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Dictamen 247/2012
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 22 de octubre de 2012, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 19 de abril de 2012, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 108/12), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Por escrito de 13 de octubre de 2010, x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Consejería de Sanidad y Consumo por los daños y perjuicios sufridos, como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida del Hospital Reina Sofía, de Murcia, durante los meses de marzo y abril de 2008.
Relata lo sucedido del siguiente modo:
El 13 de diciembre de 2006, la paciente ingresó en el Hospital Reina Sofía para una intervención programada de endometriosis ovárica, que se le practica el día 14 por laparoscopia quirúrgica por el Dr. x, siendo dada de alta el 16 de diciembre al evolucionar con normalidad. En el informe de alta consta como juicio diagnóstico "Endometriosis IV" y en la evolución se recoge que se ha objetivado "síndrome adherencial severo. Endometrioma de ovario derecho adherido en Douglas y anejo izquierdo no visible, ocluido en Douglas. Se practica quistectomía de endometrioma derecho, liberación de adherencias y de ovario izquierdo".
Posteriormente sería canalizada al Servicio de Fertilidad del Hospital Virgen de la Arrixaca para tratamiento de reproducción asistida, derivada por el facultativo que la intervino.
En febrero de 2008 vuelve a consulta de Ginecología y el Dr. x le diagnostica endometrioma en ovario izquierdo tras tratamiento de reproducción asistida, ingresando para cirugía programada el 11 de marzo de 2008.
La síntesis de cronología de los hechos posteriores es descrita por la reclamante en el Antecedente Décimo Tercero de su escrito de reclamación de la siguiente manera:
El día 12 de marzo de 2008 se practica cirugía laparoscópica por endometrioma en ovario izquierdo, en la que se producen una o dos microperforaciones del sigma que provocan pelviperitonitis aguda.
El día 14 de marzo es intervenida por "disección de sigma identificación de perforación y sutura". Durante la evolución por el drenaje aparece material fecaloideo, constatando la existencia de fístula estercorácea y absceso pélvico, pese a ello el día 4 de abril se da el alta a la paciente.
El día 6 de abril, urgentemente, se practica nueva laparotomía exploradora, se procede a la resección del último asa ileal hasta válvula ileocecal a unos 15 cmts., se extirpan 32 centímetros de intestino delgado y se dejan drenajes quirúrgicos. Pese a todo en cuanto se introduce alimentación oral aparece de nuevo la fístula de aspecto fecaloideo.
El 11 siguiente se realiza una nueva intervención en la que se objetiva microperforación de sigma, se practica colostomía transversal y permanece en la UCI hasta el 24 de abril con ventilación mecánica por distress respiratorio e hipopsia severa.
El 2 de mayo de 2008 recibe el alta hospitalaria, tras varios incidentes el 7 de septiembre se evidencia que la fístula estercorácea sigue abierta.
EL 26 de enero de 2009 es intervenida en el Hospital Virgen de la Arrixaca para restablecer el tracto intestinal.
El 15 de octubre de 2009 recibe el alta médica.
Durante todo el proceso y desde su estancia en la UCI precisó asistencia psiquiátrica, presentando un cuadro compatible con trastorno por estrés postraumático secundario a complicaciones quirúrgicas.
En suma, la paciente expresa que ingresó el 11 de marzo de 2008 para intervención de endometrioma ovárico izquierdo, que se llevó a cabo al día siguiente por laparoscopia, estando prevista una estancia hospitalaria de dos días por este motivo, sin embargo permaneció en el Hospital casi dos meses, se vió sometida a tres intervenciones quirúrgicas más, con un riesgo cada vez mayor para su vida, por la que se temió muy seriamente, como consecuencia de las múltiples intervenciones que le provocaron un distress respiratorio. Permaneció 13 días en la UCI, tuvo que soportar durante 9 meses la colostomía con continuas visitas al Servicio de Urgencias, curas, supuraciones y tratamiento psiquiátrico y lo que es peor obligada a someterse a una cuarta intervención, esta vez en el Hospital Virgen de la Arrixaca para intentar arreglar y subsanar en lo posible el maltrecho estado en el que había quedado su organismo.
Imputa a la Administración regional un mal funcionamiento de los servicios sanitarios, que en algún supuesto merece el calificativo de negligente y que se concreta en los siguientes aspectos:
La laparoscopia es una técnica quirúrgica que presenta graves riesgos, entre ellos la perforación del intestino u otros miembros. En el caso de la paciente, el Dr. x que la intervino en el año 2006, conocía el estado previo de la misma, que padecía un síndrome adherencial severo que hacía más arriesgada la intervención; pese a las advertencias de la paciente sobre la conveniencia de una cirugía abierta para eliminar los restos de endometriosis, optó por esta técnica. Es evidente que los riesgos se materializaron y se produjeron uno o dos perforaciones en el intestino.
Según refiere, existe conocimiento de la falta de pericia del Dr. x, señalando que existen otros casos similares al sufrido por la reclamante, citando a este respecto la Sentencia núm. 208/2007 del Juzgado de Primera Instancia núm. 7 de Murcia, así como que existe otra demanda civil presentada contra el citado facultativo por mala praxis, pero sin acompañar documentación de ambas.
Pese a las continuas quejas de la paciente, el Servicio de Ginecología no adoptó ninguna medida ni vigiló la evolución, limitándose a señalar que la paciente tenía un umbral del dolor bajo o considerar evidentes signos de infección como una reacción alérgica. No fue hasta el día 14 cuando se avisa al Servicio de Cirugía por evolución tórpida. Ese mismo día deciden la intervención urgente por pelviperonitis aguda por micro perforación de sigma, sin embargo se dice que se procede a la sutura de dicho perforación, pero en la evolución posterior se conoce que bien existía más de una perforación y los facultativos no la detectaron, bien que la sutura de la existente no fue correcta.
Las hojas de enfermería describen una evolución con constantes administraciones de analgesia ante dolores que no remiten desde la intervención del 14 de marzo hasta la fecha de alta, el 4 de abril, que se produce en base a una supuesta mejoría que en nada se objetiva en el TAC de control de la fístula intestinal posquirúrgica. No puede justificarse el alta prematura e indebida en los deseos de la paciente, al no constar que pidiera el alta voluntaria, correspondiendo al facultativo tomar dicha decisión. Sólo transcurren 48 horas del alta, cuando vuelve al Hospital Reina Sofía donde se le practica un TAC en el que se concluye un agravamiento respecto a su estado previo, pero el diagnóstico es idéntico al del 4 de abril: fístula, fuga intestinal y absceso pélvico. Sin tiempo para la posible recuperación, de nuevo es intervenida el 11 de abril.
Finalmente, expresa que todo ello le ha provocado un estado de profunda tristeza y desesperanza unido a un estado físico muy deteriorado, con una gran pérdida de peso, siendo atendida por el Servicio de Nutrición, que barajó la posibilidad de su ingreso por esta circunstancia.
Sostiene la existencia de nexo de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el daño alegado sobre la base de lo siguiente:
Actuación inicial que causa un daño.
El daño es desproporcionado en relación con la actuación inicial. La reclamante ingresó para la extirpación de un quiste por laparoscopia y sufrió una doble perforación intestinal, que provocó la salida al abdomen de material fecaloideo con formación de fístula y una importante infección abdominal a la que no puso remedio, pese a ser intervenida en 4 ocasiones.
Resulta de aplicación el principio de inversión de la carga de la prueba, debiendo ser la Administración la que acredite que empleó toda la diligencia exigible y que se emplearon por el causante del daño todos los medios a su alcance.
También se sostiene que el daño alegado es antijurídico.
Respecto al quantum indemnizatorio se concreta en la cantidad de 434.088.97 euros, basándose en el baremo de indemnizaciones por accidentes de tráfico correspondiente al año 2010, que se desglosa en las siguientes partidas:
45 días de hospitalización, a razón de 66 euros diarios: 2.970 euros.
13 días en la UCI, a razón de 100 euros diarios: 1.300 euros.
256 días con colostomía en domicilio: 16.896 euros.
259 días impeditivos: 13.897,94 euros
Secuelas: resección de parte del intestino que deriva en trastornos del aparato digestivo que da lugar a continuas diarreas, con incontinencia ocasional y que obliga a una medicación constante (40 puntos); trastorno depresivo postraumático (20 puntos); pérdida de ovarios (40 puntos) y perjuicio estético (20 puntos). En total, solicita por estos conceptos 354.567,6 euros (120 puntos por 2.954,73 euros cada punto), a los que habrá de aplicarse el 10% del factor de corrección.
Por último, acompaña documentación anexa (en número de 36), entre ella el dictamen propuesta de la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) de 18 de septiembre de 2009, que propone desestimar la calificación como incapacitada permanente de la paciente, por no presentar reducciones anatómicas o funcionales que disminuyan su capacidad laboral, y la Resolución de 14 de octubre del mismo año de la indicada Dirección Provincial del INSS, que desestima la prestación de la incapacidad permanente, acogiendo el anterior dictamen, así como la Resolución de la Consejería de Política Social, Mujer e Inmigración de 19 de febrero de 2010, por que se le reconoce un grado de discapacidad a la paciente de un 33%.
SEGUNDO.- Con fecha 17 de noviembre de 2010, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución de admisión a trámite, la cual es notificada a las partes interesadas, entre ellas a la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud, a través de la Correduría de Seguros --.
Al mismo tiempo se solicita copia de la historia clínica e informe de los facultativos que atendieron a la paciente a las Gerencias de las Áreas de Salud I y VII.
TERCERO.- Desde la Gerencia de Área de Salud VIl se remite copia de la historia clínica tanto de atención primaria, como especializada (folios 99 a 564). Consta el documento de consentimiento informado para la laparoscopia ginecológica (diagnóstica y terapéutica) en los folios 534 y 535 del expediente, suscrito por la paciente el 25 de febrero de 2008.
CUARTO.- También la Gerencia de Área de Salud I remite la documentación solicitada (folios 569 a 713) y un escrito del Dr. x, en el que ratifica en todos sus términos el informe de alta que fue emitido en su día (folios 567-568).
QUINTO.- El órgano instructor reitera la petición a la Gerencia de Área VII del informe de los facultativos que atendieron a la reclamante. Remitiendo primeramente el informe de los Dres. x, y, del Servicio de Ginecología (folios 718 a 721), que tras describir la asistencia prestada señalan:
"La paciente inició sus problemas por una posible complicación en el 2o día de postoperatorio tras la 2ª laparoscopia quirúrgica: abdomen agudo motivado por una "microperforación de sigma".
En primer lugar, las complicaciones tras la cirugía de la endometriosis pélvica severa infiltrante son frecuentes. Una muy reciente publicación editada en el British Journal de Obstetricia y Ginecología en Noviembre del 2010, evalúa de modo retrospectivo las complicaciones tras la cirugía en casos de endometriosis severa. Analizan a 568 mujeres operadas de endometriosis en 20 años, de ellas 560 (el 98.6%) con cirugía laparoscópica. Encontraron complicaciones intraoperatorias en el 2.1% de casos, las mas frecuentes hemorragia, lesión ureteral y "pequeña lesión intestinal". También describen complicaciones postoperatorias en el 13.9% de casos, siendo de grado leve el 9.5%> y graves el 4.6% (entre ellas abscesos pélvicos). Su excelente revisión concluye afirmando que "la cirugía de la endometriosis profunda infiltrante severa es realizable, pero se asocia a frecuentes complicaciones que pueden llegar a ser de carácter grave" (Kondo et al, 2010).
En segundo lugar, la endometriosis intestinal afecta del 3 al 37% de pacientes con endometriosis genital y su localización mas frecuente es recto-sigma (Decker et al, 2004). Están descritos en la literatura raros casos, pero posibles de perforaciones espontáneas del recto-sima en endometriosis intestinal. Hasta febrero del 2010 se han publicado a nivel mundial 21 casos, y de estos casos en 12 de ellos la perforación afectaba al recto-sigma. Suelen ser pacientes con historia previa de endometriosis genital, frecuentemente intervenidas quirúrgicamente previamente en alguna ocasión (Wilz et al, 1999).
Fisiopatológicamente, la endometriosis intestinal produce frecuentemente un nódulo inflamatorio endometriosico que afecta a toda la pared intestinal y acaba ocluyendo la luz originando un abdomen agudo por obstrucción. Pero en otros raros casos, no es así y la endometriosis ulcera la pared intestinal alcanzando la mucosa, perforándola. Se explica por una dilatación preestenótica de un segmento del recto-sigma con una isquemia secundaria que afecta a la pared con necrosis y perforación. (Yantis et al, 2001).
El caso descrito por Kumar et al en el 2009 es el de una mujer joven, con historia de dolor pélvico desde hacía 10 días con diagnóstico previo de endometriosis genital. Ingresa de urgencia por abdomen agudo con sospecha de diversiculitis abscesificada, realizando una laparotomía urgente, encontrando una masa quística endometriosica tuboóvárica con adherencias severas a sigma, estando el sigma perforado (perforación espontánea).
Se han descrito 9 casos de perforaciones sigmo-rectales espontáneas asociadas a embarazo (Pisan et al, 2010), destacando en todos los casos en sus antecedentes, historia previa de endometriosis genital y actos quirúrgicos previos laparoscópicos o laparotómicos.
El hecho de que casi 1 año después de la 2ª intervención (Enero del 2009), al ser operada en la Arrixaca se observara de nuevo endometriosis genital ovárica bilateral, y obligase a una anexectomía bilateral, indica la gran agresividad de esta enfermedad en esta paciente (su etiopatogenia es desconocida implicándose factores genéticos e inmunológicos) y su altísimo grado de recurrencia y recidiva como así está descrito en la literatura".
Posteriormente se remite informe del Servicio de Cirugía, suscrito por los Dres. x, y, z (folios 723 a 729) en el que tras relatar las actuaciones sanitarias reflejadas en la historia clínica concluyen, entre otros aspectos:
"Que conforme a la literatura médica, el tratamiento prescrito por los facultativos de este Servicio estaba plenamente indicado para el caso y en base a los hallazgos clínicos, analíticos y radiológicos, las perforaciones en colon sigmoide e ileon sufridas por la paciente no pueden en modo alguno atribuirse a la actuación de los facultativos, que fue correcta en todo momento ni al tratamiento conservador inicialmente prescrito, que era coherente con el resultado de las pruebas médicas realizadas".
En otro apartado del informe se expresa lo siguiente:
"Para su cuidado postoperatorio la paciente pasó a la UCI, donde se mantuvo la nutrición parenteral y se realizó cobertura antibiótica de amplio espectro con un carbapenem y un antifúngico, que fue sustituida al agotar su ciclo de tratamiento, efectiva para los gérmenes aislados en los cultivos intraoperatorios. Ante la aparición de un distress respiratorio agravado por el asma que padece la paciente se aplicó ventilación mecánica no invasiva. Se realizó una ecocardiografía que descartó la insuficiencia cardiaca como origen de sus problemas respiratorios. El sexto día de ingreso en la UCI (17/4/08) la paciente se quejó de dolor epigástrico por lo que se realizó una ecografía abdominal que informó de (...) Fue explorada por el cirujano de guardia que descartó patología quirúrgica tras estudiar los datos clínicos y analíticos. El día 17/04/08 la paciente fue valorada por el Servicio de Psiquiatría por Síndrome Ansioso-Depresivo instaurando tratamiento con (...). Con respuesta satisfactoria al tratamiento la paciente pasó a planta el día 24/04/2008.
Durante su estancia en el Servicio de Cirugía General su evolución fue favorable permaneciendo afebril, con buena tolerancia a la ingesta y funcionamiento adecuado de su colostomía. El 2/5/2008 se le realizó analítica de sangre que mostraba únicamente un ligero patrón secundario a su nutrición parenteral por lo que fue dada de alta (...)
Que en la revisión en consultas externas de Cirugía de septiembre de 2008 el Dr. x informó a la paciente de la constatación de que la fístula de sigma permanecía sin cerrar y que era necesaria una nueva intervención para la reconstrucción del tránsito (cierre de la colostomía) y resección del segmento del sigma enfermo. Ante esta situación la paciente solicitó voluntariamente su traslado a otro Centro (Hospital Virgen de la Arrixaca) donde se realizó la intervención". En referencia al estudio macroscópico que se le efectuó en este último Hospital señala: "El área de solución de continuidad descrita macroscópicamente (fístula intestinal) corresponde a una invaginación de la mucosa hacia la serosa en cuya vecindad se observan los focos de endometriosis. Esta es por tanto la confirmación histológica de que la persistencia de la fístula a pesar del tratamiento instaurado no se debió a la impericia de los facultativos responsables o al abandono en los cuidados de la paciente, ni fue el resultado de una negligencia, sino únicamente la consecuencia de la infiltración y debilitación de la pared del sigma por tejido endometriosico que actuó como factor patogénico al impedir la cicatrización".
También se niega la afirmación de la reclamante de que la laparoscopia presente graves riesgos frente a los de la técnica convencional, siendo un procedimiento habitual en los quirófanos de nuestros Hospitales para la mayoría de las intervenciones abdominales.
Se termina el informe expresando que todo lo relatado se encuentra reflejado en las sucesivas anotaciones en el historial, considerando que la actuación de los profesionales del Servicio se ajustó a la lex artis en cada momento.
SEXTO.- Solicitado a la parte reclamante que propusiera los medios de prueba de los que pretende valerse, la interesada presenta escrito, proponiendo la documental que acompaña al escrito de reclamación y que relaciona en los folios 731 a 737.
SÉPTIMO.- Con fecha 20 de abril de 2011 (registrado de salida el 4 de mayo siguiente) se solicita informe a la Inspección Médica, siendo evacuado el 28 de agosto siguiente (folios 799 a 837), obteniendo las siguientes conclusiones sobre la base de las consideraciones médicas recogidas en el mismo:
"1. x presentaba una endometriosis severa grado IV y había sido intervenida de un endometrioma ovárico derecho dos años antes en el H. Reina Sofía. La paciente, con deseos de gestación, es canalizada al S. de Ginecología del H. Virgen de la Arrixaca para FIV, tras estudio, se comienza tratamiento que se interrumpe al aparecer un endometrioma en el ovario izquierdo.
2. En el H. Virgen de la Arrixaca se le indica la necesidad de tratamiento quirúrgico y la paciente acude al H. Reina Sofía donde se le incluye en lista de espera para laparoscopia. La paciente firma el documento de consentimiento informado donde se recogen los posibles riesgos. No existe contraindicación para que la vía sea laparoscópica.
3. Se practica laparoscopia el 12 de marzo de 2008. El primer día del postoperatorio presenta una reacción alérgica (valorada por el Servicio de Alergia), que no está en relación con las complicaciones surgidas después. Al día siguiente la paciente presenta clínica compatible con abdomen agudo (no peristaltismo y abdomen con defensa). Se interconsulta con el Servicio de Cirugía, se le practica un TAC que informa de neumoperitoneo, probablemente relacionado con perforación de asa. Ese mismo día se le realiza una laparotomía de urgencia, que encuentra como única causa probable del cuadro presentado perforación de divertículo de sigma, se inyecta solución de azul de metileno para buscar otras posibles perforaciones, lo que no se evidencia.
4. En el postoperatorio de esta intervención la paciente refirió dolor abdominal durante varios días. El seguimiento clínico que se le realizó por parte de los facultativos incluyó la exploración física, analítica y radiológica. Se le practicaron 2 TAC, cuyos hallazgos eran compatibles con la cirugía realizada y con la fístula intestinal que presentó posteriormente. La situación clínica de la paciente fue evaluada diariamente, presentaba tránsito intestinal, estaba afebril (salvo un episodio de fiebre de 1 día que cedió) cesó el dolor y la fístula fue dejando de drenar. La paciente fue alta domiciliaria, tras realizar TAC de control que se comparó al previo realizado, y que mostró mejoría radiológica del derrame pleural y del líquido en hemiabdomen superior estando prácticamente sin cambios la afectación de la pelvis menor. En el informe de alta se recoge la mejoría clínica y el deseo de la paciente del alta precoz.
5. A los dos días del alta la paciente acude de urgencias, se le practica un TAC que informa de agravamiento con respecto al previo, con probable fuga intestinal. Ese mismo día es reintervenida de urgencia. Se realizó resección de asa ileal hasta 15 cm de válvula cecal, con reconstrucción del tránsito mediante anastomosis íleo-ileal. La anatomía patológica del tramo extirpado indica que el segmento de intestino delgado presenta endometriosis con necrosis isquémica e inflamación aguda abscesificada.
6. La evolución postoperatoria no fue buena, se opta por volver a reintervenir. En la cirugía realizada se encuentra indemne la anastomosis anteriormente practicada y una microperforación de sigma que se sutura. Se practica colostomía de seguridad, lo que es aconsejable dado los antecedentes de dos perforaciones en colon.
Postoperatorio en UCI con evolución lentamente favorable, siendo alta a planta de cirugía el día 24 de abril y domiciliaria el 5 de mayo.
En el seguimiento posterior, dado que la fístula permanecía, se le indica la necesidad de nueva cirugía. La paciente opta por el traslado a otro centro hospitalario. En el H. V de la Arrixaca tras unos meses de seguimiento, se le interviene de nuevo quirúrgicamente en enero de 2009 para el cierre de la fístula y la reconstrucción de la colostomía. Se le practicó doble anexectomía. El postoperatorio fue favorable, aunque presentó dolor abdominal y febrícula. La anatomía patológica informa de endometriosis ovárica, endometriosis de pared intestinal y trayecto fistuloso compatible con fístula enterocutánea.
La endometriosis que presenta la paciente es altamente agresiva, un año después de ser intervenida del endometrioma reaparece la endometriosis en los dos ovarios. La afectación digestiva de la que informa la anatomía patológica, desencadenó una fibrosis que se evidenció en todas las intervenciones realizadas, la infiltración de la pared colónica contribuyó a la persistencia de la fístula.
9. La afectación psiquiátrica que presentó la paciente se encuadró como T. por estrés postraumático secundario a complicaciones postquirúrgicas. En septiembre de 2009, en la valoración efectuada por el médico inspector del 1NSS se refleja el buen aspecto físico y el buen estado de ánimo, que permitió la incorporación laboral el 15 de octubre de 2009.
10. Considero que las actuaciones de los facultativos intervinientes estuvieron adecuadas a la lex artis
PROPUESTA
Por todo lo expuesto anteriormente, y salvo mejor criterio, se propone la DESESTIMACIÓN de la presente reclamación indemnizatoria".
OCTAVO.- Por la Compañía de Seguros -- se aportó dictamen médico pericial de tres especialistas en obstetricia y ginecología, que concluyen (folios 839 a 866):
"1. Se trata de una demanda presentada por x por los daños y perjuicios sufridos por la misma, a consecuencia del defectuoso e indebido funcionamiento del servicio sanitario.
2. x es una mujer de 36 años de edad, con el antecedente familiar de madre con cáncer de ovario. Fumadora de 20c/d. Alérgica a AAS y huevo, asmática. Nuligesta, con dismenorrea, en tratamiento de F1V, por diagnostico previo de endometriosis grave. Había sido tratada dos años antes por laparoscópica de la enfermedad. Diagnosticada de posible endometrioma de ovárico izquierdo, marcadores elevados, deseo reproductivo y antecedentes de madre con Ca de ovario se decide cirugía laparoscópica, solicitando la misma ser intervenida en el Hospital Reina Sofía y adelantar la fecha de la intervención.
La paciente firmó los consentimientos informados necesarios.
Se practica una cirugía conservadora, difícil y costosa. Las complicaciones laparoscópicas (sin tener en cuenta la etiología de la lesión) más frecuentes son a nivel intestinal con un 25 % y de colón en el 12%. La tasa de mortalidad puede alcanzar en estos casos el 21%. Si tenemos en cuenta las complicaciones postoperatorias tras cirugía de endometriosis, suponen el 13, 9 y de ellas el 4,6% son graves.
La evolución post-operatoria fue controlada estrictamente en todos los ingresos por un equipo multidisciplinar Dermatología y Cirugía, solicitándose las pruebas oportunas- analíticas, Rx abdomen, TAC- tanto en el número como en el tiempo indicados.
Las intervenciones practicadas (quistectomta izquierda, laparotomía con sutura de sigma, resección intestinal, colostomía, reconstrucción de colostomía con extirpación de trayecto fistuloso y anexectomía bilateral) se realizaron secuencialmente según la evolución del proceso, con una actitud conservadora y con la menor agresividad posible por las características de la paciente.
La endometriosis intestinal se produce en 12% a 15% de los casos, afecta más a menudo a los segmentos situados dentro de la pelvis, tales como el íleon terminal, el apéndice, el colon sigmoide y el recto. Los sitios más comunes son el rectosigmoidea (el 73% de los casos) y tabique rectovaginal (13%). Existe confirmación histológica de la existencia de una endometriosis intestinal. Puede existir perforación espontánea.
8. La endometriosis es una enfermedad crónica, recurrente y progresiva, para la que no tenemos un tratamiento definitivo. La endometriosis es una enfermedad recurrente mientras no se realice cirugía definitiva (aún con cirugía radical se han comunicado tasas de recurrencia de hasta el 3%). La tasa de recidiva es aproximadamente del 5-20% anual, llegando a tasas acumuladas de 40% al cabo de 5 años. En el caso de la paciente se ha evidenciado histológicamente la recurrencia en dos años desde 2006 a 2008 y en un año de 2008 a 2009.
9. La actuación médica de los facultativos intervinientes ante todas las complicaciones surgidas fue acorde al conocimiento actual de la medicina basada en la evidencia, correcta y acorde a lex artis ad hoc, sin que existan indicios de mala praxis".
NOVENO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes, la reclamante presente escrito de alegaciones (folios 870 a 880), cuestionando algunas afirmaciones de los informes médicos obrantes en el expediente, que serán analizadas en las consideraciones del presente Dictamen, concluyendo que los informes aportados no desvirtúan las razones en las que se funda la reclamación formulada y, en definitiva, vienen a corroborar que la técnica elegida no era la correcta atendiendo al estado de la paciente, que el alta del día 4 de abril fue prematura y que la causa de las infecciones sufridas era la existencia de dos microperforaciones y que sólo una fue tratada.
DÉCIMO.- La propuesta de resolución, de 28 de marzo de 2012, desestima la reclamación presentada por ser extemporánea y por no acreditarse los restantes requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial, sosteniendo que ninguna de las alegaciones de la parte reclamante acreditan mala praxis médica, ni ésta ha sido probada por medio probatorio alguno, por el contrario, todos los informes médicos incorporados al expediente concluyen en afirmar la correcta praxis y que todas las complicaciones sufridas por la reclamante tienen su origen en la gran agresividad de su enfermedad, Endometriosis severa grado IV (su etiopatogenia es desconocida implicándose factores genéticos e inmunológicos) y su altísimo grado de recurrencia y recidiva como está descrito en la literatura, siendo una enfermedad crónica, recurrente y progresiva.
UNDÉCIMO.- Con fecha 19 de abril de 2012 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos Antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
1. La reclamante, al padecer en su persona los perjuicios imputados a la actuación administrativa consistente en la atención sanitaria recibida del sistema público de salud, ostenta la condición de interesada para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo dispuesto por el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, sobre Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el artículo 4.1 RRP.
2. La legitimación pasiva deriva de la titularidad pública predicable tanto de la actividad sanitaria, como del centro hospitalario en el que se prestó la asistencia a la que se imputa el daño, el Hospital Reina Sofía, dependiente del Servicio Murciano de Salud.
3. La reclamación fue interpuesta el 13 de octubre de 2010 según la propuesta elevada (no es visible en la reproducción el registro de entrada), después del transcurso de un año desde la última intervención quirúrgica citada por la parte reclamante, de la que fue dada de alta hospitalaria el 3 de febrero de 2009, lo que motiva que el órgano instructor haya considerado que la acción ejercitada podría haber prescrito cuando se presenta ante la Consejería consultante. Sin embargo, dado que en el caso de daños físicos el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas, conforme a lo dispuesto en el artículo 142.5 LPAC, se ha constatado en el historial (y así se recoge por la Inspección Médica) que la paciente estuvo sujeta a revisiones posteriormente a la citada intervención (folios 821 y 822), además de que el alta laboral fue dada a la paciente el 15 de octubre de 2009, tras la Resolución de la Dirección del INSS de 14 de octubre de 2009, desestimando la incapacidad permanente porque las secuelas alegadas no impiden el desempeño profesional. Tomada como dies a quo la fecha del alta laboral (el 15 de octubre de 2009), la acción ejercitada el 13 de octubre de 2010 según la propuesta elevada, se habría ejercitado en el límite anual, pero dentro del plazo previsto en la LPAC.
4. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver, de conformidad con lo previsto en el artículo 13.3 RRP.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002).
Por ello, la doctrina jurisprudencial lo utiliza como parámetro que permita determinar el grado de corrección de la actividad de la administración sanitaria a la que se imputa el daño, diferenciando los supuestos en los que el resultado dañoso se puede imputar a la actividad administrativa de aquellos otros casos en los que el resultado se ha debido a la evolución natural de la enfermedad y al hecho de la imposibilidad de garantizar la salud en todos los casos, y ello porque, como ha manifestado la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo (sentencias de 4 de abril de 2000 y 17 de mayo de 2004, entre otras muchas), el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es el de la adecuación objetiva al servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado.
CUARTA.- Imputaciones al Servicio Murciano de Salud e informes periciales. Daño desproporcionado.
Imputaciones al Servicio Murciano de Salud e informes periciales.
A modo de resumen, la reclamante imputa al Servicio Murciano de Salud que ingresó el 11 de marzo de 2008 en el Hospital Reina Sofía para una intervención de endometrioma ovárico izquierdo, que se llevó a cabo al día siguiente por laparoscopia, estando prevista una estancia hospitalaria de dos días por este motivo, sin embargo permaneció en el citado Hospital casi dos meses, se vió sometida a tres intervenciones quirúrgicas más, con un riesgo cada vez mayor para su vida, por la que se temió muy seriamente como consecuencia de las múltiples intervenciones que le provocaron un distress respiratorio. Permaneció 13 días en la UCI, tuvo que soportar durante 9 meses la colostomía, con continuas visitas al Servicio de Urgencias, curas, supuraciones y tratamiento psiquiátrico y, lo que es peor, obligada a someterse a una cuarta intervención, esta vez en el Hospital Virgen de la Arrixaca para intentar arreglar y subsanar en lo posible el maltrecho estado en el que había quedado su organismo (sic).
En el escrito de alegaciones concreta la mala praxis médica en las siguientes actuaciones: la técnica elegida (laparoscopia) no era la correcta atendiendo al estado de la paciente; el alta de 4 de abril de 2008 fue prematura y la causa de las infecciones fue la existencia de dos microperforaciones, siendo tratada sólo una de ellas. Otras imputaciones contenidas en el escrito de reclamación atañen al ginecólogo que la intervino inicialmente, al que acusa de impericia, a la insuficiencia de la información suministrada a la paciente y a la falta de vigilancia en el postoperatorio de la primera intervención.
Para la reclamante existe nexo causal entre el daño alegado y el funcionamiento del servicio público, puesto que concurre una actuación sanitaria inicial que causa un daño, que resulta desproporcionado en relación con la dicha actuación, teniendo en cuenta que la paciente ingresó para la extirpación de un quiste por laparoscopia y sufrió una doble perforación intestinal, que provocó la salida al abdomen de material fecaloideo con formación de fístula y una importante infección abdominal a la que no se puso remedio. También sostiene la inversión de la carga de la prueba, en tanto corresponde a la Administración la de probar que actuó con la diligencia debida y que puso a disposición de la paciente todos los medios.
Por el contrario, la propuesta de resolución elevada sostiene que la reclamante no acredita mala praxis médica, ni ha sido probada por ningún medio, frente a todos los informes médicos incorporados al expediente, que concluyen en afirmar que la asistencia fue correcta y que todas las complicaciones que tuvo la paciente tuvieron su origen en la gran agresividad de su enfermedad (Endometriosis severa grado IV). Para ello va analizando cada una de las imputaciones formuladas por la reclamante, en contraste con los informes médicos obrantes en el expediente, que posteriormente serán analizadas.
Sin perjuicio de la carga de la prueba que recae en la Administración de que puso a disposición del paciente todos los medios y que el resultado de sus actuaciones sanitarias no fue desproporcionado en relación con sus patologías iniciales o subyacentes, también le corresponde a la parte reclamante acreditar cuantas circunstancias determinen la existencia del derecho que reclama y una de las cuestiones que suscita el presente expediente es que las imputaciones y observaciones realizadas por la reclamante, tras los informes médicos aportados al expediente por el órgano instructor que refutan la mala praxis médica, no van avaladas por criterio médico alguno, cuando la determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto (artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil). No siendo suficiente para estimar la reclamación de responsabilidad patrimonial que las intervenciones quirúrgicas que le fueron practicadas no proporcionaran el resultado esperado, sino que es preciso determinar si se actuó conforme a la lex artis, más aún cuando la paciente asumió los riesgos y complicaciones a través del consentimiento informado.
2. La teoría del daño desproporcionado.
La reclamante califica el daño sufrido como desproporcionado a la vista de las razones por las que ingresó en el Hospital (endometromia ovárico izquierdo), que era una intervención con una estancia de dos días que acabó siendo muy prolongada, incluso en la UVI, con un total de cuatro intervenciones y con colostomía de descarga durante 256 días, de la que fue intervenida definitivamente en el Hospital Virgen de la Arrixaca.
La expresa alusión a la desproporción del daño exige efectuar una consideración al respecto.
Como ya señalamos en nuestro Dictamen 180/2011, los perfiles de esta doctrina de origen jurisprudencial y las circunstancias o requisitos que han de darse en orden a su aplicación, han sido descritos en numerosas sentencias y dictámenes. Así, la sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo según la cual "el profesional médico debe responder de un resultado desproporcionado del que se desprende la culpabilidad del mismo, (...) si se produce un resultado dañoso que normalmente no se da más que cuando media conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que se pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de actuación" (STS 30 de enero de 2003).
La Sala de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional ha precisado que no cabe aplicar esta doctrina cuando el daño constituye la materialización de una complicación o riesgo típico de la intervención o asistencia sanitaria prestada (SAN de 5 de abril de 2006). En la misma línea, el Consejo de Estado (Dictamen 1743/1999) excluye la aplicación de esta doctrina cuando el daño responde a un riesgo típico de la intervención y la causa se sitúa fuera del ámbito o esfera de control del actuante.
En el supuesto sometido a consulta, si bien existe un daño, ha de determinarse si las complicaciones que surgieron tras la primera intervención son resultado de la defectuosa ejecución de la técnica empleada, o, por el contrario, son riesgos típicos de la técnica empleada, a los que se añadieron otros propios de una evolución tórpida de su patología, no atribuibles a la praxis médica, en cuyo caso no sería de aplicación la doctrina del daño desproporcionado.
Veamos pues las concretas imputaciones contenidas en el escrito de alegaciones en relación con los informes médicos obrantes en el expediente y si concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
QUINTA.- Sobre si concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en las concretas imputaciones formuladas.
Una vez instruido el expediente, dado que la reclamante en su escrito de alegaciones, a la vista de los informes médicos obrantes en el expediente, trata de desvirtuarlos y que la propuesta elevada cuestiona la debilidad de los argumentos esgrimidos para ello por la reclamante, sin que haya aportado informe pericial que las sustente, este Órgano Consultivo va a centrarse primordialmente en el contraste de ambas actuaciones y en su motivación.
Sobre el Centro Hospitalario donde se realizó la actuación sanitaria.
Afirma la reclamante en el escrito de alegaciones que el lugar donde se practicó la intervención (Hospital Reina Sofía) es ajeno a la reclamación formulada y no ha tenido ninguna influencia en lo sucedido, sin que interese, en su opinión, discutir las razones que la llevaron a elegir dicho Centro Hospitalario, toda vez que no guarda relación alguna con la reclamación formulada y con la inadecuada asistencia médica que se denuncia, pese a la insistencia de los informes médicos en manifestar que acudió al citado Hospital de forma voluntaria.
Sin embargo, no se desprende que resulte indiferente para la reclamante el lugar donde fue intervenida, según se infiere de su escrito de reclamación, por cuanto no sólo cuestiona la labor de ciertos facultativos que pertenecen a dicho Hospital, sino también los medios que se pusieron a su disposición, llegando a afirmar que el ginecólogo que la intervino inicialmente, Dr. x, es conocido por la falta de pericia, dando como referencia el número de una Sentencia (208/2007) del Juzgado de Primera Instancia núm. 7 de Murcia sobre un supuesto similar al suyo, según expresa, pero sin mayores datos sobre los hechos allí acreditados y sin que la acompañe al escrito de reclamación. Pero, incluso, en la hipótesis (porque no ha podido ser localizada la citada Sentencia en las bases legales manejadas por este Órgano Consultivo) de que se hubiera estimado en el caso allí enjuiciado la responsabilidad civil ejercitada, no prejuzga la impericia generalizada del facultativo, porque podría tratarse de un hecho o hechos aislados, desconociéndose el porcentaje que representan respecto al total de las intervenciones practicadas por el citado facultativo, entre las cuales se encuentra la primera realizada a la paciente en el año 2006 en el mismo Hospital Reina Sofía, que "evolucionó con normalidad" según expresa la reclamante.
Por ello, la Inspección Médica destaca, entre sus antecedentes, que la paciente acudió voluntariamente al Hospital Reina Sofía para su intervención, anulándola en el Hospital Virgen de la Arrixaca, presumiblemente porque allí había sido intervenida con anterioridad por el mismo facultativo en el año 2006 de una endometriosis ovárica, mediante laparoscopia quirúrgica, según se refleja en el historial y explica el ginecólogo en su informe (folio 718):
"Paciente de 35 años que acude a consulta de ginecología de este centro por primera vez en octubre de 2006. Motivo de consulta: dolor en flanco derecho, spoting postmenstrual, infertilidad 1ª de dos años de evolución. Antecedentes familiares: madre cáncer de ovario. Tras ser explorada clínica y ecográficamente se diagnostica de probable quiste endometriósico. Se realiza analítica (...), indicándose cirugía laparoscópica. El día 14/12/06 se realiza laparoscopia quirúrgica observando los siguientes hallazgos: adherencias en plica vesical, ocurrencias en colon, adherencias de ovario derecho e izquierdo que está ocluido. Colon adherido a Douglas y Douglas bloqueado. Estos hallazgos clasifican a la enfermedad de endometriosis severa grado máximo IV, según los criterios la Sociedad Americana de Medicina de Reproducción. Se realiza quistectomía de endometrioma en ovario derecho y liberación en ovario izquierdo que presenta quiste serosanguinolento. El análisis histológico del quiste del ovario derecho extirpado confirma la endometriosis ovárica.
La paciente vuelve a consulta el 8 de enero de 2007, donde se remite a la unidad de esterilidad del Hospital Virgen de la Arrixaca (...).
La paciente acude de forma imprevista a la consulta de ginecología del Hospital Reina Sofía el 13 de febrero de 2008 porque tras realizar tratamiento para fecundación in vitro y no haber respondido bien los ovarios se detecta un quiste en el ovario izquierdo de 5 cms. y se le propone en el Hospital Virgen de la Arrixaca para nueva cirugía laparoscópica, ante una posible recidiva de la endometriosis en el otro ovario. La paciente acude a este servicio de ginecología porque quería operarse en el Reina Sofía".
Es decir, la paciente revocó el consentimiento informado en el Hospital Virgen de la Arrixaca, según expresa la Inspección Médica, porque quería operarse en el Hospital Reina Sofía, donde había sido intervenida dos años antes, presumiblemente porque confiaba en la pericia del ginecólogo que ahora pone en duda, como expresa dicha Inspección en su juicio crítico (folio 832): "En el Hospital Reina Sofía (el 13 de febrero) se le prescribe 1 mes de píldora y revaluar para cirugía, días después, el 25, se valoran los marcadores (que están elevados) y se le pone en LEQ, la paciente firma el CI ese mismo día (donde están recogidos los posibles riesgos de la intervención). Cuatro días después se anota: Está preocupada, quiere operarse, se adelante la intervención, demostrando este hecho la buena relación y la confianza que la paciente tenía en los facultativos del H. Reina Sofía". La propia reclamante confirma el dato de que se trata del mismo ginecólogo que la intervino con anterioridad, cuya profesionalidad ahora pone en duda, citando la Sentencia anteriormente referida, que no ha sido aportada, junto con la cita a otra demanda civil presentada por otras personas, pero que igualmente no acompaña y que, en su opinión, avalarían su impericia, omitiendo la consideración de que fue precisamente la confianza, motivada por el resultado de la primera intervención, la que la llevó a solicitar voluntariamente que se le practicara en el mismo Hospital.
Inadecuación de la técnica empleada en su intervención.
Afirma la reclamante que dado su estado y la severidad de la endometriosis, hubiera sido recomendable no acudir a la técnica laparoscópica por ser de mayor riesgo, como reconocen los informes emitidos que expresan que dependiendo de la severidad de la endometriosis "los riesgos que dicha técnica lleva aparejada aumentan de forma considerable y que la misma conlleva un riesgo a conversión por laparotomía". También señala que el ginecólogo conocía el grado de severidad de la paciente y que tratándose de una segunda intervención las complicaciones serían mayores y no obstante optó por una técnica que no está indicada en determinados supuestos. Añade que el Servicio de Ginecología del Hospital Virgen de la Arrixaca tenía programada la intervención por el procedimiento de laparotomía por estimar este procedimiento más adecuado, como se recoge en el informe de la Inspección Médica.
Sin embargo, los informes médicos obrantes en el expediente, destacadamente el de la Inspección Médica (folios 832 y 836, Conclusión 2ª), señalan que "no existe contraindicación para que la vía sea laparoscópica", al igual que los tres facultativos del Servicio de Cirugía del Hospital Reina Sofía expresan "que no es cierto que la laparoscopia sea una técnica que presente graves riesgos, entre ellos la perforación del intestino u otros miembros, como x afirma en los Fundamentos de Derecho de su reclamación, dando a entender que dichos riesgos son menores o no están presentes en las técnicas de cirugía abierta convencional. Durante los últimos 25 años el abordaje laparoscópico ha adquirido importancia creciente, hasta convertirse en la actuación en un procedimiento habitual en los quirófanos de nuestros hospitales para la mayoría de las intervenciones abdominales" (folio 728).
Tampoco los peritos de la compañía aseguradora (folios 849, 850 y 852) cuestionan la técnica empleada, considerando que la laparoscopia es la técnica de elección por bajo coste, morbilidad y menor adherencias posquirúrgicas, siendo la actuación por laparoscopia la vía de abordaje de la endometriosis, incluso en algunos cánceres de ovario (folio 853). Tampoco es suficiente para cuestionar tal elección lo argumentado por la parte reclamante como contradicción del informe pericial "que la cirugía laparoscópica para los endometriomas conlleva un riesgo de conversión a laparotomía", puesto que ello no implica, como destaca la propuesta de resolución, que deje de ser la primera opción la laparoscopia, que fue la técnica aconsejada por el ginecólogo y aceptada por la paciente en el consentimiento informado. De hecho en este documento suscrito por la paciente figura que "si en el momento del acto quirúrgico, por surgir algún imprevisto o porque tras la inspección laparoscópica cuidadosa se observen condiciones que requieran la reconversión hacia la cirugía tradicional abierta, estoy de acuerdo en que ésta se realice, así como que el equipo médico puede variar la técnica quirúrgica programada".
Tampoco desvirtúa lo señalado por los informes médicos respecto a la técnica elegida, que en el documento de inclusión en la lista de espera en el Hospital Virgen de la Arrixaca (donde finalmente no se practicó) se tachara en la casilla del procedimiento laparoscopia por laparotomía, puesto que, como también indica la Inspección Médica, el tipo de cirugía que pone CMA (Cirugía Mayor Ambulatoria) no es la utilizada para efectuar una laparotomía y el documento de consentimiento informado suscrito en aquel Hospital también lo fue para realizar una laparoscopia, que luego fue revocado por la decisión de la paciente de acudir al Hospital Reina Sofía.
Por lo tanto, no puede darse por acreditado en el presente procedimiento que la técnica escogida fuera inadecuada como postula la parte reclamante, a la vista de los informes médicos obrantes en el expediente.
La insuficiencia de la información suministrada.
Sobre la información suministrada (consentimiento informado), si bien se reconoce por la reclamante que se le indicaron todos los riesgos que podía llevar aparejada la intervención de forma genérica, señala que no se le explicó que estos eran superiores y más graves que en la anterior intervención.
La regulación del derecho de información del paciente se aborda en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, cuyo artículo 3 define el consentimiento informado como "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud". De conformidad con el artículo 8.1 y 2, antes de someter al paciente a una intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre su salud, será preciso recabar su consentimiento, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4 -como mínimo, finalidad y naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias-, haya valorado las opciones propias del caso.
Tampoco resulta acreditada la insuficiencia de información, dado que en el historial consta que la paciente firmó el documento de consentimiento informado para laparoscopia ginecológica (diagnóstica y terapéutica) en fecha 25 de febrero de 2008, y de la lectura del documento suscrito (folio 534) puede afirmarse que se le informó de los riesgos a los que se enfrentaba, algunos de los cuales se materializaron (se recogen entre las complicaciones específicas de la laparoscopia las lesiones vasculares, lesiones de órganos vecinos (intestino delgado, grueso, uréteres, vejiga), infecciones o complicaciones severas que requieran colostomía, etc.
Además, como recoge la propuesta de resolución, si la intervención fue practicada el 12 de marzo y el documento de consentimiento informado fue firmado por la paciente el 25 de febrero anterior, si ésta hubiera demandado mayor información hubiera tenido tiempo de obtenerla del ginecólogo, teniendo en cuenta que la intervención se le adelantó a petición de la misma.
Por otro lado, no se puede olvidar que la presencia de un documento de consentimiento informado tiene virtualidad suficiente para invertir la carga de la prueba, haciendo recaer en el paciente la obligación de acreditar que la información dada no fue suficiente (Dictamen núm. 2/2011 de este Consejo Jurídico). En consecuencia, en el caso planteado no puede estimarse producida una omisión de la información sanitaria determinante de la responsabilidad patrimonial.
Ausencia de vigilancia en el postoperatorio inicial.
La reclamante sostiene que dada que una de las posibles complicaciones de la intervención practicada es la perforación o infección abdominal, no se adoptó ninguna medida inmediata, ni se realizó una adecuada vigilancia de la evolución de la paciente, ignorando sus continuas quejas y el enrojecimiento que cursaba, como consecuencia de ello tuvo que ser sometida a una intervención de cirugía de urgencia el día 14, previa realización de una RX de abdomen y de un TC urgente.
Por el contrario, la propuesta elevada señala que "nada más lejos de la realidad, basta comprobar a través de la historia clínica el seguimiento que se le efectuó tanto por enfermería como por los facultativos (folios 293, 469, 473 (...) específicamente descrito en el informe de la Inspección Médica (folios 809 y 810)".
Efectivamente, la Inspección Médica reproduce los siguientes datos del historial que demuestran la vigilancia en el postoperatorio:
"Quinto. Con el diagnóstico de quiste endometriósico izquierdo, es intervenida mediante laparoscopia el 12 de marzo de 2008, encontrando adherencias pélvicas severas, ovario derecho normal pero adherido a útero, adherencias de colon a útero, quiste en ovario izquierdo de aspecto endometriósico. Se realiza quistectomía parcial dificultosa y coagulación del resto de la cápsula. La AP confirma la endometriosis en ovario I.
La hoja clínica de este ingreso recoge lo siguiente:
Hojas de Evolución de Enfermería:
-12/03/2008: Viene de REA sobre las 16 h. bien durante la noche.
-13/03/2008:
Mañana: levantada al sillón, se progresa dieta por buena tolerancia, dejo perfusión de analgesia por quejarse de aumento de dolor por la noche y principio de la mañana, en el aseo percibimos una erupción en la zona pélvica, se cursa IC a Alergia. Vista por alergólogo y puesto tratamiento.
Tarde: afebril, administro analgesia pautada y retiro la perfusión de enantyum y Dolantina. Deambula.
Noche: Dieta semiblanda, pasa bien la noche, se le pone enantyum a las 22 horas por dolor y a las 6 perfalgan por dolor en flanco derecho.
14/03/2008:
Mañana. Con mucho dolor abdominal que se intensifica en el cambio postural y con la palpación. Vista por el Dr. x quien decide sondaje vesical intermitente, se cursa analítica urgente de sangre y orina. Se le hace ecografía vesical y Rx de abdominal. Pendiente de ser vista por cirujano. A las 14,30 m administró de nuevo perfalgan por dolor. Se deja en dieta absoluta.
Tarde: 17,07 se realiza TAC abdominopélvico con contraste. No hay incidencias. Vista por cirugía: TAC hecho de urgencias. Quirófano urgente esta tarde. Preparada a las 17,30 m".
Respecto a la hoja de evolución de los facultativos la Inspección Médica transcribe las siguientes anotaciones:
"-13/03/2008. Afebril. Diuresis normal. Reacción alérgica en parte inferior de abdomen y raiz de miembros s/t en vulva. Puntos normales. Ha tenido dolor que ha cedido con analgesia. Leucocitos de 5.500. Hb de 11.9 y Hto de 34 ?Interconsulta a alergia.
-14/03/2008
Persiste eritema + dolor a la presión en zona púbica + ingles +edema en zona ocular JC: Dermatitis de contacto x látex + erisipela secundaria.
Segunda anotación: paciente con dolor abdominal. No ventosea. Defensa. Se solicita Rx de abdomen, analítica y se interconsulta al Servicio de Cirugía.
S. de Cirugía a las 15,30: avisan por evolución tórpida...Exploración: paciente con buen estado general, abdomen distendido y muy doloroso con defensa en hipogastrio, no ruidos intestinales, no ventosea ni defeca. Analítica 16.200 leucos, hablo con paciente y pido TAC urgente.
18 horas anotación del S. de Ginecología: TAC informa de líquido claro heterogéneo y colección...sugestiva de perforación, derivo a cirugía de urgencias.
S. Cirugía a las 23,30 horas: abdomen distendido, timpánico, doloroso de forma difusa, sin signos evidentes de irritación peritoneal, solicito hemograma y GAB, informo al paciente y familiares, ajustamos tratamiento.
Informe del TAC realizado a las 17,08: moderada cantidad de líquido libre subfrénico, goteras y pelvis menor. Hallazgos compatibles con neumoperitoneo. Probablemente relacionado con perforación de asa adyacente a útero. Se indica laparotomía exploradora urgente, se firma CI.
Sexto. La laparotomía exploradora urgente encuentra Pelviperitonitis aguda atribuida a microperforación de divertículo de sigma, como única causa justificadora del cuadro- Disección y sutura, se comprueba estanqueidad con la introducción de azul de metileno, se descartó mediante esta misma maniobra que hubiera otra perforación de recto o sigma."
A la vista de lo señalado no resulta acreditado que la paciente no estuviera vigilada en el postoperatorio, siendo intervenida de urgencia (laparotomía exploradora) el día 14, es decir, dos días después de la primera intervención. En la evolución posterior la paciente era vigilada todos los días por los facultativos, anotándose en la historia la evolución seguida (folio 833 de la Inspección Médica).
5. No fue detectada una segunda perforación.
Para la reclamante, las comprobaciones realizadas por el cirujano que la intervino el día 14, Dr. x, no fueron correctas, ya que existía otra perforación que no fue detectada, causante de todo el proceso de sepsis que padeció la paciente.
Frente a ello la propuesta de resolución señala que ambas microperforaciones fueron tratadas cuando aparecieron, describiendo la actuación sanitaria en relación con los hallazgos (folio 892).
Sobre la actuación del Dr. x el día 14 de marzo en la laparotomía exploradora urgente, encontrando una microperforación de divertículo de sigma como única causa justificadora del cuadro, la Inspección Médica considera que fue adecuada, dado que realizó disección, identificación y sutura de dicha microperforación comprobando la estanqueidad de la misma, buscando el citado facultativo otras posibles perforaciones, introduciendo azul de metileno para descartarlas como reconoce la reclamante (folio 874), sin que se encontrara otra microperforación (hoja operatoria en el folio 36). La opinión contraria de la reclamante, que considera que las comprobaciones no fueron correctas, en la que subyace la imputación de una defectuosa intervención, se encuentra huérfana de pericia técnica que la acredite.
Pero, además, tampoco se ha descartado por los facultativos que la segunda pudiera deberse a una perforación espontánea, a la vista de lo expresado en los folios 719, 720 y 854 del expediente, lo que recoge también la propuesta de resolución (folios 892 a 894) para sustentar que tras la sutura de la primera intervención la segunda no existía, no siendo atribuible a la actuación sanitaria. En todo caso, la Inspección Médica concluye que en la intervención del día 14 por laparotomía de urgencia se inyectó solución de azul de metileno para buscar otras perforaciones, lo que no se evidenció, considerando que se siguió por el cirujano una conducta adecuada (folios 833 y 836, Conclusión, 3).
6. Alta hospitalaria prematura el día 4 de abril de 2008.
La reclamante sostiene que los informes emitidos no desvirtúan sus manifestaciones acerca de la precocidad del alta hospitalaria del día 4 de abril de 2008, dado que tenía abscesos interasas, una colección con líquido y un trayecto fistuloso, y que en menos de 48 horas tuvo que ser ingresada de urgencias para que le practicaran cirugía de urgencias con riesgo grave para su vida por una sepsis muy generalizada, por lo que la situación de la paciente desaconsejaba el alta.
Según la reclamante, comoquiera que el informe de la Inspección Médica expresa literalmente que "cuando por una u otra razón no se logra el cierre espontáneo (se refiere a la fístula intestinal detectada el día 19 de marzo), se impone la corrección quirúrgica, a condición de que el enfermo se encuentre en fase anabólica para evitar riesgos innecesarios que se traducen en fallos anastomóticos, nueva sepsis y nuevas fístulas, más el fallo orgánico múltiple responsable de la alta mortalidad", lo procedente hubiera sido programar una nueva intervención controlada en vez de dar el alta prematura y provocar una intervención de urgencias. Frente a ello, la propuesta de resolución sostiene que la reclamante realiza una interpretación sesgada del informe de la Inspección Médica, puesto que no reproduce todo lo señalado a este respecto por dicha Inspección que transcribe en la propuesta (folios 892, reverso, y 893), y que considera correcto el tratamiento conservador aplicado (folio 834).
Pero frente a lo señalado por el Servicio de Cirugía del Hospital Reina Sofía encargado en ese momento de su tratamiento y las razones de aplicar un tratamiento conservador inicialmente (Dres. x, y, z) en su informe de 4 de marzo de 2011 (folio 724), no consta ningún criterio médico que avale lo afirmado por la reclamante de que el tratamiento de la fístula también fue inadecuado, resultando de interés reproducir lo siguiente del informe precitado:
"El manejo de una fístula enterocutánea establecida es compleja para el cirujano y con frecuencia desesperante para el paciente. La estrategia recomendada por las Guías Clínicas de la Asociación de Cirujanos en los casos de bajo debito como el que nos ocupa es el tratamiento conservador ya que de esta manera se consigue el cierre de la fístula en el 97%. Cuando han pasado 4-6 semanas de tratamiento conservador sin que la fístula cierre se tiene que tener en cuenta la existencia de factores anatómicos en la pared del intestino que afecten negativamente a la posibilidad del cierre espontáneo. Es entonces cuando podemos considerarla ya tributaria de tratamiento quirúrgico. En el caso de la x esos factores anatómicos que entorpecen la cicatrización estaban presentes como después supimos, cuando al analizar el fragmento de sigma extirpado en el Hospital Virgen de la Arrixaca se descubrió que el origen de la fístula era un foco de endometriosis intestinal.
Siguiendo los protocolos universalmente aceptados se aplicó el tratamiento conservador con seguimiento clínico, analítico y radiológico de la evolución (...)".
Sobre las razones médicas del alta hospitalaria del día 4 de abril, los indicados cirujanos expresan:
"Dado que la fístula fue progresivamente disminuyendo su débito hasta que el día 24/03/08 dejó de ser productiva (11 días antes del alta) y la situación general de la paciente era buena, con tolerancia adecuada a la dieta, con restablecimiento del tránsito intestinal y sin fiebre ni otra repercusión sistémica, fue dada de alta a su domicilio el día 4/04/08 para control ambulatorio. La paciente se mostró conforme con dicha alta ya que había manifestado su deseo de marchar a casa por encontrarse bien. En el TAC realizado ese misma día se evidenciaron pocos cambios en una fístula ya establecida y la presencia conocida de líquido seroso reactivo, con una discreta mejoría de las imágenes radiológicas: Discreta mejoría de la imagen radiológica de la afectación de hemiabdomen superior, persistencia prácticamente sin cambios de la afectación de la pelvis menor".
Efectivamente se confirma lo señalado por los cirujanos en las anotaciones de enfermería, transcritas por la Inspección Médica (folio 815), sobre el estado de la paciente en los días anteriores al alta:
"-1/04/2008.
Mañana: estable...vista por Cirugía, retiro bolsa fístula (O drenado) no precisa analgesia. Vista por ginecólogo.
Tarde: no refiere dolor.
Noche: bien la noche. Nolotil 24 h.
-2/04/2008.
Mañana: pasa bien la mañana...paseando toda la mañana.
Tarde: estable, se levanta y deambula...molestias que no precisa analgesia.
Noche: a las 24 h. nolotil por dolor, pasa bien la noche.
-3/4/2008.
Mañana: BEG, afebril, deambula, está animada, mañana probable alta.
Tarde: estable.
Noche: sin incidencias".
De otra parte, los mismos facultativos anotan en los días referidos lo siguiente (folio 816):
"1/04/08: interconsulta a Ginecología. Seguir con análogos GnRH 6 ciclos mínimo. Al alta pedirá cita en Ginecología en tres meses.
2/4/2008: afebril, se encuentra con BEG, ventosea y defeca, abdomen normal.
3/4/2008: bien, alta próxima.
4/04/2008: bien, alta".
Consta que el mismo día de alta se le practica un TAC y que en el informe de alta se recoge lo siguiente en cuanto a su evolución (folio 63):
"Favorable. Mejoría Clínica por lo que la paciente prefiere el alta precoz". También se anota que "pedirá cita para revisión a las consultas de Cirugía y Ginecología, y que debe acudir a Urgencias si tiene fiebre".
La Inspección Médica confirma al alta la mejoría clínica de la paciente con inexistencia de abdomen agudo y disminución de drenado, por lo que no existe criterio médico en el expediente que la desaconsejara en aquel momento.
Cuando acude dos días después al Hospital se le hace un TAC que demuestra un agravamiento respecto al previo. Antes estos hallazgos el cirujano de guardia sentó la indicación de una intervención quirúrgica urgente, como se detalla en el informe de la citada Inspección (folio 834 y 835) y el evacuado por los cirujanos (folios 725 a 728), describiendo la evolución de la paciente y las posteriores actuaciones sanitarias.
En suma, resulta comprensible la dificultad de la reclamante de entender por qué una paciente de 36 años, que ingresa para una intervención programada de endometrioma ovárico izquierdo, se vio sometida a varias intervenciones posteriores y a sufrir un deterioro de su salud durante este tiempo, si bien nuestro Dictamen no puede sustentarse en hipótesis o conjeturas, sino en la valoración de los informes técnicos que obran en el expediente, a los que se ha hecho referencia anteriormente y, muy singularmente, el de la Inspección Médica, que viene a destacar finalmente que "la endometriosis que presentó la paciente es altamente agresiva, un año después de ser intervenida del endometrioma reaparece la endometriosis en los dos ovarios. La afectación digestiva, de la que informa anatomía patológica, desencadenó una fibrosis que se evidenció en todas las intervenciones realizadas, la infiltración de la pared colónica contribuyó a la persistencia de la fístula". También los peritos de la compañía aseguradora reconocen la complejidad de la asistencia prestada, señalando que "Realmente el postoperatorio padecido por x fue complejo, a pesar de la antibioterapia amplia, control clínico estricto y tratamiento quirúrgico correcto. Todas y cada una de las complicaciones que sufrió se describen en el postoperatorio de la cirugía abdominal asociada a infección y más aún a endometriosis".
En este punto conviene traer a colación la doctrina jurisprudencial de que en las reclamaciones de responsabilidad patrimonial en materia sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, con independencia del resultado producido a la salud, ya que no le es posible a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 10 de julio de 2007).
Por último, las secuelas por las que ahora reclama, que suman un total de 120 puntos, no resultan acreditadas, no siendo congruentes con el Dictamen propuesta del Equipo de Valoración de Incapacidades del INNS de 18 de septiembre de 2009, que propone desestimar la incapacidad permanente de la paciente por el cuadro residual de "Endometriosis ovárica complicada", anotando por el contrario: ha recuperado 5 kilos, no incontinencia, BEG, Buen aspecto físico, buen estado de ánimo". Ni tampoco con la valoración del dictamen facultativo del IMAS (folio 86) en el año 2010, en atención a las allí expuestas de trastorno funcional postoperatorio y trastorno adaptativo y a su graduación.
En consecuencia, se dictamina favorablemente la propuesta de resolución elevada (salvo en el aspecto de la extemporaneidad de la acción), en tanto no resulta probada una infracción de la lex artis a tenor de los informes médicos evacuados en el procedimiento, suscritos por un total de 9 facultativos si se suman todos ellos (3 cirujanos, 2 ginecólogos, 3 peritos médicos de la compañía aseguradora y la Inspección Médica), obrando un documento de consentimiento informado sobre las complicaciones y riesgos de la intervención, lo que tampoco permite valorar el daño alegado como antijurídico (artículo 141.1 LPAC).
Por su interés con el presente caso, al tratar las complicaciones de la técnica laparoscópica, interesa citar la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 21 de octubre de 2011, que recoge la siguiente argumentación:
"Quinto.- A continuación debemos estudiar en qué consistió la operación y si hubo falta de diligencia por una ruptura de la lex artis o en último extremo una responsabilidad objetiva por el funcionamiento del servicio público imputable a la Administración (...) La intervención se realiza con laparoscopia, técnica indicada por su carácter poco invasivo por ende facilidad de recuperación, frente a la tradicional cirugía abierta, que sin ser un técnico, fácilmente se comprende que el postoperatorio es mucho más complicado. Durante esta operación se realizó una operación iatrogénica en el ileon por lo que se reconvirtió el procedimiento a cirugía abierta. Se suturó la perforación intestinal y se extirpó el quiste renal. Es con posterioridad y a la vista del mal estado del paciente cuando se produce una segunda intervención (...) y se encuentra una nueva perforación del ileon esta vez situada al borde mesentérico del mismo así como una fístula a nivel de la zona extirpada del riñon derecho que segrega orina.
(...)
Sexto. Se puede concluir que hubo una cierta relación causa-efecto entre la intervención primera y la incisión en el Intestino, pero han de atenderse las circunstancias concurrentes e incardinar todo ello en las pautas jurisprudenciales sobre esta cuestión. Conviene ahora resaltar que dos principios generales infunden el tratamiento jurídico de la responsabilidad médica de la Administración: la obligación del profesional de medios, no de resultados, y de otra parte la Administración no puede convertirse en una suerte de aseguradora universal de todos los males que ocurran en su ámbito de actuación.
A partir de estas dos premisas debe enfocarse nuestro caso, para concluir en primer término, que se utilizaron los medios que racionalmente la Administración sanitaria tenía a su alcance. Obsérvese que fue operado hasta tres veces y que previamente se le había realizado análisis, tacs y toda clase de pruebas (...).
Aplicándola al caso que nos ocupa, consta que se utilizaron todos los medios disponibles para reconducir las complicaciones surgidas, pese a la evolución tórpida en los postoperatorios.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, en tanto que no se aprecia la concurrencia de los elementos legalmente exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, si bien habrá de eliminarse de dicha propuesta la parte relativa a la prescripción de la acción ejercitada por las razones recogidas en la Consideración Segunda.
No obstante, V.E. resolverá.
