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Dictamen nº 47/2013
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 27 de febrero de 2013, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 28 de junio de 2012, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 213/12), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 5 de febrero de 2009, x presentó reclamación de responsabilidad patrimonial, dirigida al Servicio Murciano de Salud (SMS), en la que, en síntesis, expone que el día 9 de agosto de 2004 acudió al Servicio de Urgencias del hospital "Morales Meseguer", siendo diagnosticada de gonalgia derecha, prescribiéndole AINES, reposo, vendaje y revisión por traumatólogo de zona; el 13 siguiente, ante la falta de mejoría, acude al Servicio de Urgencias del hospital "Virgen de la Arrixaca", siendo diagnosticada de gonalgia derecha por probable tendinitis de pata de ganso, prescribiéndole AINES, reposo, frío local y revisión por su médico de cabecera para valorar infiltración la siguiente semana, si persistieran los síntomas.
Sigue exponiendo que el 18 de agosto de 2004 acudió al Servicio de Traumatología del Centro de Salud de San Andrés, en Murcia, donde se le practicó una infiltración con Trigón depot, analgésicos y vendaje almohadillado compresivo, citándola para el 2 de septiembre siguiente, si bien el siguiente 24 de agosto acudió de nuevo al Servicio de Urgencias del hospital "Morales Meseguer" por gonalgia derecha y fiebre de varios días de evolución, quedando ingresada por sospecha de artritis séptica en rodilla derecha, practicándosele un cultivo sinovial, dando como resultado "Staphylococus aureus", por lo que el 26 de agosto se le practicó un drenaje abierto de rodilla, lavado y Friederich de herida; como señala posteriormente el informe de la aseguradora del SMS, ante la persistencia del cuadro febril, se realizaron estudios de imagen, comprobando un absceso infeccioso glúteo; ante la buena evolución articular, el 24 de septiembre siguiente se realizó un injerto de cobertura cutánea de la lesión de rodilla y el drenaje del absceso glúteo, siendo alta hospitalaria el 7 de octubre de 2004.
Añade la reclamante que posteriormente se le diagnosticó una osteomielitis crónica en la tibia derecha, secundaria a la artritis séptica, infección ésta que se le produjo, según afirma, en la infiltración que se le realizó el 18 de agosto de 2004. Sigue expresando que, por dicha osteomielitis, fue tratada periódicamente en el hospital "Morales Meseguer", tanto por el Servicio de Medicina Interna como por el Servicio de consultas externas de infecciosos (en rigor, por la Unidad de Enfermedades Infecciosas), donde fue dada de alta el 5 de febrero de 2008. Imputa a los servicios sanitarios públicos que la referida infiltración se realizó sin su consentimiento informado y sin adoptar las necesarias medidas preventivas y de higiene, lo que le produjo las citadas patologías.
Como consecuencia de todo ello, alega que presenta las siguientes secuelas: osteomielitis crónica, limitación de movilidad y funcional de rodilla, dolor crónico y cicatrices, encontrándose limitada para actividades de deambulación y bipedestación, con marcha claudicante; además, señala que estuvo de baja 1.265 días, todos ellos impeditivos. Expresa asimismo que la indemnización que solicita la cuantificará en un momento posterior, a la vista del expediente.
A su escrito de reclamación acompaña copia de diversos documentos relativos a su asistencia en los centros sanitarios reseñados.
SEGUNDO.- Mediante oficio de 13 de febrero de 2009, el SMS requiere a la reclamante para que mejore su reclamación y, entre otros extremos, acredite que su acción resarcitoria no ha prescrito, presentando la interesada el 25 siguiente un escrito en el que, en síntesis, alega la existencia del tratamiento contra la osteomielitis seguido desde 2005 hasta 2008, aportando diversos partes de asistencia al Servicio de Medicina Interna del hospital "Morales Meseguer", de los que se destaca el de 5 de febrero de 2008, que, entre otros aspectos, expresa: "no hay datos de actividad de infección. Parece totalmente curada. JD: Dolores mecánicos en rodilla, 2ª (secundarios, se deduce) probable (sic, probablemente) a cambios (ilegible) por la infección. Plan: alta por nuestra parte". En informe del mismo Servicio de fecha 3 de junio de 2008 se resume el proceso asistencial realizado y concluye indicando: limitación funcional secundaria a secuelas del proceso séptico que habrá que valorar por parte de traumatología o rehabilitación".
TERCERO.- Con fecha 2 de marzo de 2009, el Director Gerente del SMS dictó resolución de admisión a trámite de la reclamación de responsabilidad patrimonial, notificándose a los interesados.
CUARTO.- En la misma fecha se solicita a los centros sanitarios citados en la reclamación copia de la historia clínica e informes de los profesionales que trataron a la paciente.
QUINTO.- Mediante oficio de 17 de marzo de 2009 el Director Gerente del hospital "Virgen de la Arrixaca" remite la historia clínica allí obrante (el informe de alta del Servicio de Urgencias de 13-8-2004), así como un informe de la Jefe de Sección del Centro de Especialidades "Dr. Quesada Sanz", de San Andrés, Murcia, en el que se indica que la paciente fue atendida el día 18-8-2004 por la Dra. x, actualmente en el hospital "Reina Sofía".
SEXTO.- Mediante oficio de 28 de mayo de 2009, el Director Gerente del hospital "Morales Meseguer" remite la historia clínica e informe de 7 de abril de 2009 de la Dra. x, de la Unidad de Enfermedades Infecciosas, que resume la asistencia dispensada por dicha Unidad desde el 10 de mayo de 2005, previa remisión por el Servicio de Traumatología por sospecha de osteomielitis crónica, del que se destaca lo siguiente:
"Se inicia tratamiento con ciprofoxacino y rifaldin. La evolución fue satisfactoria. Se le mantuvo el tratamiento antibiótico de forma prolongada hasta el 30/5/06. Durante el tratamiento se negativizaron los reactantes de fase aguda y a los 6 meses de tratamiento de gammagrafía ósea ya no mostraba signos de infección activa. Por tanto, consideramos que el proceso infeccioso estaba resuelto y se suspendió la antibioterapia. Se revisó posteriormente a la paciente en dos ocasiones por valorar evolutivamente y no se objetivó ningún dato de reactivación de la infección.
JD: Osteomielitis crónica de la tibia por S. aureus tratada y sin que se objetivaran datos posteriores de actividad infecciosa durante el tiempo que estuvo en seguimiento".
SÉPTIMO.- Mediante oficio de 23 de junio de 2009, el Director Gerente del hospital "Morales Meseguer" remite informe de 19 de junio de 2009, del Dr. x (FEA Traumatología), que expresa lo siguiente
"Paciente de 61 años de edad que precisó ingreso hospitalario el 24 de agosto de 2004 por cuadro de gonalgia dcha. y fiebre de varios días de evolución con el antecedente de infiltración unos días antes de dicha rodilla, sin precisar si fue intrarticular o en la "pata de ganso", realizada en otro Servicio.
Entre sus antecedentes personales destacaba una DMNID, HTD en tratamiento y un episodio de pielonefritis hacía muchos años.
Se procedió al drenaje quirúrgico (el 26 de agosto) de un absceso en la cara antero lateral de la rodilla, así como intrarticular, con cultivos + de las muestras obtenidas para Staphylococcus aureus.
En el postoperatorio desarrolló un absceso glúteo, probablemente secundario a una diseminación de la infección por Staphylo-, y un defecto de cobertura cutánea en la zona de la incisión.
Es nuevamente intervenida el 24 de septiembre para la colocación de un injerto libre de piel total en la zona de defecto y el drenaje del absceso glúteo dcho. La evolución postoperatoria fue satisfactoria, fue bien en términos de prendimiento del injerto y resolución del absceso.
Posteriormente siguió tratamiento rehabilitador prolongado para recuperación funcional de la rodilla intervenida hasta conseguir un arco de movilidad de 0-90°, así como por el Servicio de Infecciosas, que se encargó del tratamiento antibiótico hasta su alta definitiva.
La paciente ha seguido revisiones frecuentes y periódicas en la Consulta Externa del Servicio de Traumatología para control clínico y radiológico de la enfermedad.
Presenta molestias de carácter mecánico en la rodilla dcha., progresivas, importantes, objetivándose cambios degenerativos en la articulación femorotibial y femoropatelar y signos de osteomielitis crónica en la región metafisaria tibial próxima.
Se ha desestimado la posibilidad de infiltraciones intrarticulares de Ácido hialurónico para el control de la enfermedad degenerativa precoz por temor al riesgo de infección. De igual modo se ha evaluado la posibilidad de realizar una artroplastia total de rodilla, pero el antecedente infeccioso y la posibilidad de reactivación de la osteomielitis ha hecho mantener una actitud expectante".
OCTAVO.- Previa solicitud de la instrucción, la Dra. x emitió informe el 25 de junio de 2009 en el que expresa lo siguiente:
"La demandante, acude por Primera y Única vez a mi Consulta en el Centro de Especialidades Dr. Quesada Sanz el día 18-8-2009 (sic., luego corregido a 2004), remitida por su Médico de Familia, según consta en el Documento n°3, página 9, de la Reclamación.
La paciente había acudido con anterioridad en 2 ocasiones a Urgencias, por dolor intenso en la rodilla derecha sin antecedente traumático reconocido, siendo diagnosticada en ambos casos de Tendinitis de la Pata de Ganso de rodilla derecha. Se instaura tratamiento médico oral y se le administra Analgesia vía subcutánea e intramuscular (posible vía de entrada de gérmenes).
Como antecedentes personales, aparecen reflejados en Informes de Urgencias:
Diabetes, tratada con ADO. Esta enfermedad es un importante factor predisponente para la aparición de una infección de partes blandas, artritis séptica y osteomielitis.
Intervención quirúrgica, en su infancia, de un proceso infeccioso en la pierna derecha (absceso).
Ingreso hace años por pielonefritis (documentos n°1 y 2, pág. 7 y 8 de la Reclamación).
El 18-8-04 procedo a tratar la referida tendinitis, mediante infiltración en la zona y no dentro de la cavidad articular, con Corticoide y anestésico local, ajustándome en todo momento al Protocolo y realizándolo en el lugar adecuado: Sala de Curas y Enfermería. Al no tratarse de ningún tipo de Intervención Quirúrgica, no requiere ser realizado en la Zona Quirúrgica.
Coloco vendaje almohadillado compresivo y pauto tratamiento antitrombótico y protector gástrico.
Se cita a la paciente para el día 2-9-2004, para revisión, no acudiendo por los motivos ya conocidos: Artritis Séptica de rodilla derecha + Absceso glúteo derecho, precisando ingreso hospitalario y cirugía más tratamiento con Antibióticos.
Siempre que procedo a infiltrar a un paciente, previamente le informo de los efectos secundarios que le pueden producir (aumento de la glucemia, de la tensión arterial, anomalías en el ciclo menstrual / aumento de sangrado con la regla, despigmentación cutánea y necrosis del tejido celular subcutáneo de la zona infiltrada, aumento de la tensión intraocular y el riesgo de infección). El paciente siempre acepta de motu propio a dar su consentimiento para someterse a dicho tratamiento, de todo ello puede dar fe todo el personal de enfermería que durante más de 20 años ha trabajado conmigo".
NOVENO.- Mediante oficio de 14 de julio de 2009 se informa a los interesados de la aportación al expediente de las historias clínicas y los informes emitidos por los facultativos actuantes, y se acuerda la apertura de un período de prueba por un plazo de 30 días, luego prorrogado a solicitud de la reclamante.
DÉCIMO.- El 2 de octubre de 2009, la reclamante presenta escrito en el que, con apoyo en un informe de 28 de septiembre de 2009, de los doctores x, y, especialistas en valoración de discapacidades y daño corporal, y en una resolución del ISSORM, de 29 de septiembre de 2005, reconociéndole un grado de incapacidad del 66%, valora los daños sufridos en 220.998,77 euros, conforme con el baremo aplicable en materia de accidentes de tráfico, según el siguiente desglose:
- Por 1.265 días de incapacidad temporal impeditiva (desde el 18-8-2004 hasta el 5-2-2008): 66.374,55 euros.
- Por las secuelas de osteomielitis crónica, que valora en 35 puntos, y de perjuicio estético moderado (que incluye cicatrices y claudicación a la marcha), valorado en 12 puntos: 68.465,84 euros.
- Por tratarse de secuelas que le impiden totalmente la realización de las tareas de su actividad habitual, añade la cantidad de 86.158, 38 euros.
Del citado informe médico se destaca lo siguiente:
"- La paciente presenta un cuadro de secuelas en rodilla derecha derivadas de tratamiento recibido en Agosto de 2004 (bien de infiltración directa sobre rodilla derecha o derivado de inyección intramuscular recibida previamente).
- En cualquier caso, la presencia de Artritis Séptica de rodilla tras tratamiento recibido supone un resultado absolutamente desproporcionado entre las expectativas del tratamiento aplicado (alivio de Clínica) y las importantes Secuelas producidas. (...)
Las secuelas que presenta la paciente condicionan una incapacidad total para actividades (tanto laborales como lúdicas), que precisen deambulación y/o bipedestación, aunque ésta sea moderada".
DECIMOPRIMERO.- Obra en el expediente un dictamen médico, de 5 de noviembre de 2009, aportado por la aseguradora del SMS, emitido por tres especialistas en Traumatología y Ortopedia, del que se destaca lo siguiente:
"1. x fue diagnosticada en 2 ocasiones en los Servicios de Urgencia de los Hospitales Morales Meseguer y Virgen de la Arrixaca de gonalgia por tendinitis de la pata de ganso en la rodilla derecha los días 9 y 13 de agosto de 2004, respectivamente. En el estudio radiográfico efectuado se describe la existencia de signos degenerativos artrósicos en el comportamiento interno de la rodilla y se prescribe tratamiento conservador mediante antiinflamatorios no esteroides y medidas físicas de reposo y aplicación de frío. En la segunda ocasión se propone la valoración de realizar infiltración local con corticosteroides y es remitida a su traumatólogo de ambulatorio para ello.
2. El día 18 de agosto ele 2004, su traumatólogo de zona, la Dra. x, confirma el diagnóstico de tendinitis de pata de ganso de la rodilla derecha y, ante la mala evolución del cuadro con medios físicos y medicación sistémica, prescribe la realización de una infiltración local con corticoides y anestésico local, tratamiento que lleva a cabo en la sala de curas de su consulta tras informar verbalmente a su paciente de las alternativas terapéuticas y las posibles complicaciones de la técnica. Según informe de la propia Dra., realiza la infiltración, como es habitual, manteniendo una rigurosa técnica aséptica y en la sala de curas de la consulta, lugar perfectamente habilitado para realizar estas técnicas. Además, completa el tratamiento prescribiendo una Heparina de bajo peso molecular como profilaxis contra la enfermedad tromboembólica y reposo en descarga del miembro afecto. La indicación de infiltración es absolutamente correcta siguiendo la pauta temporal de iniciar el tratamiento mediante reposo, analgésicos y aplicación de medidas físicas y, ante la no progresión del cuadro, indicar la realización de infiltración local. De hecho, la infiltración local con corticoides en las bursitis de la pata de ganso es un tratamiento de elección de este cuadro, basado en la evidencia científica.
3. A los 6 días, el 24 de agosto de 2004, la paciente acude al Hospital Morales Meseguer con un cuadro de dolor en la rodilla derecha y fiebre, así como la presencia de una lesión pustulosa de considerable tamaño en región pararotuliana de la rodilla derecha. Se toman muestras para cultivo, quedando la paciente ingresada, con sospecha diagnóstica de artritis séptica de rodilla, para completar estudio y tratamiento. Tras confirmar el diagnóstico por positividad del cultivo para Estafilococo Aureus, es sometida a una intervención quirúrgica consistente en artrotomía de rodilla y desbridamiento articular, con buena evolución. Ante la persistencia de la febrícula y dolor glúteo, se efectúa ecografía, siendo diagnosticada de absceso glúteo. En el mismo acto operatorio programado el día 24 de septiembre se procede a realizar injerto de cobertura del defecto cutáneo en la rodilla y drenaje de absceso glúteo.
4. Debe destacarse en este momento la presencia de dos cuadros infecciosos simultáneos y a distancia, rodilla y glúteo, producidos por el mismo germen, lo que da lugar a pensar en la presencia de un embolismo bacteriano a pesar del tratamiento antibioterápico mantenido durante todo este tiempo. También plantea la duda de cuál es el origen de la inoculación del estafilococo, si fue, como parece previsible, en el acto de la infiltración, o en alguna inyección intramuscular de antiinflamatorios prescritos días antes de la infiltración. De cualquiera de las maneras no es improbable que una cierta depresión inmunitaria de la paciente, recordemos que es diabética, puede tener una influencia muy importante en el desarrollo de la infección y en su reproducción a distancia.
5. La evolución a partir de este momento es satisfactoria, por lo que la paciente es dada de alta hospitalaria el día 7 de octubre de 2004, siendo citada para revisión en consultas y para continuar rehabilitación. Se mantuvo tratamiento antibiótico específico durante 6 semanas, realizando una correcta indicación.
6. Es enviada al Servicio de Medicina Interna en abril de 2005 ante la sospecha de osteomielitis crónica de tibia derecha. Tras efectuar los pertinentes estudios, es confirmado el diagnostico, estableciéndose tratamiento antibiótico específico (Citrofloxacino y Rifampicina) durante un año. Durante todo este tiempo es revisada periódicamente en consulta, efectuando estudios analíticos de seguimiento de la infección y estudios de imagen mediante gammagrafía con leucocitos marcados, que en el momento del alta demuestran la inactividad de la infección con gammagrafía negativa y pruebas serológicas de VSG y PCR negativas, así como la ausencia de fístulas o signos clínicos de infección. Una vez más, destaca la aparición de una infección (osteomielitis) durante el tratamiento de los otros focos, articular y glúteo, que vuelve a relacionar la tórpida evaluación de la enfermedad con una labilidad inmunitaria especial de la paciente, si bien en este caso la reinfección puede ser por contigüidad. Destacar aquí que, en el momento del alta, el estudio radiográfico de la articulación de la rodilla solo demuestra cambios degenerativos artrósicos, ya presentes en la primera visita a Urgencias el día 9 de agosto de 2004, es decir, que la artritis de rodilla había sido tratada con muy buenos resultados, ya que no ha dejado secuelas osteocondrales intraarticulares. Habría que valorar cuáles son las causas de la limitación de movilidad articular de esta paciente, si son debidas a la propia artrosis, como parece según los últimos informes, o secundarios a la infección, algo improbable por la ausencia de secuelas intraarticulares postinfecciosas.
7. En el último comentario médico del Servicio de Medicina interna-Infecciosas del día 5 de diciembre de 2008, la Dra. x refleja textualmente: "Paciente con Historia Clínica de artritis séptica de rodilla por S. Aureus que ya está curada. La paciente se queja de dolores mecánicos cuando hace esfuerzos, pero se maneja bien en actividades habituales".
8. En todo el periodo de tratamiento hospitalario y posteriores revisiones en consulta, el seguimiento y tratamiento ha estado ajustado a los estándares de la Traumatología.
9. En definitiva, se trata de un infrecuente caso de artritis séptica en una paciente diabética, posiblemente secundaria a infiltración extraarticular de corticoides correctamente prescrita. En todas las actuaciones médicas realizadas desde el principio del cuadro no apreciamos indicios de mala praxis".
DECIMOSEGUNDO.- Solicitado en su día un informe a la Inspección Médica de la Consejería de Sanidad y Política Social, fue emitido el 25 de octubre de 2011, en el que, tras analizar los hechos y realizar diversas consideraciones médicas, expresa que "el comportamiento de este microorganismo (en referencia al estafilococo hallado en hemocultivo y localmente en la articulación de la paciente) apoya la progresión rápida de la infección, por lo que, sin negar que haya otras posibilidades, existe la probabilidad de que se inoculase iatrogénicamente", concluyendo que "no podemos descartar que la infección se hubiese producido en la infiltración" de referencia.
DECIMOTERCERO.- Obra en el expediente un escrito de 24 de diciembre de 2011, denominado de "ampliación" del dictamen reseñado en el Antecedente Decimoprimero, emitido por los mismos facultativos, en el que, implícitamente, se refieren a las "otras posibilidades" de aparición de la infección de la paciente a que se refería el informe de la Inspección Médica, expresando a tal efecto que "no es posible descartar como segunda opción que la artritis séptica tuviera su origen en una diseminación hematógena a partir de otros focos sépticos (absceso glúteo), o incluso una tercera, ya que pudo tratarse de una reactivación de un absceso en dicha rodilla que la paciente presentó durante la infancia, episodio éste que está recogido en los antecedentes médicos de la paciente. Sea como fuere, en todas la actuaciones médicas realizadas desde el principio del cuadro no apreciamos mala praxis".
DECIMOCUARTO.- Mediante oficio de 18 de enero de 2012 se acuerda un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, compareciendo a este último fin la reclamante el 6 de febrero siguiente, presentando escrito de alegaciones el 9 de ese mes, en el que, en síntesis, expresa que ha continuado sometiéndose a revisiones en el Servicio de Traumatología del hospital "Morales Meseguer", según parte de 22 de marzo de 2010 que aporta; asimismo, alega que existió un funcionamiento anormal de los servicios sanitarios, debido a la infección contraída, y que corresponde a la Administración demostrar que los daños producidos entraban dentro de los resultados esperados y que se pusieron todos los medios que la ciencia ofrece para evitarlos, lo que considera que no se produjo, pues se le causó un daño desproporcionado; alega, además, que es sabido que en las infiltraciones el mayor riesgo es la infección, que es extremadamente rara si se adoptan las pertinentes medidas de asepsia, lo que no consta que se adoptaran. Por todo ello, reitera su pretensión indemnizatoria según sus escritos previos.
DECIMOQUINTO.- El 6 de junio de 2012 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por considerar que la asistencia a la reclamante se ajustó a la "lex artis ad hoc", lo que impide declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
DECIMOSEXTO.- En la fecha y por el órgano expresado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, remitiendo el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, la reclamante está legitimado para solicitar indemnización por los daños alegados.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), no puede oponerse objeción al respecto, vista la fecha de las actuaciones sanitarias en cuestión, especialmente el informe de alta de 5 de febrero de 2008, reseñado en el Antecedente Segundo, y la de la presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Falta de acreditación de infracción a la "lex artis ad hoc" sanitaria.
I. La reclamante imputa a los servicios sanitarios públicos la producción de determinados daños, expresados en el escrito reseñado en el Antecedente Décimo, que considera debidos a la existencia de una mala praxis sanitaria, pues afirma que en la infiltración de rodilla realizada el 18 de agosto de 2004 se le ocasionó una artritis séptica articular ?tendinosa- que, aun eliminada quirúrgicamente, devino en osteomielitis crónica (infección ósea, en este caso de la tibia derecha, según los informes emitidos), por lo que estuvo en tratamiento, primero en la Unidad de Enfermedades Infecciosas del hospital "Morales Meseguer" (que le dio el alta, por eliminación de la infección ósea, el 5 de febrero de 2008, según el informe reseñado en el Antecedente Segundo), y luego por el Servicio de Traumatología de dicho hospital, para tratamiento del dolor de su rodilla derecha. Considera que se trata de un caso de daño desproporcionado, vista la situación clínica que le llevó a los servicios sanitarios y los daños producidos, además de alegar que no se le informó del riesgo de infección anejo a estas infiltraciones, del que viene a señalar que es propio (o típico), aunque muy poco frecuente, lo que le lleva a afirmar que hubo un defecto en la asepsia de la infiltración, correspondiendo a la Administración demostrar lo contrario.
II. Para analizar adecuadamente las cuestiones planteadas en la reclamación, resulta imprescindible comenzar destacando que el informe de la facultativo que realizó la infiltración de referencia (extrarticular, es decir, en las partes blandas de la rodilla, y no en las articulaciones o en las partes óseas), cuya indicación en el caso no se cuestiona, expresa que, dado que tal infiltración no constituye una intervención quirúrgica, la misma se realizó, de forma adecuada, en la zona de curas del Centro de Salud de San Andrés, lugar en el que habitualmente se realiza este tipo de tratamientos, es decir, que no es necesario realizarlos en la zona quirúrgica. Así lo ratifica el informe de la aseguradora del SMS en sus conclusiones (Antecedente Decimoprimero), y ello no es cuestionado por el informe aportado por la reclamante. Tampoco se ha desvirtuado lo expresado en el informe de dicha aseguradora (el más completo sobre las cuestiones sanitarias planteadas en el caso, elaborado por especialistas en traumatología) en el sentido de que "la agresividad o invasividad de la técnica en infiltraciones extrarticulares es exactamente la misma que en las inyecciones intramusculares o subcutáneas"; de hecho, el informe pericial aportado por la reclamante señala que la infección derivó "bien de la infiltración directa sobre rodilla derecha o derivado de inyección intramuscular recibida previamente", si bien los informes de la aseguradora del SMS y de la Inspección Médica dan a estos efectos mayor probabilidad a la infiltración, pero sin ser del todo concluyentes.
En cualquier caso, lo que interesa destacar a la vista de todo lo anterior es que, conforme con lo establecido en el artículo 8.2 de la ley 41/2002, de 14 de noviembre, bastaba con una información verbal del facultativo y un consentimiento asimismo verbal para realizar tal infiltración, frente a lo expresado por la reclamante en su escrito inicial, en donde señala la necesidad de consentimiento escrito. Además, debe tenerse en cuenta que en el escrito final de alegaciones, es decir, teniendo a la vista el testimonio de la facultativo actuante en el sentido de que informó a la paciente, entre otros, del especial riesgo de infección a la vista de los antecedentes de aquélla (diabetes e infección en la infancia en la pierna derecha, con tratamiento quirúrgico), reflejados en los previos partes de asistencia a los Servicios de Urgencias, la reclamante guarda un significativo silencio, circunstancias que llevan a concluir que no hubo defecto en el consentimiento, el cual evidentemente prestó la reclamante al someterse libremente a la infiltración, hecho éste, por otra parte, plenamente explicable ante la ineficacia del tratamiento previamente dispensado, según se reflejó en los Antecedentes.
En este sentido, cabe traer a colación el supuesto, análogo, abordado en el Dictamen nº 101/2004, de 6 de septiembre, en el que expresábamos lo siguiente:
"... de forma análoga al supuesto contemplado en la STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002, es determinante que, tras declarar en el expediente el facultativo público en cuestión, de forma explícita y terminante, que el diecisiete de mayo de 2002 informó a la paciente de la alternativa existente y de sus riesgos, ésta no haya formulado oposición ni contradicción alguna a dicha afirmación, considerando especialmente que en el trámite de vista del expediente compareció su abogada y obtuvo copia del informe del facultativo en el que se contiene dicha declaración (folios 75 y 76 exp.). Antes al contrario, la reclamante no presenta alegación alguna en el trámite concedido al efecto. Tal circunstancia, unida a la muy indirecta referencia a la ausencia de información médica y al hecho (evidente a la vista de la reclamación) de que la reclamante basa su reclamación en la falta de pruebas diagnósticas y en el error médico del tratamiento ablatorio del dedo afectado (infracciones a la "lex artis ad hoc" que ya hemos dicho que no quedan acreditadas), permiten concluir con la convicción de que la reclamante fue informada...".
En nuestro caso, la reclamante alega esencialmente la existencia de un daño desproporcionado, a lo que anuda la consecuencia, señalada por la jurisprudencia, de que corresponde a la Administración probar la corrección de su actuación sanitaria, lo que, según la interesada, no ha hecho. Por ello, el análisis debe centrarse seguidamente, no en si hubo responsabilidad patrimonial por falta de consentimiento informado, a lo que ya se ha dado una respuesta negativa, sino en si cabe hablar de la existencia de un daño desproporcionado susceptible de indemnización.
III. A tal fin, deben recordarse los requisitos establecidos jurisprudencial y doctrinalmente para que pueda hablarse de daño desproporcionado en el ámbito sanitario que sea generador de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
En primer lugar, debe destacarse que, según se desprende de las SSTS, Sala 3ª, de 20 de septiembre de 2005, 20 de junio de 2006, 10 de junio de 2008 y 20 de enero de 2011, entre otras, la existencia de un daño desproporcionado no es, "per se", un título de imputación de responsabilidad, sino de inversión de la carga de la prueba. Y, según las SSTS, Sala 3ª, de 23 de mayo y 8 de noviembre de 2007 y de 23 de octubre de 2008, el daño médico desproporcionado requiere que el mismo no sea previsible ni razonablemente explicable en la esfera de la correspondiente actuación profesional, consideración ésta que, a nuestro juicio, se conecta con el hecho de que no procede estimar la existencia de responsabilidad si en el caso se acredita que los facultativos actuantes obraron conforme con la "lex artis ad hoc". En esta línea, el Dictamen nº 201/2010, de la Comisión Jurídica Asesora de Cataluña, expresa que "el Tribunal Supremo, concretamente, las Salas Primera y Tercera, ha reflexionado sobre esta cuestión y ha establecido estas reglas: la admisibilidad del daño desproporcionado exige la ausencia de una explicación coherente por parte de la Administración (SSTS, Sala 1ª, de 9 de diciembre de 1999 y de 16 de abril y 5 de diciembre de 2007), y no se aprecia aquel daño cuando exista tal explicación (sentencia de 30 de junio de 2009), mientras que en la STS, Sala 3ª, de 10 de julio de 2007, se rehusó el daño mencionado teniendo en cuenta las patologías previas y concurrentes del paciente".
Asimismo, el citado órgano consultivo, a la vista de la jurisprudencia, considera que ha de excluirse que exista responsabilidad por daño desproporcionado a la vista el estado previo del paciente y/o cuando se trate de la materialización de un riesgo típico de la asistencia sanitaria del que fue informado aquél: Dictámenes nº 129/2005, 60/2008 y 54 y 96/2010.
IV. En el caso que nos ocupa, puede decirse que se ha ofrecido una explicación razonable sobre la aparición de la infección y sobre la existencia de las limitaciones funcionales en la rodilla derecha que padece la paciente, así como que la actuación médica se ajustó a la "lex artis ad hoc".
A tal efecto, resulta esencial reparar, en primer lugar, y en la línea de lo expresado con anterioridad, que no se ha cuestionado que no fuera adecuada a la "lex artis ad hoc" la realización de la infiltración en la zona de curas del centro sanitario ("lugar perfectamente habilitado" para esta clase de infiltraciones, según expresa el informe reseñado en el Antecedente Decimoprimero).
En cuanto a la aparición de la infección, las circunstancias concurrentes alejan la probabilidad de que se esté ante una infección nosocomial debida, como pretende la reclamante, a una falta de asepsia en los medios empleados, lo que en modo alguno puede presumirse por el mero hecho de que apareciera una infección (considerando que el propio informe médico de la reclamante no asegura, siquiera con un especial grado de probabilidad, que aquélla se debiese a la infiltración, aunque la Inspección Médica parece decantarse por tal causa). A este respecto, debe tenerse en cuenta que, según se desprende de los informes de dicha Inspección Médica y de la aseguradora del SMS, la infección es un riesgo típico de las infiltraciones y aunque, en general, debe calificarse como muy infrecuente, su aparición se produce muy especialmente, según el informe de la aseguradora del SMS, en pacientes, como la del caso, con una situación previa de inmunodepresión, debida en este caso a la diabetes. Dicho informe expresa que el estafilococo aureus es una bacteria común que coloniza la piel y las fosas nasales de aproximadamente el 25-30% de la población, que causa infecciones cuando penetran en la piel, a través, por ejemplo, de punciones (como las infiltraciones intra o extrarticulares, o incluso las inyecciones subcutáneas), lo que es más frecuente en personas inmunodeprimidas, como resultan ser los diabéticos, pudiendo causar abscesos infecciosos óseos (osteomielitis, vgr. a nivel tibial, como en la reclamante), articulares (artritis séptica) o de partes blandas, lo que implica que el estado de la ciencia y técnica médicas no puede evitar de modo absoluto y en todo caso la aparición de estas infecciones. Asimismo, el informe de la Inspección Médica destaca que la paciente tenía una patología de base consistente en "cambios degenerativos en compartimiento femorotibial interno y osteopenia", y ello "tras examen de radiografía anteroposterior y lateral" de su rodilla derecha, realizada cuando acudió el 9 de agosto por primera vez a los Servicios de Urgencias, circunstancia que se conecta con lo expresado en el informe de la aseguradora del SMS en el sentido de que "habría que valorar cuáles son las causas de la limitación de movilidad articular de esta paciente, si son debidas a la propia artrosis, como parece según los últimos informes, o secundarios a la infección, algo improbable por la ausencia de secuelas intrarticulares postinfecciosas".
En resumen, y a falta de una prueba pericial independiente que arroje otros datos relevantes sobre las cuestiones médicas planteadas en el expediente, puede considerarse que, conforme con lo razonado en el anterior epígrafe II, ha de partirse de que existió un válido consentimiento de la paciente para realizarse la infiltración, a pesar de que se le informara de un riesgo típico como era la infección, vista la "labilidad inmunitaria especial de la paciente" (como expresa el informe de la aseguradora del SMS), derivada de sus antecedentes (diabetes e infección previa en la pierna afectada, tratada quirúrgicamente en su día), que constaban a la facultativa actuante. Existe, así, una explicación razonable de la materialización del riesgo típico de infección, que entraba dentro de lo posible, aunque no de lo probable, razón de la indicación del tratamiento y del consentimiento de la paciente, vista la ineficacia de los tratamientos precedentes. Por otra parte, y en cuanto a la desproporción del daño finalmente padecido frente a la situación de la paciente antes de la asistencia sanitaria que se cuestiona, no se ha acreditado debidamente si las limitaciones funcionales en la rodilla derecha de la paciente obedecen a su importante patología previa degenerativa y (y en qué medida) a las consecuencias de las infecciones articular y ósea padecidas y que fueron tratadas y eliminadas en el tratamiento posteriormente dispensado (sobre el que ningún reparo se ha opuesto).
A la vista de todo lo anterior, no puede estimarse que se esté en presencia de un supuesto de daño desproporcionado que dé lugar a la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria y, en consecuencia, conforme con lo expuesto en la Consideración anterior, no puede considerarse acreditada la existencia de una relación de causalidad jurídicamente adecuada para determinar dicha responsabilidad.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- No se ha acreditado la adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, que es jurídicamente necesaria para determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional.
SEGUNDA.- En consecuencia, la propuesta de resolución objeto de Dictamen, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se informa favorablemente.
No obstante, V.E. resolverá.
