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Dictamen nº 306/2013
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 4 de noviembre de 2013, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 13 de marzo de 2013, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 94/13), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Mediante hoja de reclamaciones del hospital "Rafael Méndez", de Lorca, el 3 de junio de 2008 x expuso que el 16 de marzo de ese año fue operado de hernia inguinal por el doctor x en la clínica "Virgen de las Huertas" (sic., en realidad, "Virgen del Alcázar", concertada con el Servicio Murciano de Salud, SMS), y que, como consecuencia de dicha intervención, el siguiente 3 de abril acudió a Urgencias (del hospital "Rafael Méndez"), donde tuvieron que extirparle el testículo derecho por atrofia, lo que considera que fue por fallo en la referida operación, por lo que solicita indemnización de daños y perjuicios por daños morales.
Adjuntaba a su escrito copia de los informes de alta hospitalaria correspondientes a las dos citadas intervenciones.
SEGUNDO.- Con fecha 1 de julio de 2008 el Director Gerente del SMS dictó resolución de admisión a trámite de la reclamación de responsabilidad patrimonial, la cual fue notificada a las partes interesadas.
Asimismo, en tal fecha se requirió a la Gerencia del Área de Salud III y al centro médico "Virgen del Alcázar" la historia clínica del reclamante e informe de los facultativos que atendieron al paciente
TERCERO.- Mediante oficio de 22 de julio de 2008, la Directora del centro médico "Virgen del Alcázar" remitió la historia clínica del paciente en dicha clínica.
CUARTO.- Mediante oficio de 30 de julio de 2008 la Gerencia de Área de Salud III, de Lorca, remitió copia de la historia Clínica del paciente en el hospital "Rafael Méndez" e informe del Dr. x, de 29 de julio de 2008, del Servicio de Urología, que expresa lo siguiente:
"x fue intervenido quirúrgicamente en nuestro servicio de Vasectomía en 2001.
El paciente fue visto en servicio de urgencias por Dr. x el día 2 de abril 2008 por presentar molestias e inflamación en hemiescroto derecho.
En anamnesia se descubre, que fue intervenido previamente de hernia inguinal derecha el día 13.03.08, después de (lo) cual empezó a notar dichas molestias.
Se realiza ECO dopler que presenta testículo derecho disminuido de tamaño, sin apreciarse flujo en su interior.
Con diagnóstico de atrofia testicular derecho, el paciente fue intervenido el día 3.04.08, encontrándose testículo derecho no torsionado, atrófico, con engrosamiento de cordón. Se decide realizar orguiectomía derecha y colocación de prótesis testicular, que se procede sin complicaciones postoperatorias.
Diagnóstico anatomopatológico: infarto masivo testicular".
QUINTO.- Mediante oficio de 27 de octubre de 2008, el hospital comarcal del Noroeste, donde en tal fecha prestaba servicios el doctor x, facultativo que intervino al paciente de hernia inguinal el 13 de marzo de 2008 en la clínica "Virgen del Alcázar", remitió informe de éste, de la misma fecha, en el que expresa lo siguiente:
"En relación con la reclamación de x, mi actuación consistió en lo siguiente:
- Fue intervenido el 13/03/08, de Hernia Inguinal Derecha.
- En el postoperatorio, el paciente evolucionó dentro de los límites normales.
- Hago constar la siguientes circunstancias:
Tiene un antecedente de Vasectomía.
No hubo incidencias durante la intervención que le practiqué.
Se le informó de las posibles complicaciones que la cirugía podía llevar asociadas, las que figuran en el Documento de Consentimiento Informado, y que el paciente firma, ratificando que ha sido informado.
4. No hay constancia, o por lo menos, yo no la tengo, de la existencia de un informe de Anatomía patológica que avale el diagnóstico de Necrosis Testicular, y si ésta fue anterior a mi intervención, es decir, que pudiere haber tenido que ver con la Vasectomía previa que se le practicó al paciente".
SEXTO.- El 11 de noviembre de 2010 el reclamante presentó nuevo escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial, en el que, en síntesis, reitera lo expresado en su escrito inicial, añadiendo que el doctor x sólo le informó que los riesgos de la operación eran el sangrado y el rechazo de la malla colocada; que a los 13 días de la intervención de hernia inguinal acudió a que le retiraran los puntos de sutura y comunicó a dicho médico que tenía el testículo derecho como "pillado" y la "bolsa como vacía", explorándole la zona y pautándole Voltarén durante una semana, tras la cual acudió al Servicio de Urgencias del hospital "Rafael Méndez", donde, tras las pruebas oportunas, le diagnosticaron atrofia testicular y le practicaron una orquitectomía derecha (extirpación del testículo derecho) y colocación de prótesis.
Añade que sufre incontinencia urinaria, dificultad para la erección e inapetencia sexual, recibiendo tratamiento psicológico en el Centro de Salud Mental del SMS en Lorca.
Asimismo, expresa que en su día presentó denuncia penal y que el Juzgado nº 3 de Lorca tramitó las Diligencias Previas nº 1.252/2008, que culminaron con Auto de sobreseimiento de 13 de noviembre de 2009, acompañando copia del mismo.
SÉPTIMO.- Solicitado informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante, fue emitido el 19 de octubre de 2012, en el que, tras analizar el caso, concluyó lo siguiente:
"1.- Existió atrapamiento del cordón inguinal derecho por la malla colocada durante la intervención de hernia inguinal, atrapamiento que produjo compresión vascular y que pudo conducir a la atrofia testicular derecha que mostraba el reclamante en el momento de acudir al Servicio de Urgencias del Hospital Rafael Méndez.
2.- En los documentos de consentimiento informado para la cirugía de hernia inguinal firmados por el reclamante queda recogida la posibilidad de aparición de esta complicación, sin que su aparición deba ser considerada mala praxis, desconociéndose el momento exacto en que comenzó dicho atrapamiento del cordón testicular, dado que en la fecha en que acudió en demanda de asistencia sanitaria urgente presentaba ya el daño establecido, con testículo de aspecto granulomatoso y atrofia testicular evidente, habiendo transcurrido 20 días desde la fecha en que le fue practicada la mencionada intervención.
3.- Durante dicho período de tiempo transcurrido tras la práctica de la herniorrafia, llama la atención la ausencia de sintomatología dolorosa de importancia que obligara al reclamante a acudir en demanda de asistencia sanitaria urgente en una fase más temprana de evolución de la isquemia testicular que presentaba, hecho que bien pudo deberse a una previa alteración de la sensibilidad en dicho testículo consecuencia de la vasectomía que le fue practicada años atrás".
OCTAVO.- Obra en el expediente un dictamen médico, de 14 de enero de 2013, aportado por la compañía aseguradora del SMS, que, tras analizar el caso, concluye lo siguiente:
"1. El paciente fue intervenido en marzo de 2008, de una hernia inguinal derecha no complicada.
Entre los antecedentes figura la realización de una vasectomía realizada 7 años antes.
Los preoperatorios eran correctos y no descartaban la cirugía y antes de la misma firmó el documento de CI para cirugía de la hernia. En el mismo se describen algunas de las posibles complicaciones del procedimiento, entre ellas se encuentra la que posteriormente presentó.
La cirugía se realiza en tiempo y forma correctos, realizándole una hernioplastia con colocación de una malla a nivel de la pared posterior del conducto inguinal, tal como se realiza de manera habitual ante este tipo de patologías.
Unas 3 semanas más tarde ingresa en la urgencia del HRM de Lorca, siendo diagnosticado de atrofia testicular derecha.
En toda la literatura médica se considera esta patología como una complicación inherente a cirugía de la hernia.
Su incidencia varía entre un 0.036 y un 0.46% según las distintas series publicadas.
Entre los antecedentes destaca la realización de una vasectomía, es decir, que se actuó a nivel del cordón, por donde discurren no sólo el conducto deferente, sino los vasos que irrigan el testículo, no existiendo informes de esta cirugía, ni posteriores analíticas a ella, por lo que no se puede descartar que parte del flujo testicular estuviera ya afectado.
De acuerdo con la documentación examinada se puede concluir en que todos los profesionales que trataron al paciente lo hicieron de manera correcta".
NOVENO.- Mediante oficio de 4 de febrero de 2013 se acordó un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, compareciendo el reclamante el 18 siguiente para tomar vista y copia del expediente, sin que conste la presentación de alegaciones.
DÉCIMO.- El 5 de marzo de 2013 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por no concurrir la adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios sanitarios públicos y los daños por los que se reclama indemnización.
UNDÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. El reclamante está legitimado para solicitar indemnización por los daños físicos alegados, sufridos en su persona.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay objeción que señalar, vista la fecha de las actuaciones sanitarias a considerar y la fecha de la presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, aunque no consta que se haya cuantificado la reclamación.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.
En el presente caso, el reclamante considera que en la intervención de hernia inguinal que se le practicó el 16 de marzo de 2008 por cuenta del SMS hubo una infracción a la "lex artis ad hoc" porque, tras la misma, se le produjo una atrofia en el testículo derecho, derivada de dicha intervención.
Sin embargo, como expusimos en la precedente Consideración, el mero hecho de que se materialice una posible complicación inherente a una intervención quirúrgica no implica, sin más, que dicha intervención se haya realizado con infracción de la buena praxis médica, pues las complicaciones son riesgos que el estado actual de la ciencia y técnica médicas no pueden evitar en todo caso, requiriendo solamente, en el caso de determinados riesgos, que el paciente sea previamente informado para que valore el riesgo de someterse o no a la intervención.
En el presente caso, no sólo el reclamante no ha aportado informe médico alguno del que se pueda inferir que en la actuación sanitaria cuestionada existió mala praxis médica, sino que los informes emitidos por la Inspección Médica y la compañía aseguradora del SMS razonan que no existió tal infracción, y que el riesgo de atrofia testicular, o de lesión, en general, de dicho órgano (además de poder influir una previa vasectomía que se realizó previamente el paciente), es un riesgo típico de las intervenciones de hernia inguinal. Tal riesgo, efectivamente, aparece recogido en el consentimiento informado obrante al folio 25 del expediente, y en el recogido en los folios 72 y 73 del expediente; este último documento fue suscrito por el paciente el 13 de noviembre de 2007, es decir, con mucha antelación a la intervención, lo que pudo ser valorado por aquél para solicitar, en su caso, las aclaraciones oportunas.
En consecuencia, no puede aceptarse que en la actuación sanitaria cuestionada haya existido una infracción a la "lex artis ad hoc" médica, por lo que, conforme con lo expresado en la Consideración precedente, entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización no existe la adecuada y necesaria relación de causalidad determinante de responsabilidad patrimonial administrativa.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- En el caso dictaminado, entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios objeto de análisis y los daños por los que se reclama indemnización, no concurre la necesaria y adecuada relación de causalidad que determine la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.
SEGUNDA.- En consecuencia, la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la pretensión declaratoria de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria regional, se dictamina favorablemente.
No obstante, V.E. resolverá.
