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Dictamen 140/2011
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 27 de junio de 2011, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Sanidad y Consumo (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 19 de enero de 2011, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 10/11), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 17 de julio de 2001, x, en representación de x, y, z, esposa e hijos, respectivamente, de x, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el organismo entonces competente (INSALUD), manifestando que el x ingresó por dolor abdominal agudo el 22 de junio de 2000 en el Servicio de Urgencias del Hospital Santa María del Rosell de Cartagena, tras padecer tres episodios de dolor abdominal difuso la semana anterior a su ingreso, falleciendo el día 26 de julio siguiente por un funcionamiento anormal de la Administración sanitaria.
Según se expresa, el 22 de junio de 2000 el paciente permaneció en observación, siendo finalmente ingresado ese mismo día en el Servicio de Medicina Digestiva, con el diagnóstico de inflamación aguda de vesícula biliar (colecistitis aguda) secundaria a pequeños cálculos biliares y acúmulos de bilis, con cultivos positivos para Escherichia Coli, elevación de bilirrubina, transaminasas, enzimas hepáticas de colestasis e importante leucocitosis. El paciente informó que padecía arritmia cardíaca que requería tratamiento, así como una hernia hiatal por deslizamiento, ulcus gástrico y esófago de Barret con episodio de hemorragia digestiva alta (HDA).
Desde su ingreso se le realizan diferentes pruebas y recibe tratamiento con sueros glucosados y salinos, antibióticos de amplio espectro con cobertura bacteriana, protectores gástricos, analgésicos y antiarrítmicos, siendo su evolución clínica favorable.
En la hoja de anotaciones médicas del día 24 de Junio, consta el informe de la radiografía de tórax en el que se observa cardiomegalia y un infiltrado intersticial en la base del pulmón derecho (el paciente padece posteriormente un derrame pleural en el lado derecho).
El 5 de julio se recibe el análisis de sangre solicitado por la facultativa de planta y en él se determina la existencia de una enfermedad hematológica crónica o síndrome mieloproliferativo crónico definido como leucemia mieloide crónica. No obstante, la doctora de hematología entiende que no está indicado realizar una punción medular dada la estabilidad del cuadro clínico, pero no contraindica la intervención quirúrgica prevista, recomendando revisiones cuando sea dado de alta (la situación era estable y no existía peligro para su vida).
El día 6 de julio, tras 14 días ingresado en planta, se hace constar en la historia que el paciente padece cuadro catarral con expectoración blanquecina, sin fiebre, sin que se adoptase ninguna medida al respecto. El día 9 de julio es trasladado al Servicio de Cirugía para ser intervenido de extirpación de la vesícula biliar, no figurando en el informe del traslado el diagnóstico de colangitis aguda y bacteriemia, datos que deberían haberse hecho constar. La intervención se realiza el día 10 de julio, a partir de esa fecha el paciente no recibe medicación antiarrítmica alguna, ni se le mide la frecuencia cardiaca, lo que se considera un error muy grave, ya que el diagnóstico de arritmia consta debidamente en la historia clínica.
En el postoperatorio inmediato presenta fiebre (38,8), de la que no es tratado. En los análisis de sangre solicitados en cirugía, se observa un aumento de leucocitos, sin que se determine su origen.
El día 12 de julio se hace constar en la hoja de enfermería que se deja en dieta absoluta al paciente por presentar vómitos, y por la noche se comenta que el cirujano de guardia ha indicado la colocación de una sonda nasogástrica, por la que sale gas y contenido gástrico oscuro. La mañana del día 14 comienza a beber un poco de agua y el día 15 se comienza con la nutrición parenteral por una vía venosa periférica. El día 19 se suspende dicha vía. Sin embargo, estando en una situación de dieta absoluta el día 16 se le suministra un desayuno y una comida sólida, que viene a demostrar la falta de atención prestada al paciente.
El día 21 de julio es intervenido nuevamente, sin que conste el motivo de dicha operación, si bien durante el transcurso de la misma se produjo un episodio de taquicardia que puso en peligro la vida del paciente. El mismo día, en el comentario de enfermería del turno de tarde, consta que se le cambia vendaje por pérdida de líquido ascítico, y en el comentario del día 23 de julio se refleja que el apósito está manchado de líquido purulento. Ninguno de los dos hechos se hacen constar en la hoja de cirugía, ni se prescribe indicación al respecto.
El día 26 de julio se anota que el paciente está "algo fatigoso" y se pide radiografía de tórax. Ese mismo día, a las 13,30 horas, se observa un aumento de la dificultad respiratoria, y se solicita evaluación urgente del Servicio de Neumología. No obstante, puesto que su situación no mejora, se avisa a la UVI, siendo el diagnóstico inicial de "insuficiencia respiratoria y shock". El mismo día, a las 15,30 horas, es ingresado en la UVI, donde se destaca disnea y taquipnea con palidez de piel y mucosas, rasgos de gravedad manifiesta, hipotensión e hipoventilación en la base derecha, y abdomen distendido.
Al colocarle una sonda nasogástrica sale sangre roja, indicativa de hemorragia activa, causa principal del fallecimiento y consecuencia de la neumonía basal derecha nosocomial.
Los reclamantes entienden que el seguimiento que se ha hecho al paciente ha sido negligente y su tratamiento ha sido llevado con gran desatención, existiendo numerosos descuidos que han provocado su fallecimiento, tales como:
- En primer lugar, el paciente presentaba síntomas catarrales el día 6 de julio, sin que se le hiciera seguimiento de este proceso.
- En segundo lugar, desde que el paciente llega al Servicio de Cirugía deja de administrársele la medicación antiarrítmica, sin que se le paute otro tipo de medicación hasta que tiene una taquicardia el día 21 de julio durante la segunda intervención.
- En tercer lugar, pese al pico febril que presenta el día 10 de julio, no le extraen cultivos de sangre, ni se pautan antibióticos, sólo se le administra nolotil intravenoso.
- En cuarto lugar, no consta en las observaciones médicas referencia alguna al aumento de leucocitos, que denota la falta de atención.
- En quinto lugar, se produce un error en la administración de alimento estando en dieta absoluta.
- En sexto lugar, el paciente fue intervenido la segunda vez sin que se le explicase a la familia el motivo por el que era necesaria dicha intervención y consta el consentimiento informado en el apartado de la revocación, lo que denota la dejadez administrativa.
- En séptimo lugar, tras la segunda intervención, no se le realiza al paciente ninguna prueba sobre la dificultad respiratoria, pese a que la familia venía advirtiendo este hecho.
- En octavo lugar, el día 21 de julio se cambia el apósito abdominal por ascitis, y el 23 de julio se detecta líquido purulento por la herida quirúrgica, sin que se tuvieran en cuenta por el cirujano.
- En noveno lugar, el paciente se ha contagiado de una neumonía en el centro hospitalario, puesto que los síntomas aparecen el día 6 de julio.
Finalmente, solicitan la cantidad de 22 millones de pesetas (132.222,66 euros) para la viuda y los dos hijos del paciente fallecido y proponen como prueba documental la historia clínica en el Hospital Santa María del Rosell de Cartagena.
SEGUNDO.- El 13 de septiembre de 2001 se remite por la Dirección Gerencia de Atención Especializada copia compulsada de la historia clínica, e informe del Jefe del Servicio de Cirugía del Hospital Santa María del Rosell, Dr. x, que expresa lo siguiente:
"El paciente x, de 78 años (es un error, debe decir 72), ingresó en la sección de Digestivo el 22/06/01 trasladándose a este servicio de cirugía general el día 09/07/01 para intervención programada de Colecistectomía, una vez hubo cedido el cuadro clínico de urgencia, que precisó 16 días de tratamiento en dicha sección, encontrándose en ese momento asintomático. El diagnóstico de inicio con el que parte este enfermo es:
Tras haberse informado a la familia del riesgo operatorio y siendo aceptado éste fue intervenido el día 10/07/00, realizándose Laparotomía subcostal derecha hallándose vesícula con cálculos blandos en su interior y barro biliar. Se efectúa colangiografia introperatoria transcística que es normal y colecistectomía según técnica habitual, no objetivándose ninguna otra patología. El informe de A. Patológica de la pieza es de colecistitis crónica.
El postoperatorio, exceptuando el primer día en que cursa con fiebre, algo que se produce con normalidad debido a la reabsorción, el resto del curso es afebril.
En este caso sólo está indicada la profilaxis antibiótica preoperatoria y antitrombótica ya que se trata de cirugía limpia.
Durante el postoperatorio presenta íleo que en un principio se tildó como funcional, con niveles de intestino delgado en la radiografía simple de abdomen, en el noveno día de postoperatorio existía algún tránsito por lo que se realiza prueba de tolerancia oral que no se produce. No se presenta durante este curso problemas cardiacos ni sépticos.
El día 21/07/01 ante la persistencia, pese al tratamiento conservador del íleo intestinal, se decide intervención quirúrgica explorativa lo cual se le plantea al paciente y a la familia, siendo aceptada (la firma en la revocaciones un error del paciente, que no fue tenido en cuenta al existir el consentimiento verbal).
En esta reintervención que se realiza por Laparotomía media suprainfraumbilical, se objetiva obstrucción mecánica adherencial en yeyuno a unos 60 cm. del ángulo de TREITH, realizándose lisis adherencial no hallando ninguna otra patología. Posteriormente y al finalizar la intervención es informada la familia de los hallazgos operativos.
En este postoperatorio y dado su problema cardiológico colabora en su control la sección de cardiología para la cual realiza tratamiento específico de su arritmia que es controlada. Al tercer día comienza con insuficiencia cardio-respiratoria por proceso neumónico basal derecho, que es tratado en esta planta de cirugía hasta el día 26/07/01 que sufre empeoramiento, por lo que es trasladado a UCI presentando en su curso evolutivo cuadro de shock hemorrágico por hemorragia digestiva alta, que a pesar del tratamiento oportuno no consigue remontar siendo exitus".
De la historia clínica, debe destacarse el informe de alta por fallecimiento emitido por el Servicio de Medicina Intensiva el 26 de julio de 2000 en el que, tras exponer los antecedentes del tratamiento dispensado en los Servicios de Aparato Digestivo, de Cirugía y en el propio, señala lo siguiente (folio 151):
"Diagnóstico principal:
*Hemorragia digestiva alta..
Diagnósticos asociados:
*Shock hemorrágico.
*Anemia aguda postshemorragia digestiva alta.
*Insuficiencia respiratoria aguda.
*Probable neumonía basal derecha nosocomial.
*Derrame pleural derecho.
*Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.
*Colecistitis con colelitiasis.
*Obstrucción intestinal por adherencias.
*Estado convalecencia postoperatoria.
*Hernia hiatal por deslizamiento.
*Esófago de barret no confirmado anatomopatológicamente.
*Ulcus gástrico.
*Esofagitis erosiva de cuerpo y saco herniario.
*Síndrome mieloproliferativo crónico.
*Parada cardíaca.
*Alergia a cafeína.
Procedimientos:
*Colecistectomía.
*Laparotomía exploradora.
*Liberación de adherencias.
*Toracocentesis.
*Transfusión concentrados hematíes.
*Obtención PVC.
*Ventilación mecánica (horas).
*Monitorización.
*RCP".
TERCERO.- Solicitado el informe de la Inspección Médica, es evacuado el 8 de octubre de 2001 con las siguientes conclusiones:
"1. El paciente, de 72 años, es portador de múltiples patologías entre las que destacan, por su gravedad, HDA por ulcus, esófago de Barret y hernia hiatal más arritmia completa por fibrilación auricular.
2. Es ingresado en el Hospital Santa María del Rosell por cuadro de dolor abdominal y fiebre. Tras estudio es diagnosticado de colecistitis, colelitiasis con micro cálculos y barro biliar más bacteriemia por E. Coli.
3. Tras ser estabilizado de sus diferentes cuadros patológicos más la existencia de un síndrome mieloproliferativo crónico tipo leucemia mieloide, y estando asintomático, pasa a Cirugía General para ser intervenido.
4. Es informado de los riesgos operatorios aceptando el paciente y los familiares la operación que se realiza el día 10 de julio. Anatomía patológica confirma los diagnósticos de presunción preoperatorios.
5. En el postoperatorio presenta un íleo por adherencias que son lisados en una segunda intervención practicada mediante laparotomía exploratoria, de la que es informado el paciente y familia de manera previa y posterior.
6. Durante el postoperatorio se desencadena un cuadro de shock hemorrágico relacionado con sus graves patologías digestivas preexistentes y un rápido deterioro de su estado de salud que le conducen al éxitus el día 26 de julio, a pesar de las medidas de reanimación.
7. Durante todo el proceso, a juicio de este inspector médico, y a la vista de la información disponible en el presente expediente, se ha actuado por parte de los distintos profesionales implicados en la asistencia del paciente con la debida diligencia poniendo a disposición del enfermo cuantos medios diagnósticos y terapéuticos han sido necesarios. No se puede por tanto relacionar el fallecimiento del enfermo con falta de diligencia profesional, sino que el mismo se ha debido a las graves patologías de las que era portador a su ingreso y durante su estancia hospitalaria".
CUARTO.- La Comisión de Seguimiento del Seguro de Responsabilidad Civil existente en el INSALUD, en su sesión de 22 de noviembre de 2001, propone desestimar la reclamación, de acuerdo con el informe del perito x, Jefe de Sección de Cirugía General del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, que consta en los folios 204 y ss. del expediente.
En dicho informe, el citado facultativo, tras exponer los antecedentes y sus consideraciones sobre la leucemia mieloide crónica, las neumonías y las hemorragias digestivas en pacientes con insuficiencia respiratoria, concluye lo siguiente:
"? El enfermo acudió a Urgencias por presentar una colecistitis aguda ingresándosele en el servicio adecuado
? El tratamiento indicado en el Servicio de Digestivo es el correcto y habitual para esta patología en la mayoría de los hospitales.
? La historia clínica está debidamente cumplimentada con anotaciones diarias de los acontecimientos más importantes que iban transcurriendo en el curso de la enfermedad.
? Durante su ingreso, se descubre que el enfermo presenta otras graves enfermedades, entre la que destaca una leucemia mieloide crónica.
? Una vez estabilizada la enfermedad que motivó su ingreso, por urgencias se consulta con el Servicio de Cirugía para tratamiento diferido de la colecistitis. Actuando de acuerdo con la práctica habitual de la mayoría de los Hospitales.
? El documento de consentimiento informado para la intervención de colecistectomía esta debidamente firmado por el enfermo.
? La intervención se produce en tiempo y forma correcta, siguiendo una de las técnicas habituales para la patología que presentaba el enfermo.
? Durante el postoperatorio se hace un correcto seguimiento del enfermo, con anotaciones diarias en las gráficas de constantes, seguimiento y órdenes de tratamiento.
? El enfermo presentó un cuadro de obstrucción intestinal en el postoperatorio precoz que fue diagnosticado y tratado de manera correcta por parte de los facultativos que le atendieron.
? El enfermo firma el documento de consentimiento informado para esta segunda intervención.
? En el postoperatorio de la segunda intervención el enfermo sufre una neumonía de base derecha. El diagnóstico, las interconsultas y el tratamiento fue el correcto para este tipo de patologías.
? El enfermo presentó posteriormente un cuadro de shock hipovolémico por hemorragia digestiva aguda que sin duda estuvo en relación con las importantes patologías de base que presentaba en el momento del ingreso.
? Nuevamente los facultativos actúan de manera diligente contactando con los especialistas oportunos y trasladando al enfermo a una unidad de cuidados intensivos. El enfermo fallece a pesar de las medidas de soporte que se instauraron en esta unidad.
? En todo momento los especialistas que le atendieron lo hicieron con la debida diligencia, aplicando la Lex artis ad hoc, sin que en su actuación existan indicios de falta de oportunidad para el enfermo".
QUINTO.- Otorgado a los reclamantes el preceptivo trámite de audiencia y vista del expediente por parte de la instructora del Servicio Murciano de Salud (asumidas ya las competencias), el 22 de abril de 2002 presentan un escrito en el que dejan sin efecto a partir de esta fecha la representación en su día otorgada, así como un segundo escrito con alegaciones en defensa de lo sostenido en su escrito inicial y para rebatir lo informado por los anteriores facultativos, incidiendo, en lo sustancial, en los mismos extremos en su día alegados, añadiendo dos cuestiones: a) que consideran que la hemorragia digestiva fue causada por la recolocación al paciente, por parte de un ATS y sin consultar con el médico de guardia, de la sonda nasogástrica que llevaba y que se le había desprendido en la madrugada del día 24 al 25 de julio, cuando el enfermo llevaba ya varios días sin expulsar nada por dicha sonda, y sin embargo al retirársela definitivamente el día 25 apareció manchada de sangre, si bien nada de ello se refleja en las hojas de evolución de los cuidados; b) además, señalan la situación generalizada de falta de higiene del hospital, con zonas en obras, incluso en la zona de salida de los quirófanos, y sin aislar debidamente al enfermo. Confían en que las alegaciones realizadas hayan generado la suficiente inquietud a los responsables y permitan esclarecer la situación vivida.
SEXTO.- El 12 de diciembre de 2005 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por considerar, en síntesis, que, conforme expresan los informes médicos evacuados en el procedimiento, no se ha acreditado la existencia de mala praxis médica en la asistencia al paciente, que falleció debido a las complicaciones derivadas de las importantes patologías que le aquejaban.
SÉPTIMO.- Recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, fue evacuado bajo el núm. 180/2006, con las siguientes conclusiones:
"PRIMERA.- Debe requerirse a los reclamantes que acrediten los extremos de hecho (parentesco) en que se basa la legitimación que ampara su pretensión resarcitoria, en los términos expresados en el epígrafe II de la Consideración Segunda de este Dictamen.
SEGUNDA.- Deben realizarse los actos de instrucción señalados en la Consideración Tercera: a) solicitud de informe al Hospital sobre los protocolos y medidas de prevención de infecciones nosocomiales en general, y sobre las concretas deficiencias alegadas por los reclamantes; y b) a la vista del anterior, un informe complementario de la Inspección Médica sobre la existencia, causas, tratamiento seguido y, en su caso, incidencia de la alegada infección hospitalaria (neumonía nosocomial) en el fallecimiento del paciente.
TERCERA.- Por las razones anteriores, procede retrotraer el procedimiento a la fase instructora, practicar los trámites indicados y, en su momento, remitir las actuaciones realizadas y la nueva propuesta de resolución a este Consejo Jurídico para la emisión de su preceptivo Dictamen sobre el fondo de la reclamación presentada".
OCTAVO.- En cumplimiento del precitado Dictamen, por el órgano instructor se solicitó informe complementario a la Inspección Médica acerca de los extremos planteados, habiendo sido emitido el referido informe en fecha 13 de julio de 2010 (tres años y medio después de su petición), alcanzando las siguientes conclusiones:
"Primero. Tras reiteradas peticiones al HSMR no se nos han remitido los protocolos y medidas de prevención de infecciones nosocomiales en general en el HSMR, ni sobre las concretas deficiencias alegadas por los reclamantes durante los días 22/06/00 al 26/07/00.
Segundo. Sobre la existencia, causa, tratamiento seguido y en su caso, incidencia de la alegada infección hospitalaria (neumonía nosocomial) en el fallecimiento del paciente.
- De la existencia de la neumonía nosocomial (...).
Conclusión: No se pudo confirmar un diagnóstico fiable de Neumonía Nosocomial, dada la rápida progresión de la enfermedad y el shock hemorrágico que causó la muerte.
- De la causa de la neumonía nosocomial (...).
Conclusión: De producirse una Neumonía lo más probable es que fuese por la aspiración de gérmenes procedentes de la orofaringe y secreciones gástricas.
- Del tratamiento de la neumonía nosocomial (...).
Conclusión: el tratamiento fue correcto.
- De la incidencia de la alegada infección hospitalaria (neumonía nosocomial) en el fallecimiento del paciente
Conclusión: En este caso no podemos asegurar que existiese una Neumonía, pero sí podemos objetivar la gravedad concomitante con la Fibrilación auricular y shock hemorrágico como causante del exitus del paciente, no teniendo incidencia significativa la posible neumonía".
NOVENO.- Otorgado un nuevo trámite de audiencia a las partes interesadas, al obrar nueva documentación en el expediente, no se formularon alegaciones por los reclamantes, aunque comparecieron en el expediente para retirar la documentación correspondiente, y presentaron fotocopia compulsada del libro de familia, quedando acreditada su legitimación activa en el presente procedimiento administrativo.
DÉCIMO.- La propuesta de resolución, de 30 de noviembre de 2010, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, al no haberse acreditado que el fallecimiento del paciente tuviera su causa en el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios, sino en las importantes patologías de base que presentaba a su ingreso hospitalario.
UNDÉCIMO.- Con fecha 19 de enero de 2011 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos Antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
1. Los reclamantes ostentan la condición de interesados y, por tanto, la legitimación activa para reclamar, en virtud de la relación de parentesco con el finado (esposa e hijos), que acreditan con la copia del libro de familia, conforme a lo previsto en el artículo 139.1 en relación con el 31, ambos de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
2. En cuanto a la legitimación pasiva, si bien la acción se dirigió a la Administración entonces competente en la gestión del centro sanitario causante de la lesión (Administración General del Estado), sin embargo, al haberse transferido a la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia las funciones y servicios del Instituto Nacional de la Salud por Real Decreto 1474/2001, de 27 de diciembre, con efectividad a partir de 1 de enero de 2002, la Administración regional ostenta tal legitimación, de acuerdo con lo indicado en nuestro Dictamen nº. 65/2002.
3. La reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que el artículo 142.5 LPAC establece para la prescripción del derecho a reclamar, toda vez que el fallecimiento del paciente se produjo el 26 de julio de 2000 y la reclamación fue presentada el 17 de julio de 2001, dentro del plazo indicado.
4. El procedimiento ha excedido en mucho al plazo previsto para la tramitación de este tipo de reclamaciones por la LPAC y el RRP, sobre todo tras la emisión del primer Dictamen por este Órgano Consultivo (núm. 180/2006), en el que se aconsejaba a la Consejería consultante que completara la instrucción por las razones indicadas en el Antecedente Séptimo, habiendo transcurrido más de 4 años desde la emisión de aquel parecer, lo que casa mal con los principios de eficacia, agilidad y celeridad que han de inspirar la actuación administrativa, denotándose un funcionamiento anormal del servicio público en este concreto aspecto, que nada tiene que ver con las imputaciones que se achacan a la asistencia sanitaria.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (por todas, STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002).
CUARTA.- Sobre la concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso.
Los reclamantes alegan que el seguimiento que se hizo al paciente no fue realizado con la debida diligencia, pues existieron numerosos descuidos en el tratamiento, dando como resultado su fallecimiento. En consecuencia, sostienen la falta de aplicación de la lex artis ad hoc y una actuación negligente de los profesionales encargados del caso.
Pese al esfuerzo de argumentación de los reclamantes para sustentar la reclamación, planteando dudas y reparos a determinadas actuaciones, sin embargo, sus imputaciones no se encuentran avaladas por un informe médico de parte, cuando la determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa de forma necesaria en la apreciación efectuada por profesionales de la Medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto ?artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)?, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial -el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria, es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-. Para la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica que se encuentra obligada a efectuar un análisis objetivo e imparcial de las actuaciones efectuadas por los facultativos de la Sanidad Pública, lo que le otorga un especial valor a efectos de prueba (Dictámenes 5 y 81 del año 2009 de este Consejo Jurídico).
Pues bien, en el supuesto sometido a consulta, los reclamantes omitieron traer al procedimiento un informe técnico valorativo que avalara sus imputaciones de mala praxis. En consecuencia, el informe que contiene un análisis de la atención facultativa recibida por el fallecido es el emitido por la Inspección Médica, que adquiere una especial relevancia en el presente supuesto, teniendo en cuenta, además, que la atención sanitaria objeto de valoración se prestó hace más de 10 años, y que los datos disponibles de aquélla son los reflejados en la historia clínica y en los informes de los servicios intervinientes, que valoraron la praxis médica en su momento. Sobre la veracidad de determinados datos reflejados en el historial, cuyo contraste fue solicitado por los reclamantes, ha sido también objeto de consideración en la propuesta elevada (folios 322).
Veamos, pues, las imputaciones concretas que se formulan frente a los servicios médicos intervinientes, en contraste con las razones médicas que avalan sus actuaciones, si bien es preciso resaltar, de antemano, que el paciente era portador de múltiples patologías, entre las que destacan, por su gravedad, HDA por ulcus, esófago de Barret y hernia hiatal más arritmia completa por fibrilación auricular. Tras su ingreso en el Hospital Santa María del Rosell, fue diagnosticado de colecistitis, coleliatiasis con microcálculos, barro biliar más bacteriemia por E. Coli y síndrome mieloproliferativo crónico tipo leucemia mieloide (LMC), que es un tumor maligno que suele caracterizarse por esplenomegalia y una producción grande de granulocitos, terminando su evolución en una fase leucémica, cuyo pronóstico es peor que una leucemia mieloida aguda y de corta supervivencia.
1. Inadecuado seguimiento y tratamiento de los síntomas catarrales del paciente.
En concreto, los reclamantes manifiestan que "el día 6 de julio, tras catorce días ingresado en planta, se reseña en la historia que el paciente padece cuadro catarral con expectoración blanquecina, sin fiebre, sin que se adoptase ninguna medida al respecto".
Al respecto, la Inspección Médica hace constar en su informe (folio 194): "se encuentra ingresado en digestivo y aparece en la historia la siguiente anotación (6/7): Presenta cuadro catarral con tos y expectoración blanquecina; afebril. Solicito RX de tórax. El día 7 de julio: afebril; radiografía de tórax sin imágenes de infiltrados.
A tenor de lo señalado no parece tener importancia el cuadro catarral sin reflejo en la radiografía. El paciente además viene tomando una batería de fármacos para tratar sus distintos procesos de base".
Finalmente, concluye que "no se puede, pues, compartir la afirmación de que no se hace un seguimiento del cuadro".
2. Injustificada suspensión de la medicación antiarrítmica.
Los reclamantes afirman que hubo una injustificada suspensión de la medicación antiarrítmica desde que el paciente llega al Servicio de Cirugía.
A este respecto, responde la Inspección lo siguiente: "Efectivamente puede comprobarse que se suspende la administración de Mandón retará cada 12 horas que el paciente venía tomando desde su ingreso y con anterioridad. Tal conducta, a la vista del expediente clínico, obedece a una decisión de los facultativos que tratan al paciente habida cuenta que desde su ingreso en esta Unidad pautan al paciente con una medicación específica que es revisada a diario según se constata en la hoja de órdenes de tratamiento. Por otra parte, el enfermo ingresó en Cirugía asintomático.
Hay que recordar que el verapamilo tiene como efecto secundario frecuente el estreñimiento y otras alteraciones hemodinámicas, que pudieran haber motivado la suspensión del tratamiento".
3. Inadecuado tratamiento del pico febril, tras el postoperatorio de la segunda intervención.
Los reclamantes reprochan un inadecuado tratamiento del pico febril tras el postoperatorio de la segunda intervención, con administración de fármacos que enmascaran la fiebre (nolotil).
A este respecto, afirma la Inspección Médica: "Los picos febriles postoperatorios son normales en el postoperatorio inmediato por la propia reabsorción; el paciente está siendo tratado con profilaxis antibiótico y antitrombótica. La consideración del tratamiento con Nolotil para enmascarar la fiebre no procede ser comentada".
4. No se advierte el progresivo aumento de leucocitos que se manifiesta en las sucesivas analíticas.
Señalan los reclamantes que no figura, entre las observaciones médicas, referencia alguna al aumento de los leucocitos de forma muy importante desde el día 14 de julio.
A este respecto, la Inspección Médica destaca que los facultativos consideraron reflejar en el historial "lo más importante en el postoperatorio inmediato que fue la existencia de un íleo paralítico, sin que se avistaran problemas ni cardíacos ni infecciosos".
No obstante, el informe del Servicio de Medicina Interna (folio 149) refleja que la Sección de Aparato Digestivo del Hospital realizó interconsulta al Servicio de Hematología por presentar un hemograma con hematíes 5.000.000, Hb: 14g % (...) leucocitos 28.490 con 85% N y 6 % L (...), alcanzando el diagnóstico de leucemia mieloide crónica (LMC).
5. Error en la administración de alimento en las condiciones descritas en los días previos.
En el informe pericial de la compañía aseguradora se refleja (folio 207) que "en el postoperatorio el enfermo presenta distensión abdominal con dificultad para el tránsito de gases y mala tolerancia digestiva. Al 9° día del mismo el enfermo presenta mejor estado general, se suspende nutrición parenteral (NPT) y se comienza con dieta oral". En la hoja de evolución del día 19 de julio de 2000, que consta en el folio 228 del expediente, figura: "Afebril. Buena diuresis. Ha tolerado líquidos. Se suspende NPT y se aumenta dieta oral".
Por tanto, no se aprecia el error alegado.
6. Falta de información a la familia de la segunda intervención, firmando el paciente en el apartado de revocación del consentimiento informado.
Aunque sostienen los reclamantes que no se informó a los familiares el motivo por el cual era necesaria la segunda intervención, no cuestionan el hecho de que el paciente diera su conformidad a esta intervención, que es lo importante, orientando más bien su imputación al hecho de que se hubiera firmado en un apartado incorrecto de la hoja de consentimiento informado, lo que denotaría, en su opinión, dejadez administrativa, si bien cabe achacar esta circunstancia a un error del enfermo al estampar su firma.
Al respecto, la Inspección Médica considera que: "La intervención quirúrgica exploratoria por íleo fue advertida e informada al paciente y familiares, según informa el cirujano responsable del servicio y consta en la hoja de consentimiento informado".
El Dr. x, Jefe de Servicio de Cirugía, destaca en su informe sobre la información y el mencionado error "durante el postoperatorio presenta íleo, en principio diagnosticado como funcional Ante su persistencia, el día 21 se decide intervención exploratoria, que se plantea al paciente y familia, siendo aceptada (la firma en la revocación es un error del paciente, que no fue tenido en cuenta al existir consentimiento verbal)"
7. Inadecuado seguimiento y tratamiento de la dificultad respiratoria tras la segunda intervención.
Los reclamantes imputan un inadecuado seguimiento y tratamiento de la dificultad respiratoria en los tres últimos días de hospitalización, avisando al neumólogo demasiado tarde, realizando la Inspección Médica las siguientes consideraciones:
"En el postoperatorio de la segunda intervención puede apreciarse la interconsulta con cardiología y neumología lo que evidencia la atención y seguimiento del paciente (...).
"El paciente fue atendido por especialista en neumología e intensivista por un cuadro respiratorio de disnea y sudoración, apreciándose disminución del murmullo vesicular en base derecha con espasmo bronquial contralateral, además de arritmia y derrame pleural derecho de líquido serofibroso. Ante la gravedad del mismo se traslada al paciente a la UCI".
El Dr. x reconoce la colaboración de cardiología en su informe: "en postoperatorio colabora cardiología, que realiza un tratamiento específico de la arritmia, que es controlada. Al tercer día comienza insuficiencia cardio-respiratoria por proceso neumónico basal derecho que es tratado en esta planta de cirugía hasta el día 26/07/00 que sufre empeoramiento, por lo que es trasladado a UCI".
De otra parte, la leucemia mieloide crónica que padecía el paciente se caracteriza por que los síntomas se desarrollan gradualmente, con tendencia a fatigarse, con tos seca y síndromes extrapulmonares llamativos. En ocasiones se acompaña de derrame pleural que puede ser meta o para neumónico (consideraciones médicas en los folios 210 y 211).
8. Existencia de cambio de apósito por ascitis y líquido purulento por herida quirúrgica.
Los reclamantes achacan al servicio público que el día 21 de julio se cambiara el apósito abdominal por ascitis, y el 23 siguiente se detectara líquido purulento por la herida quirúrgica, sin que se tuvieran en cuenta por el cirujano.
La Inspección Médica explica tales hechos por tratarse de cirugía abdominal, que implica la existencia de drenajes.
9. Contagio de una neumonía en el centro hospitalario, puesto que los síntomas aparecen el día 6 de julio.
Frente a tales imputaciones, que se reiteran en el escrito de alegaciones, y motivan el informe complementario de la Inspección Médica de 13 de julio de 2010, a instancia de este Órgano Consultivo, se concluye lo siguiente:
"Lo comprobado es que la existencia de Neumonía nosocomial se contempla en la historia clínica del paciente el día 26/07/00, como probable tanto en la hoja de interconsulta realizada a neumología (en el JC: Derrame pleural en estudio. Neumonía de L.I.D?), como en el informe de alta emitido por el Servicio de Medicina Intensiva.
El diagnóstico clínico de NAV se basa en los criterios de neumonía nosocomial en el paciente crítico según la declaración de consenso de la American Thoracic Society (Sección Médica de la American Lung Association): 1. Aparición de nuevos infiltrados en la radiografía de tórax que no se modifican con la fisioterapia (no transcurrió el tiempo necesario para comprobarlo). 2. Secreciones traqueo bronquiales purulentas (no constan). 3. Fiebre > 38° C (no consta) 4. Leucocitosis (aumentada por LMC). Además, para hacer un diagnóstico fiable de neumonía nosocomial es necesaria una confirmación microbiológica o histiológica. En la práctica habitual la confirmación histiológica es casi imposible y por lo tanto la mayoría de veces nos basaremos en la confirmación micro biológica. En este caso se analizó el líquido pleural que se extrajo en la toracocentesis del día 26/07/00 (pág 128), mostrando ausencia de flora microbiana de PMN y siendo el cultivo negativo".
- Respecto a la posible causa de la no probada neumonía nosocomial, la Inspección concluye que: "De producirse una Neumonía lo más probable es que fuese por la aspiración de gérmenes procedentes de la orofarínge y secreciones gástricas". Para llegar a tal conclusión, se basa en el siguiente razonamiento: "Por otra parte, la neumonía de aparición tardía se produce como consecuencia de la aspiración de gérmenes gramnegativos procedentes de la orofaringe y secreciones gástricas, siendo los microorganismos difíciles de tratar por presentar mayor resistencia a los fármacos habituales, en este caso llevaba más de 30 días hospitalizado, sometido a dos intervenciones, se ha visto que los recuentos bacterianos en el jugo gástrico son mayores en pacientes tratados con fármacos que elevan el Ph gástrico como los blanqueantes H2".
- En relación con el tratamiento de la neumonía nosocomial, de entrada se aplicó al paciente un tratamiento empírico con cefalosporina de 3ª generación y bactericida de amplio espectro, que es el tratamiento adecuado.
"En este caso no podemos asegurar que existiese una Neumonía pero sí podemos objetivar la gravedad concomitante con la Fibrilación auricular y shock hemorrágico, como causante del exitus del paciente, no teniendo incidencia significativa la posible neumonía".
En todo caso, como se indicó en el Dictamen núm. 48/2011, la mera constancia de una infección en el contexto hospitalario no es título de imputación suficiente de responsabilidad. Ello conllevaría una radical objetivación de la responsabilidad, contraria a aquella doctrina jurisprudencial que propugna que "...frente al principio de responsabilidad objetiva que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y curativo de todas la dolencias, ha de recordarse el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria es la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero no garantizador de resultado, en el sentido de que es exigible de la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales, pero en modo alguno puede determinar la existencia de una responsabilidad una actuación médica que se haya acomodado a la lex artis, es decir, al estado de la ciencia existente en aquel momento, puesto que no cabe entender que el principio de responsabilidad objetiva instaurado en el artículo 139 y siguientes de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común conduce a la consecuencia que parece estimar la recurrente de hacer responsable a la Administración de cualquier circunstancia afectante al paciente con independencia de una correcta actuación y prestación de los servicios sanitarios médicos, pues apreciarlo así convertiría a la Administración en una aseguradora universal de cualquier daño" (Sentencia del Tribunal Supremo de 20 de junio de 2007, entre otras).
10. Recolocación de una sonda nasogástrica.
Por último, en el escrito de alegaciones se imputa también una mala praxis de un ATS en la recolocación de una sonda nasogástrica, que se le había desprendido en la madrugada del día 24 al 25 de julio, y que pudo causar una hemorragia digestiva alta.
Sin embargo, de la historia clínica no se desprende que dicha recolocación fuera la causa de la hemorragia, que se relaciona con las graves patologías digestivas preexistentes y un rápido deterioro de su salud, a tenor de los informes médicos; así, la Inspección Medica concluye que "en el posoperatorio se desencadena un cuadro de shock hemorrágico relacionado con sus graves patologías digestivas preexistentes y un rápido deterioro de su estado de salud que le conducen al exitus el día 26 de julio, a pesar de las medidas de reanimación".
En igual sentido, el informe pericial de la compañía aseguradora concluye que "el enfermo presentó posteriormente un cuadro de shock hipovolémico por hemorragia digestiva aguda, que sin duda estuvo en relación con las importantes patologías de base que presentaba en el momento del ingreso".
En consecuencia, aun en la hipótesis de que algunas de las imputaciones realizadas por los reclamantes pudieran encerrar un funcionamiento anómalo del servicio público sanitario, lo que no resulta probado en el presente expediente, a tenor de lo razonado con anterioridad, es que tales imputaciones hayan tenido como consecuencia el fallecimiento del paciente, sino las graves patologías de base que presentaba, dictaminándose de forma favorable la propuesta elevada, en tanto no resulta acreditada la relación causal con el funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, en tanto que no se aprecia la concurrencia de los elementos legalmente exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración regional.
No obstante, V.E. resolverá.
