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Dictamen nº 46/2012
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 20 de febrero de 2012, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 12 de enero de 2012, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 11/12), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 20 de abril de 2005, x presentó reclamación en el Hospital Universitario "Morales Meseguer" de Murcia, en la que expuso que fue ingresado en dicho centro hospitalario en fecha 13 de abril de 2005, para someterse a una intervención quirúrgica de miringoplastia retroauricular en el oído izquierdo, resultando que durante las operaciones de intubación previas a la intervención le rompieron un diente ("la paleta izquierda"), por lo que solicita una indemnización por los daños causados y que se le retribuya el importe de la sustitución de dicha pieza dental.
SEGUNDO.- Con fecha 13 de mayo de 2005 el citado Hospital remitió la reclamación al Servicio Murciano de Salud (SMS), junto con el informe de alta del paciente, tras la referida intervención, e informe emitido con fecha 9 de mayo de 2005 por el Jefe de Servicio de Anestesia-Reanimación, en el que señala que el paciente fue valorado en la consulta de preanestesia el 8 de noviembre de 2004 "con una valoración de su vía aérea donde destaca Mallampati II/IV y limitación a la flexo-extensión cervical. Firma el consentimiento informado para anestesia general en donde se especifica como un riesgo excepcional la rotura de pieza dentaria durante la maniobra de intubación orotraqueal". En la intervención, realizada el 13 de abril de 2005, "presenta dificultad a la intubación orotraqueal de grado III/IV con pérdida de incisivo superior. El anestesiólogo informa a la familia".
TERCERO.- Con fecha 19 de enero de 2006 se envió oficio al reclamante para que subsanara su escrito de reclamación inicial, mediante la aportación de la factura de la pieza dental repuesta, a efectos de determinar la evaluación económica del daño; factura expedida el 25 de mayo de 2005 por importe de tres mil euros, que fue aportada mediante escrito presentado el 26 siguiente.
CUARTO.- A requerimiento de la Secretaría General del SMS, el 20 de junio de 2006 la Directora Gerente del citado hospital le remitió los documentos de consentimiento informado emitidos por el Servicio de Anestesia General y de Otorrinolaringología, formalizados con motivo de la intervención practicada.
En el documento "Consentimiento Informado para Anestesia General", firmado por el paciente, consta, dentro del apartado de los riesgos típicos de la anestesia general, entre otros que se consignan, que "excepcionalmente, la introducción del tubo hasta la traquea puede entrañar alguna dificultad y, a pesar de hacerlo con cuidado, dañar algún diente". En el apartado relativo a los "riesgos personalizados" no se hace constar nada al respecto.
QUINTO.- El 14 de febrero de 2007, el Director Gerente del SMS dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación de responsabilidad patrimonial.
SEXTO.- Otorgado a las partes interesadas (reclamante y compañía aseguradora del SMS) el preceptivo trámite de audiencia y vista del expediente, no consta la presentación de alegaciones.
SÉPTIMO.- El 15 de mayo de 2007 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis por considerar que del riesgo que se materializó (rotura de un diente en las operaciones de intubación anestésica) se le había informado previamente al paciente en el correspondiente documento de consentimiento, que aquél firmó, por lo que tiene el deber jurídico de soportar el daño por el que reclama.
OCTAVO.- Recabado el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, se emite con el número 147/2008 y concluye en la necesidad de retrotraer el procedimiento para subsanar sendas deficiencias sustanciales que impiden la resolución del mismo en tanto no se subsanen, y que se refieren a la posible existencia de un informe del Servicio de Anestesia y Reanimación del Hospital, no obrante en el expediente remitido -hay una clara discrepancia entre el informe médico unido al expediente y los párrafos, supuestamente del mismo, transcritos en la propuesta de resolución-, y a la omisión del informe de la Inspección Médica.
NOVENO.- Con fecha 16 de octubre de 2008, se hace constar mediante diligencia que únicamente se remitió a la instrucción el informe de fecha 9 de mayo de 2005, del Jefe de Servicio de Anestesia y Reanimación, y que ya consta transcrito en el Antecedente Segundo de este Dictamen.
DÉCIMO.- Solicitado, el 23 de octubre de 2008, el informe de la Inspección Médica, es recibido en el SMS el 26 de mayo de 2011 y alcanza las siguientes conclusiones:
"1. Varón de 57 años de edad en el momento de los hechos cuya responsabilidad reclama a la Administración, que el 13/04/05 sufre en el Hospital General Universitario "Morales Meseguer" pérdida de una pieza dentaria durante la realización de maniobras de intubación traqueal en el contexto de una intervención quirúrgica bajo anestesia general (miringoplastia de oído izquierdo), así como daños en la movilidad de otra pieza dentaria adyacente que le ocasionan su posterior extracción y colocación de implante.
2. El daño sobre piezas dentarias es una complicación excepcional pero posible durante la realización dificultosa de maniobras de intubación traqueal, habiendo el paciente otorgado libre consentimiento para su práctica mediante la firma del correspondiente documento de consentimiento informado, asumiendo por tanto sus riesgos generales, sin que nada hiciera prever, conforme a la evaluación preanestésica, que hubiera riesgo específico para que ocurriera esta complicación recogida en el documento".
En el mismo informe se constata que, una vez revisada la historia clínica, tampoco en ella consta informe del Jefe de Servicio de Anestesia y Reanimación distinto al de 9 de mayo de 2005 y que ya consta en el expediente.
Se unen al informe de la Inspección Médica 25 folios fotocopiados de la historia clínica del paciente, utilizados para elaborarlo.
UNDÉCIMO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, no hacen uso del mismo al no constar la presentación de alegaciones o justificaciones adicionales.
DUODÉCIMO.- El 26 de diciembre de 2011 el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al considerar que no concurren los requisitos exigidos por el ordenamiento jurídico para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración, singularmente la antijuridicidad del daño, y ello porque el interesado fue informado de los riesgos de la intervención, uno de los cuales se materializó en el daño alegado, sin que se haya acreditado una infracción de la lex artis en la ejecución de las técnicas médicas aplicadas.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite nuevamente el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 12 de enero de 2012.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen, legitimación, plazo y procedimiento.
Cabe dar por reproducidas las consideraciones que sobre los indicados extremos se hacen en nuestro Dictamen 147/2008, emitido sobre los mismos hechos y reclamación.
En relación al procedimiento, cabe afirmar que, una vez subsanada la omisión del informe de la Inspección Médica, la tramitación se ha ajustado a las normas que disciplinan esta clase de procedimientos, constando la emisión del preceptivo informe del Servicio a cuya actuación se imputa el daño, la audiencia a los interesados y la petición del presente Dictamen, por lo que no se aprecian carencias formales de carácter sustancial. Ello no obstante, ha de resaltarse la excesiva demora, de más de dos años, en la emisión de su informe por parte de la Inspección Médica.
Del mismo modo, las actuaciones practicadas con posterioridad a nuestro anterior Dictamen no han arrojado luz acerca del informe del Servicio de Anestesia y Reanimación en que se basaba la primera propuesta de resolución, que no consta ni en el expediente de la reclamación de responsabilidad patrimonial ni en la historia clínica del paciente, una vez revisada por la Inspección Médica. Por ello, como no podría ser de otro modo, la nueva propuesta de resolución no se basa en él, sino en el que obra en el expediente.
SEGUNDA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
La responsabilidad patrimonial por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículo 9 y 10 de la Ley General de Sanidad y Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y de documentación clínica); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
TERCERA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
El reclamante se limita a solicitar una indemnización en atención al dato meramente fáctico de la pérdida de una pieza dentaria durante la intubación para ser intervenido de miringoplastia, sin imputar dicho daño a una maniobra técnicamente incorrecta del anestesista o a cualquier otra circunstancia que pusiera de manifiesto una irregular asistencia sanitaria
La reclamación así planteada únicamente sería viable desde una concepción absolutamente objetiva de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, que obligara a indemnizar cualesquiera daños padecidos por los pacientes en el curso o con ocasión de las actuaciones médicas realizadas por facultativos de la sanidad pública. Sin embargo, frente a esta idea de la responsabilidad objetiva o por el resultado, que convertiría a la Administración en aseguradora universal de cualesquiera contingencias que pudieran presentarse en el curso de la asistencia sanitaria, desnaturalizando la institución de la responsabilidad patrimonial, ha de precisarse que para la declaración de ésta es necesario que concurran todos los elementos exigidos por el ordenamiento jurídico y que, como ya se ha dicho, no basta con la acreditación del daño, sino que también será necesario constatar la existencia de nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño padecido, así como la antijuridicidad de éste.
En el supuesto objeto de consulta y ante la falta de precisión de que adolece la reclamación en cuanto al título de imputación del daño a la actuación administrativa, cabe considerar que la antijuridicidad del daño y el nexo causal entre la atención sanitaria dispensada al paciente y el daño sufrido podrían derivar, bien de una actuación médica técnicamente incorrecta o descuidada en el momento de proceder a la intubación del paciente, bien de un déficit de información al paciente en el momento de recabar su consentimiento para ser anestesiado, cuestiones ambas que aparecen íntimamente relacionadas con el criterio jurisprudencialmente configurado de la "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001 afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
A la luz de la documentación obrante en el expediente, nada permite alcanzar la conclusión de que la técnica empleada para la intubación del paciente no fuera la adecuada o que durante su ejecución se realizara alguna maniobra técnicamente incorrecta. Así, consta que el paciente fue objeto de un estudio preanestésico que valoró la posibilidad de la intubación orotraqueal atendida la estructura anatómica faríngea del paciente, la apertura oral y su movilidad cervical, clasificándolo en el grupo II de IV de la escala Mallampati, siendo los grados superiores, es decir, el III y el IV, los que cabe considerar como "poco tranquilizadores en cuanto a posible dificultad de intubación" (informe de la Inspección Médica que cita criterios de la American Society of Anesthesiologists). Además, el paciente había sido intervenido quirúrgicamente del oído con anterioridad en otras tres ocasiones, sin que consten complicaciones relativas a las maniobras de anestesia.
En atención a todos estos datos, la Inspección Médica considera que la evaluación preanestésica arroja resultados dentro de la normalidad, sin que nada hiciera prever que hubiera un riesgo específico de daño dental.
La afectación de piezas dentarias es un riesgo típico y general de la intubación orotraqueal y como tal consta en el documento de consentimiento informado firmado por el paciente con anterioridad a la intervención, lo que equivale a la asunción por su parte de dicho riesgo.
Debe precisarse al respecto que, como la evaluación preanestésica no hacía prever un riesgo dental específico o más elevado para el caso del paciente, considera la Inspección Médica que no era exigible que se hiciera constar específicamente en el documento de consentimiento informado ese riesgo como personalizado.
En consecuencia, no habiéndose acreditado que la intubación del paciente fuera inadecuada o técnicamente mal ejecutada y que aquél era conocedor de la posibilidad de sufrir daños dentales durante las maniobras anestésicas, a lo que prestó su consentimiento, el paciente asume el riesgo y viene obligado a soportarlo, excluyendo su calificación como daño antijurídico.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no concurrir los requisitos exigidos para la declaración de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
No obstante, V.E. resolverá.
