Buscador de dictámenes del Consejo Jurídico de la Región de Murcia
Dictamen nº 285/2011
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 26 de diciembre de 2011, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Sanidad y Política Social (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 14 de julio de 2011, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 186/11), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 7 de septiembre de 2005, x, quien dice actuar en su propio nombre, en el de sus hermanos x, y, z, .., y en el de su madre, x, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración regional, por los daños padecidos por esta última como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Murciano de Salud.
Relatan los reclamantes que en mayo o junio de 2003, x comenzó a sentir dolor de oído, acudiendo a diversos centros sanitarios (urgencias de Atención Primaria, urgencias del Hospital Comarcal del Noroeste), que no consiguieron controlar el dolor, que cada vez iba en aumento, irradiándose por la cabeza y con un deterioro físico y psíquico importante. En abril de 2004 queda ingresada en el indicado Hospital, hasta junio, siendo trasladada al Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA), de Murcia, donde es intervenida dos veces. Allí permanece ingresada hasta septiembre, en que ingresa de nuevo en el Hospital Comarcal del Noroeste. En noviembre de 2004, pasa al "Hospital de la Real Piedad" de Cehegín, donde se encuentra en el momento de presentar la reclamación, permaneciendo encamada, alimentada por sonda, con una traqueotomía y sin movimiento.
Consideran los reclamantes que no tiene justificación que un simple dolor de oído haya desembocado en la situación de la enferma, considerando que a ello han contribuido numerosos factores que enumera: continuas visitas a centros sanitarios, altas reiteradas del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Comarcal del Noroeste, tardanza en realizar las pruebas que se prescribían, el extravío de algunas de ellas, "el diagnóstico de cáncer rabioso dado por el Neurólogo del mismo Hospital de Caravaca, la prescripción de medicamentos que no hacían efecto y provocaban vómitos y náuseas, la tardanza en la decisión de operar por primera vez en el Hospital Virgen de la Arrixaca, la alegría de la confirmación de que no se trataba de un cáncer, alta médica a los diez días, reingreso al día y medio nuevamente en dicho Hospital, nueva operación, movimientos posturales, dieta, hipoglucemias, infecciones, escaras, etc.".
Manifiestan los reclamantes que no saben con exactitud qué ha podido causar el cuadro que presenta la paciente "quizá la tardanza en diagnosticar la enfermedad, quizá las operaciones que se le han realizado, quizá algún accidente por el personal sanitario en el manejo y cuidado de nuestra madre".
Se efectúa una valoración del daño en dos millones de euros, en concepto de gastos y daños morales, presentes y futuros.
Se propone la siguiente prueba: a) documental consistente en la documentación sanitaria obrante en la historia clínica; b) testifical de cuantos facultativos y personal de enfermería atendió a la paciente; y c) pericial, solicitando la elaboración de un informe que determine las causas de las lesiones sufridas por la enferma.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del SMS, se encomienda su tramitación al Servicio Jurídico del Ente sanitario, que procede a notificar dicha resolución a los interesados, así como a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la aseguradora del SMS por conducto de la correduría, a la Dirección de los Servicios Jurídicos, a la Gerencia de Atención Primaria y a la Dirección del HUVA y del Hospital Comarcal del Noroeste, recabando de los tres últimos la remisión del historial clínico de la paciente e informe de los profesionales que le prestaron asistencia.
TERCERO.- La Gerencia de Atención Primaria remite la historia clínica de la paciente, así como informe de su Médico de Atención Primaria. El proceso de su enfermedad que consta en la historia clínica, se sintetiza como sigue:
Paciente diabética, hipertensa y con artrosis.
Entre abril y junio de 2003 es atendida en su centro de salud por faringitis, otitis media aguda y odontalgia secundaria a piorrea. No figura que ninguno de estos cuadros resultase complicado.
Posteriormente, es remitida a Otorrinolaringología y Neurología por cefaleas y vértigos. Es asistida de cefalea el 7 de octubre, y el 2 de noviembre acude de nuevo por cefalea y náuseas a urgencias del Hospital Comarcal del Noroeste. Derivada con carácter preferente a Neurología y Otorrinolaringología se le practica resonancia magnética en la que se aprecia nódulo en oído izquierdo. Es remitida a Neurocirugía del HUVA para valoración.
En abril de 2003 constan dos nuevas atenciones en urgencias hospitalarias por cefalea y cervicalgia.
El informe finaliza afirmando que "por nuestra parte se le dieron a la paciente todas las atenciones a nuestro alcance, tanto en consulta, con o sin cita previa, como en su domicilio; así como a los hijos (familiares directos) de los que nos pusimos a la entera disposición tanto en horario laboral como no laboral. También, que nos hemos preocupado de mantenernos informados por los mismos familiares de la evolución de la enferma, durante su ingreso hospitalario, y que nunca hemos recibido ningún tipo de queja, directamente o indirectamente, de nuestra praxis a lo largo de todo el proceso mientras estuvo en nuestro ámbito".
CUARTO.- Desde el HUVA, el Dr x, del Servicio de Neurocirugía, informa que la paciente es vista en consulta por primera vez en febrero de 2004, para valoración de una lesión de la parte baja del clivus que en ese momento no presentaba clínica neurológica clara y que no invadía el canal medular o el cráneo, lo que permitía una biopsia de cavum por Otorrinolaringología del Hospital de Caravaca, por lo que se remite a la paciente a dicho centro.
El 15 de marzo es vista de nuevo con los resultados de la biopsia, que es de nódulos linfoides sin evidenciar neoplasia, por lo que al no existir informe de existencia de proceso infeccioso o neoplasia y no existir clínica neurológica progresiva se decidió no realizar abordaje quirúrgico por los elevados riesgos del mismo.
Sin embargo, el 18 de mayo y tras un empeoramiento neurológico se decide valorar la intervención para llegar a un diagnóstico de certeza. En el ingreso comprendido entre el 18 de mayo y el 24 de junio, la paciente empeora clínicamente y la resonancia magnética muestra ya una estrechez de la unión cráneo-cervical.
Según el informe, "la paciente sufrió unas complicaciones sistémicas y cardiológicas que impidieron su programación quirúrgica inmediata. Dichas complicaciones cardiológicas y sistémicas son secundarias al estado general de la paciente pero no al proceso neurológico que nos ocupa. La paciente antes de ser intervenida es informada junto con su familia del elevado riesgo de dicha intervención, se hizo hincapié sobre todo en la posibilidad de un daño del sistema nervioso que conlleve no solo la muerte sino un estado vegetativo por encontrarse la lesión cerca de la estructura neurológica denominada tronco (la estructura nerviosa que contiene los centros que controlan la conciencia, respiración, función cardíaca, etc.). La paciente y su familia entienden los riesgos y los aceptan, según consta en la historia clínica y en el consentimiento informado. También se explican las alternativas terapéuticas a la intervención. El día 15/06/04 es intervenida mediante un abordaje transoral con biopsia y extirpación subtotal de la lesión que es informada como lesión inflamatoria aguda (absceso). Posteriormente la paciente, según se refleja en el informe, mejora de la clínica neurológica y no se tiene constancia de más complicaciones cardiológicas, neurológicas o sistémicas. En dicho ingreso no se practica posteriormente a la paciente una fijación de la unión cráneo-cervical debido a que tanto desde el punto de vista clínico como en la radiología dinámica, no aparece una inestabilidad a dicho nivel y la intervención para fijar dicha zona también conlleva unos riesgos importantes, con lo cual en ese momento se decide que ante la inexistencia de evidencia clínico-radiológica de inestabilidad, dichos riesgos son inaceptables y que la estabilidad completa se puede conseguir mediante inmovilización con collarín cervical que se prescribió en su momento.
La paciente presenta un segundo episodio de ingreso el 28/06/04 donde se nos envía del Hospital de Caravaca, al cual acude la paciente remitida por su familia tras un episodio de deterioro del nivel de conciencia, atonía de las 4 extremidades, imposibilidad para la deglución y no claramente sensación de dolor en el cuello. La paciente permanece ingresada desde el día 28/06/04 hasta el 07/09/04 en nuestra Unidad. En resumen se observa un cuadro de fallo de riego del sistema nervioso central, tanto a nivel del cerebro como de la porción infratentorial, tras valorar el origen multifactorial de dicho cuadro (la encefalopatía vascular, la fibrilación auricular con embolismos múltiples a nivel de las arterias cerebrales, la mínima inestabilidad occipito-cervical que a raíz del cuadro actual no iba a poder ser tratada adecuadamente con el collarín cervical, etc.), se decide intervenir a la paciente mediante una fijación occipito-cervical por vía posterior. Previamente se informa a la familia de los riesgos de dicha intervención y de los potenciales beneficios, se toma la decisión de intervenir conjuntamente con la familia, según consta en la historia. Dicha intervención se practica el 17/08/04. En el postoperatorio la paciente presenta una leve mejoría del dolor cervical, nivel de conciencia y de la tetraparesia. Se envía a su hospital de referencia para tratamiento rehabilitador y general.
En resumen se trata de un cuadro muy complejo de lesión infeccioso-inflamatoria de la unión C1-C2 secundaria a otitis que la paciente presentó en su día. Los abscesos a distancia de una otitis por Pseudomona en diabéticos están muy descritos pero en la unión cráneo-cervical son muy excepcionales, de tal forma que en la literatura neuroquirúrgica habitual de los últimos 20 años, no hay descritos más de 10 casos. Desde el punto de vista del tratamiento médico y quirúrgico practicado en este hospital, se realizó, a nuestro juicio, con toda la diligencia posible, habida cuenta de las patologías concomitantes que la paciente presentaba y el riesgo que conllevaba cualquier tratamiento quirúrgico. Previamente se explicaron por parte de los Servicios de Anestesia y Neurocirugía a la paciente y a la familia, los riesgos, beneficios y alternativas terapéuticas. Las lesiones posteriores que ha tenido la paciente y que han conducido al estado neurológico actual, se pueden achacar a la patología de la unión cervico-occipital en parte y también a la patología concomitante de la paciente de su problema cardiaco y de su diabetes, que conllevan una encefalopatía vascular añadida a la inestabilidad cervico-occipital. Ambas situaciones se trataron de forma adecuada pero por desgracia sin unos resultados óptimos. En todo momento la familia y la paciente estaban informados de que no podíamos garantizar un resultado adecuado y de que los riesgos de cualquier tratamiento quirúrgico o no quirúrgico eran elevados".
QUINTO.- Desde el Hospital Comarcal del Noroeste se remiten, además de la historia clínica de la paciente, sendos informes de facultativos del Servicio de Neurología y del internista de guardia que trató a la enferma en uno de sus episodios.
a) El primero de los informes de Neurología se refiere a las primeras asistencias prestadas en el Hospital Comarcal del Noroeste por cefaleas. Acude por primera vez el 16 de septiembre de 2003. Relata que en la segunda consulta, el 26 de noviembre de 2003, se aprecia irregularidad en mastoides izquierdo, asimetría de pared de cavum con hipertrofia y protrusiones discales en columna cervical. Ante la sospecha de un tumor de cavum o de base de cráneo es remitida para continuar los estudios a Otorrinolaringología y Neurología.
b) El informe de la neuróloga que trató a la paciente tras ser intervenida en la Arrixaca, y que ingresa el 27 de septiembre de 2004 en el Hospital Comarcal del Noroeste para convalecencia, relata lo siguiente:
"Fue intervenida el 15 de agosto de 2004 en neurocirugía por un absceso de la unión cráneo-cervical y reintervenida el 17 de agosto por luxación occipito-atlantoidea con fijación occipito-cervical C2-C4. Allí presentó un deterioro neurológico agudo objetivándose en la TAC craneal infartos cerebrales múltiples en el territorio posterior, por lo que tras la estabilización de la paciente se decide su traslado a nuestro hospital. Una vez recibida es valorada por mí y a la exploración presenta una tetraparesia (extremidades derechas 1/5 y extremidades izquierdas 2/5) con disfagia, anartria y respuesta a órdenes sencillas.
En la planta sufre una infección por S. Epidermidis que remite con la administración de Vancomicina e Imipenem. El 28 de octubre de 2004 se traslada a la paciente a un centro de cuidados medios".
SEXTO.- Con fecha 13 de febrero de 2006, el órgano instructor acuerda admitir las pruebas propuestas por los interesados, salvo la testifical de los profesionales intervinientes en la asistencia prestada a la paciente, pues ya constan en el expediente los informes emitidos por todos ellos. Del mismo modo, se comunica a los reclamantes que la prueba pericial ha de ser aportada por ellos y a su costa.
SÉPTIMO.- Recabada la historia clínica del "Hospital de la Real Piedad" de Cehegín, se remite junto con el informe de un facultativo, que confirma que la enferma se encuentra en la misma situación neurológica que en el momento de su ingreso, el 28 de octubre de 2004 (mal estado general, neurológicamente consciente, respuesta a órdenes sencillas, pupilas normorreactivas e isocóricas, anartria, disfagia y tetraparesia), aunque con una leve mejoría de su estado de conciencia, y que presenta una dependencia total para todas la actividades de la vida diaria, sin esperanza de recuperación neurológica.
OCTAVO.- Tras obtener vista del expediente, los reclamantes solicitan que se incorpore al expediente diversa documentación relativa a las asistencias prestadas a la paciente en el ambulatorio de Cehegín, tanto en el servicio de urgencias, incluidas las visitas domiciliarias, como durante el período en que el médico de cabecera asignado a la misma fue sustituido por otros compañeros, cuyo informe también se solicita. También consideran que debería recabarse del sistema de cita previa información acerca de las consultas solicitadas por la enferma y las prescripciones farmacéuticas que se le realizaron entre abril de 2003 y abril de 2004. Se pide, además, que se informe acerca de las fechas en que se citó a la paciente para acudir a los especialistas del Hospital de Caravaca.
Del mismo modo se solicita que se incorpore la hoja de tratamientos y observaciones de enfermería de la historia clínica obrante en el HUVA y que se informe acerca de la hora de llegada y partida de la ambulancia que trasladó a la enferma el 25 de junio de 2004.
La instrucción remite dicho escrito al Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales (Inspección Médica) conminándole a practicar la prueba propuesta si lo considera necesario para redactar su informe. De hecho, este órgano solicita diversa documentación (relación de episodios asistenciales a la paciente en el Hospital Comarcal del Noroeste entre agosto de 1995 y noviembre de 2005, así como medicamentos facturados por las farmacias de la Región a la paciente entre abril de 2003 y abril de 2004).
NOVENO.- Con fecha 15 de abril de 2010, la Inspección Médica evacua su informe, que alcanza las siguientes conclusiones:
"Paciente que tras cuadro de otitis externa desarrolla cefalea, por lo que es estudiada durante varios meses detectando lesión en el tronco encefálico de etiología incierta incluso tras biopsia. Finalmente se decide abordaje quirúrgico encontrando absceso de la unión vertebro-occipital, que se atribuye secundario a la otitis externa padecida un año antes.
- Se trata de un proceso raro, de gran dificultad diagnóstica, y sin sintomatología típica, para el que se pusieron en juego todos los recursos existentes y valoración por diferentes especialistas. Los resultados de las exploraciones realizadas indujeron a la sospecha de un proceso tumoral.
- El diagnóstico definitivo solo fue posible tras la cirugía. Una indicación más precoz, que no habría sido juiciosa sin agotar antes otras posibilidades diagnósticas, no hubiera garantizado un desenlace más favorable. Es más, el proceso infeccioso, absceso, se resuelve sin problemas tras la primera intervención.
- La indicación de la técnica quirúrgica y su realización es correcta. Se informó de forma exhaustiva de las posibles complicaciones de la cirugía, tanto por las características intrínsecas de la paciente, como por el elevado riesgo de la técnica.
- La inestabilidad cervical que precisó una segunda intervención se debió a la necesidad de resección de los tejidos infectados (parte alta del atlas y la apófisis odontoides del axis).
- La situación final de la paciente con deterioro importante de su situación neurológica, se debe a la existencia de una encefalopatía vascular secundaria a múltiples infartos isquémicos. Estos infartos están más relacionados con los factores de riesgo de la paciente (HTA, diabetes, edad) que con el absceso o la cirugía realizada".
DÉCIMO.- Por la aseguradora del SMS se aporta informe médico pericial elaborado por un especialista en Otorrinolaringología, que alcanza las siguientes conclusiones:
"1.- La paciente padecía una grave situación de patología basal.
2. El diagnóstico de su otitis y su tratamiento fueron correctos.
3.- El plazo en que se realizó es razonable.
4.- Nunca el paciente estuvo fuera del control médico, ni desatendido.
5.- El diagnóstico de la masa en base de cráneo se realizó de forma correcta, tras interpretar las pruebas realizadas de forma progresiva.
6.- La indicación quirúrgica fue la adecuada y su realización absolutamente correcta.
7.- Las complicaciones cerebrovasculares surgidas obedecían a la patología de base de la enferma y no se pueden atribuir al tratamiento médico aplicado que fue en todo momento correcto.
8.- Tras los síntomas del postoperatorio el tratamiento instaurado por los diferentes Servicios médicos y quirúrgicos fue absolutamente correcto en tiempo y forma.
9.- Las graves secuelas que sufre la paciente están motivadas por la patología cerebro-vascular que padeció, no a las intervenciones quirúrgicas realizadas.
10.- A mi juicio no existe retraso o error diagnóstico en ningún momento.
11.- No se observa la más mínima lesión de la "lex artis ad hoc" en toda la actuación médica".
Posteriormente, la compañía de seguros aporta un segundo informe del mismo perito que analiza la actuación realizada por el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Comarcal del Noroeste. Concluye indicando que la actuación médica en los diferentes servicios del Hospital fue correcta y diligente y ratifica su primer informe.
UNDÉCIMO.- El 4 de mayo de 2011, el órgano instructor requiere a x que acredite la representación que dice ostentar de sus hermanos y madre, a lo que procede mediante aportación al expediente de escrito de apoderamiento en su favor, suscrito por sus cuatro hermanos, certificados de nacimiento de los mismos y copia del Libro de Familia. Informa, asimismo, que su madre falleció el 29 de abril de 2011, como acredita mediante copia del certificado de defunción.
DUODÉCIMO.- Conferido trámite de audiencia a los reclamantes, no consta que se haya hecho uso del mismo, al no presentar alegaciones ni documentos adicionales durante el plazo concedido al efecto.
DÉCIMOTERCERO.- Con fecha 15 de junio de 2011, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los elementos generadores de la responsabilidad patrimonial, singularmente la necesaria relación causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño alegado.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remitió el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 14 de julio de 2011.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
1. La legitimación activa, cuando de la reclamación por daños se trata, reside en el sujeto que los sufre en su persona o sus bienes, circunstancia ésta que le confiere la condición de interesado y le habilita para reclamar su importe, conforme a los artículos 31 y 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
Dadas las características del daño por el que se reclama (daños físicos y psíquicos), la legitimación activa corresponde a la paciente, pero también a sus hijos, a éstos en concepto de daño moral.
La reclamación fue presentada por un hijo de la paciente, quien afirmaba actuar en nombre y representación tanto de ésta como de sus hermanos e hijos, respectivamente. La falta de acreditación de la representación que aquél decía ostentar respecto de sus hermanos fue subsanada, conforme a lo establecido en el artículo 32.4 LPAC, a requerimiento de la instructora. Sin embargo, respecto de la madre, aunque su situación neurológica reflejada en diversa documentación clínica obrante en las actuaciones hace posible e incluso presumible la falta de capacidad de la paciente para reclamar por sí misma, tal incapacitación debería haber sido objeto de acreditación en el procedimiento para justificar así la actuación del hijo en nombre de la madre.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular de la función pública de asistencia sanitaria de la población y titular de los centros sanitarios donde se atendió a la paciente.
2. La reclamación interpuesta el 7 de septiembre de 2005 lo ha sido dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 142.5 LPAC, toda vez que el momento de estabilización de las lesiones por las que se reclama cabe entenderlo producido el 28 de octubre de 2004, fecha en que la paciente es derivada del Hospital Comarcal del Noroeste a un centro de cuidados medios, al no preverse ya posibilidad alguna de mejoría neurológica.
3. El procedimiento ha seguido, en líneas generales, el establecido para la tramitación de este tipo de reclamaciones por la LPAC y el RRP, con la excepción del plazo máximo para dictar y notificar la resolución, que ya ha excedido en mucho el de seis meses establecido por el artículo 13 RRP.
Merece, asimismo, una consideración la actuación del órgano instructor en relación con la prueba documental propuesta por el interesado tras obtener vista del expediente (antecedente octavo). En nuestros Dictámenes 147 y 190/2005, entre otros, se recoge la doctrina del Consejo Jurídico en materia de prueba, que es sobradamente conocida por la Consejería consultante, en la medida en que tales Dictámenes respondían a sendas consultas de la misma. Debe recordarse que, cuando el interesado propone un determinado medio de prueba, el instructor no viene obligado a acordar su práctica, pero, si lo rechaza, tal decisión habrá de ser motivada, por imperativo del artículo 80.3 LPAC. En el supuesto sometido a consulta, los interesados solicitan la incorporación al mismo de diversa documentación e informes. En el expediente remitido al Consejo Jurídico, el escrito de proposición de nuevas pruebas y en el que se pone de manifiesto que algunas de las anteriormente propuestas no han sido practicadas está incompleto. No obstante, de la parte que obra en el expediente se deduce que sólo algunos de los documentos cuya unión al procedimiento se solicitó por los interesados se han incorporado a las actuaciones por conducto de la Inspección Médica (relación de episodios asistenciales en el Hospital Comarcal del Noroeste y medicamentos facturados por las oficinas de farmacia de la Región y dispensados a la paciente). Los restantes (informes sobre asistencias recibidas en el ambulatorio de Cehegín y en el Hospital Virgen de la Arrixaca) no se han recabado por la instrucción ni se ha justificado su rechazo.
Cierto es que los reclamantes, con ocasión del trámite de audiencia que les fue concedido, se aquietaron y no formularon la oportuna protesta frente a la tácita decisión del órgano instructor de no practicar las pruebas propuestas, pero ha de insistirse en mantener el máximo rigor en la exigencia legal de que el rechazo de las pruebas propuestas por los interesados sea expreso y motivado.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivados del artículo 106.2 CE: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico; y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, entre los que destaca la utilización de cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
Para los reclamantes no tiene justificación que un simple dolor de oído haya desembocado en la situación de la enferma (inicialmente, tetraparesia, disfagia y anartria y, finalmente, su fallecimiento), considerando que a ello han podido influir numerosos factores, apuntando que no saben con exactitud qué ha podido causar el cuadro que presentaba la paciente, si bien apuntan como posibles causas las siguientes: "quizá la tardanza en diagnosticar la enfermedad, quizá las operaciones que se le han realizado, quizá algún accidente por el personal sanitario en el manejo y cuidado de nuestra madre". La propia Inspección Médica resalta en su informe que los reclamantes "no especifican cuál es el fallo o error en el proceso asistencial, implicando actuaciones tan dispares como los cambios posturales o los traslados en ambulancia".
Una imputación en términos tan genéricos y carentes de la necesaria certeza que exige la determinación de la relación causal entre el funcionamiento de los servicios públicos y el daño tiene como consecuencia la desestimación de la reclamación de responsabilidad patrimonial.
No obstante, se procede a continuación a analizar cada una de las posibles causas apuntadas por los reclamantes. Descartando en todo caso un eventual accidente en la movilización de la paciente, toda vez que nada consta en la historia clínica acerca de dicho suceso, cabe considerar que son dos las principales imputaciones formuladas:
1. Retraso diagnóstico.
Según se desprende del escrito inicial de reclamación, a pesar del dolor de oído que aquejaba a la enferma, que cada vez era más intenso y se irradiaba por la cabeza, ninguno de los servicios de atención primaria y de urgencias hospitalarias a los que acudió fue capaz de ponerle remedio. Además, hubo de esperar a que se le diera cita con los especialistas, mientras iba sufriendo un deterioro físico y psíquico importante.
En consecuencia, la determinación de si pudo alcanzarse antes el diagnóstico de la enfermedad que verdaderamente aquejaba a la enferma y si la situación a que aquélla la condujo pudo evitarse aplicando un tratamiento diferente al que se administró se convierte así en cuestión nuclear del problema, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico y para poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación omisiva de la Administración.
Y es que la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria es, como ya se ha dicho, de medios, no de resultados, pues si bien no se le puede exigir una curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los medios a su alcance. De no hacerlo así o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico.
Aplicado al supuesto objeto de consulta, la antijuridicidad del daño y el nexo causal entre la actuación administrativa y el daño sufrido derivarían de la no aplicación de todos los medios diagnósticos y terapéuticos adecuados, cuestión que aparece íntimamente relacionada con el criterio jurisprudencialmente configurado de la "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001 afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la "lex artis" es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la "lex artis" venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico. Así, el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
Descrita a grandes rasgos la doctrina relativa a la "lex artis", habremos de acudir al expediente para desvelar en qué medida la actuación de los profesionales intervinientes se adecuó a dicho estándar, pues tal cuestión no deja de ser un problema de prueba.
Procede, en primer lugar, determinar cuál es la patología que afectó a la paciente y cómo su evolución determinó el deterioro neurológico por el que se reclama. Así, la Inspección Médica la resume en los siguientes términos:
"Paciente que tras cuadro de otitis externa desarrolla cefalea, por lo que es estudiada durante varios meses por neurología, medicina interna, otorrino y neurocirugía con la realización de varias pruebas, detectando lesión en el tronco encefálico de etiología incierta, incluso tras biopsia. Por aumento del tamaño de la misma y empeoramiento de la sintomatología se decide abordaje quirúrgico, encontrando absceso de la unión vertebro-occipital, que se atribuye secundario a la otitis externa padecida un año antes".
A efectos de determinar si el diagnóstico fue tardío o, por el contrario, se realizó en un momento adecuado, de conformidad con la ciencia médica, en atención a los signos de enfermedad que presentaba en cada momento la enferma y con aplicación de los medios diagnósticos exigidos por una correcta praxis, la Inspección Médica afirma que la otitis externa es casi siempre una afección leve que se suele resolver satisfactoriamente. No obstante, en pacientes diabéticos puede haber infección de tejidos cercanos al oído, siendo infrecuente la presencia de abscesos en la base del cráneo. La existencia de este absceso, que lleva a la Inspección a calificar el cuadro como "excepcional", unido a la larga evolución del mismo y a su presentación atípica sin sintomatología neurológica ni manifestaciones infecciosas y con unas pruebas de imagen que enfocaban a un problema tumoral, dificultó su diagnóstico. Y ello a pesar de ser valorada la enferma por diferentes especialistas y habérsele realizado todas las pruebas diagnósticas que se consideraron necesarias, incluyendo varios TAC, resonancias y biopsia de la lesión. Todo lo cual hizo que el diagnóstico definitivo sólo fuera posible tras el abordaje quirúrgico de la lesión, lo que se produjo en el momento adecuado según la ciencia médica, pues "la no indicación más precoz de la cirugía está justificada por el elevado riesgo de la misma, lo que obligó al agotamiento previo de otros medios diagnósticos menos agresivos".
Del mismo modo, el perito de la aseguradora señala que el diagnóstico de la masa en la base del cráneo se realizó de forma correcta, tras interpretar las pruebas realizadas de forma progresiva. Así, relata cómo tras los episodios de infección de oído que fueron tratados correctamente, debuta un cuadro de cefalea que comienza a ser estudiada por Medicina Interna y solicita una TAC que no muestra nada anormal; posteriormente acude a urgencias donde se le solicita una nueva TAC que tampoco muestra alteraciones. No obstante cuando la estudia Neurología, advierte en las TAC una imagen dudosa, lo que lleva a realizar una resonancia que muestra la existencia de una tumoración en la base del cráneo, que inicialmente se identifica como un condroma. La sospecha de un tumor hace que la paciente se derive a Neurocirugía que, junto a Otorrinolaringología, decide hacer una biopsia. Ésta descarta la existencia de un tumor y se adopta una actitud conservadora. De repente, surge una complicación cardíaca y un cuadro de dolor intenso que se interpreta como estenosis del canal medular, decidiéndose intervenir para descompresión de la médula. Sin embargo, sufre otra arritmia y un compromiso neurológico achacado a una lesión por falta de riego sanguíneo cerebral que obligan a posponer la cirugía. Tras la mejoría de la paciente se realiza la intervención y ello permite alcanzar el diagnóstico definitivo del absceso infeccioso.
Por su parte, los reclamantes no aportan prueba alguna que demuestre que los signos de enfermedad de la paciente permitían identificar su patología con anterioridad al momento en que aquélla se diagnosticó o que hubieran debido aplicarse métodos y pruebas clínicas diferentes a las que se llevaron a cabo. La ausencia de material probatorio favorable a la tesis de los reclamantes y la existencia en el expediente de pronunciamientos técnicos que avalan y valoran positivamente el progreso realizado por los distintos especialistas intervinientes hasta lograr el difícil diagnóstico de la paciente, impiden considerar que el juicio clínico alcanzado en el momento en que se logró identificar de forma definitiva la enfermedad de la paciente fuera tardío a la luz de la ciencia médica.
2. Las operaciones realizadas.
La paciente fue sometida a dos intervenciones. En la primera, se procede a descomprimir la médula espinal y permite descubrir el absceso infeccioso y resecar los tejidos afectados. En la segunda se realiza una fijación quirúrgica del cuello de la paciente, que resulta necesaria por la inestabilidad derivada de la intervención anterior.
Tanto el perito de la aseguradora del SMS como la Inspección Médica coinciden en afirmar que la indicación de ambas intervenciones era adecuada y que se desarrollaron conforme a una técnica correcta y sin incidencias.
Respecto de la primera de ellas, la Inspección afirma que la paciente experimentó una mejoría que permitió, incluso, darle el alta. Sin embargo, poco después sufrió un importante deterioro neurológico que ambos informes atribuyen a la patología de base de la paciente, pues se debió a múltiples infartos cerebrales, relacionados con las comorbilidades propias de la paciente (edad, hipertensión arterial y diabetes).
Respecto de la fijación quirúrgica del cuello, indica el perito de la aseguradora que era necesaria para evitar el grave riesgo de lesión a dicho nivel y que se desarrolló de forma correcta. Tras ella, la paciente presenta las secuelas que corresponden a sus accidentes cerebro-vasculares provocados por su patología de base.
Corolario de lo expuesto es que ni en la asistencia sanitaria tendente al diagnóstico de la enfermedad, ni en el tratamiento quirúrgico implementado para su resolución cabe advertir actuaciones contrarias a normopraxis, de donde se deriva la ausencia de nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, cuya causa ha de buscarse en la propia situación basal de la paciente, lo que también excluye su calificación como antijurídico.
Procede, en consecuencia, desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial al no concurrir todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos y el daño por el que se reclama ni la antijuridicidad de éste.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución, que no advierte en la reclamación la presencia de los elementos generadores de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.
No obstante, V.E. resolverá.
