Dictamen 02/09

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Año: 2009
Número de dictamen: 02/09
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
Sólo en el caso de que se produzca una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica, tanto en la indicación de la cirugía como durante la intervención quirúrgica, permite delimitar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no sólo porque exista lesión sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad, que podría declararse en todos los supuestos de intervenciones quirúrgicas en centros sanitarios públicos, que no pudieran evitar la muerte de un paciente, o existiera una lesión derivada de una complicación en una intervención quirúrgica realizada conforme a la lex artis.
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 9 de enero de 2006, y por medio de Letrado del Turno de Oficio, x. presenta reclamación de responsabilidad patrimonial del Servicio Murciano de Salud (SMS), por los daños sufridos como consecuencia de la inadecuada asistencia sanitaria recibida. Según expone el reclamante, desde el año 2001 padecía una espondilolistesis L5-S1, de la que fue intervenido quirúrgicamente el 4 de diciembre de 2003, en el Hospital Morales Meseguer, de Murcia. Durante el postoperatorio mostró salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) por la herida y orificio de drenaje, razón por la que, después de intentar un tratamiento conservador, hubo de ser reintervenido de urgencia, el 21 de diciembre de 2003, mediante taponamiento de fuga anterior de LCR no suturable con parche de duramadre.
Según el reclamante, después de la intervención, presentó hallazgos congruentes con afectación radicular a nivel de L5 izquierda en grado leve y signos crónicos de evolución. Ante el creciente dolor lumbar que padece, es remitido a la Unidad del Dolor, en fecha 5 de julio de 2005, sin mejoría a pesar del tratamiento pautado, tal como confirman los resultados de la TAC y electro-miografía practicadas el 9 de noviembre de 2005, en las que se refieren: "hallazgos congruentes con lesión orbicular L5 izq. grado leve a moderado, en estado crónico de evolución con signos de denervación".
En opinión del reclamante, la intervención que se le practicó, el 4 de diciembre de 2003, no era la adecuada para la lesión que padecía, lo que le provocó un detrimento de su capacidad antropobiológica, con declaración por el INSS de incapacidad permanente total para su trabajo habitual, de forma que no pudo continuar con su trabajo de conductor de camiones, de transporte internacional.
Por todo lo expuesto, solicita una indemnización de 316.477,12 euros, cantidad que en su momento concretaría, dado el carácter evolutivo de las secuelas padecidas, y que ha calculado conforme al sistema de valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidente de circulación.
Propone prueba pericial, consistente en que se recabe informe del Médico Forense adscrito a la Administración de Justicia, sobre la determinación y cuantificación de las secuelas padecidas a causa de la intervención, de la relación de causalidad entre éstas y dicha intervención, y de si se pudo producir un error médico en la misma.
Acompaña a la solicitud diversa documentación relativa a su declaración de incapacidad laboral y a la asistencia sanitaria recibida, que acredita mediante la aportación de abundante documentación clínica.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, se designa órgano instructor, que procede a comunicar aquélla a la correduría de seguros del SMS, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y al Director Gerente del Hospital Morales Meseguer, recabando de este último la remisión de la historia clínica del paciente e informe de los médicos que lo atendieron.
TERCERO.- Junto a la historia clínica, la Dirección Médica del Hospital remitió, entre otros, los siguientes informes:
- El Informe del facultativo especialista en Traumatología que operó al paciente, según el cual:
"1. El enfermo acude a consulta de cirugía del raquis del Hospital Morales Meseguer, por primera vez el día 3 de diciembre de 2002, acuciado por una completa incapacacidad para cualquier tarea física mínimamente exigente, que le impide no ya su actividad profesional sino la bipedestación y la sedestación normal por dolor lumbar mecánico y ciático izquierdo de alta intensidad, a resultas del cual había dejado de realizar su actividad laboral habitual y sobre el que el tratamiento conservador, medicamentoso y físico, se mostró ineficaz absolutamente. Como puede comprobarse en la historia clínica inicial, en el apartado exploración, tenemos anotada la frase: "enormes muestras de dolor a la exploración", que está escrita el 3 de diciembre de 2002. La segunda visita (12 de marzo de 2003), el enfermo no acude a su cita (...) Finalmente desde su primera visita hasta la intervención, transcurrió un año, en el que intentamos tratamiento conservador que no mostró eficacia ninguna.
2. Su intervención transcurrió sin incidencias, más allá de las dificultades típicas de una espondilolistesis sobre una displasia L5-S1 al uso.
3. Efectivamente hubo una complicación en el postoperatorio inmediato, una fístula de LCR por su herida, sobre la que fracasado el tratamiento postural, se aplicó tratamiento quirúrgico urgente, tratamiento que hice personalmente con carácter de urgencia (21 de diciembre de 2003) en periodo no laboral, y por lo tanto no remunerado, y que fue totalmente resolutivo, desapareciendo cualquier signo de escape de LCR directo o indirecto.
4. Efectivamente desde el punto de vista del paciente -a través de las infinitas visitas postoperatorias realizadas a mi consulta, incluido un ingreso para tratamiento analgésico que el enfermo pospuso voluntariamente por causas personales-, y del mío propio, la evolución postoperatoria ha sido negativa desde el punto de vista del alivio del dolor lumbar y radicular izquierdo.
5. Discrepamos con el x., respecto del hecho de que el grado de dolor lumbar es mayor que previamente a la intervención, pues preoperatoriamente el enfermo ya presentaba un dolor lumbociático izquierdo, completamente invalidante. De todas formas, sabemos que la percepción de cualquier dolor es completamente subjetivo, hecho que aceptamos y con el que ejercemos con el mejor de los ánimos nuestra actividad quirúrgica. Por ello fue enviado al Servicio de Rehabilitación del Hospital, siendo valorado por la Dra. x., quien al respecto de dicha visita hace un informe de incidencias, dejando escrito el comportamiento vejatorio que para con ella tiene el señor x. en la consulta.
6. En la EMG tras la intervención, el enfermo presenta hallazgos de afectación radicular L5 leve crónica, estudio que yo mismo solicito ante las desmesuradas muestras de dolor y porque en ese momento realmente me parece que tiene una clínica sensitivo-motora incompleta de dicha raíz, y además por dos veces, dado que el primer estudio resulta incompleto por intolerancia del enfermo al mismo, y por la reacción violenta que en el enfermo se desencadena y que la electromiografista me comenta en persona el día después. El resultado final de dicha prueba muestra similares alteraciones radiculares que las halladas preoperatoriamente".
Continúa el facultativo relatando la remisión del enfermo a la Unidad del Dolor, por ser la más adecuada por la sintomatología que presentaba. Destaca que, estando citado para ser infiltrado con bótox por una contractura muscular, no se presentó.
Finaliza el informe afirmando: a) que el tratamiento quirúrgico aplicado al enfermo era el idóneo una vez agotados, como de hecho se agotaron, todos los medios de tratamiento no quirúrgico; b) que la operación transcurrió sin incidencias intraoperatorias; y c) que la complicación postoperatoria fue definitivamente resuelta mediante una intervención urgente.
- El Informe del Servicio de Rehabilitación del Hospital, según el cual se trata de un "paciente de cuarenta y tres años revisado en consultas externas del Servicio de Rehabilitación, por cuadro de raquialgias de origen lumbar irradiadas a región lateral de miembro inferior izquierdo hasta primer dedo.
Fue intervenido el 4 de diciembre de 2003 de espondilolistesis L5-S1, realizando una artrodesis y descompresión foraminal bilateral. Más tarde, precisó reintervención por fuga de LCR desde el saco dural, el 21 de diciembre de 2003.
Recibió tratamiento rehabilitador en clínica concertada, desde el 10 de mayo de 2004, hasta el 7 de junio de 2004, sin experimentar mejoría de sus síntomas.
Acudió el pasado 6 de agosto de 2004, a revisión médica. El paciente solicitaba ayuda para acudir a tratamiento en centro de hidroterapia-balneoterapia búlgaro. Se le informó de la no existencia de esa prestación dentro del catálogo de prestaciones del Servicio Murciano de Salud y, dada la no respuesta a tratamiento rehabilitador, se remitió a traumatología-Unidad de Raquis, para reevaluar su situación.
Entre las pruebas diagnósticas a nuestra disposición destacaba la siguiente resonancia magnética, de 05/07/2004:
Prolapso discal difuso L5-S1 con estenosis de los agujeros de conjunción sobre todo del derecho con contacto con las raíces nerviosas. Artrodesis L5-S1. Anterolistesis grado I L5-S1.
No imágenes claras de cambios degenerativos en articulaciones facetarías. Canal raquídeo y médula espinal sin hallazgos".
Asimismo, consta en la historia clínica el informe de la Unidad del Dolor, sobre el tratamiento aplicado al paciente tras la intervención, afirmando que "desde entonces continuaba con sensación de dolor, incluso mayor que la previa a la intervención por lo que había sido tratado mediante rehabilitación, sin respuesta adecuada al tratamiento.
En nuestra Unidad se aprecia dolor lumbar, siendo diagnosticado de síndrome miofascial de músculo cuadrado lumbar y psoas iliacos bilaterales, así como de radiculopatías en territorio L5-S1. Se ajusta tratamiento con opioides, anticonvulsivantes, antiinflamatorios y protección gástrica, sin obtener mejoría clínica y se le propone infiltración con anestésicos locales y corticoides de dichos músculos, que aún no ha sido realizada.
En cuanto al pronóstico no podemos ser optimistas dada la falta de respuesta terapéutica a los tratamientos analgésicos administrados, no obstante, todavía quedan opciones terapéuticas por probar".
CUARTO.- El 16 de octubre de 2006 se notifica al reclamante el acuerdo del órgano instructor por el que rechaza la práctica de la prueba pericial por él propuesta consistente en que el Médico Forense se pronuncie sobre la adecuación a normopraxis de la asistencia que se le dispensó, de la posible relación de causalidad entre ésta y las posibles secuelas que padezca el reclamante, y en su caso la cuantificación de las mismas, al considerarla improcedente, toda vez que dichas cuestiones serían informadas en su momento por la Inspección Médica, órgano competente en esta materia en el ámbito de la Administración Sanitaria.
QUINTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica el 20 de diciembre de 2006, se emite el 31 de marzo de 2008, alcanzando las siguientes conclusiones:
"1. Se trata de paciente de 40 años, con patología de 10 años de evolución, periodos largos de Incapacidad Temporal por hiperalgia e incapacidad. Déficit motor y alteración radicular señalada en el EMG, y diagnóstico de espondilolistesis confirmado por RNM, sometido a tratamiento conservador durante al menos 1 año, y con un trabajo (camionero) que requiere posturas que están descritas como desencadenantes de la enfermedad.
2. Por tanto, el diagnóstico fue correcto y la actitud terapéutica, expectante primero, y más tarde, la propuesta de intervención quirúrgica, fue la mejor, considerando la situación patológica del paciente.
3. El consentimiento informado estaba firmado por el paciente desde el 11 de abril de 2003, casi ocho meses antes de la intervención. Se trata de un consentimiento informado específico para instrumentación de columna lumbar y artrodesis y que expresamente contiene en qué consiste la intervención, que ha sido informado adecuadamente y las posibles circunstancias que pueden darse durante o post-intervención.
4. Queda expresamente especificado en el consentimiento informado, las alternativas terapéuticas a la intervención quirúrgica, así como que el documento puede ser revocado en todo momento.
5. En el post-operatorio inmediato presentó fístula de líquido cefalorraquídeo, riesgo típico de esta intervención, actuándose con total diligencia en su resolución, quedando resuelto y sin secuelas.
6. La actitud posterior y de recuperación con el paciente han sido correctas, derivándose a otras especialidades (Rehabilitación, tratamiento fisioterápico y Unidad del Dolor), buscando siempre el mejor beneficio y más inmediato para el paciente. El paciente continúa sometido a revisiones periódicas, tanto por la Unidad de Raquis como por la Unidad del Dolor.
7. Queda demostrado que el dolor residual post-intervención que refiere el paciente puede tener su causa en:
a) Circunstancia intrínseca de la intervención quirúrgica, establecido en el consentimiento informado como posibilidad de dolor local permanente.
b) Síndrome miofascial como consecuencia de las condiciones específicas en que este paciente debe realizar las tareas esenciales de su profesión habitual, de camionero.
No pudiendo decirse, por tanto, que exista una relación causa efecto directa entre la intervención realizada al paciente con un hipotético mal resultado, como así mismo establece el Dr. x. en su informe".
La conclusión final, a modo de síntesis, es del siguiente tenor: "la asistencia prestada al paciente tanto en cuanto al diagnóstico, información, preparación, indicación quirúrgica, técnica aplicada y postoperatorio y tratamiento posterior a través de la Unidad del Dolor, Unidad de Raquis y Servicio de Rehabilitación de la espondilolistesis ha sido en todo momento adecuada a la medicina basada en la evidencia de los conocimientos actuales y con la consideración que la situación requería".
SEXTO.- Por la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud se aporta Dictamen pericial que, tras relatar los hechos objeto de la reclamación y formular las oportunas consideraciones médicas, concluye que la actuación sanitaria es conforme a "lex artis", toda vez que la intervención estaba indicada y se llevó a cabo de forma técnicamente correcta, considerando que el paciente sufrió una complicación inherente al propio acto quirúrgico, cuyo riesgo conocía, del que no le quedaron secuelas y que había aceptado mediante el correspondiente consentimiento informado. Además, dicha complicación fue resuelta de forma inmediata y conforme a lex artis.
SÉPTIMO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes, no consta que el reclamante formulara alegación alguna.
OCTAVO.- Figura en el expediente que, durante la instrucción del procedimiento, el reclamante interpuso recurso contencioso administrativo, tramitado con número de procedimiento ordinario (P.O.) 379/2006, ante el Tribunal Superior de Justicia de Murcia.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
1. La reclamación ha sido interpuesta por quien sufre los daños que imputa a la Administración regional, lo que le confiere legitimación activa para solicitar su indemnización en virtud de lo establecido por el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional, como titular del centro hospitalario y del servicio público de asistencia sanitaria a cuyo funcionamiento se imputan los daños, conforme a lo previsto en el artículo 142.2 LPAC y 3 RRP, correspondiendo su resolución a la Consejera de Sanidad y Consumo.
2. Dispone el artículo 142.5 LPAC que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.
Es evidente que, en el supuesto sometido a consulta, había transcurrido más de un año entre el momento en que se produce la asistencia sanitaria a la que se imputa el daño, el 4 de diciembre de 2003, y la presentación de la reclamación el 9 de enero de 2006. Resta por determinar, no obstante, cuál es el momento de estabilización de los daños que se imputan a la atención recibida, pues tal será el dies a quo del plazo de prescripción.
Ante el silencio del reclamante en la fijación de tal momento, el órgano instructor lo sitúa en el 5 de mayo de 2005, fecha en la que el paciente se somete a una electromiografía que desvela "hallazgos congruentes con la existencia de lesión radicular L5 Izda. en grado leve a moderado, en estadio crónico de evolución, con presencia de signos electromiográficos de actividad de fenómenos de denervación-reinervación". Estima, por ello, el instructor que tal afectación radicular constituye una secuela del proceso médico al que fue sometido el paciente, y que es en ese momento cuando puede considerarse estabilizada. Por su parte, la Inspección Médica señala expresamente que esa afectación radicular existía ya con carácter previo a la intervención, persistiendo tras ella con fenómenos sugestivos de actividad de regeneración nerviosa. Afirma, asimismo que, por tanto, no puede considerarse que el dolor que presenta el paciente tenga su causa exclusiva en la intervención quirúrgica.
Por tanto, y existiendo dudas acerca de si la situación que presenta el paciente a 5 de mayo de 2005 es consecuencia de la intervención o si, por el contrario, se debe a la patología previa, procede considerar que la reclamación se presentó dentro de plazo, en aplicación del principio pro actione.
3. Respecto a la tramitación, el examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver, de conformidad con lo previsto en el artículo 13.3 RRP.
Sin embargo, conviene destacar la ausencia de prueba por parte del reclamante de algunos de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, atribuible en exclusiva al mismo. En el presente supuesto los informes médicos de los facultativos que le atendieron en el Hospital y de la compañía de seguros del SMS no han sido cuestionados o rebatidos por la parte actora a través de las correspondientes alegaciones en el trámite de audiencia que se le ha otorgado. Antes al contrario, el reclamante solicita, en ejercicio de su derecho a la asistencia jurídica gratuita, que se recabe el informe del Médico Forense para acreditar la existencia de error médico en la actuación de los facultativos actuantes, así como el nexo de causalidad entre la asistencia sanitaria y los daños sufridos. Por la instrucción se considera dicha prueba improcedente, toda vez que durante la instrucción del procedimiento se recabará informe de la Inspección Médica cuyo objeto serán, precisamente, las cuestiones que el reclamante pretende probar a través de la pericia solicitada. El interesado se aquieta frente a la sustitución de la prueba por él propuesta, por el informe de la Inspección.
En primer lugar, la calificación más adecuada para justificar el rechazo de la prueba invocada, más que improcedente sería la de innecesaria, pues la intervención de la Inspección Médica en este tipo de procedimientos ya permite contar en el expediente con una prueba pericial de carácter objetivo e imparcial que ilustre acerca de las cuestiones controvertidas, sin necesidad de acudir a una pericia que, en su caso, podrá solicitarse en el transcurso del correspondiente proceso jurisdiccional, sede natural de actuación de los Médicos Forenses, atendida su vinculación con la Administración de Justicia (Real Decreto 296/1996, de 23 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento Orgánico del Cuerpo de Médicos Forenses y 479 de la Ley Orgánica 6/1985, de 1 de julio del Poder Judicial).
En cualquier caso, el régimen del beneficio de justicia gratuita de que disfruta el reclamante posibilita acudir a técnicos dependientes de la Administración, para ofrecer la asistencia pericial que aquél conlleva. En efecto, el contenido material del derecho a la asistencia jurídica gratuita comprende una serie de prestaciones, que se detallan en el artículo 6 de la Ley 1/1996, de 10 de enero, reguladora de dicho sistema, entre las que se encuentra la asistencia pericial gratuita (apartado 6 de dicho artículo), que se llevará a efecto por el personal técnico adscrito a los órganos jurisdiccionales, o, en su defecto, a cargo de funcionarios, organismos o servicios técnicos dependientes de las Administraciones Públicas y, en última instancia, y siempre que el Juez o Tribunal lo estime pertinente en resolución motivada, por técnicos privados.
En el supuesto sometido a consulta y encontrándonos en un procedimiento administrativo de exigencia de responsabilidad patrimonial de la Administración Pública, no jurisdiccional, el recurso a la Inspección Médica, al tiempo que contemplado por la normativa reguladora del derecho a la asistencia jurídica gratuita, cumple con la finalidad de la prueba pericial, en la medida en que ofrece un juicio de la actuación sanitaria realizada desde la óptica de la técnica médica.
Las consecuencias de la falta de respaldo probatorio de las imputaciones del interesado, que se desprenden del informe de la Inspección Médica, serán analizadas en ulteriores consideraciones.
4. La circunstancia de que se haya interpuesto por el actor ante la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de Murcia el correspondiente recurso contencioso administrativo contra la desestimación presunta, no excluye la obligación de resolver expresamente el presente procedimiento (art. 42.1 LPAC) y tampoco es óbice para que la Administración regional lo resuelva durante su sustanciación, a tenor de lo dispuesto en el artículo 36.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, pues los reclamantes podrían desistir o solicitar la ampliación del recurso contencioso administrativo a la resolución expresa. En todo caso convendría que el departamento consultante actuara coordinadamente con la Dirección de los Servicios Jurídicos de la Comunidad, en su condición de centro superior directivo de los asuntos contenciosos en los que es parte la Administración regional (art. 4.2 de la Ley 4/2004, de 22 de octubre, de Asistencia Jurídica de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia), como también sugerimos en nuestros Dictámenes núms. 72/06 y 102/08, entre otros.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivados del artículo 106.2 de la Constitución: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (art. 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa-efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del personal sanitario ha de llevarse a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación medica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002).
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan a la asistencia sanitaria recibida.
1. Alegaciones del reclamante.
Para el interesado, la intervención practicada "no era la adecuada para la lesión que padecía" y le ha provocado un detrimento en su capacidad antropobiológica, que identifica con un incremento del dolor crónico y un agravamiento de la lesión de columna que se intentó resolver con la operación.
2. La lex artis y su prueba.
La determinación de si la referida imputación genera el derecho del reclamante a ser indemnizado por los daños sufridos aparece íntimamente ligada al concepto de "lex artis". Como se ha dicho en la Consideración precedente, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, pues, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones, "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente" (por todas, STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001).
Asimismo, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, revelándose así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. El Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
Corolario de lo expuesto es que sólo en el caso de que se produzca una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica, tanto en la indicación de la cirugía como durante la intervención quirúrgica, permite delimitar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no sólo porque exista lesión sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad, que podría declararse en todos los supuestos de intervenciones quirúrgicas en centros sanitarios públicos, que no pudieran evitar la muerte de un paciente, o existiera una lesión derivada de una complicación en una intervención quirúrgica realizada conforme a la lex artis.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la Medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para el reclamante, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial -el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-. Para la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis objetivo e imparcial de las actuaciones efectuadas por los facultativos de la Sanidad Pública, lo que le otorga un especial valor a efectos de prueba.
En el supuesto sometido a consulta, el reclamante inicialmente solicitó la asistencia pericial gratuita del Médico Forense, que el instructor rechazó y sustituyó por el informe de la Inspección Médica, aquietándose el interesado a esta decisión. En consecuencia, dicho informe adquiere una especial relevancia en el presente supuesto.
3. Indicación de la cirugía para el tratamiento de la patología del paciente.
De conformidad con el informe de la Inspección Médica, la cirugía está indicada cuando se dan los siguientes factores:
- "Dolor persistente en extremidades inferiores pese a manejo médico mayor a tres meses". "Las espondilolistesis dolorosas que presentan lumbalgias o radiculalgias rebeldes; cuando la compresión radicular es manifiesta (sobre todo si existe un déficit motor), la indicación será entonces imperativa para eliminar la compresión y preservar la función".
En el caso, el paciente es diagnosticado en 2001 de discreta espondilolistesis (deslizamiento de una vértebra hacia delante, de manera que toda la columna que se encuentra por encima de ella la acompaña en su desplazamiento) con lesión radicular L5-S1 de grado moderado y evolución crónica sin signos de actividad. Junto a su reclamación (folio 12 del expediente) presenta un informe de consultas externas, no fechado, donde consta lumbalgia de 10 años de evolución. Ha sufrido diversas bajas médicas por lumbalgia (en el momento de la intervención ya llevaba un mes en dicha situación), con recomendación de reposo, en abril de 2003, en crisis hiperálgicas.
Las pruebas realizadas confirman la afectación radicular, toda vez que las radiografías muestran una listesis del 20% y en la electromiografía se detectan hallazgos congruentes con afectación radicular a nivel L5.
- Déficit neurológico progresivo.
En los informes médicos obrantes en el expediente se refleja cómo durante el largo período en que sufre de lumbalgias los dolores van en aumento, con crisis hiperálgicas y disestesias, disminución de sensibilidad a nivel L5 izquierda y pérdida de ROT (reflejo osteotendinoso) aquíleo izquierdo (informe de 3 de diciembre de 2002, folio 118 del expediente). Desde este momento hasta la intervención transcurre un año en el que se intentó tratamiento conservador.
- Mala calidad de vida.
A lo largo del expediente quedan profusamente reflejadas las dificultades que la patología suponía para el paciente, quien no sólo no podía realizar su actividad laboral (camionero), lo que determinó diversos períodos de baja hasta su declaración de incapacidad permanente total, sino que incluso sentía dolor con la bipedestación, refiriendo mejoría sólo en cama.
El juicio crítico que efectúa la Inspección Médica a la luz de la historia clínica del paciente y en función de los citados criterios, es que, siendo éste joven (alrededor de 40 años), con patología de 10 años de evolución, períodos largos de incapacidad temporal por hiperalgia e incapacidad, déficit motor y alteración radicular señalada en electromiograma, y presentando un diagnóstico de espondilolistesis confirmado por resonancia magnética, que no responde a tratamiento conservador de un año de duración, existía indicación para la cirugía de artrodesis, pues ésta consistía en la mejor opción considerando la situación patológica del paciente, realizándose además, de forma correcta.
En relación con la complicación postoperatoria consistente en la salida de líquido cefalorraquídeo por rotura de la duramadre, constituye un riesgo típico de la intervención a la que fue sometido, como demuestra su plasmación en el documento de consentimiento informado firmado por el paciente. Además, fue detectada y resuelta mediante una intervención de urgencia, sin que quedaran secuelas ligadas a tal complicación.
4. Incremento del dolor y agravamiento de la patología previa a la intervención.
Para la Inspección Médica, el dolor que sufre el paciente tras la intervención no tiene su causa exclusiva en la intervención quirúrgica, toda vez que éste presentaba una afectación radicular previa a la operación, que ya le ocasionaba un dolor plenamente invalidante, y que persiste con posterioridad a la misma, con fenómenos de denervación-reinervación que significan que existe actividad en la regeneración nerviosa.
Asimismo, tras la intervención, el paciente es diagnosticado por la Unidad del Dolor de síndrome miofascial, consistente en un trastorno no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado y rigidez. Atendidos los múltiples factores precipitantes de esta patología, entre las cuales se encuentran la radiculopatía, la neuralgia o la compresión nerviosa, así como la presencia en el paciente de otros factores que pueden favorecer el desarrollo de la enfermedad, como es el caso de las alteraciones posturales ligadas a su profesión de camionero, la Inspección Médica afirma que es imposible establecer cuál es la causa de este síndrome en el caso del reclamante.
Corolario necesario de lo expuesto es que la situación residual del paciente tras la intervención no puede ser vinculada causalmente con la asistencia sanitaria recibida, la cual fue en todo momento correcta y adecuada a normo praxis, como de forma expresa afirma la Inspección Médica en su conclusión final. Antes bien, el estado actual del paciente sería debido a la patología de base que sufría antes de la operación, que a la postre se ha demostrado ineficaz para su resolución. Ahora bien, ya se dijo que la obligación que incumbe al personal sanitario en el ámbito de la medicina curativa es de medios, no de resultados. Y en el supuesto sometido a consulta ha quedado acreditado que se aplicaron todos los que exigía la ciencia médica, atendida la enfermedad del paciente, cumpliendo los facultativos actuantes con los mandatos de la lex artis ad hoc, lo que excluye cualquier antijuridicidad del daño que el paciente imputa a la actuación sanitaria.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se informa favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los elementos a los que el ordenamiento anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público y el daño alegado ni la antijuridicidad de éste.
No obstante, V.E. resolverá.
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