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Extracto de Doctrina
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la Medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para el reclamante, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial -el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-
PRIMERO.- Con fecha 4 de julio de 2006, x. presenta reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración regional, en solicitud de una indemnización por los daños sufridos con ocasión de la asistencia sanitaria recibida del Servicio Murciano de Salud.
Según el relato de hechos efectuado por el reclamante, el 17 de agosto de 2004 se somete a una polipectomía endoscópica en el Hospital General de Murcia, para extirparle cinco pólipos de sigma. Terminada la intervención se le dice que puede marcharse a casa.
Tras el alta hospitalaria, el paciente comenzó a sentir fiebre alta y dolores abdominales, que iban en aumento a medida que transcurrían las horas, por lo que el 19 de agosto acude al Servicio de Urgencias del Hospital "Morales Meseguer", donde, tras realizarle una exploración y las oportunas pruebas radiológicas, se evidencia un abdomen agudo y neumoperitoneo, por lo que se le interviene de inmediato.
La intervención, mediante laparotomía media, evidencia un gran plastrón con pus en sigma, y absceso retroperitoneal al mismo nivel, por lo que se practicó una resección segmentaria de colon más colostomía provisional en vacío izquierdo. El alta hospitalaria es de fecha 27 de agosto.
El informe de Anatomía Patológica sobre el segmento de sigma extirpado al reclamante es del siguiente tenor: "segmento de intestino grueso que mide 6 cm. de longitud y, muestra en superficie mesocólica-antimesentérica, abundante material verdoso de aspecto fibrinoide. A su apertura muestra una mucosa, edematizada y en el borde antimesentérico, una zona de perforación de 0,8 cm. de diámetro, de bordes editematosos. Al corte seriado del tejido adiposo, se observan pequeñas cavidades con contenido de aspecto purulento y el meso se observa tapizado por material de aspecto fibrinoide. Al corte seriado del mismo, no se aíslan ganglios linfáticos, Se incluyen cortes representativos".
El diagnóstico del citado estudio fue: "segmento de intestino grueso, con necrosis transmural y peritonitis fibrino-purulenta".
El 11 de abril de 2005 es intervenido nuevamente para reconstrucción del tránsito intestinal y cierre de colostomía.
En el informe de alta hospitalaria tras esta nueva intervención, se hace constar la existencia de "perforación de sigma tras polipectomía", como también en el informe de alta médica, de 7 de noviembre de 2005, donde se consigna como diagnóstico el de "perforación intestinal tras polipectomía".
Para el reclamante, el facultativo que le practicó la polipectomía endoscópica el 17 de agosto de 2004, con infracción de la lex artis, le perforó el intestino grueso, sin apercibirse de ello y, sin someterlo a observación alguna en el postoperatorio, lo envió a su casa. Según el reclamante, existe una relación causal entre la intervención que se le practicó y la perforación del intestino grueso, haciéndole soportar daños derivados de circunstancias que, según el estado de los conocimientos de la ciencia y la técnica en el momento de su producción, se podían prever y evitar.
Valora los daños padecidos en 114.572,35 euros, más intereses por demora, conforme al siguiente detalle:
- 447 días de incapacidad, de los cuales 19 fueron de estancia hospitalaria y el resto impeditivos, a razón de 60 euros/día, 26.864,70 euros.
- "Lesión permanente parcial", que describe como incapacidad para la ocupación habitual, lo que ha determinado su cambio de puesto de trabajo. Conforme al "baremo de tráfico", 4.272,05 euros.
- 46 puntos de secuela, incluido el factor de corrección por ingresos laborales, 83.435,60 euros.
Aporta junto a la reclamación diversa documentación acreditativa de su proceso clínico, informe de valoración médico-legal y declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas correspondiente al año 2004.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, de 20 de septiembre de 2006, se encarga su instrucción al Servicio Jurídico del Ente, que procede a comunicar la recepción de la reclamación al interesado, facilitándole la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
Asimismo, comunica la reclamación a la compañía de seguros del Ente Público sanitario, a la Dirección de los Servicios Jurídicos, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a los dos centros hospitalarios que atendieron al reclamante, requiriéndoles a estos últimos la remisión de la historia clínica e informe de los profesionales que le asistieron.
TERCERO.- Por el Hospital General Universitario se remite copia de la historia clínica e informe del facultativo que practicó la polipectomía al paciente el 17 de agosto de 2004. Este informe, suscrito también por el Jefe de Sección de Aparato Digestivo del indicado Hospital, es del siguiente tenor:
"El día 11 de agosto de 2004, se realizó a x., con nº de historia clínica 14552, una colonoscopia completa por el Dr. x., sin complicaciones y con diagnóstico de pólipo de ampolla rectal que extirpa con pinza de biopsia, dado su tamaño, y con resultado histológico negativo para adenoma. Existen además dos pólipos más en sigma, que por sus características podían ser extirpados con asa de diatermia en una segunda colonoscopia, con control de coagulación y valoración previa.
El día 17 de agosto de 2004, se realiza rectosigmoidoscopia con comprobación del estado de la coagulación, que no contraindicara la resección endoscópica de los pólipos descritos en la anterior exploración. La resección del pólipo se realizó, con sedación indicada en el tratamiento, según técnica habitual, con inyección de su base con adrenalina al 1/10000 para evitar hemorragia y posteriormente electrocoagulación can plasma argón como medida de más seguridad. El pólipo se recuperó y fue enviado a Anatomía Patológica, con diagnóstico de pólipo con invasión por adenocarcinoma, (tumor maligno), libre los límites de resección endoscópica.
Tras la polipectomía, y como indica el protocolo por la sedación que se le administró, estuvo observado y vigilado por el equipo médico y de enfermería, hasta que dado su buen estado y no presentar síntomas de alarma, se le indicó que podía marcharse a su domicilio. También dentro del protocolo, se le indicó que en caso de dolor abdominal, rectorragia o cualquier otra sintomatología que le preocupara, se presentara en el Servicio de Urgencias aportando los informes de las exploraciones realizadas.
Las exploraciones endoscópicas en general, por su carácter invasivo, tienen una ineludible tasa de complicaciones que se evalúan en una de cada mil exploraciones.
En el caso de las colonoscopias, la tasa de complicaciones, cuando éstas son sólo diagnósticas, se estima en 0,025% y asciende a 3-4% cuando se asocian a técnicas terapéuticas como la polipectomía.
Otro factor determinante en el desarrollo de complicaciones endoscópicas está en relación con la experiencia de los facultativos y del personal de enfermería. La experiencia de nuestro Servicio está claramente refrendada por la trayectoria de más de 20 años de la Especialidad de Aparato Digestivo y sus técnicas endoscópicas, con más de 36.500 exploraciones, de las cuales 7.196 corresponden a colonoscopias con una tasa global de perforaciones de 11, lo que supone el 0.15% del total. Un número de polipectomías de más de 600 con un porcentaje de perforaciones del 1,8%. Ambos porcentajes equiparables a los publicados por los distintos centros de trabajo nacionales e internacionales".
En la historia clínica consta el informe de 19 de abril de 2005, de alta hospitalaria tras la intervención de reconstrucción del tránsito intestinal y cierre de colostomía, (folio 121), en el que se hace constar entre los antecedentes personales: "Politectomía endoscópica con AP de adenoma velloso con adenocarcinoma bien diferenciado que afecta al pedículo de implantación y queda próxima al borde de resección. Perforación de sigma tras polipectomía. HTA esporádica".
También se remite historia clínica del paciente obrante en el Hospital "Morales Meseguer", sin que se acompañe en este caso informe de los facultativos que atendieron al paciente, al considerar el centro hospitalario que tal informe ya se había emitido por quienes le prestaron asistencia en el Hospital General Universitario.
CUARTO.- Solicitado, en fecha 4 de diciembre de 2006, informe al Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales, se emite el 15 de noviembre de 2008, con la siguiente conclusión:
"En el caso del x., la actuación fue ajustada por cuanto se realizó un diagnóstico correcto, precisamente con la misma técnica que produjo la complicación, en la que también fue informado de los riesgos y complicaciones, firmando tras ellas el consentimiento informado, se informó al paciente de las diferentes alternativas de tratamiento existentes, aunque existe una evidencia científica sobre la idoneidad de la realización de esta técnica para el diagnóstico que nos ocupa. La técnica fue realizada correctamente y con los resultados esperados. Fue advertido el paciente que incluso realizando de forma correcta la colonoscopia y por un especialista experto en la misma, es inevitable un porcentaje (ciertamente pequeño) de complicaciones inherentes a la misma y en las que por más que se tomen todas las precauciones de indicación y realización que son conocidas en la actualidad, es imposible de evitar. En este caso, ni el paciente sufría factores predisponentes que desaconsejaran la intervención, su preparación fue idónea y el médico endoscopista tiene una reconocida experiencia con un porcentaje de complicaciones muy por debajo de los encontrados en la literatura científica.
El paciente aceptó la misma y firmó el consentimiento informado que expresamente incluía las complicaciones que luego sufrió. En definitiva, la relación causal en que se fundamenta la reclamación queda desvirtuada al no existir mala praxis o negligencia".
QUINTO.- Por la aseguradora del Servicio Murciano de Salud se aporta informe médico colegiado de cuatro especialistas en Medicina Interna, en el que, tras relatar los hechos objeto de la reclamación y formular las oportunas consideraciones médicas, concluyen como sigue:
"1. La técnica es la indicada para el manejo de esta patología (pólipos múltiples sésiles y pediculados del tamaño que presentaba el paciente).
2. El paciente no tenía ninguna contraindicación que impidiera su realización.
3. El personal médico y de enfermería que la realizó tiene acreditada su preparación con un número suficiente de intervenciones, y un número de complicaciones dentro de los márgenes que se encuentran en la literatura médica.
4. El paciente fue adecuadamente informado de los riesgos de la técnica (de hecho, lo fue en dos ocasiones).
5. La realización de la prueba se realizó sin complicaciones aparentes, siguiendo el protocolo establecido.
6. El paciente, tras un período de observación suficiente, fue dado de alta sin síntomas, al contrario de lo que afirma el reclamante.
7. El paciente fue informado de los síntomas que debía vigilar, y por los que debía consultar en caso de presentarse.
8. La consulta del paciente se realiza dos días después de la técnica, y según se recoge en la documentación aportada tenía síntomas de más de 24 horas de evolución. Los datos anatomopatológicos confirman una perforación de pequeño tamaño, congruente (proporcionada) con el pólipo extirpado, y relacionado con la propia técnica extirpación, y no con una inadecuada técnica de extirpación.
9. El pólipo extirpado mostraba un componente neoproliterativo (tumoral) que pudo favorecer la perforación.
10. El diagnóstico de la perforación fue precoz en el Servicio de Urgencias.
11. La intervención de la perforación se realizó de forma rápida y sin complicaciones.
12. La reconstrucción posterior tampoco presentó complicaciones añadidas".
SEXTO.- Conferido trámite de audiencia al reclamante, el 26 de marzo de 2009 presenta escrito de alegaciones en el que, a la luz de los informes de la Inspección Médica, de la aseguradora y de los facultativos que atendieron al paciente, presume que, como en el informe de estos últimos no consta la técnica utilizada para la extirpación de los pólipos, hubo de ser la pinza de biopsiar y no el "asa", que es la que debió utilizarse en atención a las características del pólipo extirpado (sésil y de 1,5 cm. de diámetro). Considera que sólo con la pinza de biopsiar se puede invadir las paredes del intestino, lo que no puede ocurrir si se utiliza el "asa", a menos que se utilice indebidamente.
Tacha, además, los informes de la Inspección Médica y de la aseguradora de parciales, realizando el alegante diversas consideraciones médicas opuestas a las consignadas en los aludidos informes.
SÉPTIMO.- Remitido el citado escrito de alegaciones a la Inspección Médica, por ésta se emite informe complementario en el que indica que, al contrario de lo afirmado por el reclamante, en el informe del endoscopista sí se recoge la técnica utilizada, pues allí consta que la resección del pólipo se realizó con sedación y "según la técnica habitual", con inyección de su base con adrenalina al 1/10000 para evitar hemorragia y posterior electrocoagulación con plasma de argón como medida de seguridad. Aclara la Inspección que no es habitual especificar la técnica que se utiliza ya que ésta siempre es la misma: polipectomía por el procedimiento habitual, es decir, con asa de diatermia.
Indica, asimismo que la técnica que el reclamante afirma que se utilizó (pinza de biopsiar) sólo se usa para realizar biopsias, como su propio nombre indica, no para una polipectomía, salvo cuando los pólipos son muy pequeños.
Afirma también que el endoscopista, incluso realizó dos medidas de seguridad que no son siempre obligatorias, pues aplicó una inyección de adrenalina al 1/10000 para evitar hemorragias y, tras extirpar el pólipo con asa de diatermia, empleó la electrocoagulación con plasma de argón como segunda medida de seguridad.
Concluye la Inspección que "como se dijo en el informe inicial la perforación intestinal en el caso de una polipectomía, es consustancial a la técnica, e inevitable en un 2 a 3 % de los casos, aun habiendo realizado todo el procedimiento conforme a la lex artis. Así consta en el consentimiento informado que se le dio e informó al paciente en su momento, y que firmó y aceptó los riesgos a que se exponía".
OCTAVO.- Conferido nuevo trámite de audiencia a las partes en el procedimiento, a la vista de la nueva documentación obrante en el expediente, el reclamante presentó escrito de alegaciones, en las que, en relación al informe complementario emitido por la Inspección Médica, volvía a reafirmarse en las alegaciones inicialmente formuladas, poniendo el acento en que su afirmación acerca de que la técnica utilizada fue la pinza de biopsiar y no el asa de diatermia se basa en el informe anatomopatológico del segmento de colon extirpado durante la intervención de resección de éste, en el cual se puede leer que "la base de la resección del pólipo afecta a la capa submucosa del intestino", de donde afirma que con el asa de diatermia es imposible afectar las capas submucosas del intestino, por lo que afirma que "es muy posible que, tras la extirpación del pólipo, el Dr. x. no controlara con precisión la aplicación del plasma argón y quemara más allá de la superficie de la pared intestinal, afectando la pared submucosa (sic) de la misma".
En síntesis, el alegante se reafirma en "que la afectación de la parte submucosa de la pared intestinal no podría haber acontecido sin que se hubiese utilizado la pinza de biopsiar" y que la aplicación de plasma argón pudo coadyuvar a la perforación.
NOVENO.- Con fecha 20 de julio de 2009, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no existe antijuridicidad del daño, al haberse adecuado la actuación de los profesionales intervinientes a la lex artis.
DÉCIMO.- Según consta en el expediente, el reclamante ha interpuesto recurso contencioso-administrativo, tramitado con número de procedimiento ordinario, 0000341/2007.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remitió el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 3 de agosto de 2009.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
1. El reclamante, al padecer en su persona los perjuicios imputados a la actuación administrativa consistente en la atención sanitaria recibida del sistema público de salud, ostenta la condición de interesado para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo dispuesto por el artículo 139.1 LPAC, en relación con el 4.1 RRP.
2. La legitimación pasiva deriva de la titularidad pública predicable tanto de la actividad sanitaria como del centro hospitalario en el que se prestó la asistencia a la que se imputa el daño, el Hospital General Universitario, dependiente del Servicio Murciano de Salud.
3. La reclamación fue interpuesta antes del transcurso de un año desde el alta médica, de fecha 7 de noviembre de 2005, momento en el que cabe considerar que se estabilizan las patologías y secuelas que se imputan a la asistencia sanitaria, y dentro, por tanto, del plazo anual de prescripción que, para el derecho a reclamar, establece el artículo 142.5 LPAC.
4. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver, de conformidad con lo previsto en el artículo 13.3 RRP. Especialmente reprobable resulta la tardanza de casi dos años en evacuar el informe de la Inspección Médica, que casa mal con los principios de eficacia, agilidad y celeridad que han de inspirar la actuación administrativa.
Precisamente esa excesiva duración del procedimiento ha llevado al interesado a considerar desestimada su reclamación por silencio administrativo, interponiendo el oportuno recurso contencioso-administrativo. Ello no afecta a la obligación que incumbe a la Administración de dictar resolución expresa conforme a lo establecido en los artículos 42.1 y 43.4 LPAC, si bien procede que, previamente y en todo caso antes de dictar la resolución que haya de poner fin al procedimiento, por la instrucción se averigüe el estado de tramitación del recurso contencioso, toda vez que las últimas actuaciones que constan en el expediente en relación con el proceso judicial datan de septiembre de 2007.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
Asimismo, al examinar reclamaciones patrimoniales en materia sanitaria, el Consejo de Estado ha afirmado en numerosas ocasiones (por todos, Dictamen núm. 3.362/2003) que, para estimar las reclamaciones de indemnización por daños derivados de intervenciones médicas o quirúrgicas, no resulta suficiente con que la existencia de la lesión se derive de la atención de los servicios sanitarios, pues ello llevaría a configurar la responsabilidad administrativa en estos casos de forma tan amplia y contraria a los principios que la sustentan que supondría una desnaturalización de la institución. Así pues, de acuerdo con dicha doctrina, en casos como el presente se hace preciso acudir a parámetros tales como la lex artis, de modo tal que tan sólo en caso de una infracción de ésta cabría imputar a la Administración, de la cual dependen los servicios sanitarios, la responsabilidad por los perjuicios causados.
La actuación del médico ha de llevarse a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002).
Por ello, la doctrina jurisprudencial lo utiliza como parámetro que permita determinar el grado de corrección de la actividad de la administración sanitaria a la que se imputa el daño, diferenciando aquellos supuestos en los que el resultado dañoso se puede imputar a la actividad administrativa y aquellos otros casos en los que el resultado se ha debido a la evolución natural de la enfermedad y al hecho de la imposibilidad de garantizar la salud en todos los casos, y ello porque, como ha manifestado la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo (sentencias de 4 de abril de 2000 y 17 de mayo de 2004, entre otras muchas), el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es el de la adecuación objetiva al servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servios públicos sanitarios.
1. Alegaciones del reclamante.
Para el reclamante el daño se debe a una actuación contraria a la lex artis del facultativo que le practicó la polipectomía endoscópica el 17 de agosto de 2004, en el curso de la cual se produjo una perforación de la pared intestinal, cuya resolución requirió de nuevas intervenciones quirúrgicas y que le generó daños de naturaleza física y psíquica, que no está obligado a soportar.
El reclamante afirma que la técnica utilizada para la polipectomía fue inadecuada, dado que el médico la llevó a cabo mediante "pinza de biopsiar", que no era la indicada para las características del pólipo que se le extirpó, el cual hubiera precisado de la utilización de asa de diatermia. Considera, además, que de haber aplicado esta técnica sería imposible haber afectado la submucosa del intestino, afectación que considera acreditada con apoyo en el informe de anatomía patológica del fragmento de colon que le fue extirpado.
2. La lex artis y su prueba.
La determinación de si la referida imputación genera el derecho del interesado a ser indemnizado por los daños sufridos aparece íntimamente ligada al concepto de "lex artis". Como se ha dicho en la Consideración precedente, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, pues, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones, "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente" (por todas, STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001).
Asimismo, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, revelándose así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. El Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (…) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
Corolario de lo expuesto es que sólo en el caso de que se produzca una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención quirúrgica permite delimitar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no sólo porque exista lesión sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad, que podría declararse en todos los supuestos de intervenciones quirúrgicas en centros sanitarios públicos, que no pudieran evitar la muerte de un paciente, o existiera una lesión derivada de una complicación en una intervención quirúrgica realizada conforme a la lex artis.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la Medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para el reclamante, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial -el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-. Para la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis de objetividad e imparcialidad reforzadas, acerca de las actuaciones efectuadas por los facultativos de la Sanidad Pública.
3. Examen de la concreta actuación sanitaria que se denuncia.
Ha quedado acreditado en el expediente que, como consecuencia de la polipectomía endoscópica, el paciente sufrió una perforación intestinal. Hecho incontrovertido y que sustenta la reclamación de responsabilidad patrimonial, en la medida en que los daños, cuyo resarcimiento se pretende, resultan bien de la referida intervención, bien de aquella a que hubo de someterse el reclamante para reparar la perforación.
Por el contrario, no cabe considerar acreditado que la actuación del endoscopista se apartara de los dictados de la ciencia médica al efectuar la resección de los pólipos.
En primer lugar, el informe médico-legal que aporta el interesado junto a su reclamación se limita a efectuar una síntesis de la evolución clínica del paciente y a describir su estado residual tras todo el proceso sanitario, pero no efectúa una valoración crítica de éste a la luz de la lex artis ni, en consecuencia, afirma que la intervención a la que se imputa el daño fuera contraria a normopraxis, dejando las imputaciones del interesado huérfanas del necesario apoyo técnico.
Así, en el inicial escrito de reclamación el interesado afirma que se produce una vulneración de la lex artis por la mera constatación de la perforación intestinal, sin identificar en qué medida este resultado es demostrativo de una actuación contraria a normopraxis.
Frente a esta alegación, la Inspección Médica no advierte en la actuación del endoscopista que practicó la intervención tal vulneración de las prescripciones de la ciencia médica, sino que considera que la actuación de aquél fue ajustada a normopraxis por cuanto tras un diagnóstico correcto, la polipectomía endoscópica se realizo correctamente y con los resultados esperados, no obstante lo cual se produjo la perforación intestinal, que califica como inevitable, pues aun realizándose la colonoscopia de forma correcta y por un especialista experto, "es inevitable un porcentaje (ciertamente pequeño) de complicaciones inherentes a la misma y en las que por más que se tomen todas las precauciones de indicación y realización que son conocidas en la actualidad, es imposible de evitar", tal y como se le informa de forma reiterada al paciente al recabar su consentimiento para las dos colonoscopias que se le realizan.
Ha de recordarse, una vez más, que, conforme a numerosos pronunciamientos del Tribunal Supremo, la obligación del médico -y por extensión de la Administración Sanitaria- es una obligación de actividad o de medios, porque la calificación de una técnica como absolutamente segura no se compadece con la naturaleza de la medicina, que lejos de ser una ciencia exacta, está sometida, a pesar de los amplios conocimientos y avances técnicos existentes en nuestros días, a eventualidades y contingencias que no permiten asegurar el éxito del acto médico practicado. Por ello, en toda intervención existe una posibilidad de no obtener el resultado deseado o de alcanzarlo, pero generando complicaciones o secuelas típicas y estadísticamente datadas (en el supuesto, un 2-3 % de las polipectomías producen perforación intestinal, según la Inspección Médica), pero que cabe calificar de inevitables, en tanto que inimputables a la actuación médica, pues aquéllas se producen en el curso de actuaciones ajustadas en todo a la lex artis. Precisamente el carácter conocido de tales eventualidades hace que se consignen como riesgos típicos de la correspondiente intervención y se ponga en conocimiento del paciente la posibilidad de su materialización, con ocasión de informarle debidamente acerca de los riesgos que asume al prestar su consentimiento a la actuación médica. Así ocurre en el supuesto sometido a consulta, pues consta al folio 54 de expediente una hoja de consentimiento informado para endoscopia digestiva que recoge entre los riesgos posibles de la intervención el de "perforación", firmada por el paciente el 17 de agosto de 2004.
Es con ocasión de los dos trámites de audiencia cuando el reclamante concreta su imputación de mala praxis y afirma que la técnica que se le aplicó durante la polipectomía fue inadecuada, pues se utilizó la pinza de biopsiar para extraerle un pólipo, cuyo tamaño y forma desaconsejaban el uso de dicho instrumento e indicaban la aplicación del asa de diatermia. Alcanza dicha conclusión sobre la base de los siguientes razonamientos:
a) Sólo utilizando la pinza de biopsiar se puede explicar la perforación intestinal, imposible de producir con el asa.
Esta afirmación, sin embargo, contradice las de los peritos de la compañía aseguradora, quienes manifiestan que la técnica de la polipectomía con asa es susceptible de producir perforación intestinal, pues, ante un pólipo sésil y para crear un pedículo falso que lo eleve sobre la pared intestinal y facilitar el siguiente paso, que es seccionarlo con un asa que secciona y electrocoagula la base del pólipo, se inyecta adrenalina en la base del pólipo. Esta inyección produce una vasoconstricción local que puede favorecer en ocasiones un déficit de riego en la zona que colabore en la muerte de los tejidos, con su posterior debilitamiento y rotura, lo que origina la perforación. Por su parte, el uso de calor local puede producir también una muerte tardía de las células que rodean a la zona de extirpación, favoreciendo la perforación, la cual, además, pudo verse favorecida por la lesión neoplásica (adenocarcinoma) que se descubrió en el examen histológico del pólipo extraído. El tumor genera zonas de tejido de estructura anómala, que tienen una mayor facilidad para generar puntos débiles de posible rotura.
Frente a estas consideraciones, efectuadas por especialistas en Medicina Interna, no pueden prosperar las realizadas por quien no ha acreditado tener formación y capacitación en Medicina, tales como: a) la vasoconstricción provocada por la adrenalina es muy breve y dado el grosor de la pared abdominal es muy difícil que mueran todas las células hasta llegar a la perforación; b) el calor debe aplicarse mediante "toquecitos suaves y breves" en los puntos de sangrado, de forma que si el médico infringe la lex artis y lo aplica de forma continuada y presionando en exceso, sí que produce la perforación; y c) los cánceres de colon se manifiestan mediante obstrucciones intestinales y no mediante perforación.
La ausencia de una prueba que las avale convierte estas alegaciones en meras manifestaciones de parte, huérfanas de cualquier sustento técnico y, en consecuencia, inhábiles para desvirtuar las consideraciones médicas contenidas en el expediente que consideran posible producir perforaciones intestinales al efectuar la polipectomía con asa.
b) El endoscopista no especifica en el protocolo de intervención la técnica utilizada, al contrario de lo que ocurre en la intervención de 11 de agosto, en la que expresamente se indica que utiliza la pinza de biopsiar en la extirpación de los pólipos.
Señala la Inspección Médica, por el contrario, que en el informe realizado por el endoscopista sí se especifica que la extracción del pólipo se realizó "según la técnica habitual", aclarando que no es usual especificar la técnica que se utiliza, ya que ésta es siempre la misma: polipectomía por el procedimiento habitual, es decir con asa de diatermia. La técnica de la pinza de biopsiar sólo se utiliza para biopsias, no para polipectomías, y sólo cabe extraer pólipos con ella cuando éstos son extremadamente pequeños (0,2-0,3 cm.), no del tamaño del que se extrajo (1,5 cm. aproximadamente).
Al margen de la indicado por la Inspección Médica, del mero hecho de que el endoscopista no plasme en el informe sobre la intervención qué técnica utilizó para la polipectomía, no puede extraerse sin más que aplicó la pinza de biopsiar. Pero, además, lo cierto es que del análisis de los documentos obrantes en el expediente, puede deducirse que aquélla se realizó mediante asa de diatermia. En efecto, en el mismo protocolo de la intervención del 17 de agosto (folio 53 del expediente), que es cuando se realiza la polipectomía, se refleja la diferente técnica que utiliza el facultativo según el tipo de pólipo. Así, es significativo que, respecto al que se encuentra a 10 centímetros de los márgenes del ano, que expresamente califica como "pequeño", describe la actuación realizada como "biopsio". Por el contrario, respecto del que se encuentra a 40 centímetros, que califica de "pólipo sésil", describe cómo inyecta en su base adrenalina "y posteriormente realizo polipectomía endoscópica". Es decir, en la misma intervención aplica dos técnicas en atención a las características de cada pólipo diana: biopsia (cabe entender que con pinza de biopsiar, como su propio nombre indica) para el más pequeño, y polipectomía endoscópica para el más grande.
¿Qué instrumento se utilizó para esta polipectomía?, pues además de lo indicado por la Inspección Médica respecto a cuál es la técnica habitual, la respuesta la ofrece el propio endoscopista interviniente. En efecto, en el informe de la colonoscopia diagnóstica que aquél practica al paciente una semana antes de la polipectomía (folio 49), se hace constar que a 20 y a 35-40 centímetros se encuentran dos pólipos, el más alejado de mayor tamaño, y "ambos susceptibles de polipectomía endoscópica". Posteriormente, en el informe emitido en fecha 27 de octubre de 2006, el endoscopista, sobre la base del indicado protocolo de la intervención, dirá que "existen además dos pólipos en sigma que por sus características podían ser extirpados con asa de diatermia en una segunda colonoscopia". Es a continuación de este párrafo cuando el facultativo interviniente afirma que en dicha colonoscopia (la de 17 de agosto) se resecó el pólipo "según la técnica habitual".
De lo expuesto se infiere que, aunque el endoscopista no afirme de forma concreta y específica que en la polipectomía utilizó el asa de diatermia, los antecedentes permiten considerar que así fue, pues en la intervención diagnóstica se valora el pólipo más grande como resecable mediante polipectomía endoscópica, actuación terapéutica que el mismo facultativo identifica en su informe posterior como polipectomía con asa de diatermia.
c) En el informe de anatomía patológica del pólipo extraído consta que la base de la resección del pólipo afecta a la capa submucosa del intestino, lo que no podría haber ocurrido de utilizar el asa de diatermia.
Esta afirmación, que no ha sido objeto de valoración por la Inspección Médica, una vez más se realiza sin el necesario soporte probatorio técnico.
No obstante, ha de advertirse que la alegación persigue insistir en el uso para la polipectomía de la pinza de biopsiar, lo que se ha descartado en las consideraciones precedentes.
En cualquier caso, no puede olvidarse que el informe de anatomía patológica desvela la presencia de un adenocarcinoma en el pólipo, que infiltra el pedículo y queda próximo a la base de resección submucosa, lo que apunta una infiltración de la neoplasia en las capas internas del intestino y que la resección de aquélla fue completa. Que esta resección profunda no se puede realizar mediante la polipectomía con asa de diatermia, sino sólo con la pinza de biopsiar es algo que el reclamante no ha acreditado en el expediente, como le incumbía de conformidad con las reglas sobre carga de la prueba, positivadas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.
Procede, en consecuencia, informar favorablemente la propuesta de resolución que no advierte, en los hechos en que se basa la reclamación, la presencia de uno de los requisitos exigidos por el ordenamiento jurídico para declarar la responsabilidad patrimonial, pues la adecuación de la asistencia médica a la lex artis ad hoc excluye cualquier antijuridicidad del daño, que no puede ser imputado a la actuación de los médicos intervinientes, aun cuando haya quedado acreditada en el expediente la relación entre la polipectomía endoscópica y la perforación intestinal. Y es que "una cosa es que las partes pudieran haber aceptado la relación causa-efecto (…) y otra cosa es la existencia o no de mala praxis en el actuar de la Administración que, de no existir, excluye la antijuridicidad del daño exigida por la Ley como elemento determinante del nacimiento de la responsabilidad administrativa" (sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 28 de marzo de 2007).
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se informa favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, en tanto que no se aprecia la concurrencia de un daño antijurídico, elemento legalmente exigido para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
No obstante, V.E. resolverá.
