Dictamen nº 182/2011

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 6 de septiembre de 2011, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Sanidad y Consumo (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 20 de enero de 2011, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 15/11), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 23 de enero de 2009, x presentó escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial dirigido al Servicio Murciano de Salud (SMS). En síntesis, en el mismo expresa que en octubre de 2006 comenzó a sufrir parestesias en el hemicuerpo izquierdo, resultando, tras las pruebas realizadas, que había sufrido un ictus lacunar izquierdo con hemiparesia leve residual, causando por ello baja laboral el 16 de dicho mes y año. Como consecuencia de dicha patología sufrió alteraciones en la conducción sensitivo-motora a través de la muñeca izquierda, compatible con atrapamiento de nervio en canal del carpo, de grado moderado a severo, así como mínimas alteraciones en la conducción mixta a través del codo izquierdo, compatible con atrapamiento del nervio en dicho codo, de grado muy leve.

Sigue diciendo que el 18 de enero de 2007 se la intervino en el hospital "Los Arcos", de Santiago de La Ribera, del atrapamiento moderado del nervio mediano en el canal carpiano en mano izquierda (síndrome de túnel carpiano ?STC-), realizándosele una retinaculotomía, siendo dada de alta dicho día. En consulta de revisión de 2 de marzo de 2007 se advierte una "hipoestesia en 2º dedo", consignando el facultativo el "mal resultado" de la intervención. En consulta de 5 de abril siguiente se comprobó que seguía con la mencionada hipoestesia y que "el primer dedo (pulgar) estaba en resorte".

El 11 de octubre de 2007 fue intervenida en dicho hospital del pulgar en resorte de la mano izquierda, practicándosele tenolisis de flexor pulgar. El 27 de febrero de 2008 se realizó pruebas que manifestaron la existencia de túnel carpiano derecho de grado leve-moderado y túnel carpiano izquierdo de grado leve. El 11 de marzo de 2008 fue valorada en el citado hospital, apreciándose pulgar izquierdo en posición de oposición, con flexión completa de la metacarpo falangita con retracción del aparato tegumentario, con brida dura en región de comisura, con disestesias en región de cubital del pulgar, presentando una mínima actividad (2/5) del flexor largo del pulgar y extensor largo, con imposibilidad de realizar pinza con dicho pulgar, proponiéndosele entonces varias intervenciones quirúrgicas para mejorar la funcionalidad de la mano; en reunión con los especialistas de traumatología del hospital celebrada el 16 de mayo siguiente, ante el hecho de que se le informara de que no había garantías de éxito con las intervenciones sugeridas y que con la colocación de un fijador externo en la mano no mejoraría significativamente la situación del pulgar y, a cambio, le inmovilizaría aquélla durante un tiempo (teniendo a su cuidado un hijo de un año), decidió no someterse a dichas intervenciones.

De lo anterior extrae la reclamante la negligencia profesional de los servicios médicos del hospital, padecida, según afirma, con ocasión de la realización de la primera intervención, realizada el 18 de enero de 2007, pues en aquel momento tenía en perfecto estado los dos primeros dedos de la mano izquierda, resultando tras la misma una hipoestesia del 2º dedo, y una secuela de pulgar en resorte sin posibilidad de recuperación.

Considera indemnizable un periodo de 498 días de baja (desde el 18 de enero de 2007 al 28 de mayo de 2008) y la referida secuela del pulgar izquierdo (que valora en 30 puntos, incluido perjuicio estético medio, según el baremo aplicable en materia de accidentes de circulación), añadiendo a ello un factor de corrección del 60% de la cantidad resultante, por tratarse de una secuela que le impide totalmente su actividad habitual (peón agrícola), solicitando una cantidad total de 115.787,10 euros.

A su escrito acompaña copia de informes correspondientes a diversas pruebas realizadas (resonancia magnética y electromiografía), informe de alta del referido hospital de 18/1/07 y de las consultas de 2/3 y 5/4 de 2007 y de 11/3 y 16/5 de 2008, así como resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social declaratoria de su situación de incapacidad permanente total para la profesión habitual, y el previo dictamen-propuesta médica de 14 de abril de 2008 que reconoce diversas limitaciones orgánicas y funcionales de la interesada (entre ellas, la relativa al primer dedo izquierdo en resorte, con imposibilidad de realizar pinza).

SEGUNDO.- El 5 de febrero de 2009 el Director Gerente del SMS dictó resolución de admisión a trámite de la reclamación, que fue notificada a las partes interesadas. En la misma fecha se requirió al hospital "Los Arcos" la historia clínica de la reclamante y los informes de los profesionales que la atendieron.

TERCERO.- Mediante oficio de 16 de abril de 2009 dicho centro hospitalario remitió la documentación interesada, destacándose lo siguiente:

- Informe de alta de 17 de mayo de 2007, correspondiente a la asistencia prestada por el ingreso de la reclamante el día anterior, por mareo súbito, adormecimiento en hemicuerpo y hemilengua izquierda y síncope; en dicho informe se consigna, entre otros extremos, una marcada hemiparesia izquierda de predominio braquial, así como el pulgar izquierdo que no moviliza; en dicho informe se concluye con diagnóstico de síncope de perfil neurológico y ACV antiguo de hemisferio derecho con hemiparesia izquierda residual.

- Informe de 26 de marzo de 2009 del Dr. x, facultativo que realizó las dos  intervenciones de referencia, en el que expresa lo siguiente:

"Estudiada en consultas externas por presentar clínica y electromiográficamente atrapamiento del nervio mediano izquierdo, a nivel del canal del carpo, de grado moderado a severo. Atrapamiento de nervio cubital izquierdo a nivel del codo, de grado leve. Diagnosticándose de síndrome del túnel carpiano mano izquierda.

Es intervenida el 18/01/2007, practicándosele retinaculotomía del ligamento anular ventral del carpo izquierdo.

Estudiada en consultas externas por presentar 1er dedo mano izquierda en resorte, le indican intervención quirúrgica. Con fecha 11/10/2007, bajo anestesia locorregional, le practico tenolisis del tendón flexor largo del pulgar mano izquierda. (...)

La afectación del tendón extensor pulgar mano izquierda está inervado por el nervio radial y no por el mediano. Se recomienda intervención, que ella rechaza".

- Informe de 6 de abril de 2009 del Dr. x, que refiere:

"La reviso el 2 de marzo de 2007, observando hipoestesia del segundo dedo, encontrándose según la paciente clínicamente peor. Presenta un mal resultado en principio.

La cito a los 2 meses para nueva valoración para ver si recuperación clínica y neurológica, ya que, al principio, debido al fenómeno inflamatorio, tras la cirugía puede persistir. No está indicado solicitar electromiograma, ya que han pasado menos de 3 meses tras cirugía. Se remite a rehabilitación preferente para mejorar la función".

- Informe de 30 de marzo de 2009 del Dr. x, que señala lo siguiente:

"Vista en Consulta Externa el 5-4-07. Fue intervenida en el Hospital el 18-1-07, realizándosele retinaculotomía por STC I. El paciente refiere seguir con Hipoestesia en 1º dedo, provocada por una ACV (trombosis) en Octubre de 2006. Destaca en 1er dedo I clínica compatible con una Tenosinovitis estenosante, que limita la flexo-extensión del mismo, con "clic" doloroso y palpación dolorosa en polea A1. Se recomienda tratamiento quirúrgico: tenolisis, aceptando la propuesta e incluyéndose en lista de espera".

- Informe, sin fecha, del Dr. x, que informa:

"(...) Se valoró en sesión clínica y se le propuso la posibilidad de efectuar una intervención quirúrgica siendo la situación funcional de la mano izq. en nuestra opinión susceptible de mejoría.

Se explicó la técnica quirúrgica, que consta de:

Intervención sobre la retracción cutánea, colocación de fijador externo, posibilidad de transposición tendinosa, y también se le explicaron los riesgos quirúrgicos.

La paciente no aceptó la intervención quirúrgica"

CUARTO.- Obra en el expediente, presentado por la aseguradora del SMS, dictamen médico de 26 de mayo de 2009, elaborado por diversos especialistas en cirugía de la mano y traumatología, que concluye lo siguiente:

  "1. La paciente presenta un cuadro neurológico que en el momento de realizar este informe no estaba por completo filiado, que podría ser progresivo, y que podría tener influencia en las secuelas quirúrgicas.

  2. Las parestesias son una frecuente secuela en la cirugía del túnel del carpo, como hemos visto, pueden tener una frecuencia de hasta 17%.

  3. Los dedos en gatillo se asocian a síndrome del túnel carpiano en una frecuencia alta, de más del 10%, y no son una complicación, sino una patología asociada, latente, que se da con más frecuencia en los tres primeros meses tras la intervención.

  4. La deformidad que presenta la paciente en el pulgar es una combinación de la falta de movimiento (por dolor u otras circunstancias) y su patología de base (ictus) con una importante pérdida de fuerza que podría dificultarle el movimiento.

  5. La actuación de los diferentes servicios médicos queda ajustada a lex artis".

QUINTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica del SMS, fue emitido el 4 de febrero de 2010, del que se destaca lo siguiente:

"Por tanto, la paciente fue diagnosticada correctamente de Síndrome del Túnel del Carpo, con las técnicas adecuadas, Electromiografía, firmó el Consentimiento Informado para la anestesia y el protocolo quirúrgico que corresponde a dicha patología, se aplicó adecuadamente el protocolo, el postoperatorio y el tratamiento rehabilitador. En la valoración tras un año, había experimentado una mejoría evidente, aunque no estaba libre de sintomatología, algo que está descrito en el Consentimiento Informado que ella misma firmó. La paciente por otro lado continuaba con una cierta hemiparesia e hipoestesia en hemicuerpo izquierdo en modo parcheado que pudo influir en la presentación de síntomas o resultados de la intervención del Síndrome del Túnel Carpiano. Por tanto, la actuación en este primer proceso fue absolutamente correcta y acorde con lo que recomienda la literatura científica y evolución esperados."

Finalmente, formula las siguientes conclusiones:

"Las secuelas que presenta x son consecuencia directa de su patología de base (ictus cerebral) y, en su caso, están contempladas en los consentimientos informados que la paciente firmó. En el caso del dedo en resorte, que no se produjo como consecuencia de la intervención anterior, pudo beneficiarse funcionalmente de una segunda intervención, que la paciente rechazó.

Por tanto, no existe una relación causa efecto entre la intervención y las secuelas y tampoco una actuación médica, ni en el diagnóstico y/o tratamiento, que hubiera cambiado el transcurso de los acontecimientos. La actuación en todo momento fue acorde con los protocolos establecidos en la literatura médica y por tanto sometidos a lex artis profesional."

SEXTO.- Mediante oficio de 10 de marzo de 2010 se acuerda un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, presentando la reclamante escrito de alegaciones el 9 de abril de 2010, en el que, en síntesis, reitera lo expresado en su escrito inicial y solicita la práctica de una prueba pericial por el especialista en traumatología que se designe.

SÉPTIMO.- Mediante oficio de 26 de abril de 2010 la instructora contesta a la reclamante que el informe pericial solicitado debe ser aportado por ella y a su costa, a cuyo efecto le otorga un plazo de 30 días.

OCTAVO.- Mediante escrito de 11 de junio de 2010 la reclamante aporta informe de un médico "valorador del daño corporal" y "perito de seguros médicos", de fecha 8 de junio anterior, del que se destaca lo siguiente:

"Se establece relación de causalidad entre la intervención quirúrgica de síndrome de túnel carpiano mano izquierda de fecha 18/01/07 y la parálisis del primer dedo anquilosado en adducción.

En la intervención quirúrgica comentada se lesionan ramas terminales del nervio mediano de las que nacen a nivel del ligamento anular del carpo y se distribuyen por la parte externa y la cara anterior de los dedos. El primer ramo inerva todos los músculos de la eminencia tenar (área de la base y del dedo pulgar), fundamentalmente músculo abductor corto, oponente y flexor corto del pulgar, no afectando al adductor del pulgar. Es decir, la afectación de este ramo justifica la posición del primer dedo y las secuelas que persisten en la actualidad.

La afectación de dichas ramas terminales del nervio mediano izquierdo queda demostrada mediante los informes electromiográficos realizados en distintas fechas, septiembre de 2006 y febrero de 2008.

La parestesia residual de hemicuerpo izquierdo anterior a la intervención quirúrgica sobre el síndrome del túnel carpiano izquierdo tiene poca entidad causal en el cuadro que nos ocupa. Los síndromes de afectación de nervio mediano bilaterales y del nervio cubital izquierdo tienen mayor relación con las características y el puesto de trabajo desarrollado por la paciente (trabajo en almacén agrícola).

La afectación de nervio periférico no se demuestra hasta la realización de electromiografía de febrero de 2008, posteriormente a la segunda intervención quirúrgica de tenolisis (liberación del tendón de adherencias y atrapamientos locales) del flexor del pulgar. La intervención comentada no resuelve el problema de afectación de nervio periférico, hay una parálisis muscular y por mucho que se libere el tendón no se consigue función. Dada la clínica presentada por la paciente tras la primera intervención se debería haber realizado la electromiografía previa a la tenolisis, lo que hubiera evitado la citada intervención quirúrgica.

Por último se propone a la paciente nuevas intervenciones quirúrgicas para tratar la situación funcional de la mano izquierda: plastia de la piel, colocación de fijador externo, posibilidad de transposición tendinosa. No se garantizan resultados funcionales y no se actuará sobre dolor neuropático ni la pérdida de sensibilidad".

Por todo ello, el informante considera "como secuela derivada de la intervención quirúrgica que nos ocupa" una "parálisis del nervio mediano a nivel de la muñeca" izquierda, codificada en el baremo aplicable en materia de accidentes de circulación con la referencia 71041 ("parálisis nervio mediano muñeca izquierda"), y que es causante, según aquél, de la "parálisis del primer dedo anquilosado en adducción" que sufre la interesada, que valora en 10 puntos, más un perjuicio estético ligero valorado en 5 puntos. Como período de incapacidad temporal señala 273 días impeditivos, contados desde la primera intervención (18/1/07) hasta 90 días posteriores a la segunda intervención (realizada el 11/10/07), como período de estabilización. Además, como el informante considera que la pérdida del movimiento de pinza con el dedo pulgar izquierdo incapacita a la interesada para la realización de diversas tareas habituales de su vida diaria, vista la incapacidad declarada a efectos de seguridad social, a todo lo anterior debe aplicarse lo establecido en el citado baremo en casos de incapacidad permanente parcial en grado máximo.

NOVENO.- Solicitado informe complementario a la inspección Médica del SMS, fue emitido el 13 de julio de 2010, del que se destaca lo siguiente:

"1. Sobre la causa del dedo en resorte de la mano izquierda, puede tener varias causas, sin que podamos hablar de demostración evidente de ninguna de ellas:

a) Las causas que ocasionan el Síndrome del Túnel Carpiano (...) son las mismas que las del primer dedo en resorte (...).

b) También puede ocasionarse como consecuencia de la intervención (este hecho es extraño, dada la diferente localización de ambos paquetes nerviosos), esta posibilidad viene contemplada en el consentimiento informado que firmo la paciente. Complicaciones de la intervención quirúrgica: punto g: Rigidez de las articulaciones de los dedos.

2. El resultado de la intervención del síndrome del túnel del carpo, que obtuvo una mejoría ostensible pasando de moderado-grave a leve, pudo no obtener mejores resultados debido a la enfermedad de base que presentaba la paciente y que también puede ser causa de la misma, es decir, el Ictus Lacunar; dicha patología, que le producía paresia y parestesia, pudo impedir un adecuado tratamiento rehabilitador.

3. El "mal resultado" que se obtiene de la intervención del dedo en resorte, es decir, mediante la tenolisis del flexor del pulgar, puede tener su origen, como se ha comentado en el punto anterior, en no poder realizar adecuadamente los ejercicios de rehabilitación, o por sufrir la enfermedad de base que presentaba hemiparesia y hemiparestesias como consecuencia de un infarto lacunar. Pero también pudo ser producido como complicación inherente a la intervención quirúrgica. Así viene contemplado en el consentimiento informado específico de esta patología.

Tanto la intervención como el postoperatorio se realizan por el protocolo recomendado en la literatura y sin que se refleje alteraciones o complicaciones previstas o no previstas.

4. El equipo de traumatología del Hospital Los Arcos valoró la situación de la paciente, ofreciéndole la realización de una segunda intervención que tenía como finalidad mejorar la funcionalidad de la mano. No se ha rebatido científicamente en las alegaciones que dicha intervención no aportara mejores resultados, simplemente se alega por parte de la paciente que no puede someterse a ella ya que tiene dos hijos pequeños y por parte del perito se alega que "la intervención comentada no resuelve el problema de afectación de nervio periférico, hay una parálisis muscular y por mucho que se libere el tendón no se consigue función". No es cierto que exista una parálisis sino (textualmente de la EMG): Lesión parcial de grado moderado-severa, asociada de rama motora recurrente distal de mediano izquierdo con probable participación del tendón proximal extensor del pulgar izquierdo. Es decir, tal y como le aconsejaban en el servicio, existen posibilidades de recuperación funcional, que la paciente rechaza.

5. Comenta el perito de la parte reclamante que no debió hacerse la primera intervención del dedo en resorte si se hubiera realizado una EMG previa a la intervención. No es necesaria dicha EMG, además no está indicada en los 3-6 meses siguientes a la primera intervención quirúrgica.

6. Por último decir que la actuación de los profesionales intervinientes en este proceso (o varios procesos), ha sido del todo adecuada profesionalmente a las referencias bibliográficas consultadas y a las recomendaciones y protocolos de los servicios de traumatología consultados. Ninguna actuación que se hubiera hecho u omitido hubiera cambiado la evolución del proceso, salvo el resultado final, que no sabremos, de la segunda intervención del dedo en resorte, por no realizarse."

DÉCIMO.- Mediante oficio de 30 de septiembre de 2010 se acuerda un nuevo trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, presentando alegaciones la reclamante con fecha 29 de octubre de 2010, en las que, en síntesis, se ratifica en sus alegaciones previas y en las consideraciones del informe médico que aportó.

UNDÉCIMO.- El 4 de enero de 2011 se formula propuesta de resolución desestimatoria; en síntesis, por considerar que, en el caso planteado, de acuerdo con los informes médicos emitidos, no se ha acreditado la existencia de mala praxis médica en la actuación de los servicios sanitarios regionales, siendo tal acreditación un requisito indispensable, entre otros, para determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional.

DUODÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

  PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, corresponde a la reclamante, por ser quien sufre los daños (secuelas y período de incapacidad temporal) por los que reclama indemnización. La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a uno de los servicios públicos de su competencia.

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), no puede oponerse objeción al respecto, vistas las fechas de los hechos y de la presentación de la reclamación (el 23 de enero de 2009). No obstante, la propuesta de resolución deberá precisar que el "dies a quo" de la acción resarcitoria debe fijarse en el 16 de marzo de 2008, fecha de la sesión clínica a la que se refiere la reclamante en su escrito inicial (y que parece ratificarse con el informe de dicha fecha del dr. x obrante al folio 184 exp.), por ser el momento en que la reclamante tuvo completo conocimiento de la estabilidad de la patología relacionada con el dedo pulgar en cuestión, y ello porque no se ha determinado con seguridad que los tratamientos quirúrgicos entonces planteados (que no aceptó) fueran estrictamente paliativos y no curativos (de tener sólo finalidad paliativa, el "dies a quo" sería el de la previa consulta del 11 de marzo de 2008, reflejada en el f. 185 exp., donde ya se le informaba de la patología de que se trata, vid. STS, Sala 3ª, de 21 de junio de 2011, rec. 4586/09, y la STSJ Murcia de 10 de junio de 2011); se advierte, en fin, que en ambos casos la reclamación resultaría temporánea. Ahora bien, en contra de lo que parece entender la propuesta de resolución, no tienen relevancia a estos efectos las posteriores actuaciones seguidas por la interesada ante los organismos públicos de seguridad social para obtener el reconocimiento de una determinada situación personal y sus correspondientes prestaciones (vid. en este sentido la STS, Sala 3ª, de 28 de junio de 2011, entre otras).

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que " la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente."

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad, que podría declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que no pudieran evitar la muerte de un paciente o las lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica que fue realizada conforme a la "lex artis", entre otros supuestos posibles.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales y los daños por los que se reclama indemnización. Inexistencia.

I. Los daños por los que se reclama indemnización.

Según se desprende del informe médico aportado por la reclamante (Antecedente Octavo, último párrafo), ésta reclama indemnización por la parálisis del nervio mediano a nivel de la muñeca izquierda, causante del denominado en el expediente "dedo pulgar en resorte", con imposibilidad de realizar movimiento de pinza, situación ésta no discutida aquí, aunque sí se discute sobre cuál es su origen; asimismo, se reclama por una situación de incapacidad parcial en grado máximo, que la interesada considera que es consecuencia de dicha secuela, así como por un determinado período de incapacidad temporal, conceptos éstos que habrían de ser analizados y precisados en caso de que se concluyera en la existencia de una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales y la patología que afecta al dedo pulgar izquierdo de la reclamante.

II. Relación material de causalidad entre la intervención realizada el 18 de enero de 2008 y el dedo "en gatillo" o "en resorte": dudas. Relación de causalidad jurídicamente adecuada, por existencia de mala praxis en la intervención: inexistencia.    

La reclamante, con base en el informe médico que aporta, sostiene que la patología por la que reclama (causante del dedo "en gatillo" o "en resorte" que padece) tiene su causa en la intervención quirúrgica realizada el 18 de enero de 2007 en el hospital regional "Los Arcos". Dicha relación de causalidad es afirmada por el informe médico que aporta, en el que se indica que en dicha intervención "se lesionan ramas terminales del nervio mediano", pues la "afectación del nervio periférico no se demuestra hasta la realización de electromiografía de febrero de 2008". Por su parte, aunque el Dictamen médico aportado por la aseguradora del SMS concluía que el dedo en gatillo no podía considerarse como una complicación de la referida intervención, sino como una patología asociada latente y que, en el caso, ésta se debía esencialmente a la patología de base de la paciente (importante hemiparesia izquierda debida a ictus), también reconocía que "el edema producido por una cirugía del túnel (carpiano) puede producir un dedo en gatillo". La Inspección Médica del SMS señala en su segundo informe que esta última patología tiene "varias causas, sin que podamos hablar de demostración evidente de ninguna de ellas", admitiendo que puede ocasionarse como consecuencia de la intervención, si bien "este hecho es extraño dada la diferente localización de ambos paquetes nerviosos" (se refiere a la afectación de los nervios mediano y radial, según se deduce del hecho 9, c) de su primer informe).

Sin perjuicio de lo anterior, lo cierto es que, como razonamos en la Consideración precedente, lo relevante a efectos indemnizatorios no es la mera relación material o física entre una intervención quirúrgica y un determinado daño pues, aun admitiendo que exista tal relación de causalidad material (y, por tanto, que el daño en cuestión sea considerado como una complicación o secuela de la intervención quirúrgica), tal resultado es algo inevitable en muchos casos, dadas las limitaciones de la ciencia y técnica sanitarias (art. 141.1 LPAC). Por ello, lo decisivo es determinar si la producción de esa complicación se debe a una actuación contraria a la buena praxis o a la "lex artis ad hoc" médica, pues en tal caso la mera relación material de causalidad se transforma en una relación de causalidad jurídicamente adecuada para determinar, en su caso, la responsabilidad patrimonial o civil.

En el presente caso, los informes emitidos por la Inspección Médica del SMS concluyen en afirmar que no hay rastro de mala praxis en la actuación de los profesionales sanitarios que atendieron a la reclamante, e incluso el mismo informe médico aportado por ésta afirma que existe relación de causalidad entre la intervención quirúrgica de referencia y la patología de dedo en resorte o en gatillo de que se trata, lo que apunta a la existencia de una mera relación de causalidad material entre una y otra, pero en modo alguno señala la existencia de una actuación médica contraria a la praxis sanitaria. A ello debe añadirse que, sea cual fuere la causa de la patología por la que se reclama, el documento de consentimiento informado firmado por la paciente para la intervención realizada el 18 de enero de 2008 (tras la que, por cierto, mejoró del STC, según las pruebas luego realizadas, lo que no discute la interesada) recoge, como posibles complicaciones o riesgos de la misma, la "lesión de la rama sensitiva y/o motora del nervio mediano originando dolor o parálisis en las zonas afectadas" y la "rigidez de las articulaciones de los dedos", entre otras (folio 218 exp.), lo que incluye sin duda cualquiera de las lesiones o resultados dañosos que se alegan. Por ello, y no acreditada la existencia de mala praxis médica en la indicación y realización de la referida intervención quirúrgica, el daño en cuestión no es jurídicamente imputable a la actuación sanitaria pública, sino que, para el caso de aceptarse la antes apuntada relación material de causalidad, se trataría de la materialización de un riesgo del que la paciente estaba informada, inherente a las limitaciones de la ciencia y técnica médicas, que aceptó al suscribir dicho documento, por lo que tendría el deber jurídico de soportar el daño.

En consecuencia, no concurriendo los requisitos legalmente necesarios para determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, procede desestimar la reclamación de referencia.    

 En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

PRIMERA.- No quedando acreditada la existencia de infracción a la "lex artis ad hoc",  o existencia de mala praxis médica en el caso de que se trata, no concurre la relación de causalidad que es jurídicamente necesaria para determinar la responsabilidad de la Administración sanitaria regional, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.

SEGUNDA.- En consecuencia, la propuesta de resolución objeto de Dictamen, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se informa favorablemente, sin perjuicio de lo expresado en la Consideración Segunda, II.

  No obstante, V.E. resolverá.