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Dictamen nº 145/2013
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 27 de mayo de 2013, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 29 de noviembre de 2012, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otra, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 386/12), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 20 de octubre de 2011, x, y, en nombre y representación de su hijo menor de edad x, formulan reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional, por los daños que dicen ha sufrido el menor como consecuencia de la defectuosa asistencia sanitaria recibida del Servicio Murciano de Salud.
Según los reclamantes, el niño fue ingresado el 11 de mayo de 2011 en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA) de Murcia, por presentar shock séptico estreptocócico y varicela, para cuyo tratamiento se le administró medicación a través de varias vías periféricas y una vía central (femoral). El 12 de mayo por la tarde, se canaliza vía periférica en el miembro superior izquierdo, destinada a la administración de bolos de cloruro potásico (ClK), previa indicación del pediatra, permaneciendo dicha vía tapada con una venda.
Los reclamantes exponen que el 14 de mayo por la mañana "avisamos porque el brazo izquierdo se le estaba poniendo negro y nos dijeron que cuando lo curasen, le echarían un vistazo a la vía". Relatan que fueron informados por la pediatra de que su hijo presentaba una necrosis tisular producida por una extravasación de ClK, que se extendía desde la mitad del antebrazo hasta la mitad del brazo izquierdo, desconociéndose su profundidad, y que debía ser valorado por los cirujanos plásticos. Así mismo, el cirujano les informó que había que ir desbridando hasta eliminar la parte necrosada y que, posteriormente, sería necesario un injerto. Visto lo ocurrido, los hoy reclamantes, por medio de una familiar enfermera, pidieron explicaciones al pediatra y presentaron escrito ante el supervisor de la UCI pediátrica, con fecha 18 de mayo de 2011, sin recibir contestación.
La referida necrosis, además de incrementar el sufrimiento de los padres, ha hecho que su hijo haya necesitado curas diarias en el injerto, lo que ha supuesto limitaciones en su vida diaria, necesitando actualmente cuidados al encontrarse aquél en la flexura del brazo, y precisar el uso de una manga tubular de presoterapia durante 6 meses.
En el escrito inicial, los reclamantes se limitan a solicitar valoración de los sucesos ocurridos, la adopción de medidas para que situaciones similares no vuelvan a ocurrir, y valoración de los daños físicos y psicológicos ocasionados a x y su familia.
Se adjuntaba con el escrito de reclamación copia de informe clínico de alta hospitalaria, copia de informe clínico de alta en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, escrito dirigido al Supervisor de la UCI infantil del HUVA y solicitud de prestación ortopédica por prescripción de "manga brazo izquierdo" para el niño.
SEGUNDO.- Practicado por el Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud requerimiento de subsanación, los reclamantes aportan la documentación requerida y exponen que no pueden concretar la cuantía de la indemnización reclamada, pues en ese momento aún no se sabe cuál va a ser el alcance del daño causado.
TERCERO.- Con fecha 22 de diciembre de 2011, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dictó resolución de admisión a trámite y ordenó la instrucción de la reclamación al Servicio Jurídico del ente público sanitario, que procedió a comunicar a los reclamantes la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
Del mismo modo, se dio traslado de la reclamación a la Dirección de los Servicios Jurídicos, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la aseguradora del Ente Público sanitario.
CUARTO.- Solicitada a la Gerencia del Área I-HUVA, copia de la historia clínica del paciente e informes de los facultativos que le prestaron asistencia, se remite la indicada documentación clínica y los siguientes informes:
- El de la facultativa del Servicio de UCI Pediátrica que atendió al niño a su ingreso, según el cual:
"En el momento del ingreso (11 de mayo) el paciente se encontraba en una situación de extrema gravedad por shock séptico refractario a líquidos y fármacos vasoactivos, con mal estado general, múltiples lesiones varicelosas sobreinfectadas, exantema petequial, gran edema en tronco con áreas de fascitis necrotizante, mala perfusión periférica, relleno capilar muy alargado, depresión neurológica severa, afectación hepática, insuficiencia renal y coagulopatía grave. Al ingreso portaba 2 vías periféricas en ambas flexuras de miembros superiores, que habían sido canalizadas en puerta de urgencias para extracción analítica, expansión con líquidos e inicio de antibioterapia. En UCI, mientras procedo a canalización de vena femoral derecha se continúa resucitación agresiva a través de estas vías, y posteriormente, tras lograr el acceso, por vía-central (...).
La mañana del 12/05, el departamento de microbiología comunica el crecimiento de S. Pyogenes en hemocultivo confirmando la hipótesis diagnóstica. Su situación continúa crítica, con perfusión de fármacos vasoactivos, necesidad de transfusión de concentrado de hematíes (...) Debido a la hiperpotasemia que había presentado al ingreso y a la inestabilidad e insuficiencia renal aún presentes, solicité suplemento de potasio (ClK) a bajas dosis (...) pues la hiperpotasemia produce arritmias graves y hasta entonces el niño no había recibido ningún aporte de potasio. Sin embargo, durante la guardia, la evolución favorable de la insuficiencia renal a fase poliúrica, la terapia con hidrocortisona y con insulina en perfusión continua, necesaria por hiperglucemia, hacen que el niño precise aumentar aportes de ClK. Inicialmente se suplementa con bolos, y posteriormente, dado que son insuficientes, se establece una perfusión continua que por su concentración se debe de administrar por vía central.
Al mismo tiempo, el niño se encuentra más reactivo desde el punto de vista neurológico precisando aumentar dosis de analgésicos debido a la severidad de la afectación cutánea y al dolor que producen sus curas, por lo que se administra perfusión continua de metamizol y ketamina y posteriormente tamadol, por lo que el enfermero responsable canaliza otra vía periférica en dorso de pie derecho. También presentó fiebre mantenida, por lo que además de la perfusión de metamizol se le administró cada 6 horas paracetamol.
El día 13/05 no asistí al paciente, la situación se estaba estabilizando pero continuaba con el mismo tratamiento prácticamente. Se solicitó nueva nutrición parenteral suplementándola con 2mE/kg/día de ClK para poder suspender la perfusión extra que recibía y que se pautó en "Y" con nutrición parenteral. No obstante, a pesar de recibir este aporte en nutrición parenteral precisó la administración de otros bolos de ClK y la perfusión no se suspendió y se continuó su administración por la vía periférica.
La mañana de 14/05 vuelvo a estar de guardia y a primera hora de la mañana, durante el relevo de guardia me informan de la extravasación de la vía en flexura antecubital izquierda, donde se estaba infundiendo perfusión continua de ClK a una elevada concentración mediante bomba de jeringa de infusión continua. Se procede a la retirada de la vía y solicito valoración urgente por servicio de cirugía plástica, quienes indican curas con flamacine, y a partir de ese momento se procede a curas prácticamente diarias al igual que las múltiples lesiones cutáneas abscesificadas que presentaba. Esa misma mañana informé de la incidencia a los padres y posteriormente a otros familiares, sin intento de ocultar en ningún momento el origen de la lesión. Asimismo, lo notifiqué al supervisor de enfermería de guardia (era sábado), quien se puso en contacto con los enfermeros que habían asistido al niño el día anterior. (...)
Estoy segura de que en ningún momento ha habido intención de daño o dejadez en el cuidado del niño, sino que en mi opinión, la elección de la vía periférica como vía de infusión de la perfusión de ClK pudo estar influenciada por los siguientes factores:
La celulitis y fascitis necrotizante en tronco y cuello, que hacían desaconsejable la canalización de otros accesos venosos centrales por elevado riesgo séptico y restringía muchos accesos periféricos.
La gravedad del paciente que requería la administración de soporte vasoactivo en perfusión continua por vía central-como adrenalina y dopamina, sin poder asociarse con otras medicaciones.
El empleo de nutrición parenteral, que se infundía en la segunda luz del catéter central, con lo que se debería haber infundido la perfusión de ClK, pero que se utilizaba para la infusión de medicamentos intermitentes como antibióticos, antitérmicos y los propios bolos de ClK, con el consiguiente riesgo de administrar un bolo rápido de ClK que podría desencadenar arritmias graves, por lo que el enfermero optó por su infusión en la vía de la flexura de miembro superior izquierdo.
La necesidad de perfusión continua analgésica con varios fármacos, como ketamina y tamadol que pueden deprimir respiratoriamente al paciente si se aumenta el ritmo de infusión con la infusión de antibióticos, por lo que se decidió su infusión exclusiva en vía periférica.
La necesidad de insulina en perfusión continua de forma intermitente, que tampoco debe ser sometida a bolos por riesgo de hipo glucemia, y por lo que al igual que con los sedantes se prefiere infusión aislada.
Se utilizó la perfusión de ClK bomba con sistema de presión (todas nuestras bombas de perfusión continua tienen incorporado este sistema de presión), pero el bajo flujo de infusión permitió la infusión sin detectar elevación de la presión.
Respecto al porqué se utilizó un vendaje, sin duda fue para mejorar la fijación de la vía. Tanto por el estado exudativo de la piel, como por las propias lesiones cutáneas, los apósitos transparentes o los steri-strip se despegarían fácilmente con el riesgo de perder la vía en un paciente en que los accesos venosos eran muy complicados por la situación de la piel y muy restringidos por la gran superficie cutánea afectada. Por esto era fundamental su mantenimiento para llevar a cabo el tratamiento que asegurara su supervivencia. Por las características propias de la edad de nuestros pacientes, por sus movimientos voluntarios y por los cambios posturales llevados a cabo por el personal sanitario, en la práctica pediátrica de forma habitual las vías periféricas se refuerzan con vendajes e incluso con tablillas que limiten el movimiento en la zona de la vía, para evitar su extravasación y evitar multiplicar los pinchazos en los niños.
El personal tanto médico como de enfermería que atendió a x siempre procedió con la intención de proporcionar la mejor asistencia al pequeño y conseguir su supervivencia en esos primeros días críticos, por lo que lamento profundamente la lesión causada a x, su repercusión en la familia y le deseo una buena recuperación".
- El informe del Supervisor de UCI-Pediátrica, por su parte, expone que:
"x ingresa en la unidad el día 11 de mayo de 2011 con el diagnóstico de varicela y de shock séptico estreptocócico con lo cual el niño precisa la administración de muchísima medicación. Como se dice en la reclamación una de las medicaciones que hay que administrarle es una perfusión con una concentración alta de cloruro potásico, que teóricamente se debería haber administrado por la vía central que portaba el niño, pero el enfermero que lo puso decide ponerla por la vía periférica en vez de ponerla por la vía central de dos luces.
Esto no se hizo porque, por una de las luces estaban siendo infundidas drogas vasoactivas (dopamina y adrenalina) y por la otra, el niño era portador de una NTP (nutrición parenteral total) la cual se debe manipular y mezclar lo menos posible y debe ser administrada necesariamente por vía central.
Además, por la patología del niño llevaba un tratamiento con tres antibióticos a la vez (...) más un antiviral (...), los antibióticos se ponían cada seis horas y el antiviral cada 12 horas. El enfermero decidió pasar la perfusión de potasio por vía periférica, ya que si la pasaba por vía central, al infundir los antibióticos por ésta (que no se administraron por la vía periférica porque también producen flebitis importantes) el niño iba a estar recibiendo bolos de cloruro potásico continuamente. Como el ritmo de perfusión de los antibióticos es más alto que el resto de perfusiones, esto provoca que se arrastrasen todos los productos que hay en el catéter y que no lleguen a la sangre del niño con el ritmo programado por el pediatra (que en el caso del cloruro potásico es especialmente peligroso). Los bolos intermitentes de ClK que se fueron pautando se administraron por vía central exclusivamente.
La vía periférica en el miembro superior izquierdo se canalizó en el servicio de urgencias antes de la llegada del niño a la UCI.
Durante el tiempo que transcurre hasta que se extravasa, el niño se encuentra muy edematizado y presenta un abundante exudado que impedía fijar la vía de manera protocolizada.
Para evitar la pérdida de esta vía el enfermero decidió poner un vendaje ligeramente compresivo, por eso el apósito de la vía no es transparente como se hace habitualmente (éste es uno de los controles de calidad que se nos hacen varias veces al año, en el que se toma una muestra representativa del número de ingresos, y del que adjunto los excelentes resultados de 2011).
Otro de los motivos que influye que no se detectara antes esta necrosis, aparte del apósito que no dejaba posibilidad de una visión directa y continua de la zona de punción, pudo ser que el niño por su patología presentaba múltiples lesiones necróticas por diversas partes del cuerpo, y cuando se revisó el catéter estas lesiones pudieron confundir al personal de enfermería.
Con todo esto, no pretendo eludir la posible responsabilidad que tiene enfermería de la unidad en el daño que se le ha producido a x, solamente estoy haciendo una exposición de cuál era la situación del niño y que la enfermería intentando llevar a cabo el tratamiento del niño en las mejores condiciones para él, tomó unas decisiones que posiblemente le produjeron un daño, pero que en ningún momento hubo una mala intención, ni una mala práctica, ni dejadez por parte del personal de enfermería, ya que el niño sobrevivió a una patología con un elevado índice de morbi-mortalidad en buena medida gracias a los cuidados recibidos en nuestra unidad.
Otro aspecto al que se hace referencia en el escrito de reclamación es la ausencia de respuesta a una nota dirigida al supervisor de enfermería por escrito, pero en el siguiente punto de la reclamación se admite que hubo una respuesta verbal por lo que entendí que era suficiente. Además durante todo el ingreso del niño se habló varias veces con esta representante...".
QUINTO.- Con fecha 13 de marzo de 2012, se solicita informe al Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales (Inspección Médica), sin que conste en el expediente su evacuación.
SEXTO.- Por la aseguradora del Servicio Murciano de Salud, se aporta informe médico-pericial elaborado por Pediatra, en el que tras formular las oportunas consideraciones médicas, se alcanzan las siguientes conclusiones:
"1.º Se trata de un paciente de 20 meses de edad que ingresó en la UCI pediátrica del HUVA procedente de Urgencias, en situación de extrema gravedad por shock séptico asociado a varicela con extensa afectación cutánea.
2.º Como parte del complejo tratamiento a que fue sometido se administró ClK inicialmente por vía central, y posteriormente por vía periférica.
3.º En el tercer día del ingreso se produjo extravasación de ClK causando lesión necrótica en el brazo izquierdo que requirió de injerto cutáneo.
4.º La administración de ClK no sólo estaba indicada sino que resultaba imprescindible para el buen éxito del tratamiento que se le estaba suministrando al paciente.
5.º La utilización de una vía periférica está aceptada especialmente en situaciones en las que se precisa la administración simultánea de muchas fármacos con un número limitado de accesos venosos y para evitar modificaciones indeseadas en el ritmo y dosis de infusión en los fármacos dados mediante accesos centrales.
6.º Para la administración periférica de ClK se utilizó bomba de infusión con sistema de presión, tendente a disminuir el riesgo de extravasación.
7.º La cuidadosa y compleja fijación de la vía periférica que se requiere en este tipo de pacientes dificulta la visibilidad de la zona, y por tanto, de la extravasación.
8.º La extravasación constituye una situación no infrecuente en la práctica clínica; especialmente en unidades de cuidados intensivos y ante pacientes pediátricos de corta edad y en grave estado clínico, tal y como es el caso que nos ocupa.
9.º De la documentación aportada no se deduce actuación médico-sanitaria contraria a la lex artis.
10.º Procede resaltar el éxito del cuidado médico realizado sobre este niño y que ha tenido como consecuencia final y fundamental su supervivencia tras una enfermedad de extrema gravedad".
SÉPTIMO.- Con fechas 18 de julio y 6 de septiembre de 2012, fue otorgado trámite de audiencia a las partes en el procedimiento, a efectos de que formularan las alegaciones y presentaran los documentos que estimaran convenientes, en el plazo de 10 días desde su notificación, sin que hayan hecho uso del trámite.
OCTAVO.- Con fecha 9 de noviembre de 2012, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria, singularmente la antijuridicidad del daño padecido por el menor.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remitió el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 29 de noviembre de 2012.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Los reclamantes, como padres del paciente menor de edad, circunstancia que se desprende indubitadamente de la documentación obrante en el expediente, ostentan, a tenor de lo preceptuado en el artículo 162 del Código Civil, la representación de su hijo y, por lo tanto, se encuentran legitimados para deducir la reclamación de responsabilidad patrimonial objeto de este Dictamen.
En cuanto a la legitimación pasiva, tampoco suscita duda que la actuación a la que los reclamantes imputan el daño que dice haber sufrido acontece en el marco del servicio público prestado por la Administración sanitaria regional en uno de los centros de su titularidad y por personal a su servicio.
II. La reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año de producido el hecho lesivo que el artículo 142.5 LPAC fija para la prescripción del derecho a reclamar.
III. Finalmente, el procedimiento seguido por la Administración instructora se ha acomodado, en términos generales, a las normas aplicables a las reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la LPAC y del RRP.
En relación con la decisión de continuar el procedimiento sin que se haya evacuado en el plazo de los tres meses el informe solicitado a la Inspección Médica, conforme al Protocolo de Agilización de los procedimientos de responsabilidad patrimonial aprobado por el Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud en fecha 27 de mayo de 2011, este Órgano Consultivo muestra su conformidad con tal decisión en el presente caso, puesto que concurre el supuesto considerado en nuestro Dictamen núm. 193/2012: "sólo cabrá continuar los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto en el artículo 42.5,c) LPAC sin que se haya evacuado el informe preceptivo y determinante, cuando en el expediente existan suficientes elementos de juicio para adoptar la decisión que resuelva el procedimiento, pues de lo contrario la Administración no podría resolver expresamente sobre el fondo hasta tanto no fueran emitidos aquellos informes y cumplidos los demás trámites preceptivos". Efectivamente, la decisión contenida en la propuesta de resolución elevada se sostiene en suficientes elementos de juicio, dado que sendos informes de la UCI Pediátrica del HUVA refieren la praxis seguida con el paciente, que el informe pericial de la aseguradora confirma la adecuación a la lex artis de las concretas imputaciones de los reclamantes y que éstos no han presentado prueba pericial que sostenga sus imputaciones.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículo 9 y 10 de la Ley General de Sanidad y Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y de documentación clínica); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios.
El escrito inicial de reclamación no se detiene en especificar de forma precisa qué actuaciones contrarias a normopraxis se imputan a quienes atendieron al menor en la UCI pediátrica, aunque puede inferirse que los interesados señalan como causa del daño sufrido por el paciente el hecho de administrar los bolos de ClK por la vía periférica y no por la central que tenía habilitada el niño, así como que el punto de inserción de la vía estaba tapado por una venda, lo que habría retrasado la posibilidad de advertir la extravasación del cloruro potásico y la consiguiente necrosis, agravándose el daño.
En primer lugar, se ha de destacar que los reclamantes no han acreditado que el menor tuviese secuelas en el momento de presentar la reclamación o en el posterior que se habilitó para formular alegaciones, cuando ya habían transcurrido los seis meses durante los cuales hubo de portar la manga de presoterapia para que prendiera el injerto, de donde se deduce que los daños fueron únicamente de carácter temporal por las limitaciones que en la vida diaria del niño determinó la necesidad de someterse a curas. Tampoco se han acreditado los daños psicológicos a los que aluden en su reclamación y que, en cualquier caso, no han llegado siquiera a valorar económicamente.
En cuanto a las cuestiones planteadas por los interesados aparecen íntimamente relacionadas con el criterio jurisprudencial de la "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente". Esta doctrina sigue hoy plenamente vigente, como recoge la STS, 3ª, de 2 de noviembre de 2011.
Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que, en todo momento y bajo cualquier circunstancia, se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la normopraxis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica, o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico (por todas, STS, Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999).
Descrita a grandes rasgos la doctrina relativa a la lex artis, habremos de acudir al expediente para desvelar en qué medida la actuación de los profesionales intervinientes se adecuó a dicho estándar.
La valoración de dicha actuación para establecer si la administración de los bolos de ClK a través de la vía periférica y la forma en que ésta se fijó estaban indicadas por la ciencia médica a la luz de las circunstancias que presentaba el paciente y si la técnica aplicada durante su desarrollo fue acorde a normopraxis, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos obrantes en el expediente -el especial valor probatorio de estas pericias en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-.
A tal efecto, ha de considerarse que las imputaciones efectuadas por los padres del niño, encuentran cumplida respuesta en los informes médicos obrantes en el expediente, tanto en el de los facultativos intervinientes como en el de la aseguradora del Servicio Murciano de Salud. En ellos se justifica la necesidad clínica de administrar los bolos de cloruro potásico y el porqué de hacerlo por la vía periférica y no por la central.
Así, la pediatra que atendió al niño apunta los siguientes factores que desaconsejaban la utilización de la vía femoral existente y hacían más adecuada una vía periférica:
- La celulitis y fascitis necrotizante en tronco y cuello, que hacían desaconsejable la canalización de otros accesos venosos centrales por el elevado riesgo séptico y restringía muchos accesos periféricos.
- La gravedad del paciente que requería la administración de soporte vasoactivo en perfusión continua por vía central, sin poder asociarse con otras medicaciones.
- El empleo de nutrición parenteral, que se infundía en la segunda luz del catéter central y que se utilizaba para la infusión de medicamentos intermitentes como antibióticos, antitérmicos y los propios bolos de ClK, con el consiguiente riesgo de administrar un bolo rápido de ClK que podría desencadenar arritmias graves.
- La necesidad de perfusión continua analgésica con varios fármacos que pueden deprimir respiratoriamente al paciente si se aumenta el ritmo de infusión con la de antibióticos, por lo que se decidió su administración exclusiva en vía periférica.
- La necesidad de insulina en perfusión continua de forma intermitente, que tampoco debe ser sometida a bolos por riesgo de hipo glucemia, y por lo que al igual que con los sedantes se prefiere infusión aislada.
Por su parte, el perito de la aseguradora señala que la vía venosa central (dos luces) estaba siendo utilizada para la administración de fármacos vasoactivos a dosis altas (una luz del catéter) y nutrición parenteral, antibioterapia y muchos otros fármacos por la segunda luz del catéter central. "Ante esta situación se optó por la vía periférica, vía aceptada y utilizada comúnmente para la administración de potasio, para dicho tratamiento y evitar así el riesgo de administración de dosis indeseadas de fármacos vasoactivos o del propio potasio residual en dichas vías al reiniciar la administración de los otros medicamentos ya mencionados".
En cuanto a la imputación relativa a que la forma de fijar la vía impedía visualizar directamente el punto de inserción, lo que retrasó que se descubriera la necrosis tisular que había causado la extravasación del cloruro potásico, también los informes obrantes en el expediente justifican la forma de fijación de la vía periférica en atención a las características del niño, que "se encuentra muy edematizado y presenta un abundante exudado que impedía fijar la vía de la manera protocolizada. Para evitar la pérdida de esta vía el enfermero decidió poner un vendaje ligeramente compresivo, por eso el apósito de la vía no es transparente, como se hace habitualmente" (informe del Supervisor de UCI pediátrica). En idéntico sentido se expresa la médico que atendió al niño en la UCI, cuando señala:
"Respecto al porqué se utilizó un vendaje, sin duda fue para mejorar la fijación de la vía. Tanto por el estado exudativo de la piel, como por las propias lesiones cutáneas, los apósitos transparentes o los steri-strip se despegarían fácilmente con el riesgo de perder la vía en un paciente en que los accesos venosos eran muy complicados por la situación de la piel y muy restringidos por la gran superficie cutánea afectada. Por esto era fundamental su mantenimiento para llevar a cabo el tratamiento que asegurara su supervivencia. Por las características propias de la edad de nuestros pacientes, por sus movimientos voluntarios y por los cambios posturales llevados a cabo por el personal sanitario, en la práctica pediátrica de forma habitual las vías periféricas se refuerzan con vendajes e incluso con tablillas que limiten el movimiento en la zona de la vía, para evitar su extravasación y evitar multiplicar los pinchazos en los niños".
Ante estos informes evacuados por quienes tienen los conocimientos técnicos y científicos adecuados para ello, las manifestaciones vertidas por los interesados en su reclamación tendentes a establecer una relación directa entre la administración del cloruro potásico por la vía periférica, la extravasación de aquél y la lesión sufrida por el bebé, carecen de eficacia enervante por constituir meras afirmaciones de parte no avaladas por dictamen médico alguno. Al respecto ha de significarse que no puede atribuirse este carácter al escrito dirigido por la tía del pequeño, enfermera, al Supervisor de la UCI pediátrica en el que le solicita explicaciones sobre lo ocurrido, pues si bien allí se hacen diversas consideraciones técnicas, lo son desde premisas que no son ciertas. Así, estima que en la indicada unidad de cuidados intensivos no se utilizan bombas de presión variable o que las enfermeras no han tenido la precaución de revisar la vía con más asiduidad, pero en los informes se da contestación a estas suposiciones. Así la médico actuante señala que para la perfusión de ClK se utilizó "bomba con sistema de presión (todas nuestras bombas de perfusión continua tienen incorporado este sistema de presión), pero el bajo flujo de infusión permitió la infusión sin detectar la elevación de la presión". El Supervisor de la UCI pediátrica, por su parte, señala que el niño, por su patología de base, presentaba múltiples lesiones necróticas en diversas partes del cuerpo, que pudieron confundir al personal de enfermería que revisaba el catéter.
En cualquier caso, la reclamación no pretende apoyar sus imputaciones en eventuales consideraciones técnicas de este escrito de la tía del niño, al que sólo se refiere de modo marginal y para señalar la falta de respuesta de la UCI a las peticiones de información de la familia sobre la causa de las lesiones causadas al niño.
Por otro lado, realizadas correctamente las maniobras pertinentes en el manejo de la vía y la infusión de cloruro potásico, la necrosis que sufre el menor no constituye un daño antijurídico al no ser la actividad médica de resultado sino de medios, pues, como se afirma en el informe del perito de la aseguradora, las extravasaciones de fármacos son una situación frecuente en la práctica clínica, especialmente en unidades de cuidados intensivos y ante pacientes pediátricos de corta edad y en grave estado clínico, tal y como es el caso al que se refiere la reclamación, y en los que las consecuencias de dichos accidentes se ven magnificadas por factores asociados a la situación de gravedad. Gravedad ésta de carácter extremo que no hace sino resaltar el éxito del cuidado médico realizado sobre el niño y que ha tenido como consecuencia final su supervivencia.
En consecuencia, a juicio del Consejo Jurídico no ha sido acreditado por los reclamantes, sobre quienes recae la carga de la prueba (art. 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil), ni resulta del expediente, que se haya producido una violación de la lex artis médica en la prestación sanitaria desplegada por los facultativos y el personal de enfermería integrados en el sistema de salud regional.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no concurrir los requisitos necesarios para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
No obstante, V.E. resolverá.
