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Dictamen nº 144/2013
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 27 de mayo de 2013, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de la Consejería de Sanidad y Política Social (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 17 de agosto de 2012, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 267/12), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 9 de diciembre de 2010, x, y, z, presentan escrito de reclamación patrimonial, por la inadecuada asistencia sanitaria dispensada por el Servicio Murciano de Salud (SMS) a su esposa y madre, respectivamente, x, que desembocó en su fallecimiento el día 10 de diciembre de 2009.
El relato fáctico de la reclamación es el siguiente:
La paciente, de 64 años de edad, presentaba como antecedentes personales, diabetes mellitus tipo II de larga evolución, cardiopatía isquémica crónica, intervenida con bypass y prótesis aórtica metálica en el mes de enero de 2008, hernias lumbares y cervicales, cólicos nefríticos y pie diabético.
Los primeros signos de pie diabético aparecieron en el año 2004, mediante una úlcera en el talón. Desde el 30 de octubre de 2009 al 2 de diciembre del mismo año, se la trató en su Centro de Salud mediante curas de enfermería, que incluían la aplicación de fármacos de tratamiento tópico local para la infección, sin embargo la evolución de la úlcera fue desfavorable, llegando a un estadio III, con esfacelos y mal olor, indicativo de infección.
Durante los días 6 de noviembre y 2, 4, y 7 de diciembre de 2009, se aplicó a la paciente la técnica del desbridamiento cortante, al existir tejido necrótico, tal y como se hizo constar al ingreso de la misma, en el Servicio de Urgencias del Hospital Santa María del Rosell (en adelante, HSMR). Se adjuntan, a efectos probatorios, hoja de episodios acreditativa de lo expuesto. Esta técnica se le aplicó sin informarle de los riesgos que conllevaba y sin que existiera consentimiento informado. Se une a efectos probatorios informe técnico de consenso elaborado por panel de expertos en desbridamiento de úlceras por presión y otras heridas crónicas, en el que se contiene el modelo de consentimiento informado para esta técnica.
El día 8 de diciembre de 2009, a las 10:52 horas, ingresó en el Servicio de Urgencia del HSMR, con tensión arterial de 129/53, híper glucemia 360, úlcera de pie diabético, estadio II-III, granulada, con pérdida de sustancia y mal olor, febrícula 37,2° C, palidez cutánea, sensación de frío, malestar general y debilidad, falleciendo cuarenta y ocho horas después.
A la vista del estado que presentaba la paciente a su ingreso, la facultativa del Servicio de Urgencias consultó el caso con un facultativo del Servicio de Cirugía, que indicó que no había signos claros de infección y que la úlcera no justificaba el cuadro que presentaba la paciente. Se emitió el alta en Cirugía y se la remitió al Servicio de Medicina Interna. Se emitió un juicio diagnóstico sólo mediante una exploración clínica, sin realizar ni cultivos, ni radiografía que descartara una infección ósea, artritis séptica u osteomielitis. El Cirujano anotó en la historia clínica del Servicio de Urgencias, (no, en la hoja de tratamiento), la prescripción de dos tipos de antibióticos: Dalacín 300 mgr/6 h y Ciprofloxacino 500 mg/12 h. No se informó adecuadamente a la paciente ni a su familia de estas circunstancias. Sólo se les indicó que la úlcera estaba bien y que precisaba curas locales, pero sin informarles de la profilaxis prescrita, ni de la derivación a Medicina Interna. A efectos probatorios se adjunta historia clínica de la paciente en dicho Servicio, así como las tres analíticas efectuadas en la indicada Unidad.
Aún en el Servicio de Urgencias, a las 16:40 horas, la paciente presentaba los siguientes parámetros y síntomas: tensión arterial 164/69, glucosa 148, nerviosismo, sensación de frío, malestar general, dolor lumbar izquierdo y negación de dolor torácico. Se le administró Plavix y Solinitrina. Los síntomas hicieron sospechar que tuviese un aneurisma de aorta, lo que se descartó mediante TAC de tórax y abdomen. Se realizó un electrocardiograma que no evidenció alteraciones significativas respecto a su patología coronaria. La facultativa de Urgencias, tras consultar con la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), decidió su ingreso en el Servicio de Cardiología y emitió el juicio diagnóstico de "síndrome coronario agudo", sin elevación del segmento ST, (SCASEST), y se le prescribió Primperam, Nolotil, Adiro, Plavix y Solinitrina.
En las órdenes de tratamiento, el Dr. x realizó el ingresó de la paciente desde el Servicio de Urgencias al de Cardiología, sin advertir la previa prescripción por el facultativo de Cirugía de los antibióticos anteriormente mencionados. Desde su ingreso en el Servicio de Cardiología, a las 21:52 horas, la paciente estuvo toda la noche sin dormir, con dolor y nerviosismo.
Al día siguiente, 9 de diciembre, a las 10:34 horas, el Cardiólogo de planta valoró a la paciente y a la vista de las exploraciones complementarias realizadas el día anterior, informó a la familia que la paciente no presentaba un cuadro coronario, sólo una mínima elevación de troponina, en ausencia de clínica, ni cambios dinámicos del ST. Posteriormente, al aparecer un cuadro de delirio, este facultativo lo atribuyó al hecho de que no hubiese dormido y la diagnosticó de "síndrome confusional". La orden de tratamiento del Cardiólogo de planta no incluía terapia antibiótica alguna (se adjunta copia del citado tratamiento).
A las 19:28 horas de ese día, el Cardiólogo de guardia, Dr. x, encontró a la paciente porosa, desorientada, con mal aspecto, tensión 70/40, frialdad generalizada y shock, por lo que se decide su traslado a la UCI, sin que existieran evidencias de la etiología del cuadro, shock cardiogénico, posible SCASEST de localización inferior, posible aumento del ST no evidenciado. Las analíticas realizadas a su ingreso en esta Unidad, mostraron un fracaso multiorgánico e inmunológico, destrucción de tejidos como son el aumento progresivo de la mioglobina, CK y tropina. Aumento de la urea y la acidosis metabólica, indicativos de insuficiencia renal aguda. Se estableció como diagnóstico principal "infarto agudo de miocardio primario", no ST elevado, shock cardiogénico. A continuación la paciente fue sondada, intubada, sedada, aplicándosele respiración asistida y tratamiento farmacológico con sustancias vaso-activas, a fin de mantener las constantes vitales, aunque sin incluir la terapia antibiótica.
Se produjo un fracaso multiorgánico con disminución de los linfocitos. Se mantuvieron los neutrófilos en ligero aumento, así como el tiempo de coagulación. En la última analítica cayeron los neutrófilos. En las 7 horas previas al éxitus, a las 11,30 horas, su temperatura aumentó, (38° C, y 39,4° C), siendo tratada con Efferalgan.
Los reclamantes solicitaron informe a la Dirección del Hospital, siendo emitido por la Directora Asistencial, Dra. x, en el siguiente sentido:
"Ingresa a Urgencias el 8 de Diciembre de 2009, por hiperglucemia y úlcera en el pie, que se acompaña de febrícula, leucocitosis con desviación a la izquierda y debilidad.
El Médico de Urgencias consulta con el Servicio de Cirugía que tras valoración de la úlcera no aparecen signos claros de infección pero prescribe tratamiento antibiótico (que no se administra) e indica que ingrese en Medicina interna.
Posteriormente se presenta nerviosismo, frío, malestar general y dolor lumbar irradiado a glúteo.
Se sospecha aneurisma de Aorta o cuadro coronario siendo ingresada en Cardiología.
No se administra terapia antibiótica y tras ser valorada por Cardiólogo descarta cuadro de origen cardiaco.
La paciente evoluciona desfavorablemente e ingresa en UCI con sudoración, hipotensión y signos de mala profusión siendo a las pocas horas éxitus. En UCI fue diagnosticada de shock cardiogénico.
- Infarto agudo de Miocardio primario no St elevado.
- Shock cardiogénico.
- Cardiopatía isquémica crónica.
- Valvulopatía aórtica congénita.
- HTA.
- Diabetes mellitus.
En base al transcurso de los acontecimientos, considero personalmente que no se descarta un cuadro séptico y un fracaso multiorgánico secundario a dicho proceso.
Por otra parte, el no haber recibido terapia antibiótica en una paciente con foco (úlcera en el pie) fiebre y diabética, apoya la existencia de fondo de un cuadro séptico".
Se adjunta copia de dicho informe.
Consideran los reclamantes que después de ser valorada la paciente por el Servicio de Cirugía y remitirla al de Medicina interna, no se le dispensó la terapia antibiótica que procedía, pudiendo ser ésta la causa de shock e infección generalizada que sufrió, al desatender la profilaxis del pie diabético. Se adjuntaba como prueba, Protocolo de Profilaxis del Pie Diabético del Hospital Morales Meseguer, de Murcia.
También indican que desde que ingresó en Cardiología hasta el momento del shock, a la paciente no se le realizaron analíticas, por lo que no hubo un seguimiento ni de los marcadores miocárdicos, ni de una posible infección, ni control de la diuresis, ni monitorización para controlar las constantes vitales, que hubiera permitido prevenir el shock séptico que desembocó en el fatal desenlace.
La infección, a juicio de los reclamante, pudo causar una insuficiencia renal aguda, dado sus antecedentes de ectasia pielocalicial renal bilateral y cólicos nefríticos, con el consiguiente fracaso multiorgánico. Esa insuficiencia renal se demostró en el control de la diuresis que se llevó a cabo en la UCI, ya que el recuento de la orina, en aproximadamente 30 horas, fue de 365 ml, cuando lo normal debía ser de 1,5 a 2 litros diarios, y desde las 24 horas hasta las 10,00 horas del día siguiente, de 134 ml, cuando al menos tenía que haber sido de 500 ml. Se adjuntaba a efectos probatorios el último episodio de cólico nefrítico de la enferma.
La paciente evolucionó en 24 horas, de no padecer nada, al fallecimiento. El Cardiólogo de Guardia indicó desconocer la causa del shock. El diagnóstico de infarto agudo de miocardio primario se estableció en la UCI, descartando el shock séptico (lo que resultaba probable a la vista del aumento de creatinina kinasa), acidosis metabólica, fracaso del sistema inmune, gangrena de miembros inferiores y aumento de la temperatura a 39,5 °C.
Concluyen los reclamantes aduciendo que de los hechos expuestos se desprende que hubo un error de diagnóstico y un regateo de medios y esfuerzos, al menospreciarse dos entidades diagnósticas de envergadura, como la del pie diabético y la de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST), ante una paciente diabética y cardiópata.
El Servicio Sanitario fue deficiente pues existieron indicadores suficientes para sospechar que se podía producir una infección generalizada. Además el Protocolo de Atención en la Planta de Cardiología de un "síndrome coronario agudo" no fue adecuado, pues no se monitorizó a la paciente. Se adjuntaba a modo probatorio el Protocolo de Actuación ante el Síndrome Coronario Agudo del Servicio de Urgencias del Hospital Verge deis Lirís, de la Agencia Valenciana de Salut.
Consideran que no se respetó el principio de "garantía de medios" (obligación de medios o suministro de cuidados y atenciones que requiere la paciente según el estado actual de la ciencia médica), pues se solicita un especialista en medicina interna al que no se avisa; no se llevó a cabo un control de analíticas de un síndrome coronario agudo durante 22 horas; no hubo control de diuresis; ante una temperatura de 38º y 39,5º se administra antipirético, cuando lo lógico era sospechar de una infección por pie diabético.
Para los reclamantes se produjo una infracción de la lex artis ad hoc, ya que la antibioterapia era el tratamiento de elección, tanto de la infección como de la profilaxis de la misma ante un pie diabético. También hubo una mala coordinación entre los Servicios de Urgencias y de Cardiología; y de Urgencias, de Cirugía y de Medicina Interna, lo que provocó una pérdida de oportunidad en la paciente de ser adecuadamente diagnosticada y tratada. Además la tercera analítica de Urgencias sólo mostró los marcadores de la lesión miocárdica, pese a haberse solicitado bioquímica y coagulación, parámetros que hubieran aportado una información de gran importancia. Tampoco en planta hubo un seguimiento analítico. También se hubiera podido solicitar por Medicina Interna datos sobre la velocidad de la sedimentación globular o cultivo de la úlcera para descartar la infección o riesgo de sepsis, lo que también hubiera permitido obtener un diagnóstico diferencial con el Cardiológico.
Por tanto, concluyen, la asistencia prestada en el HSMR generó una pérdida de oportunidades terapéuticas, al regatear los medios utilizados (no se solicitó una valoración de la paciente por el Servicio de Medicina Interna) y por las demás omisiones que han sido descritas anteriormente.
Junto con la documentación ya mencionada adjuntan informe de alta por fallecimiento, del Servicio de Medicina intensiva, así como Dictamen Médico Pericial de la paciente, emitido por el Dr. x, especialista valorador del daño corporal, en el que, tras resumir la historia clínica de la paciente y formular las consideraciones médicas que se estiman oportunas, se concluye del siguiente modo:
"PRIMERA: x acude al Área de Urgencias del Hospital Santa María del Roswell de Cartagena el 08/12/09 por un cuadro de febrícula, malestar general, debilidad generalizada, hiperglucemia, presentando úlcera en primer dedo del pie derecho con pérdida de sustancia.
SEGUNDA: Valorada por cirugía se descarta la relación de la úlcera del pie diabético con el cuadro que presenta. No obstante, se recomienda tratamiento antibiótico de amplio espectro e interconsulta con medicina interna. No se llevan a cabo las recomendaciones propuestas por cirugía.
TERCERA: Dados los indicadores iniciales no se profundiza sobre la posibilidad diagnostica de infección en paciente diabético que pueda derivar en shock séptico.
CUARTA: No se facilitó tratamiento antibiótico prescrito por cirugía según protocolo de úlcera pie diabético estadio II. La paciente presentó signos compatibles con infección, tales como, febrícula, debilidad, malestar general, escalofríos, leucocitosis con desviación izquierda y delirios, por lo que, no se descartó la posibilidad de infección que evolucionase a shock séptico.
QUINTA: Se diagnostica en urgencias de síndrome coronario agudo sin elevación de segmento ST (SCASEST), en base fundamentalmente a la mejoría de la clínica tras la administración de vasodilatadores cardíacos y alteraciones enzimáticas de inicio, sin elevación del segmento ST en electrocardiograma. Pasa a ingreso en planta de cardiología.
SEXTA: Según informe de la unidad de cuidados intensivos del hospital en el electrocardiograma de inicio ya aparecían elevación del segmento ST en una derivación y descenso del mismo en varias que serían indicativas de diagnóstico inicial de síndrome coronario agudo con elevación de ST (SCACEST). Con ello la paciente debería ser propuesta para valoración de repercusión coronaria precoz (desde el inicio).
SÉPTIMA: Manteniendo el diagnóstico de urgencias de síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST), al pasar a planta de cardiología se debería haber seguido los protocolos indicados para este proceso, máxime con los antecedentes clínicos de la paciente. Dicho protocolo indica el mantenimiento de la monitorización analítica de la enzimática cardiaca y la monitorización continua electrocardiografía del segmento ST.
OCTAVA: No se realizan las citadas monitorizaciones ingresando la paciente en UCI con un proceso muy desestabilizado que no puede ser revertido falleciendo la paciente".
Al considerar que existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria regional, solicitan una indemnización por los padecimientos sufridos (pretium doloris), que fijan en 150.000 euros (120.000 euros para el esposo y 15.000 euros para cada uno de los hijos), así como los subsidios y derechos que les pudieran corresponder.
Solicitaban que se abriera un periodo probatorio, conforme al artículo 80.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y de Procedimiento Administrativo Común (LPAC), para la práctica de las siguientes: la documental que se acompañaba al escrito presentado; historias clínicas de la paciente; testifical consistente en la declaración de diversos facultativos que cita para que respondan al cuestionario de preguntas que acompaña.
SEGUNDO.- Por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de 21 de diciembre de 2010, se admite a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial, notificándose a los reclamantes, a la correduría de seguros para su traslado a la aseguradora del ente público, y al Director Gerente del HSMR, a efectos de la remisión de la copia de la historia clínica e informes de los profesionales que asistieron a la paciente.
Igualmente se remite copia de la reclamación al Director General de Asistencia Sanitaria.
TERCERO.- Consta la historia clínica de la paciente en el citado HRMS (folios 128 a 278), de la que interesa destacar los siguientes documentos:
- La anotación efectuada el día 8 de diciembre de 2009, en historia clínica del Servicio de Urgencias, relativa al tratamiento pautado en la que se prescriben, entre otros medicamentos, Dalacín y Ciproflexacino, ambos antibióticos (folio 212).
- La orden de tratamiento para ingresar a la paciente en planta de Cardiología (folio 185) en la que no se incluyen dichos antibióticos.
CUARTO.- Asimismo se incorporan al expediente informes de los siguientes profesionales:
- Del Servicio de Cardiología del citado Hospital, en el siguiente sentido (folio 247):
"La paciente x conocida anteriormente en nuestro Servicio con los diagnósticos de Cardiopatía Isquémica (enfermedad de tronco de la coronaria izquierda y dos vasos principales intervenida mediante el implante de doble bypass aortocoronario), cardiopatía reumática (prótesis aórtica) y diabetes de larga evolución con buena función ventricular izquierda; ingresó en la Planta de Cardiología el día 9 de Diciembre de 2009 con el diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo. Cuando fue atendida por el Dr. x la enferma refería dolor en región lumbar con dificultad en la movilización de extremidades inferiores (de hecho era el motivo por el que acudió al hospital), la TA era de 140/80 mmHg, la frecuencia cardíaca era de 90 por min, se encontraba eupneica y en el ECG no se encontraron cambios dinámicos sugestivos de síndrome coronario agudo. Dados los antecedentes de afectación lumbar que había precisado de tratamiento en la Unidad del Dolor y una vez descartada la existencia de disección de aorta se pidió una Interconsulta a Reumatología así como un control ecocardiográfico, analítico y electrocardiográfico habitual.
A las 18.45 horas se avisó al Cardiólogo de Guardia (Dr. x) por deterioro del estado general con hipotensión TA 70/40 y sudoración junto a ligeros cambios en el ST en cara inferior y de la repolarización en precordiales derechas por lo que fue trasladada a Intensivos ante la sospecha de un infarto de ventrículo derecho o un embolismo pulmonar".
- Del Dr. x, Cirujano, obrante al folio 335, del siguiente tenor:
"Paciente que acude a urgencias el 8/12/2009 por nerviosismo, febrícula, MEG, debilidad generalizada, hiperglucemia y dolor lumbar. Además la paciente presenta úlcera diabética crónica en primer dedo de pie derecho de varios meses de evolución por lo que me avisan para valoración. La valoración que realizo, como consta en la historia clínica de urgencias, es -Úlcera en 1º dedo de pie derecho granulando sin signos claros de infección. La úlcera no justifica el cuadro de la paciente. Alta por cirugía pasa a MI-. Además recomiendo tratamiento profiláctico con 2 antibióticos (Dalacín 300 mg/6h y Ciprofloxacino 500 mg 12 h). AINE (Neobrufen 600 mg/8h) y curas con Betadine.
La ausencia de signos locales (no tenía celulitis, ni edema, ni supuración, ni mal olor) y generales de infección (no tenía fiebre alta, ni parámetros analíticos de sepsis, ni hipotensión, ni taquicardia...) descartaba la sospecha de sepsis por la úlcera diabética crónica en ese momento.
El tratamiento está escrito en la historia de urgencias porque cuando valoro a la paciente, al no ingresar a cargo de mi servicio, desconozco a qué servicio iba a ingresar y qué tratamiento iba a llevar además de lo que yo pauté. Además habitualmente el servicio de urgencias es el encargado de transcribir el tratamiento de ingreso de los pacientes que ingresan a Cardiología y/o Medicina Interna".
- Del cardiólogo Dr. x, del siguiente tenor (folio 334):
"La paciente ingresó desde urgencias con el diagnóstico de sospecha de síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST).
Tras realización de historia clínica, exploración física y valoración de las exploraciones realizadas descritas, nos pareció poco probable el diagnóstico de SCASEST. Dado que en todo momento la paciente negaba haber presentado dolor torácico o molestia precordial alguna, los electrocardiogramas realizados no mostraban ningún cambio entre los mismos ni, fundamentalmente, con los descritos en la misma paciente en informes previos de otras revisiones. El único dato era una mínima elevación de troponina que en ausencia de dolor torácico o cambios dinámicos del electrocardiograma supone un hallazgo inespecífico que se puede presentar en numerosas circunstancias. Pero dado que la paciente era diabética y tenía antecedentes de cardiopatía, para confirmar o descartar el diagnóstico de SCASEST se solicitó control de electrocardiograma, control de analítica general incluidas nuevas troponinas y ecocardiograma para valoración de la situación cardiológica actual.
Respecto al planteamiento de la no monitorización, no está indicada tras haber pasado estable hemodinámicamente desde el día anterior, y la baja sospecha inicial de SCASEST. El síntoma del que se quejaba la paciente era de dolor en la espalda que irradiaba a miembros inferiores, de características similares a lumbociatalgia que la paciente había sufrido previamente y por la que había sido tratada por reumatología.
Por lo descrito el planteamiento inicial fue solicitar exploraciones para confirmar o descartar la presencia de SCASEST, se mantuvo, no obstante el tratamiento pautado desde urgencias hasta completar estudio, y atender a la queja de la paciente que era el dolor en la espalda. De todo este planteamiento se informó debidamente a la paciente y familiares que había allí presentes.
Durante su estancia esa mañana en la planta se siguió el protocolo habitual de toma de constantes, manteniéndose estable hemodinámicamente y sin fiebre en todo momento".
- De la Dra. x, facultativa del Servicio de Urgencias (folio 343), en el que señala lo siguiente:
"La paciente acudió a Urg. el día 8 de Diciembre de 2009 por haber presentado el día anterior febrícula, mal estado general, y un empeoramiento del cuadro desde por la mañana, acompañándose de debilidad generalizada e hiperglucemia. Presentaba una úlcera en el primer dedo del pie izquierdo, la cual había sido curada el día previo por su hijo, tal y como dejo reflejada en la Historia Clínica (Documento n°4).
La úlcera fue valorada por cirugía (Documento n°4), pero desconozco sí los cirujanos informaron personalmente a la paciente y/o familiares, ni tampoco hago referencia por escrito de que me lo comunicaran a mí.
Estando en Urg., hacia las 16:40h, la paciente presenta empeoramiento de su clínica y refiere nerviosismo con sensación de frío y mal estado general, -negando dolor torácico?, pero presentando dolor dorso-lumbar izquierdo, irradiado a zona glútea izquierda (Documento n°6). Ante los Antecedentes Personales (reflejados en el Documento n°4) y dado que los pacientes diabéticos presentan una percepción atípica del dolor torácico, junto con el tratamiento crónico domiciliario (reflejado en el Documento n°6) entre los que se incluye que la paciente estaba anticoagulada con Sintrom, y dada la clínica que presentaba la paciente, decido pasarla a la Unidad de Observación n° 1 para monitorización + realizar TAC toraco-abdominal con la intención de descartar Aneurisma de Aorta y control enzimático.
Una vez descartada patología Aórtica aguda (Documento n°7) y por el cuadro de probable origen cardiológico, me pongo en contacto con UCI, les comunico el caso y tras diagnóstico de SCASEST, se inicia tratamiento pertinente y se me indica ingreso en Cardiología. Tras iniciar dicho tratamiento la paciente mejora (Documento n°6) y permanece en observación.
Con respecto a las analíticas realizadas, dado que la primera de ellas (Documento n°5), que fue solicitada desde el Triage a la llegada de la paciente, estaba artefactada y presentaba hemolisis en la bioquímica y hemograma coagulado, solicito una segunda analítica completa: hemograma + bioquímica que incluye nueva enzimática + coagulación. Y además dejo solicitada una tercera bioquímica con determinación enzimática para curva.
A las 20:00h realizo el pase de la paciente que permanece en observación, monitorizada, estable, con perfusión e.v. de solinitrina, pendiente de evolución clínica y de pruebas complementarias, para en función de ambas premisas, ser ingresada y serle pautado el tratamiento médico pertinente para la planta de hospitalización.
Añadir que mientras la paciente permaneció a mi cargo en Urg., yo personalmente informé en varias ocasiones tanto a la paciente como al familiar que permanecía acompañándola a pie de cama en el box 1, de los probables diagnósticos a descartar, de los resultados de las Pruebas Complementarias que se le habían realizado hasta el momento (analíticas, ECG, Rx tórax, TAC) de la evolución clínica, de la consulta con el servicio de UCI, de la indicación de ser ingresada en Cardiología y de que permanecería en la Unidad de observación de Urg. pendiente de evolución".
- Del Dr. x, especialista del Servicio de Urgencias, en el siguiente sentido:
"El día 8-12-2009 a las 20:00 horas la Dra. x me traspasó en el pase de guardia a la enferma x, que se encontraba en el Box 1 de la Unidad 1 de urgencias. Me comentó su motivo de consulta, sus síntomas, signos, pruebas complementarias, valoración por UCI, siendo su proceso diagnosticado como cuadro de SCASEST, habiéndola ingresado en cardiología (yo no firmé el ingreso). La única indicación que me realizó fue que estaba pendiente de recibir nuevo resultado de enzimática cardiaca para decidir el tratamiento de la patología referida.
La enferma se encontraba acompañada de su hijo x por deferencia a su condición de fisioterapeuta del hospital, al cual conozco personalmente por compartir aficiones comunes, y haber sido tratado por él personalmente de un proceso rehabilitado.
Cuando llegó la analítica informé a x del resultado, hablamos del proceso de su madre y elaboré la orden de tratamiento para planta según los datos obtenidos y revisión de la historia clínica (hoja nº 43) teniendo que preguntarle por la medicación que habitualmente toma, pues en ella no estaba reflejada. En dicha hoja aparecen los antecedentes, enfermedad actual, medicación administrada, juicio clínico: -sospecha de aneurisma de aorta SCASEST? consulta a UCI, indicación de ingreso en cardiología junto con la firma de la Dra. x. No aparece reflejado consulta con otros servicios ni indicación de que dicha hoja forme parte de una historia mayor: -hoja 1 de 2?, u -hoja 2 de 2?).
Tampoco, en ningún momento, fui informado por su hijo de otras afecciones, procedimientos o valoraciones aparte del juicio clínico".
- Informe de alta, por éxitus, emitido por el Servicio de Medicina Intensiva el día 10 de diciembre de 2009, en el que, tras describir los antecedentes personales de la paciente, se hace constar lo siguiente (folios 193 y 194):
"La paciente ingresa el 8 de diciembre de 2009 en el Hospital por dolor en miembro inferior izquierdo y malestar general con debilidad generalizada. Se observa úlcera en primer dedo de pie izquierdo por lo que se avisa a cirugía que indica curas con betadine y administración de AINEs y Ciprofloxacino. Estando en urgencias se le realizan unas enzimas de lesión miocárdica y se obtiene mioglobina 221.9, Troponina T 0.OE, CK-MB 3.93 mg/rnl. ClK138 U/L con ECG: ritma sinusal BCRDHlH eje + 30º FC 91 Ipm, con elevación del ST en aVR, con descenso del ST en v3, v4, v5, por lo que se le administra adiro I00 y plavix 75 mg. La paciente presenta dolor que no cede con la postura por lo que se le realiza TAC de tórax para descartar aneurisma de aorta. Se describe el TAC con aorta bien contratada (sic) de calibre y morfología normal. Cardiomegalia con aumento de VI: Prótesis aórtica. Pequeña hernia de hiato por deslizamiento Ectasia pielocalicial renal bilateral. No se visualizan imágenes de litiasis. Espondilosis dorso lumbar y discopatía L4-L5, L5/SI. Tras estos hallazgos se decide ingreso en Cardiología. Estando en planta presenta episodios de sudoración profusa sin referir dolor centro torácico solo con dolor en planta presenta episodio de sudoración profusa sin referir dolor centro-torácico, solo con dolor en miembros inferiores, con agitación que progresivamente se convierte en obnubilación. Avisan al Internista de Guardia que le realiza ECG y parecía RC, eje + 30º, FC 85 Ipm con BCRDHH elevación de segmento ST en II, III, aVF con T negativas en precordiales v2, v3. Nos avisa en ese momento por que el paciente presenta signos de hipo perfusión, hipotensión de 70/40, palidez de piel y mucosas y nerviosismo incontrolado, le administra l/3m de cloruro mórfico. A nuestra llegada la paciente tiene mal aspecto general, sudoración, frialdad de piel, signos de hipo perfusión y trabajo respiratorio aunque tolera el decúbito. Realizamos nuevo ECG que es similar a los previos. Decidimos el ingreso en la Unidad". Seguidamente hace referencia a la evolución de la paciente en el Servicio de Medicina Intensiva, concluyendo con los siguientes diagnósticos:
"Diagnóstico principal: infarto agudo de miocardio primario no st elevado.
Diagnóstico asociado: shoc cardiogénico, asistolia, cardiopatía isquémica crónica por ateromatosis coronaria, valvulopatía aórtica corregida, hipertensión, diabetes mellitus, dislipemia."
- El anterior informe es reproducido casi literalmente por el facultativo de dicho Servicio, Dr. x, en el que emite el día 12 de abril de 2012 (folios 329 y siguientes), añadiendo lo siguiente:
"Hay que hacer constar que aunque los datos del ECG siempre fueron más a favor de un SCASEST que no indican una repercusión urgente, bien farmacológica, bien mecánica, se contactó con el Servicio de Hemodinámica, que tras presentarle el caso y dada la situación clínica y situación final de la paciente no consideró oportuno dicha intervención, salvo que mejoraran las condiciones hemodinámicas, cosa que desgraciadamente no sucedió".
(...)
"Hay que hacer constar que a la familia se le informó del mal pronóstico y del posible e inminente desenlace. Y con respecto al comentario de que se nos sugirió por la familia la realización de una autopsia clínica, mostrándonos reticentes por nuestra parte a su realización, hemos de decir que nos extraña dado que en los protocolos de nuestro servicio y como un Indicador de control de calidad, está el solicitar dicho procedimiento a todos los pacientes fallecidos, con independencia de las causas de la muerte, y más aún si la familia presenta algunas discrepancias con los diagnósticos o informaciones recibidas; por lo que creemos, sin entrar en controversia, que los hechos no fueron así o hubo un malentendido".
QUINTO.- Con el fin de dar efectividad a la práctica de la prueba propuesta por los reclamantes, se remitió al HSMR el cuestionario que habían presentado, con el fin de que fuese contestado por los médicos que en el mismo se indicaban. El resultado obtenido fue el siguiente:
- La Dra. x, facultativa Internista y Directora Asistencial del HSMR, contesta las preguntas que se le hacen del siguiente modo:
"1.ª ¿Es cierto que a un paciente diabético con febrícula, debilidad malestar general, escalofríos, con una puerta de entrada a la infección, (pie diabético), con aumento de leucocitos y de neutrófilos, sometida en días previos a curas de enfermería, por técnica de desbridamiento cortante, se le debía administrar antibioterapia empírica, como profilaxis de la infección?
Que sí, que es cierta que a una paciente diabética con febrícula, debilidad malestar general, escalofríos, con una puerta de entrada a la infección, (pie diabético), con aumento de leucocitos y de neutrófilos, sometido en días previos a curas de enfermería, por técnica de desbridamiento cortante, se le debe administrar antibioterapia empírica como profilaxis de la infección.
2.ª ¿Es cierto que una de las complicaciones más frecuentes en el pie diabético es la infección?
Que es cierto que una de las complicaciones más frecuentes en el pie diabético es la infección."
- La facultativa del Servicio de Urgencias, Dra. x, que asistió a la paciente en dicha Unidad, contestó lo siguiente a las preguntas planteadas:
"1.ª ¿Es cierto que la técnica de desbridamiento cortante, se realiza en el curado de úlceras grado II o superior cuando existe infección, y cuyo propósito es disminuir la carga bacteriana?
Si, existen distintos métodos de desbridamiento que pueden utilizarse de acuerdo a las diferentes situaciones del paciente y características de la lesión: desbridamiento quirúrgico, cortante, enzimático, larval.
Se trata de una técnica que es realizada por los cirujanos y creo que serían dichos especialistas los que más información puede aportar sobre dicho procedimiento quirúrgico. Queda reflejado en la Historia Clínica que la paciente refirió que el día anterior su hijo había realizado cura más desbridamiento en el domicilio.
2.ª ¿Es cierto que el Médico Cirujano prescribió dos tipos de antibiótico a la paciente que fue ignorado y se la remitió a Medicina Interna?
Dicha información la desconozco. Tras descartar patología Aórtica aguda mediante TAC abdominal, se consulta la paciente con UCI y se ingresa a Cardiología con el diagnóstico de SCASEST.
3.ª ¿Es cierto que no se informó a la paciente, ni a sus familiares, sobre dicha prescripción del Cirujano, ni de su remisión a Medicina Interna?
Yo personalmente informé en varias ocasiones, tanto a la paciente como al familiar que permanecía acompañándola a pie de cama de los probables diagnósticos, de los resultados de las pruebas complementarias que se fueron realizando, (hemograma, bioquímica, coagulación, tres enzimáticas seriadas, TAC abdominal, ECG, etc.), de la evolución clínica, de la consulta con el Servicio de UCI y de la decisión de ser ingresada en Cardiología.
A las 20,00 horas realizó el pase de la paciente que permanece en observación en URG con perfusión de solinitrina, pendiente de evolución y de serle pautado el tratamiento médico para Planta de Hospitalización. Desconozco si los Cirujanos informaron a la paciente y/o a los familiares o si posteriormente fue remitida a Medicina Interna".
- El especialista en Cirugía General y Digestiva, Dr. x, ante la pregunta que se le plantea: "¿es cierto que prescribió dos tipos de antibióticos en la hoja de urgencias de la paciente?", contesta del siguiente modo:
"El 8 de diciembre de 2009, fecha de atención en Urgencias de a paciente x valoré a la paciente y pauté curas con betadine y antibióticos, (Ciprofloxacino y Dalacín), recomendando ingreso en Medicina Interna".
- El facultativo del Servicio de Urgencias, Dr. x, a la pregunta que se le formula: "¿es cierto que en la hoja de órdenes de tratamiento, para ingresar a la paciente en Planta de Cardiología, no se incluyeron los antibióticos prescritos por el Cirujano en la hoja de urgencias?", contesta del siguiente modo:
"En el pase de turno recibido a las 20 horas del 8 de diciembre de 2009 se me informó del motivo consulta, resultado de pruebas complementarias, de que ya estaba ingresada en Cardiología y que solo estaba en espera de una segunda enzimática para prescribir el tratamiento cardiológico para Planta.
Conozco personalmente al hijo de la enferma, x, y hable a pie de cama de su madre, en el box I, en la Unidad I de urgencias, del motivo de ingreso en este Hospital, de su tratamiento, (se lo pedía personalmente a él), y en ningún momento me informó acerca de la valoración quirúrgica de su madre".
- El especialista en Cardiología, Dr. x, contestó lo siguiente, a las preguntas planteadas,
"1.ª ¿Es cierto que el seguimiento del síndrome coronario agudo requiere la monitorización continua del electrocardiograma?
No es cierto, en algunos casos puede requerirla en otros no. Adjunto recomendaciones de práctica clínica de la Sociedad Española De Cardiología.
2.ª ¿Es cierto que la paciente, en ningún momento, mientras estuvo en Planta de Cardiología fue monitorizada?
No me consta que lo estuviera".
- El especialista en Medicina Intensiva, Dr. x, a la pregunta que se le formula: ¿es cierto que el diagnóstico de infarto agudo primario de miocárdico, se estableció en la UCI y que el pico de fiebre de 39,5°C que presentó la paciente durante su estancia en UCI, pudo ser presuntamente debido a una infección?, contesta lo siguiente:
"El diagnóstico de infarto agudo primario de miocardio se estableció en la Unidad ante los datos clínicos, electromiográficos y fundamentalmente bioquímicos y hemodinámicas.
Con referencia al pico de fiebre de 39,5 C pudo presuntamente ser debido a la infección, aunque también hay que reseñar que durante un infarto agudo de miocardio pueden ocurrir picos febriles debida a la necrosis y liberación de factores inflamatorios de dicho infarto".
SEXTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica, es evacuado el 14 de julio de 2001, con el siguiente juicio crítico:
"Paciente diabética con afectación cardiaca previa, y otras. Afirman que la preexistencia de úlcera en pie es determinante para una sepsis que desencadenó el fallecimiento. Son datos que no podemos validar. No hay signos positivos que sustenten el origen de la misma como probable foco de infección y sepsis.
A tenor de los conocimientos sobre el tratamiento de las úlceras en pie diabético, es preeminente la evaluación clínica de las mismas.
Tanto en el centro de salud, como en el hospital, las evidencias disponibles llevan a sostener que la lesión en el pie derecho se examinó.
En el centro de salud se trató de acuerdo con lo esperable (y admitido y sustentado en el vigente Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, en su Anexo II: Cartera de servicios comunes de atención primaria, señalan en el apartado 2.2.3. Curas, suturas y tratamiento de úlceras cutáneas y en el apartado 2.2.14. Cirugía menor). Todas las actuaciones que se reflejan en la historia clínica corresponden a un correcto uso de los procedimientos, inclusive el desbridamiento cortante (posibles tratamientos de las úlceras de pie diabético son descarga, desbridamiento, apósitos de heridas, empleo adecuado de antibióticos, revascularización, amputación limitada).
Según los datos del expediente, la cura en el centro de salud de la úlcera descrita en el primer dedo del pie derecho se realizó cada 2 días hasta el día 2 de diciembre de 2009. Según esta información, no se realizó cura en centro de salud el día 4 de diciembre y no se realizó el día 7 de diciembre. Tampoco se realizó desbridamiento de la herida en el centro de salud nada más que el día 6 de noviembre de 2009. Según las informaciones de la paciente en el servicio de urgencias, su hijo curó y desbridó la herida el día 7 de diciembre (ignorando si se trata de, o se realizó además, por personal sanitario).
En el hospital, la inspección de la úlcera del pie llevó a determinar que no existían evidencias razonables para suponer que los síntomas que llevaron a la paciente al hospital tenían relación directa con la lesión en cuestión.
Las úlceras pueden ser primordialmente neuropáticas (no acompañadas de infección) o tener celulitis u osteomielitis circundantes. Una úlcera infectada es un diagnóstico clínico, porque en el cultivo superficial de cualquier úlcera es probable encontrar numerosos patógenos bacterianos, incluso, si hubiese osteomielitis, los resultados del cultivo de muestras tomadas de la base de una úlcera, tienen poca relación con los microorganismos que infectan el hueso. Por lo tanto la inspección es primordial. La paciente presentaba una úlcera con pérdida de sustancia que venía siendo curada en los días previos al ingreso. En el hospital observan granulación, no signos claros de infección e indican cura local, antibiótico y antiinflamatorio. Consideran, y así se reflejó por el cirujano que hizo la valoración, que la úlcera no justificaba el cuadro de la paciente (pruebas complementarias como radiografías, gammagrafías, resonancia, o procedimientos como desbridamiento quirúrgico, pueden utilizarse para llegar a un diagnóstico y terapéutica más completos si hay razones clínicas que lo justifiquen).
Aunque la clínica ulcerosa del pie no ofrecía signos de infección ni de ser causa del cuadro, tal como se consideró en urgencias, tampoco hay constancia en la Historia Clínica de posterior revisión ni inspección. La única referencia que encontramos es en el informe de UCI cuando en la exploración física de las extremidades se dice; "primer dedo de pie derecho con vendaje, pulsos pedios débiles y asimétricos, no edemas" (página 72). No hay referencias a signos que evidencien la necesidad de ulterior exposición del área. No se describen cambio de color, edema o dolor a la palpación.
Tampoco la evaluación del aspecto general aporta datos útiles (la impresión clínica de que el cuadro corresponde a una septicemia suele ser exacta). Por lo común hay fiebre, aunque en los ancianos y otros hospedadores quizás no la presenten a pesar de tener una grave infección subyacente. La medida de la presión arterial, la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria, ayudan a considerar el grado de deterioro hemodinámico y metabólico.
Hay situaciones en que puede presentarse septicemia sin un foco neto de infección primaria, con un pródromo breve de signos y síntomas inespecíficos que evoluciona con gran rapidez hacia la inestabilidad hemodinámica con hipotensión, taquicardia, taquipnea, un cuadro disneico agudo o alteraciones del estado psíquico.
Las personas con bacteriemia que origina un choque séptico pueden tener un foco primario de infección que no se identifica inicialmente, en realidad, la infección de casi todos los focos primarios puede ocasionar bacteriemia y sepsis.
Es frecuente la ausencia de dolor torácico (isquemia silenciosa) en los diabéticos Se consideró que la vigilancia de la situación cardiaca era la primera opción asistencial, coherente en una paciente con una cardiopatía isquémica, by pass previo, sustitución valvular y demás circunstancias personales.
Tras shock, en UCI, consideran que la patología principal fue afectación cardíaca y señalan como diagnóstico principal en el informe de alta, infarto agudo de miocardio primario no ST elevado.
Se trae igualmente a colación en la fundamentación de la reclamación un posible error de comunicación, quizás en transición de personal, u otros.
Al considerar si hubo fallos cuantificables en seguridad o calidad, qué duda cabe que pueden cometerse errores en situación de complejidad asistencial. Se trata de pronunciarse sobre si el entorno donde se desarrolló la asistencia fue no favorable, hasta el punto de si se llegó a producir un resultado adverso por esta causa.
Incluso si no existiesen validados y protocolizados los métodos de transferencia de información asistencial hospitalaria, no implicaría que la comunicación interprofesionales no existiese, de hecho, la intervención de varias especialidades en este caso y las sucesivas localizaciones en áreas particulares del centro hacen presuponer la existencia de transferencia de información en este caso particular.
Sin demostración que pruebe lo contrario, cada actuación sobre la paciente se realizó asumiendo el conocimiento previo y transferido, y el obtenido progresivamente en cada etapa. No se han demostrado déficits en la organización de los servicios ni otras consideraciones que incluirían evaluaciones de capacitación profesional, además de responsabilidad personal y en la organización y planificación de servicios.
Se comprueba que la úlcera se valoró clínicamente, no hubo deterioro hemodinámico de inicio, el shock cardiogénico surgió tras más de 24 horas de ingreso, se consideró debido a infarto, coincidiendo en su sintomatología con lo descrito para ese cuadro, incluido que en forma típica hay incremento del número de leucocitos con desviación a la izquierda (también la fiebre está descrita como de origen medicamentoso y en síndromes postinfarto de miocardio).
Caben especulaciones sobre otras causas de descompensación, otros orígenes de infección, pero no hay pruebas, y según los datos que se aportan, que puedan aducirse para insistir en que la actuación asistencial fue inadecuada".
Concluye la Inspectora actuante que no se aprecian razones para la indemnización solicitada.
SÉPTIMO.- La Compañía Aseguradora aporta dictamen médico de 16 de noviembre de 2011, aunque en el mismo no se indica ni el nombre ni la especialidad de su autor o autores, sin que tampoco aparezca rubricado.
En este informe, tras resumir los hechos y formular las consideraciones que se estimaron oportunas, se concluye del siguiente modo:
"1. El cuadro clínico que llevó a la urgencia del hospital concuerda más (con) un proceso séptico/infeccioso que con un SCA.
2. En presencia de un BRCDHH y de sobrecarga ventricular y/o hipertrofia ventricular izquierda resulta casi imposible el valorar un si se trata de un SCASEST, más aún faltando el dolor torácico típico. La elevación del segmento ST en la derivación AVR es habitual en los BCRDHH por lo que no tiene el valor diagnóstico de un proceso isquémico agudo.
3. La elevación de las Troponinas por sí solas no hacen el diagnóstico de un SCA, y más cuando su elevación es escasa y en presencia de un cuadro séptico, que como es sabido también puede elevarla.
4. Si bien el manejo de este probable SCA se hizo en la sala general sí recibió tratamiento adecuado para el mismo, lo cual no implica que se pueda evitar un IAM, su debut con shock cardiogénico implica una elevadísima mortalidad aún en las mejores condiciones terapéuticas.
5. Nos inclinamos a pensar, en ausencia de una autopsia y partiendo de la documentación disponible, que la paciente tenía un cuadro infeccioso con sepsis, que desencadenó el resto de las complicaciones conocidas y su fatal desenlace".
OCTAVO.- Consta en el expediente que por los reclamantes se interpuso recurso contencioso-administrativo contra la desestimación presunta de su reclamación, que se sigue ante la Sala del indicado orden jurisdiccional del Tribunal Superior de Justicia de Murcia, con número de Procedimiento Ordinario 876/2011.
NOVENO.- Otorgado trámite de audiencia a los reclamantes, éstos no hicieron uso del mismo, al no comparecer ni formular alegación alguna.
Seguidamente el órgano instructor dicta propuesta de resolución desestimatoria, al considerar que no concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
DÉCIMO.- Por la Consejería consultante y en la fecha que se indica en el encabezado del presente, se solicita el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, a cuyo efecto se acompaña el expediente administrativo acompañado del correspondiente extracto de Secretaría e índice de documentos.
A la vista de los referidos Antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Los reclamantes, en su condición de esposo e hijos de la paciente fallecida, ostentan la condición de interesados para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 LPAC, en relación con el 4.1 RRP.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, como titular del servicio público a cuyo defectuoso funcionamiento se imputa el daño alegado.
II. En cuanto al plazo, la acción se ha ejercitado dentro del año previsto en el artículo 142.5 LPAC, pues el óbito de la paciente se produjo el 10 de diciembre de 2009 y la acción de reclamación se presentó el 9 de diciembre de 2010.
III. El procedimiento ha seguido, en líneas generales, el establecido para la tramitación de este tipo de reclamaciones por la LPAC y el RRP, con la excepción del plazo máximo para dictar y notificar la resolución, que ha excedido en mucho el de seis meses fijado por el artículo 13 RRP.
Esta circunstancia ha llevado a los reclamantes a interponer, ante la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de Murcia, el correspondiente recurso contencioso administrativo contra la desestimación presunta de su reclamación (PO 876/2011), lo que no excluye la obligación de resolver expresamente el presente procedimiento (artículo 42.1 LPAC) y tampoco es óbice para que la Administración regional lo resuelva durante su sustanciación, a tenor de lo dispuesto en el artículo 36.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, pues los reclamantes podrían desistir o solicitar la ampliación del recurso contencioso administrativo a la resolución expresa.
En todo caso convendría que el departamento consultante actuara coordinadamente con la Dirección de los Servicios Jurídicos de la Comunidad, en su condición de centro superior directivo de los asuntos contenciosos en los que es parte la Administración regional (artículo 4.2 de la Ley 4/2004, de 22 de octubre, de Asistencia Jurídica de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia), como también sugerimos en nuestros Dictámenes núm. 72/06 y 102/08, entre otros.
TERCERA.- La responsabilidad patrimonial en materia sanitaria.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y ss. LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
Ausencia de fuerza mayor.
Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano puede esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de poner todos los medios posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de medios.
En ausencia de criterios normativos que puedan servir para determinar cuándo el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios ha sido correcto, se utiliza con generalidad el criterio de la lex artis ad hoc, como criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico), que se plasma en una consolidada línea jurisprudencial: en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (por todas, la STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002).
CUARTA.- Análisis de las actuaciones anómalas que se imputan a la Administración sanitaria.
Los reclamantes imputan el daño a una defectuosa asistencia sanitaria del servicio público, al incumplirse los protocolos en los siguientes aspectos:
- El protocolo de actuación médica en los pacientes afectados de pie diabético incluye la terapia antibiótica en todas sus fases. En este caso, a pesar de que el Cirujano de Urgencias pautó la administración de dos antibióticos (Dalacín y Ciprofloxacino), los mismos no llegaron a suministrarse, debido, según los reclamantes, a una falta de coordinación entre los distintos servicios que atendieron a la paciente.
- El seguimiento del síndrome coronario agudo (SCASEST) en planta de Cardiología no fue conforme a la lex artis, pues no se cumplimentó el Protocolo que exige monitorización del ECG y seguimiento mediante analíticas.
Por el contrario, la propuesta de resolución sostiene que la actuación dispensada a la paciente fallecida, de 64 años, se ajustó a la lex artis ad hoc, afirmación que textualmente se basa en que "los informes que obraban en el expediente, tanto los de los facultativos intervinientes de los Servicios de Urgencias, de Cardiología, y de la UCI, como el de Inspección Médica, y el de la División Médica de la Compañía Aseguradora, se valoraba que el personal sanitario que asistió a x, siguió los Protocolos aplicables conforme a la sintomatología y la clínica que iba presentando en cada momento, y conforme a los resultados de las pruebas que se le practicaron".
De las actuaciones obrantes en el expediente, este Consejo Jurídico considera que han de destacarse las siguientes circunstancias:
1.ª En relación con la primera cuestión planteada por los recurrentes, cabe destacar que en la paciente concurrían factores de riesgo de infección, debido a que presentaba una úlcera en pie diabético que había sido sometida en días anteriores a su ingreso a la técnica de desbridamiento cortante. En concreto, la Entidad Aseguradora señala al folio 325, que la paciente "era diabética y mal controlada (glucemias y Hb glicada elevadas y obesidad) esta enfermedad aumenta la aparición y el progreso de la ateroesclerosis, con oclusiones arteriales (daño cardíaco, renal, cerebral y periférico entre otros), daño del sistema nervioso periférico y la sensibilidad con la llamada neuropatía diabética y sobre todo son pacientes muy propensos a sufrir infecciones, padecía una úlcera por pie diabético lo cual es una puerta de entrada para infecciones locales y sistemáticas (bacteriemia y sepsis)".
A lo anterior cabe añadir, como indica la Dra. x, facultativa internista y Directora Asistencial del HSMR, tanto en su informe obrante al folio 59, como en las contestaciones dadas al interrogatorio de preguntas que le formularon los reclamantes, que la existencia de otros síntomas como febrícula, malestar general, escalofríos y leucocitosis con desviación a la izquierda, coadyuvaban en la posibilidad de que estuviese inmersa en un proceso infeccioso.
Aunque el cirujano que la atiende en Urgencias indica que no existían signos claros de infección: "la ausencia de signos locales (no tenía celulitis, ni edema, ni supuración, ni mal olor) y generales de infección (no tenía fiebre alta, ni parámetros analíticos de sepsis, ni hipotensión, ni taquicardia...) descartaba la sospecha de sepsis por la úlcera diabética crónica es ese momento", pauta dos antibióticos, que nunca llegaron a administrarse a la enferma.
El dictamen de la Aseguradora, sin embargo, es de la opinión que los síntomas que presentaba la paciente eran "predominantemente los de un proceso infeccioso (fiebre, leucocitosis, malestar general, debilidad) y un claro foco o puerta de entrada (pie diabético recientemente manipulado con desbridamiento)".
En cualquier caso, estuviese ya inmersa en un proceso infeccioso o no, la profilaxis antibiótica en pacientes con pie diabético resulta indicada en todas sus fases, tal como se contiene en el Protocolo de la Unidad de Pie Diabetico del Hospital Morales Meseguer, que los interesados acompañan a su escrito de reclamación y cuyo contenido no ha sido discutido expresamente por la Administración. En el mismo sentido se manifiesta la Dra. x en su declaración al afirmar que "es cierto que a una paciente diabética con febrícula, debilidad, malestar general, escalofríos, con una puerta de entrada a la infección, (pie diabético), con aumento de leucocitos y de neutrófilos, sometido en días previos a curas de enfermería, por técnica de desbridamiento cortante, se le debe administrar antibioterapia empírica como profilaxis de la infección".
En este contexto la indicación antibiótica, fuese con carácter terapéutico o profiláctico, resultó adecuada tal como, pacíficamente se admite por la totalidad de los facultativos informantes que han tenido que pronunciarse sobre esta circunstancia. Sin embargo, el tratamiento antibiótico no llegó a iniciarse, sin que en ningún momento se haya dado una explicación clara y convincente sobre tal circunstancia. Para los reclamantes la causa no sería otra que una manifiesta falta de coordinación entre los distintos servicios que atendieron a la paciente. Esta alegación es examinada por la Inspección Médica que considera que "cada actuación sobre la paciente se realizó asumiendo el conocimiento previo y transferido, y el obtenido progresivamente en cada etapa". No parece, sin embargo, que el expediente respalde esta afirmación, pues del historial clínico se deduce que la transferencia de información no se realizó adecuadamente, ya que las prescripciones contenidas en la historia clínica de urgencias no se trasladaron a la orden de tratamiento, aunque también es cierto que la historia clínica de urgencias sí se integró en el historial de la paciente (así aparece en el que el HSMR remitió al SMS), de donde cabe colegir que también existe la posibilidad de que su contenido no fuera consultado por los Servicios que sucesivamente atendieron a la paciente.
Sea cual fuese la razón, lo que resulta un hecho acreditado en el expediente es que la paciente presentaba un riesgo de infección que aconsejaba que se le suministraran antibióticos, que la antibioterapia se pautó correctamente y que, por circunstancias que no han quedado claramente despejadas en el expediente, finalmente dicho tratamiento no se llevó a cabo.
2.ª Respecto al seguimiento del probable SCASEST padecido por la enferma, los facultativos informantes, salvo el perito de los reclamantes, se inclinan por considerarlo adecuado y ajustado a la lex artis.
El cardiólogo que atendió a la paciente en el HSMR señala que tras la exploración física y su posterior valoración, no parecía probable que padeciese un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, no obstante, dado que era diabética y tenía antecedentes de cardiopatía, "para descartar el diagnóstico de SCASEST se solicitó control de electrocardiograma, control de analítica general incluidas nuevas troponinas y ecocardiograma para valoración de la situación cardiológica actual". Continua este facultativo afirmando que la monitorización no estaba indicada por dos razones, una porque había pasado el primer día de ingreso en el Hospital hemodinámicamente estable y otra por la baja sospecha inicial de SCASEST, ello sin perjuicio de que, como indica al responder a las preguntas formuladas por los reclamantes, no todos los supuestos de SCASEST requieren monitorización, según las recomendaciones de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología.
En el informe del perito de la Aseguradora se indica que "si se asume que la paciente padecía un SCASEST, y con los antecedentes de la misma; aunque no estaba con inestabilidad hemodinámica (fallo cardíaco), ni eléctrico (arritmias), sí había elevación leve de las troponinas, por lo tanto había indicación para la seriación enzimática y electrocardiográfica y vigilar el ritmo cardíaco al menos con telemetría si era posible; fue correcto darle Plavix y Nitroglicerina, además de mantenerle el Sintrón; otra decisión correcta fue pedirle un ecocardiograma, esta prueba de imagen podía aportar datos importantes si aparecían nuevas alteraciones de la contractilidad ventricular segmentaria, si bien en los caos de sepsis se puede producir una disminución dela contractilidad ventricular. De todas maneras ya el día 09/12 el cardiólogo Dr. x consideró que no era un SCA a la vista de los EKG, la falta de DT y la poca elevación de las troponinas, por lo que a partir de ese momento el manejo era de observación en sala y la medicación correspondiente". Las anteriores consideraciones llevan a concluir que si bien el manejo del probable síndrome coronario agudo se llevó a cabo en la sala general, el tratamiento que se dispensó a la paciente era el adecuado a sus síntomas, lo cual no implica que se pueda evitar un infarto agudo de miocardio.
QUINTA.- Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial. Incidencia en el caso de la doctrina de la pérdida de oportunidades.
Descartada la mala praxis médica que aducen los reclamantes en relación con el seguimiento de la dolencia cardíaca de la paciente, queda plantearse si la omisión del tratamiento antibiótico prescito pudo influir en su fallecimiento.
Despejar esta cuestión resulta harto difícil porque no se practicó autopsia. Para alguno de los facultativos informantes el óbito se produjo debido a un "infarto agudo de miocardio primario no ST elevado" (Servicio de Medicina Intensiva del HSMR); para otros, "no se descarta un cuadro séptico y un fracaso multiórganico secundario a dicho proceso" (Dra. x, Directora Asistencial del citado Hospital); la Aseguradora, en ausencia de autopsia y partiendo de la documentación disponible, se inclina por pensar "que la paciente tenía un cuadro infeccioso con sepsis, que desencadenó el resto de las complicaciones conocidas y el fatal desenlace".
Resulta, pues, que la falta de autopsia impide que categóricamente quepa afirmar que la causa del óbito fuera un probable cuadro infeccioso, a cuya aparición o desarrollo pudo contribuir la omisión del tratamiento antibiótico que se había prescrito a la paciente, pero precisamente la ausencia de la autopsia también veta que se pueda mantener lo contrario. Ante esto cabría plantearse si como consecuencia del funcionamiento del servicio público sanitario se privó a la paciente de la oportunidad de haber reducido el riesgo de infección y, por tanto, de haberse salvado, lo que conduce, inexorablemente, a la doctrina de la pérdida de oportunidades, que este Consejo Jurídico considera aplicable al presente caso, pues, se perdió la oportunidad que la medicina estándar ofrecía a la paciente de profilaxis antibiótica.
La consecuencia de la aplicación de esta doctrina es que se indemniza no el daño final, sino el porcentaje de oportunidades de obtener una curación en tiempo oportuno, como recoge la STS, Sala 3ª, de 4 de julio de 2007, y que, conforme a los datos obrantes en el expediente, sólo podía obtenerse en función de porcentajes muy bajos atribuibles a esa posibilidad de recuperación (se trataba de una paciente que sufría de varias enfermedades graves sin que se sepa a ciencia cierta cuál le produjo la muerte).
Así se señala en la sentencia citada: "Es por ello que el Tribunal de instancia ha modulado la total indemnización a percibir teniendo en cuenta que ésta solamente debía de cubrir esa pérdida de oportunidad de ser sometido a un tratamiento óptimo, e informado de la existencia del mismo en el extranjero, pero tomando muy en consideración que ello no garantizaba una completa sanidad puesto que, aunque la prontitud de la intervención elevaba las posibilidades de recuperación, había de partirse necesariamente de unos porcentajes muy bajos de curación.
Por ello, y rectificando la existencia en el presente caso de una concurrencia de culpas como erróneamente expresa la sentencia recurrida, dado que, en puridad, no existe esa concurrencia de culpas, sino una ponderación de la indemnización a satisfacer en función de las circunstancias especiales concurrentes, la cifra resarcitoria señalada por el Tribunal de instancia no puede ser rectificada en función de (...), ni tampoco en la aplicación de los baremos sobre responsabilidad civil derivada de accidentes de circulación que, como reiterada doctrina de esta Sala ha establecido, tienen un mero carácter orientador, siendo necesario destacar que, en cualquier caso, la cifra señalada por el Tribunal de instancia, como expresamente recoge el mismo en el párrafo primero de su fundamento de derecho cuarto, ha sido ya actualizada debidamente para comprender en la cantidad fijada (...) la plena indemnidad del perjuicio sufrido por el recurrente resultante de una pérdida de oportunidad de ser sometido a un mejor tratamiento en tiempo oportuno que, en cualquier caso, solo garantizaba en muy bajo porcentaje la posibilidad de recuperación".
En suma, en el presente supuesto cabe indicar la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera si se hubiera aplicado el tratamiento antibiótico que se había pautado, por lo que resulta plenamente aplicable la doctrina de la pérdida de oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado, ya formulada. En definitiva, se ocasionó un daño indemnizable (artículo 141.1 LPAC), que no es el fallecimiento que finalmente se produjo, como sostiene la parte reclamante, sino la citada pérdida de oportunidad.
SEXTA.- Cuantía indemnizatoria.
Los reclamantes solicitan una indemnización de 150.000 euros, más la actualización correspondiente y los intereses de demora. De dicho importe correspondería al viudo de la fallecida 120.000 euros y a cada uno de sus hijos 15.000 euros. No se aporta una justificación en el escrito de reclamación de cómo se han determinado dichas cantidades, aunque las cuantías se asemejan bastante a los conceptos indemnizatorios del baremo de indemnizaciones por accidentes de circulación.
Como reiteradamente ha señalado el Consejo Jurídico, la utilización de algún baremo objetivo puede ser admisible y el sistema de valoración de daños en caso de accidentes de tráfico no es más que un criterio orientativo (STS, Sala 3ª, de 13 de octubre de 1998), debiendo precisarse y modularse al caso concreto en que surge la responsabilidad patrimonial, por lo que ha de tenerse en cuenta las circunstancias personales, familiares y sociales del afectado en relación con el funcionamiento de la Administración que ha ocasionado el daño (por todos, nuestro Dictamen núm. 69/2004).
Sin embargo, en el presente caso, el daño a indemnizar no es el fallecimiento de la paciente, sino la pérdida de oportunidades, como se ha manifestado anteriormente, aspecto sobre el que nada se razona en el expediente instruido, puesto que se propone su desestimación.
Por tanto, la consecuencia de la aplicación de la doctrina de la pérdida de oportunidades es que se indemniza no el daño final, sino el porcentaje de oportunidad, como sostiene la SAN, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 15 de octubre de 2003: "Por tanto, lo que debe ser objeto de reparación es, solamente, la pérdida de la oportunidad de que con un tratamiento más acorde a la lex artis se hubiera producido un resultado final distinto y más favorable a la salud de la paciente ahora recurrente; el hecho de que se valore, exclusivamente, esta circunstancia obliga a que el importe de la indemnización deba acomodarse a esta circunstancia y que se modere proporcionalmente con el fin de que la cantidad en la que se fije la indemnización valore en exclusiva este concepto indemnizatorio"; también como dice la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 22 de abril de 2002: "pérdida de oportunidades o expectativas de curación lo que significa que no es pertinente condenar a la Administración sanitaria como si el daño íntegro fuera atribuible a la misma, sino en una proporción resultante de una valoración aproximativa de las probabilidades de éxito que se hubiesen derivado del tratamiento correspondiente a un diagnóstico adecuado".
Asimismo en nuestro Dictamen 71/2006 se señaló que la valoración de la pérdida de oportunidades, necesariamente compleja, ha de basarse en criterios orientativos y equitativos.
A la hora de determinar la indemnización, este caso presenta unas singularidades que motivan que la tradicional dificultad inherente a esto supuestos se vea notablemente aumentada, en especial por la ausencia en el expediente de un análisis de la incidencia de la omisión del tratamiento antibiótico en la evolución de las dolencias de la paciente.
Para cuantificar las probabilidades de éxito de haber aplicado la profilaxis antibiótica que se la había pautado por el Cirujano del Servicio de Urgencia, ha de tenerse en cuenta no sólo el fallo achacable a la asistencia sanitaria (omisión del tratamiento prescrito), sino también aquellos otros factores intrínsecos de la paciente que pudieron contribuir al fallecimiento de la misma, tales como las distintas dolencias cardíacas que sufría.
Así pues, como se ha señalado en varios Dictámenes de este Consejo (por todos, el 184/2006), el quantum indemnizatorio puede ser determinado por el órgano instructor, sin necesidad de recabar nuevo Dictamen de este Órgano Consultivo, con los siguientes criterios:
1.º Solicitar a la Inspección Médica o a la aseguradora del SMS (cuyo informe se inclina por considerar que la causa del óbito fue el cuadro infeccioso con sepsis que padecía la paciente), con traslado de nuestro Dictamen, para que valoren las probabilidades de éxito que se hubieran derivado de la aplicación de la profilaxis antibiótica pautada y no administrada, teniendo en cuenta la concurrencia de otros factores intrínsecos que pudieron haber coadyuvado al fatal desenlace.
2.º Una vez determinado dicho porcentaje el mismo se aplicará sobre las cantidades que corresponderían a los reclamantes por aplicación del baremo indicado anteriormente para el año 2009, momento en el que ocurrieron los hechos, fijando así la cuantía indemnizatoria, que deberá ser actualizada a la fecha en la que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad patrimonial con arreglo al índice de precios al consumo (art. 141.3 LPAC).
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- Se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución, al considerar que sí concurren elementos generadores de responsabilidad patrimonial de la Administración, procediendo la estimación parcial de la reclamación (Consideración Quinta).
SEGUNDA.- La cuantía indemnizatoria habrá de determinarse de la forma prevista en la Consideración Sexta.
No obstante, V.E. resolverá.
