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Dictamen nº 97/2012
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 23 de abril de 2012, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Sanidad y Política Social (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 15 de diciembre de 2011, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 286/11), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El escrito de reclamación se presentó el 5 de octubre de 2006, expresando la interesada que en el mes de mayo de ese mismo año ingresó en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) por insuficiencia cardiaca congestiva y anarsarca, con insuficiencia renal en fase IV, secundaria a nefropatía diabética. El día previo al alta fue remitida al Hospital General Universitario Reina Sofía (HGURS), donde se le realizó un estudio sobre la posibilidad de practicarle una fístula arterio-venosa (FAVI) en miembro superior izquierdo, con el fin de incluirla en el programa de hemodiálisis. El resultado del estudio evidenció serios problemas para llevar a cabo dicha maniobra, a pesar de lo cual, y sin más explicaciones al respecto, el 15 de junio de 2006 se le practica el FAVI en el Hospital Mesa del Castillo de Murcia. Esa misma noche empezó a notar fuertes dolores e hinchazón en el brazo, se le amorataron las uñas, la mano y el brazo, detectando, además, una importante falta de movilidad y funcionalidad del brazo. Ante estos síntomas acude al médico de atención primaria que le receta analgésicos, pero ante la escasa mejoría que presentó acudió a Consultas Externas de Nefrología del HUVA que ordenó su inmediato ingreso hospitalario, procediéndose a la ligadura de la FAVI humerocefálica izquierda, pese a lo cual, al día de la interposición de la reclamación, aún presenta molestias y escasa movilidad del miembro superior izquierdo.
La reclamante considera que hubo una deficiente asistencia sanitaria al practicársele una FAVI a pesar de que existían indicios y pruebas que la desaconsejaban, y, de hecho, la intervención constituyó un rotundo fracaso que obligó a la urgente ligadura de la fístula. Lo anterior, añade, le ha causado una serie de daños que no concreta y por los que reclama la cantidad de 30.000 euros.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación (24 de noviembre de 2006) y notificado ello tanto a la interesada como a la compañía de seguros del Servicio Murciano de Salud (SMS), la instrucción requiere al HUVA, al HGURS y al Hospital Mesa del Castillo, copia de las historias clínicas de la reclamante, así como informe de los facultativos que la atendieron.
Los tres centros hospitalarios cumplimentan el requerimiento enviando las historias clínicas de la paciente e informes médicos entre los que destacan los siguientes:
1. Informe de la ecografía del miembro superior izquierdo, practicada el día 6 de junio de 2006 en el HGURS, del siguiente tenor:
"Vena cefálica a nivel de muñeca de 4 mm de diámetro. Sigue un curso permeable por el antebrazo, aunque es profunda (a 1 cm de la piel en su zona más profunda en tercio medio del antebrazo). Se ramifica en dos venas medianas, basílica y cefálica, ambas de buen calibre. La vena cefálica del brazo está permeable en todo su trayecto, con un diámetro de 6 mm., profundizándose en el tercio inferior del brazo. La vena basílica del antebrazo apenas se localiza.
La arteria humeral esta permeable con un diámetro de 4,5 mm y un flujo de 90 ml/min. La arteria radial tiene calcificaciones apriétales en todo su trayecto, con un diámetro de 2,5 mm. a nivel de la muñeca y un flujo de 18 ml/min.
Conclusiones y comentarios:
Posibilidades quirúrgicas de FAV radio-cefálica con posterior superficialización y de humero cefálica con poco trayecto superficial.
No le hemos hecho flebografía por la reacción alérgica referida (reacción grave al contraste). Se podría intentar flebografía con CO2, aunque la punción de una vena del dorso de la mano es muy difícil".
2. Informe del Dr. x, Jefe de Sección de Nefrología del HUVA, en el que se señala lo siguiente:
"Paciente diagnosticada de:
- DM tipo 2 Insulinizada con metadiabetes (Nefropatía diabética, Insuficiencia renal crónica secundaria en fase 4-5, Retinopatía diabética, Neuropatía diabética).
- HTA de larga evolución.
- Miocardiopatía hipertensiva con afectación de la función diastólica, refractaria a tratamiento medico,
- Obesidad mórbida (índice de masa corporal, cuando fue vista, >40%).
- Gota úrica.
- Asma intrínseco.
- Isquemia monomielica del nervio radial izquierdo.
- Inicia tratamiento sustitutivo con Hemodiálisis periódica el día 09/08/08 por catéter doble luz, permanente, tunelizado en yugular derecha, y remitida a Centro Concertado de Hemodiálisis.
En el primer ingreso del día 19/05/08 y a la vista de la patología que presentaba la paciente, se plantea prepararla para iniciar en un futuro próximo, tratamiento sustitutivo por Hemodiálisis.
Lo primero que hacemos es valorar las posibilidades de un acceso vascular en condiciones (Fístula Arteriovenosa autóloga), para conectarla al monitor de diálisis.
Se le realiza un Mapa Vascular del MSI por ecografía, el día 06/06/06 (según indica el informe del Especialista, que se adjunta fotocopia), y que dice lo siguiente:
"Vena cefálica a nivel de muñeca de 4 mm de diámetro. Sigue un curso permeable por el antebrazo, aunque es profunda (a 1 cm de la piel en su zona más profunda en tercio medio del antebrazo). Se ramifica en dos venas medianas, basílica y cefálica, ambas de buen calibre. La vena cefálica del brazo esta permeable en todo su trayecto, con un diámetro de 6 mm., profundizándose en el tercio inferior del brazo. La vena basílica del antebrazo a penas se localiza. La arteria humeral esta permeable con un diámetro de 4,5 mm y un flujo de 90 ml/min. La arteria radial tiene calcificaciones apriétales en todo su trayecto con un diámetro de 2,5 mm a nivel de la muñeca y un flujo de 18 ml/min.
Conclusiones y comentarios: posibilidades quirúrgicas de Fístula arteriovenosa radio-cefálica con posterior superficialización y de humero cefálica con poco trayecto superficial?.
Ante el informe favorable del Mapa Vascular ecográfico del MSI, se remite al Cirujano para la realización del acceso vascular autólogo, con vistas a que vaya madurando con el tiempo para su utilización posterior cuando se inicie Hemodiálisis.
Comentario General:
Es norma básica en Nefrología que cuando un/a paciente está en fase 4 de Insuficiencia renal crónica (aclaramiento creatinina <30 ml/min) y se prevea iniciar tratamiento sustitutivo con Hemodiálisís, se le realice en primer lugar, fístula arteriovenosa autóloga. Esta se realiza utilizando una arteria y vena propias del paciente, puesto que son las más adecuadas para el tratamiento de hemodiálisis, las que menos se infectan y trombosan y las que duran más tiempo, años incluso.
Siempre constituye el 1o escalón en todo paciente que va a iniciar Hemodiálisis.
Si fracasa este tipo de acceso vascular en ambos MMSS, pasamos al 2o escalón que es la colocación de un injerto de Goretex (prótesis de material biocompatible). Y si también fracasa, pasamos al 3o escalón que es la colocación de un Catéter Yugular tunelizado permanente, que lo realiza el Servicio de Radiología Vascular. Este último acceso vascular siempre es lo último que proponemos, puesto que al ser un cuerpo extraño dentro de la vena yugular y flotando en la sangre, está sujeto a complicaciones más o menos frecuentes, como son:
- Trombosis, mal funcionamiento, y sobre todo infecciones sistémicas como bacteriemias, endocarditis, osteomielitis, etc. que incrementan de forma significativa la morbi-mortalidad del paciente en hemodiálisis.
En el caso en cuestión, y a la vista del Informe de Mapa Vascular, se solicitó la Fístula arteriovenosa autóloga. La complicación que presentó la paciente era impredecible".
TERCERO.- La reclamante, a través de su letrado, comparece en el expediente mediante escrito de fecha 28 de diciembre de 2006, proponiendo los siguientes medios de prueba:
Que se den por reproducidos los documentos aportados junto con el escrito de reclamación.
Que se solicite al HUVA la historia clínica de la paciente.
CUARTO.- Requerida por la Instructora la compañía de seguros remite dictamen médico colegiado, en el que tras realizar las consideraciones médicas que se estiman oportunas, se concluye del siguiente modo:
"1. La ecografía-doppler de la paciente no contraindica la realización de la FAV ni descarta su viabilidad. Solo hace hincapié en las dificultades para obtener un acceso óptimo que son sobre todo de índole venoso.
2. La actuación del cirujano fue ajustada a lo que recomiendan las guías nacionales e internacionales.
3. Las características de la paciente condicionan el mal resultado obtenido al hacer la FAV y no los hallazgos de la ecografía doppler.
4. Las secuelas en grado importante mejoraron tras el cierre de la FAV y con el tiempo pueden ser (sic) mejorando".
QUINTO.- Con fecha 22 de julio de 2011 la Inspección Médica emite informe, en el que, tras valorar la historia clínica y demás documentación de carácter médico contenida en el expediente, llega a las siguientes conclusiones:
"1. Mujer de 71 años con multipatología e Insuficiencia Renal Crónica en estadio IV que se propone para hemodiálisis.
2. Se realiza Mapa Vascular del MSI ecográfico por alergia a contraste que es informado de forma favorable para realización de FAVI.
3. Los documentos de Consentimiento Informado son aceptados por la paciente que los firma.
4. La actuación de cirugía es correcta, optó por realizar una de las dos posibilidades que ofrecía el estudio ecográfico en consonancia con lo publicado en literatura médica.
5. La paciente sufrió como complicación de la FAVI el Síndrome del Robo, riesgo típico, aunque poco frecuente. Las características especiales de la paciente (Diabetes, Hipertensión, etc.) condicionaron el mal funcionamiento de la FAVI. El cuadro se solucionó con la ligadura de la fístula, que resolvió las secuelas importantes el resto son de recuperación más lenta.
6. Toda la actuación médica es correcta y se ajusta a la "lex artis ad hoc".
SEXTO.- Se comunica a los interesados (reclamante y aseguradora) la apertura del trámite de audiencia, sin que ninguno de ellos hiciera uso del mismo al no comparecer ni formular alegación alguna.
Seguidamente la instructora formula propuesta de resolución desestimatoria, al considerar que no concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración pública sanitaria de la Región de Murcia.
SÉPTIMO.- Con fecha 15 de diciembre de 2011 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución formulada en un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, concurriendo, pues, el supuesto establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Legitimación, procedimiento y plazo.
La x, al sufrir los perjuicios imputados a la actuación administrativa consistente en la atención sanitaria recibida en un centro sanitario dependiente de la Administración, ostenta la condición de interesada para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo dispuesto por el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el 4.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
En cuanto a la legitimación pasiva tampoco suscita duda que la actuación a la que la reclamante imputa el daño que dice haber sufrido, acontece en el marco del servicio público prestado por la Administración sanitaria regional.
En lo que se refiere al plazo, el Consejo Jurídico coincide con la propuesta de resolución en que la acción se ha ejercitado dentro del año previsto en el artículo 142.5 LPAC.
El procedimiento seguido por la Administración instructora se ha acomodado, en términos generales, a las normas jurídicas aplicables a las reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la LPAC y del RRP, con la excepción del plazo máximo para dictar y notificar la resolución, ya que ha excedido en mucho el de seis meses establecido por el artículo 13 RRP, constando la paralización de actuaciones desde el 22 de febrero de 2007, fecha en la que se solicita informe de la Inspección Médica, hasta el día 8 de agosto de 2011, en el que aquél tiene entrada en el SMS.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria.
De los artículos 139.1 y 141.1 LPAC se desprende que, para que exista responsabilidad patrimonial de la Administración Pública, es necesario acreditar daños que, causados por el funcionamiento de los servicios públicos, el particular no tenga el deber jurídico de soportar, habiendo precisado la jurisprudencia que, en materia sanitaria, la indicada relación de causalidad y antijuridicidad del daño se producen cuando se acredita que la actuación médica pública infringió la lex artis ad hoc, pues lo contrario supondría convertir a la Administración en una aseguradora universal de los riesgos y daños que puedan acontecer, señaladamente los inevitables para la salud, bien por naturaleza, bien por no poder ser remediados en el estado actual de la ciencia y la técnica sanitarias; finalidad ésta de aseguramiento a todo riesgo que no contempla la institución de la responsabilidad patrimonial administrativa tal y como viene configurada por el artículo 106.2 de la Constitución, la LPAC y el resto del ordenamiento jurídico. Y es que, tal como vienen señalando de forma reiterada la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado y de este Consejo Jurídico, la ciencia médica no es exacta, por lo que los facultativos tienen una obligación de medios y no de resultados (por todos, nuestro Dictamen núm. 56/2005).
En cuanto a la existencia de relación de causalidad entre el daño invocado y el funcionamiento del servicio público, su acreditación corresponde, a tenor de lo establecido en los artículos 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil y 6 RRP, a quien reclama, y a la Administración corresponde la prueba de los hechos que excluyen dicha responsabilidad.
CUARTA.- Falta de concurrencia de los requisitos para la exigencia de responsabilidad patrimonial.
En el caso sometido a dictamen, el nexo causal entre la intervención quirúrgica (FAVI) y el posterior Síndrome de Robo padecido por la paciente (falta de riego en el miembro superior izquierdo) resulta evidente conforme a los informes médicos obrantes en el expediente. Sin embargo, tal constatación no permite afirmar, sin más, la existencia de responsabilidad patrimonial. Para llegar a tal conclusión es preciso proceder antes a examinar si concurre otro elemento del daño, el de la antijuridicidad.
La antijuridicidad implica la inexistencia por parte del interesado de un deber de soportar el daño. En este sentido, el órgano instructor, con base en los informes de la Inspección Médica y de los peritos de la aseguradora del SMS, estima que la complicación que surgió tras practicar a la paciente la FAVI resulta inherente a ese tipo de intervención, existiendo por la reclamante el deber de soportarla como riesgo indisociable de la actividad sanitaria, máxime cuando consta su consentimiento informado.
La propuesta de resolución resultaría correcta si se constata que la actuación médica fue ajustada a lex artis, de modo que la complicación surgida sea de necesaria o probable producción tras la intervención y si la paciente fue debidamente informada de ese riesgo y lo aceptó libremente.
I. Respecto al primer aspecto apuntado, actuación ajustada a lex artis y secuelas de necesaria o probable producción en este tipo de intervenciones, deben considerarse los siguientes datos y cuestiones constatadas en el expediente:
1. La reclamante, de 71 años de edad, según aparece en su historia clínica presentaba una múltiple patología orgánica entre las que, a los efectos que aquí nos ocupa, destaca una insuficiencia renal crónica en estadio IV, que obligaba a incluirla a corto plazo en programa de hemodiálisis, para lo que era preciso instaurar un acceso vascular. Realizado a la paciente un mapa vascular a través de ecografía, se concluye que la misma, en contra de lo que se mantienen en la reclamación, tiene posibilidades quirúrgicas de FAVI (folio 26). En este sentido el Inspector Médico en sus conclusiones afirma que la ecografía doppler es informada de forma favorable a la FAVI.
2. De los informes emitidos por la Inspección Médica y por los peritos de la aseguradora, se infiere la necesidad de la instauración del acceso vascular que permitiera someter a la paciente a hemodiálisis y, de entre todas las técnicas posibles, consideran que la FAVI es de primera elección por resultar la más adecuada (índices de infección más bajos, caudales más altos de sangre -que se traducen en una diálisis más eficaz-, y una incidencia más baja de trombosis (folio 483).
3. Efectuada la intervención sin problema alguno, surge, antes de las 24 horas, una complicación, el denominado Síndrome de Robo, que consiste en que "la sangre que entra en el miembro es atraída dentro de la fístula y retornada a la circulación general sin entrar en los vasos capilares del miembro". Este síndrome, afirman los facultativos informantes, aunque no es muy frecuente, constituye uno de los riesgos típicos de las FAVI, manifestándose más en pacientes diabéticos, hipertensos, con enfermedades arteriales periféricas o con isquemia coronaria. El riesgo, que no empece el carácter favorable de la técnica, era conocido por el médico pero, como dicen los peritos de la aseguradora, era "su obligación intentar realizar un acceso vascular de 1ª elección (una FAVI) en los pacientes que van a empezar hemodiálisis según recomiendan las guías de actuación clínicas K-DOQI americanas, K-DIGO europeas y Guías de la Sociedad española de nefrología".
4. Por otro lado, también cabe afirmar que una vez aparecida la incidencia postoperatoria, es decir, el Síndrome de Robo, la actuación de los profesionales fue también ajustada a la lex artis al proceder inmediatamente a la ligadura de la fístula, lo que resolvió las secuelas más importantes; las otras, como la recuperación total de la movilidad del miembro superior izquierdo, son más lentas en su consecución.
La intervención que se practicó a la reclamante puede situarse en lo que se conoce como cirugía asistencial, es decir, aquella que persigue la curación del enfermo. En este tipo de cirugía la diligencia del médico supone emplear los medios adecuados y precisos para lograr el objetivo propuesto que no es otro que preservar la salud del paciente o conseguir su mejoría. En estos casos, como viene afirmando el TS, entre otras, en su sentencia de 6 de febrero de 2007, "...aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado de saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste".
Concurre, pues, el primer requisito al que antes aludíamos para estimar la inexistencia de antijuridicidad.
II. En relación con la existencia de consentimiento informado, es decir, si la paciente conocía los riesgos existentes y si los aceptó voluntariamente, debe concluirse en sentido positivo, pues en la historia clínica aparece, al folio 34, una hoja de autorización firmada por la hija de la reclamante por la que manifiesta haber sido debidamente informada sobre el tipo de intervención que se iba a llevar a cabo, así como sobre la existencia de ciertos riesgos y posibles complicaciones inherentes al tipo al procedimiento operatorio y postoperatorio, de modo que no quedaba garantizado el resultado de la operación.
Respecto al consentimiento que aparece en el expediente cabe destacar que ha sido prestado mediante la firma de un formulario más o menos genérico. En relación con esta cuestión, la jurisprudencia del Tribunal Supremo es variada. En alguna ocasión el Alto Tribunal ha manifestado que es a la Administración a quien corresponde probar la existencia de información y que la firma por el paciente de un papel-formulario genérico aceptando someterse a una intervención quirúrgica no basta (entre otras, Sentencia de 28 de junio de 1999). Sin embargo, en otras sentencias posteriores ha venido a declarar que "es cierto que la fórmula que figura en el impreso -?una vez informado de los métodos, etc.?- es genérica, pero el contenido específico a que se refiere -su concreción en el caso de que se trata- ha sido implícitamente asumido por el paciente, lo que, jurídicamente, significa que la carga de probar que no es cierto que la información se haya dado o que ésta es insuficiente, se desplaza al firmante...No puede descargarse toda la responsabilidad de una actuación jurídica -para el caso la explicitación de una autorización para acto médico que debe darse al paciente- sobre los servicios sanitarios. Es el paciente -o, en su caso, el familiar o allegado que lo asiste o sustituye- quien puede y debe solicitar -si lo considera necesario- que se le dé una información más elocuente y que, siempre con la necesaria precisión técnica, se haga constar esa información detallada por escrito" (STS 27 de noviembre de 2000). En esta misma línea argumentativa el Tribunal Supremo, en Sentencias de 4 de abril y 3 de octubre de 2000, manifiesta que no se puede pretender una información excesiva al paciente que dificultaría el propio ejercicio de la función médica; sólo para aquellos casos en los que la información hubiera sido verbal se produce la inversión de la carga de la prueba y compete a la Administración acreditar que el paciente tuvo conocimiento del tipo de intervención que le iba a practicar y de sus posibles consecuencias. Como en el supuesto que nos ocupa la información no fue verbal, corresponde a la reclamante probar que la recibida fue incompleta o defectuosa; sin embargo, a pesar de haber tenido a su disposición el expediente completo en el que figura el citado consentimiento, no ha hecho alegación alguna en trámite de audiencia encaminada a enervar la eficacia de dicho documento.
Todo lo anterior nos permite afirmar que el daño padecido debe ser soportado por la reclamante ya que la prestación sanitaria fue adecuada y el daño se debió a un riesgo inherente al tipo de intervención quirúrgica a la que fue sometida la paciente (FAVI), potenciado por las circunstancias patológicas de la misma, de lo que fue debidamente informada y a la que prestó su consentimiento.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, en tanto que no se aprecia la concurrencia de los elementos legalmente exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
No obstante, V.E. resolverá.
