Dictamen nº 37/2014

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 12 de febrero de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 30 de abril de 2013, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otro, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 160/13), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 21 de septiembre de 2011, x, en representación de x, y, representando a su vez a su hijo menor de edad x, presentó un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial dirigido al Servicio Murciano de Salud (SMS). En síntesis, en el mismo exponen lo que sigue.

El 19 de abril de 2011 x dio a luz al citado niño en el hospital "Virgen de la Arrixaca", de Murcia, por cesárea de urgencia, indicada, según consta en la historia clínica, por ph patológico y riesgo de pérdida de bienestar fetal, con un Apgar 3/7/9, ingresando al niño en UCI pediátrica con diagnósticos de encefalopatía hipóxico isquémica secundaria a sufrimiento fetal agudo, crisis convulsivas, shock asfíctico, infección nosocomial y anemia multifactorial, siendo dado de alta el 17 de junio de 2011. Expresan que el servicio de neuropediatría del hospital informó el 16 de junio de 2011 de encefalopatía de origen hipóxico-isquémico perinatal; tetraparesia espástica en evolución, trastorno de la succión-deglución y episodios paroxísticos pendientes de filiación, y que aún no puede concretarse definitivamente el daño al niño, puesto que hay que seguir realizando pruebas médicas, ver su evolución en el tratamiento, obtener grado de invalidez, etc.; a ello se añade el daño sufrido por los padres debido a la situación de su hijo. Por ello, indican que la indemnización reclamada se cuantificará posteriormente.

Consideran que las lesiones producidas al niño son secundarias a una encefalopatía hipóxico isquémica perinatal; que el bebé tuvo un sufrimiento durante el parto, que el ph de la calota fetal fue patológico, y que el día antes del parto la madre fue dada de alta tras comprobarse que el niño estaba perfectamente, por lo que no se puede decir que arrastrara un problema anterior.

Los reclamantes alegan que la asistencia obstétrica prestada fue defectuosa por los siguientes motivos:

- Se produjo una prolongación innecesaria de la gestación, teniendo en cuenta que se trataba de una fecundación "in vitro", con la fecha de concepción determinada.

- Conforme al RCT (registro cardiotocográfico), se realizó tardíamente la prueba de ph fetal, pues transcurrió más de una hora desde que el monitor era patológico.

• Una vez obtenido un resultado patológico del ph, la extracción del bebé previa cesárea fue igualmente tardía, porque se tardó bastante más de media hora desde la indicación de cesárea urgente hasta la extracción del bebé.

SEGUNDO.- El 28-9-11 el Director Gerente del SMS acuerda admitir a trámite la reclamación, lo que se notifica a los interesados.

TERCERO.- Solicitada al citado hospital la historia clínica relativa a los hechos de referencia, es remitida mediante oficio de 17 de febrero de 2012 su Director Gerente, en unión de un documento de protocolo de asistencia obstétrica; además, remite un escrito, fechado el 16 de junio de 2011, presentado en su día por la reclamante ante el hospital, en el que, tras indicar que era matrona en dicho centro, exponía diversas dudas y quejas sobre la asistencia recibida; escrito que fue contestado por su Director Gerente mediante oficio de 2 de septiembre de dicho año, en el que recogía lo informado por el Dr. x (Coordinador de la Unidad de Medicina Materno Fetal), luego reproducido y ampliado en el informe de éste de 6 de febrero de 2012, suscrito con otros profesionales de dicha Unidad (x, y, z, Facultativas Especialistas Adjuntas de Ginecología, y por las Matronas x, y), en el que expresan lo siguiente:

"ATENCIÓN PRENATAL:

En relación a la atención prenatal de x, accede a nuestra Unidad de Medicina Materno Fetal el 25-11-10 (20+4 semanas de gestación), momento en que la Dra. x le realiza una ecografía morfológica, sin incidencias. Vuelve a tener contacto con nosotros el 13-04-11, en la semana 40+3 de amenorrea, donde pasa a la Unidad de Día Obstétrica (UDO) para el estudio de bienestar fetal de la gestación a término.

Desde el inicio del funcionamiento de la Unidad de Día Obstétrica, se ha mantenido una actividad clínica protocolizada, adecuando la asistencia de la gestante a unos criterios de riesgo objetivos. Entre estos criterios se encuentra una ecografía nucal alterada, con marcadores bioquímicos que reflejen una insuficiencia placentaria; una ecografía morfológica con anomalías o con un patrón doppler de las arterias uterinas con altas resistencias (marcador que empieza a asociarse con peor pronóstico perinatal o aparición de retrasos crecimiento o preclampsia), o cualquier patología materna que pudiera agravar el pronóstico perinatal, como una diabetes mal controlada, una hipertensión del embarazo, etc... Ninguno de los marcadores objetivos de alto riesgo se daba en el hijo de x.

No existe por parte de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) protocolo alguno para el control de gestantes tras Técnicas de Reproducción Asistida (TRA). Una cosa es la dificultad para quedar gestante, que pueda devenir en un método artificial de fecundación y transferencia de embriones, y otro el desarrollo de la gestación, que debe adecuarse a parámetros objetivos de la propia gestación en sí misma, y no al método de conseguirla. Por lo tanto, quedar gestante tras TRA no implica necesariamente un riesgo para el feto, una vez realizados todos los cribados anteriormente expuestos.

Queda en el aire la posibilidad de que la mayor manipulación del ovocito que se produce en la Inyección Intracitoplasmática de Espermios (ICSI), técnica de fecundación empleada en el caso de x, pudiera devenir en alguna complicación prenatal (incremento de malformaciones o de preclampsia, por ejemplo, que no se detectaron durante el embarazo) o neonatal imposible de evaluar durante la propia gestación.

Considerar una gestación como de bajo riesgo no implica el abandono de la paciente. Sino la adecuación de una asistencia sanitaria a tal estado. Considerando que la gestación a término abarca desde la semana 37 a la 42, y que a partir de las 42 semanas no se puede garantizar el control del bienestar fetal y empeoran los resultados perinatales, en la mayoría de las Unidades de esta naturaleza, se cita a la gestante en la semana 41 para hacer diversas pruebas de bienestar fetal.

Nuestro protocolo sobrepasa el mínimo exigido en los Protocolos de la SEGO. Es decir, citamos unos días antes de la semana 41 (es muy difícil cambiar la cultura existente en nuestra Región de consumo innecesario de pruebas diagnósticas, sin criterios basados en evidencia científica alguna), y por ello citamos a x en la semana 40+3 de amenorrea. La valoración del feto mediante Doppler no es una exigencia de ningún protocolo, pero nosotros la realizamos. Este estudio de bienestar fetal era perfectamente normal: una biometría adecuada a gestación a término, un LA normal y un estudio doppler de arteria umbilical normal.

Después de esta visita, con criterios absolutos de normalidad en la evolución de la gestación, se recitó a x 5 días más tarde, en la semana 40+1 (sic, debe decir 41) (realmente, cuando le hubiera correspondido la primera cita en la mayoría de los Hospitales de España), momento en el que, al realizar un perfil biofísico modificado (evaluación de monitorización fetal y valoración de cantidad de líquido amniótico), se detectó una disminución de líquido, denominada oligoamnios, con una función hemodinámica fetal (doppler) normal. Por protocolo, cuando el oligoamnios es muy intenso (ausencia total de líquido amniótico), la paciente se queda a inducir sea la hora que sea, asumiendo que con menos horas de inducción por delante, esta inducción tiene un riesgo incrementado de fracasar. En el caso de x el LA estaba reducido, con un monitor reactivo en presencia de dinámica (que ponga dinámica "escasa" en el informe es algo que todos los que utilizamos Selene estamos acostumbrados, sencillamente se seleccionaron los datos anteriores de formularios de la Historia), lo que equivale a una prueba de Oxitocina negativa, que garantiza una adecuada perfusión placentaria en el feto durante varios días. El hecho de programar la inducción para la mañana siguiente se ha protocolizado así para garantizar más horas de acción de las prostaglandinas locales utilizadas como medio de maduración cervical. Ni su hijo tenía criterios de hipoxia, ni el doppler estaba alterado, y tenía una prueba de oxitocina negativa del día previo.

INDUCCIÓN DEL PARTO: Se realizó finalmente la misma mañana de la indicación de la inducción del parto desde la UDO, ya que x conocía a la Dra. x, que trabajaba esa mañana en Urgencias del Maternal, que le aplicó el protocolo de inducción al parto con prostaglandinas locales (Propess).

X había comentado a la Dra. x que ya había tenido contracciones dolorosas durante la noche, por lo que la exploró, apreciando una dilatación de 2 cm., con un borramiento del cerviz uterino del 60%, motivo por el cual en lugar de pasar a la gestante a la Planta de Hospitalización, lugar habitual de estancia de las gestantes con la inducción de parto, la ubicó en la dilatación 5, con el fin de tenerla más controlada, con una monitorización fetal continua.

La paciente quería que la dilatación y el parto fueran seguidos por x, matrón que había trabajado hace años en nuestro Hospital, amigo personal de x, que previamente había solicitado autorización para atender a x durante su parto a la Subdirección de Enfermería del Maternal, y a la propia Dra. x, siendo autorizada por ambos para tal menester. Es por esta razón por lo que aparece su nombre en las distintas exploraciones anotadas en el partograma. La dilatación 5 es una dilatación sin matrona asignada normalmente, ya que sólo se utiliza en situaciones de sobrecarga asistencial. Este día se abrió como un gesto de cortesía hacia nuestra compañera, siendo atendida entonces por su amigo x y las matronas de las dilataciones vecinas, que eran compañeras de ella, así como puntualmente por la matrona x, amiga de x, que sin tener turno de trabajo ese día, acudió para acompañarla.

EVOLUCIÓN DEL PARTO:

Fue controlado por los/las matronas antes citados y la Dra. x durante las primeras horas, colocándole la anestesia epidural cerca de las 14:00 h., cuando la paciente estaba iniciando período activo de parto (4 cm. de dilatación). Ya se había instaurado una perfusión con oxitocina, como cualquier otro parto inducido. El equipo de guardia se haría cargo a partir de entonces de la evolución del parto de x.

La evolución del parto fue en todo momento satisfactoria, con una progresión de dilatación adecuada. Así, la Dra. x, miembro del equipo de guardia de ese día, objetivó una dilatación de 5 cm. sobre las 16:20 h. Los matrones allí presentes objetivaron deceleraciones de tipo variable, que motivaron el cierre de la perfusión con oxitocina, y una nueva valoración de las condiciones cervicales, con 7 cm. de dilatación en este momento. Ellos deciden colocar a x en decúbito lateral, ya que los dips variables suelen acontecer por comprensión del cordón por parte del feto, y lateralizando la posición de la madre se puede obviar esta situación, favoreciendo una correcta oxigenación fetal.

Más tarde, la matrona de la dilatación contigua, x, y el propio x, detectaron nuevas deceleraciones, por lo que decidieron avisar a la Dra. x, la cual se disponía en ese momento, ya que se iba a ocupar el quirófano con una cesárea programada, y por protocolo se iba a comprobar que no había ninguna urgencia que obligase a posponerla (sic). Dada las deceleraciones continuadas, ya con la Dra. x valorando a la paciente, se decide practicar inmediatamente un microtoma de sangre del cuello cabelludo del feto para valorar el equilibrio ácido-base fetal mediante determinación del ph de sangre capilar fetal.

Basándonos en las recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre la Asistencia al Parto y Puerperio Normal de la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO, se deben considerar indicaciones absolutas para realizar un microtoma de sangre en el cuero cabelludo fetal (siempre que sea técnicamente posible), las siguientes: 1) Líquido amniótico teñido de meconio que cursa con alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal; 2) Auscultación fetal que no cumple los criterios de normalidad (aunque en esta situación se puede realizar una microtoma inmediatamente o realizar un registro electrónico de la frecuencia cardiaca fetal y, si cumple los criterios de buen pronóstico, posponer la microtoma) y 3) Patrón dudoso, patológico o de mal pronóstico de la frecuencia cardiaca fetal en la monitorización electrónica fetal (éste es el caso que origina la decisión de la microtoma).

En un paritorio se realizó dicha microtoma al feto de x, obteniendo un pH de 7.07 a las 17:55 h., compatible con acidosis fetal. Durante la realización del pH la Dra. x indicó la realización de una cesárea urgente por riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF) a las 18:00 h., trasladando a x urgentemente a quirófano.

Al llegar a la sala de quirófano se preparó a x para la cesárea y se empezó la cesárea, con una interrupción inicial breve, ya que x manifestó dolor y se tuvo que realizar una anestesia general. Los facultativos que realizaron la cesárea fueron las Dras. x, y la Dra. x como ginecólogas y el Dr. x como Anestesista. Acompañan el acto quirúrgico la matrona x, y, z.

La extracción del feto se produce a las 18:20 horas, naciendo el feto sin llanto, evidenciándose la presencia de meconio espeso. Los Pediatras realizan reanimación profunda del neonato, ingresando posteriormente en UCI. El índice de Apgar es 2/7/9. El peso al nacimiento, de 3230 gr.

Se realizó un pH de sangre venosa del cordón umbilical tras pinzamiento y se envió la placenta para estudio. La realización de un pH de cordón umbilical, con un resultado de 7.24-7.27 es compatible con un buen pronóstico perinatal, al igual que el nivel de bicarbonato, de 18.7 mmoI/L.

CONCLUSIONES:

1.- El manejo de la gestación de x ha sido el mismo que el de tantas gestantes de nuestro medio, con un resultado favorable, a diferencia del caso de x. Lamentablemente, la mayoría de las parálisis cerebrales se deben a causas desconocidas, normalmente por eventos fetales en la vida intrauterina.

2.- Llama la atención el contraste entre el pH normal de la sangre del cordón umbilical tras el parto, la buena puntuación de Apgar y el devenir desfavorable de la evolución del neonato. Recordemos que los 3 valores del índice Apgar, el que mayor significación pronóstica tiene es el Apgar a los 5 minutos, cuyo resultado fue de 7 para los Pediatras, resultado compatible con un buen pronóstico perinatal. De hecho, el diagnóstico inicial de los Pediatras es el de "sospecha de aspiración meconial", que puede originar el cuadro de isquemia cerebral.

Estos hallazgos contradictorios (buenos factores pronósticos postparto con una mala evolución neonatal) pueden hacernos sospechar algún acontecimiento adverso en la vida intrauterina del hijo de x. Está descrito que ciertas viriasis pueden afectar al feto en su desarrollo y podría justificar la mala evolución del hijo de x, indetectable prenatalmente.

Los pH de cordón fetal tras la extracción del recién nacido son normales. Quiérese decir que no se confirmó el riesgo de pérdida de bienestar fetal sospechado intraparto. Por lo tanto, los problemas del recién nacido no son debidos a un problema intraparto, pudiendo deberse a causas intrauterinas o perinatales posteriores".

Asimismo, el citado hospital remite informe de 2-12-11 del Dr. x, Jefe de Sección de Neuropediatría, sobre la posterior asistencia y valoración realizada por su Servicio al hijo de la reclamante, en el que señala:

"1) El paciente x, H^a N°--, nacido el diecinueve de abril de dos mil once, es atendido por la Sección de Neuropediatría el 5 de mayo de dos mil once, a los 16 días de vida, a instancias de los facultativos responsables de la atención de la paciente en la Unidad de la UCI de Neonatal del Hospital U. Virgen de la Arrixaca, detectando la existencia de criterios clínicos, electroencefalográficos y de neuroimagen (Resonancia Magnética Cerebral) que conducen al diagnóstico de Encefalopatía Hipóxico Isquémica grado II-b de Sarnat, y con etiología perinatal.

2) Se realiza una nueva valoración por la Sección de Neuropediatría el catorce de junio de dos mil once, por tanto, a los cincuenta y cinco días de vida, confirmándose el diagnóstico emitido en la primera visita, siendo ya evidente la existencia de una tetraparesia espástica en fase evolutiva y que refleja la intensidad de la afectación neurológica existente. Asimismo se ponen en evidencia unos episodios paroxísticos de dudoso origen epiléptico, por lo que se programa la realización de un registro electroencefalográfico de larga duración.

3) En la actualidad sigue bajo control clínico evolutivo y terapéutico por la Sección de Neuropediatría, pudiendo confirmar la existencia de una afectación neurológica severa, con las características propias de una encefalopatía que afecta a los diferentes parámetros de maduración psicomotriz, estando asimismo supeditada a las complicaciones evolutivas propias de esta patología, entre las que cabe destacar el riesgo de epilepsia secundaria".

CUARTO.- Con fecha 29-03-2012, el representante de los reclamantes presenta un escrito en el que, tras rebatir diversas afirmaciones realizadas en el informe de la Unidad de Medicina Materno Fetal de 6 de febrero de 2012 antes transcrito, solicita que, con remisión de su escrito a dicha Unidad, ésta se pronuncie sobre las siguientes cuestiones:

"1.- Si mantienen a la vista del informe del jefe de neuropediatría obrante al f.92 (del que también se les dará traslado), que el origen del daño no fue el sufrimiento fetal durante el parto, y para el caso de que así sea, que se indique qué proceso vírico u otra causa postnatal constatada en la historia clínica pudo causar el daño.

2.- Que se pronuncien acerca del momento en el que estaba indicada la realización del PH y en virtud de qué argumento.

3.- Que se pronuncien acerca de si es cierto que ante una bradicardia mantenida lo correcto es extraer al niño lo antes posible y no hacerle un PH.

4.- Que se pronuncien sobre el motivo por el cual no se mantuvo la monitorización por más tiempo.

5.- Que se pronuncien según lo arriba expuesto acerca de la hora real y exacta en la que se produjeron los siguientes hechos: administración de epidural, administración de Syntocinon, retirada del mismo, práctica del PH, indicación de la cesárea, llegada a quirófano y extracción del niño.

6.- Y, por último, que se pronuncien sobre si no es cierto que una asistencia obstétrica en la que, según los datos clínicos y protocolo aplicable, se hubiese adelantado la realización del PH y la cesárea, hubiera podido evitar, en todo o en parte, el sufrimiento fetal y la encefalopatía del niño."

QUINTO.- Trasladado el anterior escrito al hospital, mediante oficio de 18-5-2012 de su Director Gerente, se adjunta informe, sin fecha, de las Ginecólogas de la referida Unidad Dras. x, y, en contestación a las cuestiones planteadas en el primero, indicando lo siguiente:

"A continuación, procedemos a responder las seis cuestiones planteadas:

Cuestión número 1: Mantenemos que los criterios para catalogar que la asfixia perinatal pueda ser causa de lesión neurológica están claramente establecidos y precisados desde el año 1992 por los comités de Medicina Materno-Fetal y de Feto y Recién Nacido del Colegio Americano de obstetras y ginecólogos y de la Academia Americana de Pediatría. Los criterios son los siguientes:

CRITERIOS PARA QUE LA ASFIXIA PERINATAL PUEDA SER CAUSA DE LESIÓN NEUROLÓGICA

1.- Acidosis metabólica o mixta grave (ph<7 en Arteria Umbilical).

2.- Apgar 0-3 a los 5 mn.

3.- Secuelas neurológicas neonatales: convulsiones, hipotonía y coma (encefalopatía hipóxico-isquémica).

4.- Disfunción de múltiples sistemas y órganos (cv., gi., hematológico, pulm., renal) en el periodo neonatal.

Cuando no se cumplan todos estos criterios no es posible concluir que la lesión neurológica sea causada por una asfixia perinatal. Se deben cumplir todos y cada uno de estos requisitos para hablar de una verdadera causa de hipoxia como causante de daño neurológico.

El primero de estos criterios es el PH de CORDÓN UMBILICAL (exactamente en la arteria umbilical) Y NO EL DE CALOTA FETAL, debe ser menor a 7 y en este caso no se cumple, ya que el ph de cordón fue de 7.24/7.27, siendo estos valores completamente normales.

Así bien, no es posible constatar de un modo exacto la causa vírica u otro proceso que puede ser el responsable de la lesión neurológica, pero queda descartada la causa por hipoxia intraparto. Actualmente hay bastantes evidencias que indican que los eventos hipóxico-isquémicos que afectan al feto en el período anteparto podrían ser importantes en el desarrollo de daño cerebral que origine déficits neurológicos posteriores. Está demostrado que estos procesos (víricos u otros) pueden influir en estos cuadros neurológicos, pero en medicina no todo es demostrable en cada situación concreta.

Cuestión número 2: La prueba de ph de calota fetal se indicó en el momento en que la doctora constató las alteraciones del registro cardiotocográfico (deceleraciones tipo variable) y se actuó de forma inmediata.

Cuestión número 3: Lo primero, afirmar que no se trataba de una bradicardia mantenida, sino deceleraciones variables, y las condiciones obstétricas eran muy favorables (dilatación de 9 cms.). En estos casos está indicado, según documentos de consenso de la SEGO, la realización de ph de calota fetal con el fin de valorar la vía más rápida de finalización de parto en el caso de resultado patológico.

En los documentos de consenso de la SEGO (Sociedad Estatal de Ginecología y Obstetricia) figura textualmente la única excepción en la cual se debe finalizar inmediatamente, sin previa realización del ph de calota fetal: "son signos cardiotocográficos que hincan la necesidad de parto inmediato la deceleración prolongada inferior a 70 latidos por minuto durante más de 7 minutos". En el registro cardiotocográfico de nuestra paciente no se constató en ningún momento esta circunstancia, por lo que se procedió correctamente según los protocolos de la SEGO.

Cuestión número 4: Desde el momento en que la doctora vio el monitor, se indicó inmediatamente la realización del ph. Esta prueba se realiza en el paritorio y, por tanto, (es) necesario trasladar a la paciente a la sala de paritorio desde la (de) dilatación, siendo imposible mantener la monitorización durante este traslado y no siendo necesaria en paritorio, ya que se procedió aquí inmediatamente a la microtoma del ph fetal, siendo esta prueba el gold standard del control del bienestar fetal intraparto.

Asimismo y tras el resultado del ph, se procedió directamente al traslado a quirófano de la paciente para extracción del feto.

Es obvio que durante el traslado no es posible ni resulta útil la monitorización de la paciente, ya que no aporta ninguna información que cambie la decisión tomada.

Cuestión número 5: Las horas reales a las que nos vamos a referir son las que constan en el PARTOGRAMA, ya que siempre en todo control de parto, se anota en el partograma la hora real de cualquier indicación o exploración sin tener en cuenta la hora "ficticia o no actualizada" que figura en algunos registros cardiotocográficos.

La administración de la analgesia epidural se realizó a las 14:10 hs.

La administración de oxitocina comenzó a las 14:40 hs.

En cuanto a la retirada del mismo no podemos precisarla, ya que fue decisión de los matrones y éstos no lo constatan en el partograma.

La práctica de ph de calota fetal fue realizada a las 17:52 hs. (primera toma) y a las 17:55 hs. (segunda toma).

La llegada a quirófano fue a las 18:00 hs. y la extracción del niño a las 18:20 hs., tras la intubación de la paciente, ya que no fue posible realizar la cesárea con la analgesia epidural que se le había puesto previamente a la paciente, ya que tenía dolor y hubo que esperar a que el anestesista la intubara para poder comenzar a realizar la cesárea.

Cuestión número 6: Bajo nuestro punto de vista, desde que la ginecóloga del equipo de guardia constató la alteración del registro cardiotocográfico, se actuó de forma impecable, bajo protocolo estricto y con celeridad extrema en la realización del ph de calota y la finalización mediante cesárea del parto.

El ph de CORDÓN UMBILICAL fue normal (7.24 y 7.27), por lo que no se confirmó el riesgo de pérdida de bienestar fetal sospechado intraparto y no podemos atribuir los problemas del recién nacido a una causa intraparto, pudiendo deberse a causas intrauterinas o perinatales posteriores, siendo imposible precisar la causa exacta en este caso en concreto".

SEXTO.- Obra en el expediente un dictamen, de 12-7-2012, aportado por la compañía aseguradora del SMS, emitido por una especialista en Obstetricia y Ginecología que, tras analizar los hechos  y realizar diversas consideraciones médicas, formuló las siguientes conclusiones:

"1.- x es una primigesta de 35 años de edad, que ingresa para inducción del parto en la semana 41+2 por gestación cronológicamente prolongada y oligoamnios. El embarazo ha transcurrido sin incidencias y ha sido controlado siguiendo las recomendaciones de la SEGO. Durante los últimos diez días se le han realizado pruebas para comprobar el estado de bienestar fetal, como son monitorizaciones y ecografía con valoración doppler fetal, siendo todas ellas normales, salvo la última ecografía, en la que se objetiva líquido disminuido, por lo que se indica, de manera correcta, ingreso para finalizar la gestación.

2.- Durante el ingreso de la paciente la dilatación transcurre adecuadamente, y en todo momento se controla la frecuencia cardíaca fetal mediante monitorización continua. Es gracias a este procedimiento que se detecta, cuando la paciente está con una dilatación de 7 cms., una alteración en el trazado del registro fetal, por lo que se decide cursar maniobras que permitan una mayor oxigenación fetal, como son disminuir el número de contracciones, cerrando el goteo de oxitocina, tras lo cual el patrón de frecuencia cardíaca fetal mejora temporalmente, pero dado que vuelven a aparecer alteraciones en dicho trazado, aun estando la paciente con dilatación de 9 cms., se decide realizar estudio de ph de cuero cabelludo fetal.

3.- Ante el resultado del ph fetal (acidosis) se decide, conforme a protocolo, realizar cesárea urgente por sospecha de pérdida de bienestar fetal. Durante la cesárea se comprueba la existencia de líquido amniótico meconial y la inserción marginal del cordón umbilical en la placenta.

4.- Nace un feto varón de 3,230 grs. con Apgar 2/7/9 y ph de cordón 7.24 7.27. El recién nacido requiere ingreso en la Unidad de Neonatología con mala evolución clínica, presentando como secuela una tetraparesia espástica.

5.- No hay correlación entre el patrón de monitorización fetal, test de puntuación de Apgar y ph de cordón al nacimiento, con las secuelas neurológicas del recién nacido, y puesto que no se cumplen todos los criterios que permitan afirmar que la encefalopatía de este recién nacido se deba exclusivamente a la asfixia intraparto, tendríamos que tener en cuenta los estudios acerca de las causas de la parálisis cerebral que indican, como se expone más arriba, que:

Las encefalopatías neonatales, incluyendo a la encefalopatía hipóxico isquémica, pueden tener múltiples etiologías o causas, que incluyen enfermedades metabólicas, infecciones, exposición a drogas, traumas, trastornos genéticos, anomalías del sistema nervioso y asfixia intraparto.

6.- El Hospital Virgen de la Arrixaca dispuso de todos los recursos necesarios para la atención correcta del parto de x así como a la de su hijo recién nacido, siendo la atención sanitaria prestada acorde a la Lex Artis ad hoc, no hallándose indicios de conducta negligente ni mala praxis por parte del personal asistencial."

SÉPTIMO.- Con fecha 19-09-2012, el representante de los reclamantes presenta escrito en el que, además de reiterar ciertas alegaciones realizadas en la demanda que interpuso en su día ante la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia, en el recurso interpuesto contra la desestimación presunta de la reclamación, adjunta un informe, de 5 de septiembre de 2012, de la Dra. x, especialista en Pediatría, en el que, tras analizar los hechos y realizar diversas consideraciones médicas, formula las siguientes conclusiones:

"1.- El embarazo de x era un embarazo de riesgo por primípara mayor de 35 años y esterilidad en tratamiento durante 2 años, y así se recoge en los Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia (SEGO).

2.- La asistencia al embarazo no fue adecuada, puesto que se clasificó como de bajo riesgo cuando existían antecedentes que se identifican como de "riesgo durante el embarazo" en dichos Protocolos.

3.- Durante el embarazo no se detectó ninguna anomalía en el feto, siendo los controles analíticos y ecográficos normales.

4.- En el último control realizado el día previo al parto (18/04/11) se refleja la situación de bienestar fetal con exploración normal, frecuencia cardíaca normal y ecográfica Doppler sin alteraciones. Se señala la existencia de escasa cantidad de líquido amniótico (hecho frecuente en embarazos prolongados por "envejecimiento" de la placenta).

5.- El parto se inició de manera espontánea y fue estimulado con medicación (Propess+oxitocina).

6.- El feto estaba en situación de bienestar al inicio del parto: aguas claras, registro cardiotocográfico normal.

7.- Durante el período de dilatación se produjo pérdida de bienestar fetal documentada en la historia clínica.

8.- Existió hipoxia fetal durante el parto y así se refleja en los comentarios del neonatólogo, en los síntomas que presentó inmediatamente después del parto y en el informe emitido por el Jefe de Sección de Neuropediatría.

- "Por datos perinatales (monitor y Ph de cuero cabelludo) y la acidosis metabólica (HCO3 15,7) e hiperglucemia iniciales (7,7) llegamos al diagnóstico de sufrimiento fetal agudo".

- Puntuación de Apgar de 2 al minuto de vida que se recuperó tras intubación y reanimación.

- Tuvo afectación multisistémica con un cuadro de shock asfíctico secundario a la hipoxia.

- Tuvo encefalopatía moderada-severa con hipotonía global, desconexión con el medio y convulsiones en las primeras 24 horas de vida.

- Presenta una afectación neurológica con espasticidad generalizada, desconexión con el medio y ausencia de reflejos arcaicos incluida succión que refleja una tetraparesia espástica en su fase inicial.

- Se objetivó la existencia de alteración cerebral hipóxico- isquémica en la resonancia realizada a los 9 días de vida.

- En el informe emitido por el Jefe de Sección de Neuropediatría del Hospital Virgen de la Arrixaca (Dr x) sobre el niño x se refiere que "la existencia de criterios clínicos, electroencefalográficos y de neuroimagen (resonancia Magnética Nuclear) conducen al diagnóstico de Encefalopatía Hipóxico-Isquémica grado II-b de Sarnat y con etiología perinatal"

9. La hipoxia durante el parto es la única causa posible para estas alteraciones.

- No es posible que esta hipoxia se produjera antes del parto, porque el shock asfíctico se produce inmediatamente después de la hipoxia/asfíxia.

- No existe ningún dato clínico, analítico ni radiológico que sugiera infección viral ni de ningún otro tipo.

- El niño no ha tenido infecciones del sistema nervioso.

- No existió ningún episodio de hipoxia postnatal, no tuvo síndrome de aspiración de meconio y la función pulmonar fue normal El escaso esfuerzo respiratorio es consecuencia de su lesión neurológica.

- No existen malformaciones ni ninguna enfermedad que explique estas lesiones.

- El equipo de neonatólogos que atendió al niño especifica claramente que fue la hipoxia durante el parto lo que ocasionó las lesiones: "Por datos perinatales (monitor y pH de cuero cabelludo) y la acidosis metabòlica (HCO3 15,7) e hiperlacticemia iniciales (7,7) llegamos al diagnóstico de sufrimiento fetal agudo".

10. La hipoxia durante el parto pudo ser evitada:

- No se consideraron los factores de riesgo que existían clasificándolo como "de bajo riesgo" permitiendo que la gestación se prolongara hasta la semana 41 + 2.

- Existió un retraso en el diagnóstico de la pérdida de bienestar fetal.

- Existían signos sugestivos de riesgo de pérdida de bienestar fetal desde las 16:10h (deceleraciones variables). La presencia de estas deceleraciones durante más de 30 minutos constituye un patrón de frecuencia cardiaca "no tranquilizador" y obliga a confirmar el estado real del feto mediante la realización de un pH fetal, que debía de haberse realizado aproximadamente a las 16:40.

- La realización de una cesárea urgente por pérdida de bienestar fetal debe ser inmediata. Los Protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia señalan que no deben transcurrir más de 30 minutos desde que se indica la cesárea hasta que se extrae el niño. Cada minuto de retraso agrava las lesiones que pueda presentar el feto."

OCTAVO.- Solicitado en su día informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante, fue emitido el 27-9-12, en el que, tras analizar los hechos y realizar diversas consideraciones médicas, formula las siguientes conclusiones:

"1.- x queda gestante de su primer hijo, tras técnicas de FIV. No existe ningún protocolo de la SEGO para estos embarazos, ni para la atención al parto de los mismos, que deben ser atendidos bajo los mismos criterios que los demás.

2.- La gestante es valorada en la semana 40+3 días de gestación en el HUVA. La valoración efectuada fue completa y el resultado de las pruebas realizadas era totalmente normal. Se le cita para 5 días después, lo que es correcto.

3.- El 18 de abril se le cita de nuevo, el resultado de la valoración es normal, salvo oligoamnios. El oligoamnios está asociado a mayor frecuencia de alteraciones de la FCF (frecuencia cardíaca fetal) y de la aparición de meconio. Se le propone inducción del parto para el día siguiente y firma el consentimiento.

4.- El parto se induce con PG (prostaglandinas), actitud correcta. Se le pone anestesia epidural a las 14 h. 8 minutos, el partograma se abre a las 14 horas 10 minutos. La valoración del RCT (registro cardiotocográfico) es por los matrones que están junto a la gestante, salvo a las 16:10, que examina a la paciente la Dra. x. A partir de las 2 (hora interna del monitor) comienzan FCF que no cumplen todas las características de tranquilizadoras. Se pide ph fetal, más de una hora después.

5.- La hora real del ph son las 17:52 y 17:55, mostrando una severa acidosis fetal 7,05. Se indica cesárea urgente que se realiza con celeridad. Tanto la indicación de la misma como la rapidez al efectuarla son correctas.

6.- Al nacer el niño presenta ausencia de esfuerzo respiratorio, hipotonía generalizada y bradicardia extrema. Se le aspira líquido meconial espeso, se intuba y se traslada a UCI. El niño presenta una encefalopatía severa que afecta a los diferentes parámetros de maduración psicomotriz.

7.- Los gases de cordón del niño muestran un ph en arteria umbilical de 7,274, considerado como normal por la mayoría de los autores. Los otros tres criterios esenciales, utilizados para definir que un episodio agudo intraparto es suficiente para causar parálisis cerebral, se cumplen. Se considera que se deben cumplir todos".

NOVENO.- Remitidos a la Inspección Médica el 2-10-12 el escrito y el informe médico reseñados en el Antecedente Séptimo, el 15 siguiente la inspectora médica informante comunica a la instrucción que  "dicha documentación no cambia las conclusiones del informe realizado el pasado día 27/09/2012".

DÉCIMO.- Mediante oficio de 11 de octubre de 2012 se otorga a los interesados un trámite de audiencia y vista del expediente, compareciendo el representante de los reclamantes y presentando alegaciones el 2 de noviembre siguiente. En síntesis,  reitera lo expresado en el informe pericial presentado por el mismo y solicita que la Inspección Médica se pronuncie sobre diversos extremos.

UNDÉCIMO.- Remitido dicho escrito a la Inspección Médica, el 10 de enero de 2013 la inspectora informante expresa que "ya manifesté mi parecer a las cuestiones planteadas en el mismo (se refiere al informe pericial de parte) y que para la elaboración del informe se han tenido en cuenta todos los elaborados por los profesionales del HUVA, incluido el informe elaborado por el Dr. x, Jefe de Sección de Neuropediatría de dicho Hospital, y por los neonatólogos del mismo. La documentación aportada no modifica las conclusiones emitidas en el informe del pasado día 27/09/2012".

DUODÉCIMO.- Obra en el expediente un informe de 8 de enero de 2013, de la facultativa que emitió en su día el informe para la aseguradora del SMS, en el que expresa lo siguiente:  

"A la vista de la nueva documentación aportada procede realizar las siguientes consideraciones:

1.- Que no existe un protocolo específico en cuanto a la atención del embarazo y del parto para las pacientes consideradas de alto riesgo. El protocolo a seguir es el mismo para los dos grupos y no está indicado finalizar el embarazo antes de la semana 42 salvo que se identifique alguna patología materna o fetal. En este caso, en la semana 41+1 se diagnosticó un oligoamnios, por lo que se indicó de inmediato la finalización de la gestación.

2.- Que, como dice el perito contrario, es difícil datar los hechos acontecidos en relación al registro cardiotocográfico (RCTE), ya que en el mismo no figura la hora real, pero si nos atenemos a que la anestesia epidural se realizó a las 14.08, y que tras la realización de la misma, el paso a la habitación y la nueva conexión al monitor pueden pasar de 15 a 20 minutos, podemos predecir que la monitorización se reanuda aproximadamente a las 14.30 h., y teniendo en cuenta esto, que además coincide con la mayoría de las anotaciones del partograma, podemos afirmar que:

• El RCTE es perfecto hasta las 15.30, después no quiere decir que sea patológico, empiezan a aparecer algunas alteraciones, que al ser aisladas no son indicativas de realizar ninguna prueba, como el ph, ya que no son indicativas de sospecha de pérdida de bienestar fetal.

• Es alrededor de las 17.25 cuando se inician deceleraciones variables con todas las contracciones, en este momento se explora a la paciente, ya que en numerosas ocasiones estas gráficas pueden indicar que la paciente se encuentra en dilatación completa, en este caso la dilatación es de 7 cm., por lo que para evitar que las contracciones provoquen alteración en la frecuencia cardiaca fetal se cierra la oxitocina, y se da un plazo de espera de 10-15 minutos para ver si la gráfica mejora y se avisa al ginecólogo.

• El ginecólogo, al ver la gráfica indica la realización de una microtoma fetal, imagino que para valorar ante esta gráfica el estado del feto, ya que la dilatación de la paciente ha llegado prácticamente al final, está con un reborde, y si el ph hubiera sido normal, se hubiera podido optar por un parto vía vaginal.

- Los resultados de las dos microtomas están registrados a las 17.52 y 17.55, por tanto coinciden con los datos de tiempo estimados por nosotros en los monitores, y lo que es más importante, indican el tiempo de la cesárea, se supone que al menos varios minutos después de esta hora, es decir aproximadamente a las 18.00, y la extracción del feto a las 18.20.

- El tiempo transcurrido entre la extracción fetal y la realización de la cesárea está perfectamente, pues, justificado, y avalado por la SEGO.

3.- En cuanto a los resultados perinatales, teniendo en cuenta que el ph en sangre de cordón extraído inmediatamente tras el pinzamiento del cordón es de 7.24, no se reúnen todos los criterios que son obligatorios para indicar como causa de la parálisis cerebral de este feto un sufrimiento fetal intraparto".

DECIMOTERCERO.- Mediante oficios de 4 de enero y 4 de febrero de 2013 se concede un nuevo trámite de audiencia y vista del expediente a los interesados, compareciendo el representante de los reclamantes y presentando escrito el 19 siguiente, en el que, en síntesis, expresa que los informes complementarios de la Inspección Médica y la compañía aseguradora no dicen nada nuevo ni contestan a lo fundamentado y razonado por su parte, reproduciendo, en definitiva, sus previas alegaciones.

DECIMOCUARTO.-  El 12 de marzo de 2013 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por considerar que la reclamante no ha acreditado la existencia de una actuación sanitaria contraria a la "lex artis ad hoc", y los informes médicos emitidos concluyen que dicha actuación fue conforme a la praxis médica, por lo que no existe la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización.

DECIMOQUINTO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. Los reclamantes, en cuanto son los padres de su hijo menor de edad, están legitimados para solicitar indemnización por los daños físicos sufridos por éste, indicados por remisión al informe de 2-12-11 reseñado en el Antecedente Tercero, que imputan al anormal funcionamiento de los servicios públicos sanitarios.

La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), no hay objeción que señalar, vista la fecha de los hechos y la de la presentación de la reclamación.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

-La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.

Los reclamantes consideran que la encefalopatía, determinante de la parálisis cerebral y tetraparesia espástica en fase evolutiva que padece su hijo, a partir de lo indicado en el informe de 2-12-11 reseñado en el Antecedente Tercero  (sin que en el último trámite de audiencia hubieran presentado, como debían, un informe médico que actualizase y concretase la evaluación realizada en aquél, a fín de determinar adecuadamente los daños, si bien a los efectos de este Dictamen ello no resulta ya necesario, por las razones que seguidamente se expondrán), se debe, según el informe pericial que aportaron, a una hipoxia fetal durante el parto, añadiendo que ello se debió a una mala praxis médica.

Descartado, según el Informe de la Inspección Médica, que el embarazo de la reclamante fuese de alto riesgo y que requiriese a tal efecto de alguna actuación sanitaria que se hubiera omitido en términos de buena praxis médica, la principal cuestión a determinar es si la encefalopatía - parálisis cerebral- y tetraparesia del recién nacido, en el estado en que tal patología se encontrase en este momento, se deben a una hipoxia intraparto. Ello requiere partir de los criterios médicos expresados en los protocolos médicos de referencia.

En este sentido, todos los informes periciales emitidos, incluido el de los reclamantes (f. 186 exp.), coinciden en señalar que tales protocolos consideran requisito imprescindible, entre otros que asimismo deben concurrir, para concluir que las encefalopatías del recién nacido se deben a un problema hipóxico durante el parto, la "evidencia de acidosis metabólica en la sangre de la arteria umbilical fetal obtenida tras el parto (pH menor de 7 y déficit de bases igual o superior a 12 mmol/l)"; a partir de ello, todos los informes coinciden en que los análisis del cordón umbilical postparto revelaron un pH de 7,24-7,27, pero el informe pericial de parte, aun admitiendo lo anterior, lo obvia después e indica, entre otras cuestiones, que el pH obtenido, intraparto, del cuero cabelludo del feto, reveló acidosis. Sin embargo, por lo antes dicho, ello no resulta relevante para desvirtuar lo establecido expresamente por los referidos protocolos a la hora de determinar que haya existido hipoxia intraparto determinante de encefalopatía del recién nacido.  

A partir de lo anterior, no puede entenderse acreditado que la referida encefalopatía provenga de la alegada hipoxia intraparto, que por lo anterior el informe de la Inspección Médica descarta que se produjera, indicando que la patología del feto puede deberse a otras posibles causas, reseñadas en dicho informe, sin que la ciencia médica pueda determinarla en todos los casos.

Al margen de lo anterior, ha de aceptarse la existencia de sufrimiento fetal durante el parto, pero ello no determina, sin más, ni la encefalopatía del recién nacido ni la existencia de mala praxis, según se desprende del referido informe. Éste indica que el registro cardiotocográfico comenzó a no mostrar todos los signos tranquilizadores de ausencia de riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF) a las 16.10 horas, pero no afirma que fuera obligada la inmediata realización de una prueba de pH de cuero cabelludo (calota fetal) a fín de confirmar tal sufrimiento. Consta que previamente a tal prueba se realizaron cambios posturales a la gestante y luego la retirada de oxitocina, lo que, según los informes, resultaba correcto. El informe de la parte estima que, a la vista del RCT, la citada prueba de pH debió realizarse a partir de las 16.40 hs. (y en un plazo no superior a 30 minutos, según recomendación de la SEGO, que no acredita); el informe de la aseguradora del SMS viene a considerar obligada dicha prueba a partir de las 17.25 hs., sin que indique que exista la obligación de realizar la prueba en un determinado plazo (Antecedente Duodécimo). La Inspección Médica no se pronuncia al respecto, indicando que la prueba de pH se realizó (lo que es indiscutido) a las 17.52 hs., más de un hora después de que comenzaran a apreciarse signos intranquilizadores en el RCT; prueba que reveló acidosis fetal, confirmándose su resultado con otra realizada a las 17.55. De las consideraciones contenidas en los informes emitidos se desprende que existe un cierto margen de apreciación médica en los registros de la monitorización de la FCF (frecuencia cardíaca fetal) a fin de determinar el momento en que ha de realizarse la prueba de pH de calota fetal, sin que se haya acreditado que en este punto existiese una infracción de la "lex artis ad hoc" y, menos aún, que ello produjera los daños por los que se reclama indemnización.

Por otra parte, a partir de la confirmación de la acidosis fetal tras la prueba de pH realizada a las 17.55 hs., y admitiendo, según el acreditado protocolo de la SEGO, que tras ello debía realizarse la cesárea en un plazo de 30 minutos, la Inspección Médica consigna que la extracción fetal por tal procedimiento se produjo a las 18.20 hs., por lo que ningún reproche habría de hacerse al respecto.

En consecuencia, en el caso analizado no puede considerarse acreditada la existencia de una infracción a la "lex artis ad hoc" sanitaria que hubiera determinado los daños por los que se reclama indemnización, por lo que, según lo expuesto en la precedente Consideración, no concurre la necesaria y adecuada relación de causalidad entre dichos daños y el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales, por lo que procede la desestimación de la reclamación de referencia.    

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

PRIMERA.- En el caso analizado no puede considerarse acreditada la existencia de una infracción a la "lex artis ad hoc" sanitaria, por lo que no concurre la necesaria y adecuada relación de causalidad entre los daños alegados y el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.  

SEGUNDA.- En consecuencia, la propuesta de resolución objeto de Dictamen, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se informa favorablemente.

No obstante, V.E. resolverá.