Dictamen 251/2012

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 22 de octubre de 2012, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de la Consejería de Sanidad y Política Social (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 11 de junio de 2012, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 168/12), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 31 de julio de 2007, x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante la Administración regional en solicitud de una indemnización por los daños padecidos como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida del Servicio Murciano de Salud.

Relata la reclamante que, el 4 de agosto de 2006, sobre las 00:15 horas de la noche, cuando x se encontraba en su domicilio del Pilar de la Horadada (Alicante), sufrió un fuerte dolor agudo en la pierna izquierda.

Llamó inmediatamente al Servicio de Urgencias, desde donde se le envió una ambulancia a su domicilio, que llegó a las 00:45 horas. En la ambulancia iba un ATS que decide trasladar a la paciente al Centro de Salud del Pilar de la Horadada. Cuando llegaron al Centro, se diagnostica a la paciente de "ciática o lumbalgia", aunque, ya en esos momentos, presentaba pérdida de sensibilidad en el miembro inferior izquierdo.

En poco más de una hora, sobre la 01:30 horas de ese mismo día, la enferma ya había perdido toda la movilidad en la pierna izquierda. Le inyectaron paracetamol en vez de nolotil, ya que al estar medicándose con "Sintrón" se le podía producir un hematoma. Hacía años que la afectada había sido intervenida de una afección cardíaca, con recambio valvular, razón por la que se medicaba con el indicado anticoagulante tal y como constaba en su Historia Clínica.

Comoquiera que no mejoraba, la facultativa del Centro de Salud que la asistió decidió enviarla al Hospital Comarcal de la Vega Baja de Orihuela, a donde llegó sobre las 02:15 horas del mismo día 4 de agosto. En ese momento ya había perdido también la movilidad de la pierna derecha.

A su llegada al citado Hospital, hubo de esperar una hora y media sin que la atendiera ningún facultativo. Finalmente fue explorada y se le practicó una radiografía, a la vista de cuyo resultado se le diagnosticó "un pinzamiento" y se ordenó su ingreso en dicho centro hospitalario. Sin embargo, la familia de la reclamante solicitó su traslado al Hospital Universitario "Morales Meseguer", de Murcia, por estar su domicilio principal en esta última localidad, y ser este último el centro hospitalario donde se le realizaba el tratamiento de sus dolencias cardíacas.

Una vez fue trasladada a dicho Hospital (sobre las 09:00 horas del día 4 de agosto), fue explorada en el Servicio de Urgencias donde le diagnosticaron "lumbociática", acordando su ingreso en planta (sobre las 17 horas).

No se le realizó un scanner hasta las 21 horas, después de cuyo resultado se volvió a insistir en el diagnóstico de "lumbociática". Al no estar la familia de acuerdo con el diagnóstico emitido, se solicitó que se le practicara a x una resonancia magnética nuclear. El caso fue consultado con los especialistas del Hospital "Virgen de la Arrixaca", de Murcia, quienes, después de conocer las dolencias de la paciente, ordenaron su traslado urgente a este último centro sanitario.

La paciente llega al HUVA a la 01:00 horas del 5 de agosto, donde se le realizó una resonancia magnética nuclear (sobre las 2 de la madrugada). A la vista de su resultado y tan sólo una hora después (3 de la madrugada), se decidió practicarle una laminectomía T11-L1.

Al mes siguiente de esta intervención, el 5 de septiembre de 2006, se remitió a la paciente al Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, donde permaneció hasta el 9 de abril de 2007, fecha en que fue dada de alta médica con el siguiente diagnóstico: ''síndrome de lesión medular transversa D 12 ASIA BC. Hematoma Médula. Vejiga neurógena hipoactiva. Hidrocálices superior y medio en riñón izquierdo. Quistes multioculados en riñón izquierdo. Hipertensión arterial. Prótesis mitral. Dislipemia. Tratamiento con Sintrom. Vértigo periférico, infección de orina e intestino neurógeno".

Según la reclamante, se habría producido un retraso en el diagnóstico de la patología que padecía (hematoma epidural), a consecuencia de un error diagnóstico inicial, del que debería ser indemnizada por el Servicio Murciano de Salud, por concurrir todos los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

Difiere la cuantificación económica del daño a un momento posterior, una vez se le hubiera dado traslado de la historia clínica completa y se hubieran podido determinar las secuelas que padecía a causa de todo el proceso.

Con el escrito de reclamación se aporta copia del poder de representación procesal otorgado por la interesada a favor de la Letrada actuante.

SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, se ordena la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del Ente Público sanitario, que procede a comunicar a la interesada los extremos prescritos por el artículo 42.4 LPAC. En dicha comunicación se le requería para que formulara  proposición de prueba.

En contestación a dicho requerimiento, la reclamante propone  prueba documental, que aporta (informes clínicos de alta hospitalaria), y que se recabe su historia clínica de los centros sanitarios implicados en la asistencia prestada.

Por el órgano instructor se procede a comunicar la reclamación a la aseguradora del Servicio Murciano de Salud, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la Dirección de los Servicios Jurídicos.

TERCERO.- Solicitada a los centros la documentación clínica e informe de los facultativos intervinientes, se evacuan los siguientes:

- El informe del Adjunto al Servicio de Medicina Interna del Hospital "Morales Meseguer" que, durante la tarde del 4 de agosto y una vez ingresada en planta, asistió a la paciente tras ser avisado por una enfermera porque llevaba tiempo sin orinar.

Este facultativo sospechó que la enferma podía padecer una lesión medular por lo que la remitió con carácter urgente al Servicio de Neurocirugía del Hospital Virgen de la Arrixaca, de Murcia. El informe se expresa en los siguientes términos:

"(...) Tras explorar a la paciente, me percaté que presentaba una debilidad severa y flácida en ambas extremidades inferiores (paraplejía crural) y que existía un globo vesical a causa de retención urinaria aguda de origen neurológico, esto último quedó comprobado tras realizar un sondaje vesical en el que se obtuvieron 1100 cc de orina.

Enseguida me di cuenta que me encontraba ante una urgencia neurológica, cuyos diagnósticos presuntivos más probables al haberse establecido de forma progresiva y haberse iniciado tras un traumatismo mínimo reciente (un estiramiento o mal movimiento al acostarse) eran los siguientes: una hernia discal masiva extruida al canal medular, o bien una fractura vertebral patológica con afectación medular o, por último, un hematoma medular, epidural o subdural en relación con la anticoagulación. Inicié las siguientes actuaciones de forma urgente:

1.- Solicité una analítica urgente cuyo principal fin era ver los niveles de coagulación y de función renal de la paciente.

2.- Pedí pruebas de imágenes urgentes (TAC de columna), la paciente ya disponía de RX simple de columna, con el fin de afinar en el diagnóstico, para lo cual tuve que hablar personalmente con el equipo de radiología de guardia para darle prioridad a dicha prueba.

3.- Administré esteroides (dexametasona) a dosis antiedema para minimizar el posible daño neurológico independientemente del proceso que lo hubiera generado, mientras se realizaban las pruebas pertinentes.

4.- Puse en conocimiento del equipo de traumatología de guardia de la existencia de dicha paciente y de su proceso.

  5.- Informé a la familia y paciente de la gravedad del proceso y de los pasos diagnósticos y terapéuticos que se iban a realizar.

Una hora mas tarde, sobre la nueve de la noche, me dispuse a evaluar los resultados de las pruebas solicitadas, comprobando que en los datos analíticos recibidos, existían unos niveles de anticoagulación excesivos (INR: 5,31) por lo que ante una más que probable cirugía y aun con el riesgo que suponía dejar una válvula cardiaca infracoagulada ordené administrar una ampolla intravenosa de konakion® (vitamina K), como antídoto de la anticoagulación, medida que a la vista de la evolución posterior de los hechos fue muy afortunada ya que permitió una cirugía esa misma noche, que en otro caso se hubiera demorado mucho más tiempo. En ese momento se le acababa de realizar el TAC de columna, por lo que sin esperar al informe, personalmente baje a RX y estuve en presencia física en el momento de interpretar las imágenes, avisando también al equipo de traumatología para tomar una decisión colegiada. Tras comprobar que el informe de RX se retrasaba dada la dificultad para interpretar los datos pues la paciente tenía una intervención previa sobre la columna que afectaba a las imágenes obtenidas, me dispuse a esperar las deliberaciones del equipo de Radiología y, tras recibir el informe del TAC de columna sobre las 23:38, que no dio mucha luz sobre el proceso, pero que sí que parecía descartar un origen estructural óseo de la paraplejia crural y de acuerdo con traumatología, me puse en contacto con el neurocirujano de guardia del hospital de referencia CSV Arrixaca y, después de comentarle el caso e informar a la paciente y la familia, trasladé de forma urgente con fotocopia de la historia clínica y con las pruebas de imagen a dicho centro a la paciente.

Considero que desde el primer momento realicé un diagnóstico sindrómico correcto y a raíz de este momento puse en marcha los procedimientos diagnósticos y terapéuticos de forma urgente.

(...)

Añadir que los hechos a que se refiere el letrado en el punto cuarto son falsos y tendenciosos. Aparte, de existir un error en la fecha, las actuaciones ocurrieron en el 2006 y no en el 2007. La familia desde que fui avisado para ver a la paciente porque no orinaba, fue convenientemente informada de que tenía una paraplejía y no de una lumbociática, en ningún momento mostró disconformidad, queja o manifestó qué pruebas o actuaciones deberían realizársele a la enferma. Que quien ordenó el traslado a la CSV Arrixaca no fue la familia ni fue el neurocirujano, que la decisión la tomé personalmente tras haberle realizado las pruebas pertinentes y con el acuerdo del equipo de traumatología y que se le informó al neurocirujano de dicha decisión por una cortesía médica que impera en estos casos".

- El del Jefe de Servicio de Hematología del Hospital, con motivo del procedimiento contencioso administrativo seguido en el Tribunal Superior de Justicia, en el que se pronuncia sobre el control de anticoagulación de la paciente que se seguía en dicho centro sanitario, (folio 397 bis del expediente), del que destacan las siguientes aseveraciones:

"Los pacientes con una prótesis mitral mecánica tienen un elevado riesgo embolígeno y la aparición de la subsiguiente trombosis cerebral, de ahí que esté indicado mantener una anticoagulación oral con un rango más intenso de lo habitual. En esta paciente se le indicó un rango de antiacoagulación de INR entre 2,5 y 3,5, que es lo estipulado.

En los pacientes con prótesis valvulares, el estar por debajo del rango terapéutico de anticoagulación incrementa el riesgo de sufrir un episodio embólico cerebral (...) exige un control periódico del rango de anticoagulación para ajustar la dosis de anticoagulante e intentar mantener el paciente en rango terapéutico.

La paciente estuvo un largo período en rango terapéutico.

Cuando se detectó un aumento del INR que sobrepasaba el rango terapéutico (4,49), se aplicó la medida adecuada y recomendada como es rebajar ligeramente la indicación de dosis a tomar, siendo suficiente para volver a entrar en rango terapéutico. En esa situación no está recomendado tomar ninguna otra iniciativa, para no dejar a la paciente en riesgo de trombosis.

El riesgo de episodios hemorrágicos con un INR de 4,4 es muy bajo, si no hay otros factores desencadenantes -traumatismo, lesión incisiva, toma de fármacos con actividad antiagregante (...)- y en caso de aparecer, suele ser hematuria (sangre en la orina que le da un color más rojizo). La aparición de una severa complicación hemorrágica exclusivamente achacable a un INR de 4,49 es absolutamente excepcional e imprevisible.

El desarrollo de un episodio hemorrágico, tanto mayor como menor, en pacientes anticoagulados es un riesgo inherente a propio tratamiento sin que su aparición suponga una mala praxis. Este riesgo es tanto mayor en pacientes portadores de prótesis mecánicas valvulares porque necesitan un grado de anticoagulación mayor con INR entre 3-3,5 e incluso 4".

- El informe emitido por el Adjunto al Servicio de Neurocirugía del HUVA:

"La paciente fue atendida por primera vez en nuestro Hospital, en la madrugada del día 5 de agosto de 2006, por una paraplejía de instauración aguda, siendo trasladada desde el Hospital Morales Meseguer.

A su llegada se objetiva una paraplejía flácida arrefléxica, con nivel sensitivo D12-L1, siendo portadora de sonda vesical. Aporta estudio analítico del Hospital Morales Meseguer, realizado el día 4 de agosto de 2006 a las 20,29 horas, con un índice INR de 5,3. Ante dicha situación se procede a la corrección de la anticoagulación y se realiza una RM dorso lumbar que demuestra un hematoma epidural posterior a nivel D11-D12. De forma urgente se procede a la intervención quirúrgica en la misma madrugada, para descompresión medular mediante laminectomía D11-L1.

Posteriormente, en planta de Neurocirugía, la paciente experimenta cierta recuperación sensitiva en miembros inferiores, sobre todo en lado derecho, con escasa recuperación motora. Posteriormente se trasladó a Centro Nacional de Parapléjicos de Toledo, para tratamiento rehabilitador.

Consideramos que la actuación del Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, fue correcta, pues la cirugía se llevó a cabo de forma inmediata, tras revertir la anticoagulación, y tras el tiempo empleado en la realización de la RM para establecer el diagnóstico".

CUARTO.- Desde la Agència Valenciana de Salut, se remite copia de la documentación clínica relativa a la asistencia prestada a la paciente en los centros dependientes del referido ente (Hospital Comarcal y Centro de Salud). No constan los informes de los facultativos actuantes.

QUINTO.- Solicitado, el 31 de enero de 2008, informe al Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales (Inspección Médica), se emite el 25 de agosto de 2010 con la siguiente conclusión:

"Probablemente la no coordinación intercentros e interservicios impidió que la continuidad asistencial beneficiase al proceso patológico sufrido por la paciente, impidiendo que controles analíticos, de medicación, y seguimiento clínico se siguiesen estrictamente, por lo que se demoró la calificación de severidad del cuadro".

SEXTO.- Por la aseguradora del Servicio Murciano de Salud se aporta dictamen médico elaborado por dos especialistas en Neurocirugía, que concluye afirmando que todas las actuaciones médicas, diagnósticas y terapéuticas dispensadas a la paciente fueron correctas, ya que cuando se observa la parestesia que presenta la enferma se solicita el estudio de TAC lumbar, y, después de descartarse patología discal y ósea, se la traslada a centro especializado, ya que requería una intervención quirúrgica. Advertida la parestesia, se aplicó de inmediato tratamiento médico antiedema. El diagnóstico y tratamiento de la paciente se realizó en veinticuatro horas. Se afirma, asimismo, que una vez instaurada la paraplejía, las posibilidades de recuperación de la paciente mediante el tratamiento quirúrgico eran mínimas.

SÉPTIMO.- Por el órgano instructor se solicita al Hospital "Morales Meseguer" informe de los Servicios de Rehabilitación y Neurología, en su caso, en los que se concrete el estado actual de la paciente. El 19 de octubre de 2010, el Servicio de Rehabilitación emite informe, en el que confirmó el juicio clínico de "síndrome medular transverso, D12 ASIA BC", y concretó su enfermedad actual y su evolución en el tiempo, desde la primera valoración en el Servicio tras su alta en el Hospital Nacional de Parapléjicos, no ha variado su nivel sensitivo-motor-funcional, que se describe como sigue:

"- Consciente y orientada.

- Nivel algésico táctil D12.

- Balance muscular MII 0/5 y MID 1-2/5, MMSS 5/5.

- Espasticidad; RCP extensor bilateral.

- Vejiga e intestino neurógeno".

Se indica, asimismo, que debe usar silla de ruedas eléctrica, dada la incapacidad para la marcha así como las graves limitaciones que sufre en aparato locomotor.

OCTAVO.- Recabados por la instrucción los respectivos informes de los servicios de Urgencias y de Rehabilitación del Hospital "Morales Meseguer", para que se pronunciaran sobre determinadas cuestiones que se planteaban en el escrito remitido, no informa el segundo de los consultados. Sí lo hace en su lugar el Servicio de Hematología y Oncología Médica. Los servicios informantes lo hacen en el siguiente sentido:

a) Informe del Jefe de Servicio de Urgencias.

- A la pregunta de si al ingreso de la paciente en el Hospital la mañana del 4 de agosto se podría haber sospechado que padecía la patología que luego se le diagnosticó, se contesta que "difícilmente podría sospecharse la patología que presentaba la enferma (hematoma epidural), dado que el mecanismo desencadenante, los síntomas y la exploración de la paciente en el Servicio de Urgencias del Hospital "Morales Meseguer" indicaban como sospecha diagnóstica inicial: lumbociática. Además, durante su permanencia en urgencias la paciente presentaba estabilidad clínica, por tanto no se pudo sospechar otra patología que explicase el cuadro clínico".

- A la pregunta de si el diagnóstico precoz al ingreso hubiera evitado el resultado que luego se produjo, se informa que es difícil saberlo al desconocer la afectación del tejido medular en esos momentos.

- A la pregunta de si el tratamiento pautado en el Servicio de urgencias fue el correcto y si el tratamiento con Sintrom pudo agravar la paraplejía aguda que luego se le diagnosticó, manifiesta el informante que "dada la sospecha clínica, el tratamiento aplicado fue correcto en todo momento. Por tanto, estaba indicado continuar con la anticoagulación y no creo que este hecho supusiera agravamiento de la clínica, dado que el hematoma ya se había producido al menos 24 horas antes".

- Sobre las actuaciones realizadas durante la permanencia de la paciente en el Servicio de Urgencias, se informa que entre que llega a Urgencias a las 9:22 horas y su ingreso en planta a las 19:30 fue reevaluada, se solicitaron pruebas complementarias y se administró el tratamiento correspondiente.

b) Informe del Servicio de Hematología y Oncología Médica.  

"1. La paciente fue diagnosticada en otro centro sanitario de lumbociática y ante su requerimiento fue trasladada a nuestro Hospital con un diagnóstico establecido. La clínica era compatible con lo establecido en el primer Hospital donde fue atendida.

2. En el momento de su llegada al Hospital la paciente no presentaba la sintomatología que desarrolló horas más tarde. Ante la aparición de esta sintomatología, se procedió a establecer un nuevo diagnóstico y las maniobras terapéuticas oportunas.

3. El Sintrom tarda al menos 24 horas en hacer efecto, por lo que la nueva dosis administrada puede difícilmente incrementar el efecto anticoagulante a la paciente".

NOVENO.- Conferido el preceptivo trámite de audiencia a los interesados, no consta que hicieran uso del mismo, al no presentar alegaciones o justificaciones adicionales.

DÉCIMO.- Con fecha 24 de mayo de 2012, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico vincula el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remitió el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 11 de junio de 2012.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia en relación con el 12 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. La reclamación fue interpuesta por la paciente, como particular que sufre en su persona los daños que imputa al funcionamiento de los servicios públicos, por lo que cabe reconocerle legitimación activa para instar de la Administración su reparación o resarcimiento, de conformidad con lo establecido en los artículos 31 y 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).

La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional en cuanto titular del servicio de asistencia sanitaria a la población a cuyo anormal funcionamiento se imputa el daño, que la interesada considera causado por la asistencia prestada en centros de titularidad pública y con medios materiales y humanos de la misma Administración. No obstante, ha de precisarse que dicha atención médica fue inicialmente prestada por otra Administración, la Agència Valenciana de Salut, en dos de cuyos centros la paciente fue evaluada y tratada antes de ser remitida al Hospital "Morales Meseguer", lo que también podría determinar su legitimación pasiva, para el supuesto de que se considerara que en esos iniciales momentos del proceso de la enfermedad se detectara ya una actuación u omisión contraria a la lex artis.

Pero lo cierto es que la interesada ha presentado su reclamación ante una de las Administraciones legitimadas pasivamente para ello, por lo que resultaba procedente que la Administración regional tramitara el correspondiente procedimiento, sin perjuicio de las peculiaridades que la existencia de dos Administraciones eventualmente responsables conlleva, conforme a lo establecido en el artículo 140 LPAC. Desde el punto de vista del procedimiento, la instrucción debería haber conferido el oportuno trámite de audiencia a la Generalitat, a la que procede considerar interesada desde el momento en que un eventual pronunciamiento favorable a la reclamación podría derivar en una acción de regreso frente a ella por parte de la Administración regional.

II. La acción, ejercitada el 31 de julio de 2007, ha de considerarse temporánea a la luz del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 142.5 LPAC, toda vez que la asistencia sanitaria a la que se imputa el daño tiene lugar durante el 4 de agosto de 2006 y las lesiones por las que se reclama no cabe entenderlas estabilizadas hasta meses más tarde.

III. En términos generales y al margen del excesivo tiempo (más de cinco años) invertido en la tramitación del expediente, ésta se ha ajustado a las normas que vertebran esta clase procedimientos, si bien se aprecian ciertas carencias que han de ponerse de manifiesto:

a) Como se apuntaba más arriba, debió darse traslado de la reclamación a la Administración sanitaria valenciana, otorgándole trámite de audiencia.

b) Del mismo modo, a la vista de la omisión en el escrito de reclamación de la valoración o cuantificación económica del daño por parte de la reclamante, debió requerírsele para su mejora, lo que tampoco consta que se hiciera.

IV.  La excesiva tardanza en tramitar el procedimiento llevó a la interesada a plantear recurso contencioso-administrativo frente a la desestimación presunta de su reclamación. Esta circunstancia no excluye la obligación de resolver expresamente el presente procedimiento (art. 42.1 LPAC) y tampoco es óbice para que la Administración regional lo resuelva durante su sustanciación, a tenor de lo dispuesto en el articulo 36.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, pues los reclamantes podrían desistir o solicitar la ampliación del recurso contencioso administrativo a la resolución expresa.

TERCERA.- Requisitos para determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública en materia sanitaria. Consideraciones generales.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

c) Ausencia de fuerza mayor.

d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención sanitaria que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultados, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la asistencia del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado de la misma, una obligación de desplegar adecuadamente los medios y recursos disponibles, lo que requiere un juicio valorativo acerca del estándar de disponibilidad de dichos medios y su aplicación a las circunstancias del caso de que se trate.

En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.

CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios.

Para la reclamante, la causa de los daños estriba en un error de diagnóstico, que achaca a una negligencia médica, al no detectarse el hematoma epidural que sufría y confundirlo con y tratarlo como una lumbalgia.  

Así, y aunque la reclamación no se detiene en señalar qué concretas actuaciones o faltas de asistencia considera como negligentes, cabe considerar que se imputa a la Administración una omisión de medios, ya por no realizarle pruebas diagnósticas suficientes para poder alcanzar el diagnóstico acertado, ya por no ser capaces los médicos actuantes de alcanzar un juicio clínico apropiado con las efectivamente realizadas.

Dichas cuestiones aparecen íntimamente relacionadas con el criterio jurisprudencial de la "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente". Esta doctrina jurisprudencial sigue plenamente vigente, como recoge la STS, Sala 3ª, de 2 de noviembre de 2011.

Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que, en todo momento y bajo cualquier circunstancia, se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la normopraxis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica, o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico (por todas, STS, Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999).

Descrita a grandes rasgos la doctrina relativa a la lex artis, habremos de acudir al expediente para desvelar en qué medida la actuación de los profesionales intervinientes se adecuó a dicho estándar.

La valoración de dicha actuación y en qué medida, antes del momento en que se alcanza el diagnóstico del hematoma, podía ya haberse identificado la verdadera naturaleza de la dolencia que presentaba la paciente, bien con las técnicas exploratorias utilizadas bien mediante la realización de pruebas adicionales de diagnóstico, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la Medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos obrantes en el expediente -el especial valor probatorio de estas pericias en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-.

Examinado el expediente no consta pericia alguna aportada por la reclamante en apoyo de sus imputaciones de mala praxis. De los traídos al procedimiento por la Administración, los evacuados por los facultativos actuantes sostienen la plena adecuación a la lex artis de la asistencia prestada, como también afirman categóricamente el ajuste a normopraxis de la misma los peritos de la aseguradora del Servicio Murciano de Salud.  

Sin embargo, el de la Inspección Médica parece alcanzar una conclusión diferente, al afirmar que "probablemente la no coordinación intercentros e interservicios impidió que la continuidad asistencial beneficiase al proceso patológico sufrido por la paciente, impidiendo que controles analíticos, de medicación y seguimiento clínico se siguiesen estrictamente, por lo que se demoró la calificación de severidad del cuadro".

Los términos de mera probabilidad de esta conclusión, así como el carácter excesivamente genérico y ambiguo en que se expresa, impiden considerar que, con este tipo de valoraciones, la Inspección Médica alcance a cumplir la relevante función que sus normas rectoras le asignan en relación con los procedimientos de responsabilidad patrimonial, en cuyo seno le corresponde elaborar los informes técnico-sanitarios (art. 14.6, a del Reglamento de Ordenación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, aprobado por Decreto 15/2008, de 25 de enero (RISS). La función que dichos informes han de cumplir en el procedimiento, para que resulten eficaces, es la de ilustrar acerca de la adecuación a normopraxis de las actuaciones facultativas realizadas en el curso del proceso asistencial, lo que ha llevado a este Consejo Jurídico a calificar dichos informes de verdaderamente determinantes para la resolución de los procedimientos de responsabilidad, en atención al carácter de unidad técnica especializada y a la singular e inmejorable posición que el ordenamiento otorga a la Inspección Médica, investida de amplias facultades de averiguación y tributaria del deber de la Administración de colaborar en sus investigaciones (artículos 11 y 13 RISS), a la que se une la condición pública de los inspectores, lo que les obliga a una singular objetividad e imparcialidad en sus valoraciones.

Considera el Consejo Jurídico que, en atención a los términos divergentes en que se expresan los diversos informes técnicos aportados al procedimiento por la Administración y por la aseguradora de ésta, de un lado, y el de la Inspección Médica, de otro, que parece apuntar un infracción de la lex artis durante la asistencia prestada a la paciente, es necesario que por la Inspección se proceda a evacuar un informe complementario que dé respuesta a las siguientes cuestiones, esenciales para decidir acerca de la procedencia o no de reconocer la responsabilidad patrimonial demandada por la actora, así como la Administración eventualmente responsable:    

1. ¿En qué concretas actuaciones u omisiones advierte la Inspección Médica la falta de coordinación intercentros e interservicios que anuncia en su informe?

2. ¿Cuál habría sido la pauta de controles analíticos, de medicación y de seguimiento clínico adecuada y cuál de ellos no se cumplió o no se realizó a la paciente?

3. Según expresa la Inspección Médica, desde que la paciente es evaluada por los servicios de urgencias se conoce que está sometida a tratamiento anticoagulante, lo que exigía un estrecho control, siendo las recomendaciones de Cardiología para la enferma que el índice de coagulación (INR) se mantuviera en torno a 3,5. Sin embargo, no consta que, desde el inicio del proceso durante la madrugada del 4 de agosto, se realizara un control de INR hasta las 20:29 horas de ese día, es decir, 18 horas después de que fuera evaluada por los Servicios de Urgencias del Hospital Comarcal.

Se estima necesario precisar al respecto lo siguiente:

a) Comoquiera que desde el primer momento era conocida la administración de Sintrom a la paciente (así consta en la hoja de urgencias del Hospital Comarcal "Vega Baja" de Orihuela, a las 2:17 horas, folio 359) ¿era preciso ya en ese instante descartar una posible etiología hemorrágica de los síntomas? ¿Cuándo y en qué centro debió sospecharse la existencia de un hematoma epidural? ¿Qué pruebas habría sido necesario realizar y en qué centro?

Es de destacar que el informe del Servicio de Urgencias del Hospital "Morales Meseguer", emitido a solicitud de la instrucción con posterioridad al de la Inspección, afirma que difícilmente podría sospecharse la patología que presentaba la enferma, pues el mecanismo desencadenante, los síntomas y la exploración en urgencias indicaban como sospecha diagnóstica inicial "lumbociática", manteniéndose estable durante su permanencia en urgencias, por lo que "no se pudo sospechar otra patología que explicase el cuadro clínico".

b) ¿Cuándo y en qué centro debió realizarse el primer control de INR?

c) Un conocimiento precoz de un INR elevado y por encima del rango terapéutico establecido para la paciente ¿habría orientado el diagnóstico de forma inmediata hacia el accidente hemorrágico?

4. Pone de manifiesto la Inspección Médica que durante la permanencia de la paciente en el Hospital "Morales Meseguer" se le administra Clexane, Nolotil, Urbasón, Pantoprazol, Toradol y Sintrom. Debe precisarse si la toma de estos medicamentos antes de conocerse la etiología hemorrágica de la patología estaba contraindicada en este caso y si fue determinante o, al menos, coadyuvó a la gravedad de las lesiones de la paciente, y en qué medida.

Es de resaltar que el informe del Servicio de Urgencias del "Morales Meseguer" y que no pudo conocer la Inspección Médica por ser posterior al evacuado por ésta, señala que "dada la sospecha clínica, el tratamiento aplicado fue correcto en todo momento. Por tanto, estaba indicado continuar con la anticoagulación y no creo que este hecho supusiera agravamiento de la clínica, dado que el hematoma ya se había producido al menos 24 h. antes".

También el Servicio de Hematología y Oncología Médica, consultado por la instrucción con posterioridad al informe de la Inspección Médica señala que "el Sintrom tarda al menos 24 horas en hacer efecto, por lo que la nueva dosis administrada puede difícilmente incrementar el efecto anticoagulante a la paciente".

5. Un diagnóstico precoz, en el momento en que de conformidad con la lex artis hubiera sido posible alcanzarlo y a la vista de la progresión de los síntomas y signos de la enfermedad ¿habría podido evitar o minimizar las graves consecuencias del hematoma epidural?

Se formula esta cuestión ante la manifestación contenida en el informe de la aseguradora relativa a que "cualquier tratamiento de un hematoma epidural espinal en el que ya se ha instaurado una paraplejía tiene mínimas posibilidades de recuperación, pues la necrosis del tejido muscular por isquemia se puede producir en menos de 15 minutos del inicio de la paraplejía, sin tiempo material para realizar cualquier intervención".

En consecuencia, se considera necesario que por la Inspección Médica se emita informe complementario en el que dé respuesta a las cuestiones planteadas, siendo adecuado que se emita a la mayor brevedad posible con el fin de evitar una demora aun mayor a la ya producida.

De deducirse de dicho informe que pudo producirse una infracción de la lex artis durante la asistencia prestada a la paciente en los centros de la Comunidad Valenciana, deberá procederse a otorgar trámite de audiencia a dicha Administración sanitaria, trámite que sería innecesario si no se advierte mala praxis alguna con anterioridad a la remisión de la paciente al Hospital "Morales Meseguer".

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar el Consejo Jurídico que procede completar la instrucción mediante la solicitud de un nuevo informe a la Inspección Médica en el que se dé contestación a las cuestiones indicadas en la Consideración Cuarta de este Dictamen.

De deducirse del indicado informe que existió mala praxis durante la asistencia prestada en los centros dependientes de la Comunidad Valenciana, debe conferirse trámite de audiencia a dicha Administración sanitaria.

No obstante, V.E. resolverá.