Dictamen nº 11/2014

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 13 de enero de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 3 de abril de 2013, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 123/13), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 27 de marzo de 2007, x, diciendo actuar en representación de x y que ésta actuaba en nombre propio y en el de sus hijos (los reseñados en el Libro de Familia aportado, se deduce), presentó escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial dirigido al Servicio Murciano de Salud (SMS), en el que, en síntesis, expone lo siguiente.

 El marido de su representada, x, padecía obesidad mórbida de la que se le trataba en los Servicios de Endocrinología del hospital "Morales Meseguer" desde el año 2001; además presentaba otras patologías asociadas, como bronquitis crónica, hiperglucemia, insuficiencia renal leve y mio-cardiopatía, de las que también se le trataba en los Servicios de Nefrología y Cardiología del citado hospital, así como en las consultas externas del hospital "Virgen de la Arrixaca", de Murcia.

Como solución a su problema de obesidad mórbida, en el año 2005 el citado Servicio de Endocrinología le aconsejó la implantación de un balón intragástrico (BIB) lo que, previas las correspondientes pruebas, se efectuó el 29 de enero de 2006 en el hospital "Morales Meseguer", intervención que se desarrolló sin complicaciones, siendo alta el 31 siguiente. El 5 de junio de 2006 comenzó a tener fuertes molestias y fue al Centro de Salud de Lorquí, donde se le atendió en la Unidad de Endocrinología, presentando un cuadro de disfagia a sólidos (dificultad para tragar los alimentos sólidos) y vómitos. El facultativo que le atendió le prescribió determinada medicación para tratar la insuficiencia cardíaca, hipertensión y disminución de la cantidad de grasa.

El 16 de noviembre de 2006 ingresó de forma programada en la Unidad de Endoscopia Digestiva del citado hospital a fin de que se le retirara el balón intragástrico colocado y se sustituyera por otro, por indicación del Servicio de Endocrinología. Sin embargo, no fue posible realizar dicha maniobra quirúrgica, ya que, según refirió el facultativo actuante en el informe emitido, en ese momento presentaba signos de retención gástrica. Se le citó de nuevo el 23 de noviembre de 2006 para practicar la operación, que se realizó a las ocho de la mañana del día siguiente; inicialmente se le realizó una gastroscopia para aspirarle los restos de alimentos sólidos y a continuación se le extrajo el balón intragástrico mediante una endoscopia. En el trascurso de dicha operación se decidió no colocarle otro balón intragástrico por la presencia de alimentos en luz gástrica.

Una vez trasladado a planta, el paciente comenzó a sufrir fuertes dolores generalizados, así como distensión abdominal, que el personal sanitario atribuyó a gases. Vista la persistencia del fuerte dolor, a las 15.30 horas se le intentó realizar una ecografía y una TAC, que hubieron de suspenderse por la presencia de gases, que se intentaron aliviar mediante la colocación de una sonda naso-gástrica, lo que no fue posible. En las horas siguientes la situación fue empeorando, los dolores y la hinchazón abdominal aumentaban y a las 20.30 horas se le realizó una radiografía y una TAC abdominal en la que se evidenció un neumoperitoneo y perforación gástrica.

A la vista del diagnóstico, se comunicó a la esposa del paciente que su marido estaba en una grave situación clínica y que se debía reintervenir. A las 22.30 horas se le intervino quirúrgicamente mediante laparotomía media supraumbilical, en la que se evidenció una peritonitis en espacio supramesocólico y rotura gástrica de 6 cms. en cara anterior, por la que salían restos de alimentos que fueron retirados, limpiándose la zona y suturándose después. Concluida la intervención se le trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos para control postquirúrgico. Allí presentó hipotensión, infección nosocomial (acinetobacter baumanii multirresistente), y neumonía asociada a ventilación mecánica. En los siguientes días presentó un fallo multiorgánico y falleció el 8 de diciembre de 2006.

A partir de lo anterior, en el escrito de reclamación, en síntesis, se expresa que, "sin ánimo de inmiscuirnos en la labor propia de un perito médico experto en la materia" y "sin perjuicio de que en su debido momento esta parte aportará cuantos informes periciales sean necesarios para acreditar la causa del fallecimiento", la asistencia sanitaria prestada al paciente fue claramente negligente, pues, bien en el momento de la retirada del balón intragástrico, bien en la posterior tentativa de colocación de una sonda nasogástrica, que no se practicaron con la destreza adecuada, se le produjo la perforación de una víscera hueca, causándole un importante neumoperitoneo y perforación gástrica, que le produjo una peritonitis y una rotura gástrica de 6 cms. en cara anterior, lo que, tras sufrir otras complicaciones, le llevaron a la muerte; añade que, dado que se trataba de un enfermo con el que había que tener especial cuidado dadas sus patologías, no se le practicaron correctamente las pruebas necesarias ni se llevó su adecuado control, sin atender sus quejas con la diligencia precisa.

Por todo ello, el compareciente solicita una indemnización, para la reclamante y sus hijos, de 300.000 euros, "sin perjuicio de ulterior valoración superior por agravamiento de la situación personal de mis mandantes".

Adjunta a dicho escrito diversa documentación; una autorización de la x para que el compareciente la represente en el presente procedimiento; copia del Libro de Familia y algunos documentos relativos a la asistencia sanitaria prestada al paciente.

SEGUNDO.- El 26 de abril de 2007, el Director Gerente del SMS dictó Resolución de admisión a trámite de la reclamación de responsabilidad patrimonial interpuesta por la x "y otros", lo que fue notificado a las partes interesadas.

Asimismo, en tal fecha se solicitó a los referidos hospitales copia de la historia clínica del paciente e informes de los facultativos que lo atendieron, y se solicitó a la Gerencia de Atención Primaria de Murcia copia de su historia clínica en dicho nivel asistencial.

TERCERO.- Mediante oficio de 15 de mayo de 2007, el hospital "Virgen de La Arrixaca" remitió la historia clínica del paciente en dicho centro.

CUARTO.- A través de oficio de 16 de mayo de 2007, la Gerencia de Atención Primaria de Murcia remitió la historia clínica del paciente en dicho nivel asistencial.

QUINTO.- Mediante oficio de 5 de julio de 2007, el hospital "Morales Meseguer" remitió la historia clínica del paciente en dicho centro, acompañando diversos informes:

- Informe de 29 de junio de 2007, emitido por cuatro facultativos de la Unidad Asistencial de Aparato Digestivo, en el que expresan lo siguiente:

"El x era un paciente de 53 años con múltiples patologías, destacando entre ellas diabetes mellitus, hipertensión arterial, hiperlipidemías, bronquitis crónica, insuficiencia renal crónica y miocardiopatía dilatada, además de obesidad mórbida y recibía numerosos fármacos para intentar disminuir su sintomatología.

El Servicio de Endocrinología solicitó a la Unidad de Endoscopia la colocación de un balón intragástrico para intentar disminuir su peso corporal (folio 327).

El x ingresó el 29 de enero de 2006 y el día siguiente, 30 de enero de 2006, el Dr. x le colocó un balón intragástrico bajo control endoscópico, técnica que se realizó sin complicaciones (folio 335). Disponemos de los consentimientos informados de la endoscopia (folios 336 y 337) y de la anestesia (folio 347). El día 31 de enero de 2006, el Dr. x procedía al alta hospitalaria. Se le recomendó que siguiese la dieta indicada por el Servicio de Endocrinología y se le dieron diversas recomendaciones para los días siguientes (folio 10).

Después de 9 meses de portar el balón intragástrico había perdido 25-27 kg. de peso y, según la pauta habitual, se decidió su retirada.

Ingresó el 16 de noviembre de 2006, y el día siguiente, 17 de noviembre de 2006, el Dr. x le hizo la endoscopia, pero no intentó la retirada del balón porque el estómago estaba lleno de alimentos (folio 230). Consta en la historia clínica la firma del consentimiento informado de la endoscopia (folio 231 y 232) y de la anestesia (folio 233). Se interpretó que existía un trastorno del vaciamiento gástrico y se le recomendó que se alimentase sólo de líquidos y que tomase un fármaco para acelerar el vaciado gástrico, para poder repetir la endoscopia una semana después. Ese mismo día el Dr. x le dio de alta (folio 235).

Volvió a ingresar el 23 de noviembre de 2006 y el día siguiente, 24 de noviembre de 2006, el Dr. x le extrajo mediante endoscopia el balón gástrico, haciendo constar en su informe que no fue técnicamente difícil (folio 228). Hay que señalar que continuaban existiendo restos alimentarios en el estómago, aunque mucho menos abundantes, lo cual no suponía contraindicación a la retirada del balón. El x pasó a ser vigilado en Reanimación durante hora y media y como no hubo incidencias salió de allí a las 12 de la mañana, trasladándose a la Sección de Aparato Digestivo (folio 5).

Cuando el x llegó a la planta de hospitalización de Aparato Digestivo le atendió la Dra. x. Se quejaba de molestias y distensión abdominales, síntomas que son habituales después de una exploración en la que se insufla aire en el estómago y que se ha realizado con anestesia general, que reduce la capacidad de eructar. Se decidió colocar una sonda naso gástrica para extraer el aire del estómago y se administró medicación para el meteorismo, confiando en que mejorara unas horas más tarde. Además, se solicitó una radiografía de abdomen, (folio 75 y 120). El x no toleró la colocación de la sonda nasogástrica.

A las 16:20 horas fue valorado por el Médico de Guardia de Medicina Interna porque continuaba con dolor y distensión abdominales. Consta que no llevaba la sonda nasogástrica y se le intentó convencer para intentar colocarla, pero no aceptó. También consta que en la exploración abdominal no había signos de irritación peritoneal, si hubiera estado presente, habría que sospechar perforación y realizar estudios diagnósticos con urgencia, pero en cambio cuando no está presente no se sospecha perforación alguna (folio 76).

Se procedió a una intervención quirúrgica urgente encontrando una perforación gástrica y restos alimentarios en cavidad abdominal (folio 9).

Después de la intervención ingresó en la Unidad de Cuidados intensivos para control postoperatorio. Se sumaron varias complicaciones: inestabilidad hemodinámica, necesidad prolongada de ventilación mecánica, neumonía e insuficiencia renal, falleciendo el día 8 de diciembre de 2006 (Folio 13 y 13 bis).

COMENTARIOS

El x sufrió una perforación gástrica durante el procedimiento de la retirada del balón o unas horas después.

La perforación es una de las complicaciones que se reflejan en el consentimiento informado de la endoscopia que firmó el x, asimismo consta expresamente un riesgo mínimo de mortalidad.

El Dr x es uno de los médicos de la Sección de Digestivo que están especialmente entrenados y tienen experiencia en la colocación y retirada de balones gástricos mediante endoscopia.

La endoscopia digestiva alta tiene una frecuencia general de complicaciones del 1-2/1.000 pacientes, no obstante una perforación gástrica sin haber mediado un procedimiento de corte o coagulación es verdaderamente excepcional. La tasa de mortalidad general de la endoscopia es de 1/10.000 pacientes. En una publicación sobre 2.515 pacientes a los que se le colocó un balón gástrico sólo se detectaron 5 perforaciones de estómago (0.19%), que fueron espontáneas, sin describir ninguna secundaria a la extracción del balón (Genco A. BioEnterics Intragastric Balloon: The Italian Experience with 2.515 Patients. Obes Surg. 2005; 15:1161-4). Posiblemente el trastorno del vaciamiento gástrico de x haya contribuido a esta complicación al distender y debilitar la pared gástrica, haciéndola más frágil.

Los pacientes obesos tienen un riesgo anestésico y endoscópico mayor, consciente de ello el procedimiento de colocación y retirada de balón intragástrico no se hace en una sala habitual de endoscopias, sino que se realiza en una sala de quirófano y con apoyo de un anestesista. Además, no se van de alta a su domicilio inmediatamente, sino que permanecen 24 horas ingresados para su vigilancia.

Después de despertar de la anestesia son usuales durante unas horas las quejas referidas por x y en ausencia de signos de irritación peritoneal la actitud recomendada es colocar una sonda nasogástrica y administrar medicación, tal como se prescribió.

Por último concluir que se ha actuado conforme a las recomendaciones generales de los procedimientos endoscópicos, no ha existido mala praxis profesional, actuando con la máxima precaución. La complicación que ocurrió no era en absoluto previsible en el contexto de x. Desgraciadamente un paciente obeso, con múltiples patologías graves (cardiorrespiratorias, renales) que sufre una intervención quirúrgica tiene mucho riesgo vital, aunque el resultado quirúrgico haya sido satisfactorio."

- Informe de 5 de julio de 2007 emitido por el doctor x, facultativo de la Unidad de Cuidados Intensivos, que expresa lo siguiente:

"Paciente de 53 años que ingresa en nuestra UCI para control postoperatorio de perforación gástrica. Entre sus antecedentes personales destacan: HTA, DMNID, Dislipemia, Fumador activo (> 40 cigarrillos al día), con criterios clínicos de bronquitis crónica. Insuficiencia renal crónica. Obesidad mórbida, siendo desestimado para cirugía bariátrica por ser paciente de alto riesgo. Portador de balón intragástrico desde octubre de 2005. Ingresó en Cardiología de este Hospital en octubre de 2005, por EAP, objetivándose en Ecocardiografía: VI dilatado con volúmenes aumentados, hipocinesia global severa con FE 25% y patrón de llenado restrictivo (en coronariografía: coronarias normales). Tratamientos crónicos: Amilodipino, enalaplil, doxazosina, carvedilol, furosemida, digoxina, broncodilatadores, AAS, fenofibrato, atorvastatina, alopurinol, omeprazol, lorazepan, alcio. Situación basal: Disnea de moderados-mínimos esfuerzos, ortopnea. Situación cognitiva normal.

El día 23/11 el enfermo ingresa en este Hospital de forma programada para extracción de balón intragástrico y recolocación de otro. La mañana del día 24 se realiza gastroscopia, evidenciándose estómago con restos alimenticios (algunos sólidos), que se consiguen aspirar en parte. Se identifica balón, se aspira su contenido y se extrae, no colocándose otro por la presencia de alimentos en luz gástrica. Tras el procedimiento el paciente refiere clínica compatible con abdomen agudo, con imágenes radiológicas compatibles con neumoperitoneo y perforación gástrica, por lo se decide cirugía urgente. Se sutura rotura gástrica de unos 6 cms. en cara anterior y epipoplastia. Durante la intervención tendencia a la hipotensión arterial y oligoanuria, a pesar de administración de fluidoterapia. Pasa a UCI para control postquirúrgico.

Tras ingreso en UCI se inicia tratamiento con antibioterapia empírica (ertapenem), sedoanalgesia, fluidoterapia intensa y aporte vaso activo con noradrenalina a dosis crecientes por hipotensión y oliguria iniciales que progresivamente es remontada, pudiendo progresivamente descender tanto las vasoactivas como sedoanalgesia iniciando el destete de la ventilación artificial, aunque es mal tolerada por desadaptación y atelectasias cambiantes bilaterales. Ante persistencia de fiebre de hasta 38º, se extraen nuevamente cultivos y se inicia terapia empírica con piperacilina-tazobactem, teicoplanina y fluconazol, se realiza estudio ecográfico abdominal, ante esta situación se decide re-sedación y más tarde relajación muscular por imposibilidad de adaptación del paciente al respirador. En las horas siguientes aparición de imágenes radiológicas pulmonares compatibles con neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), aislándose en cultivo Acinetobacter baumannii, iniciando terapia empírica con colistina, rifampicina e imipenem. A pesar de ello el paciente evoluciona tórpidamente con generación de acidosis metabólica, hipotensión, hipoxia y oligoanuria. Se inicia aporte vasoactivo, HDFVVC como técnica de reemplazo renal, cateterismo cardiaco derecho para manejo hemodinámico y perfusión de proteína C activada, pero a pesar de ello el paciente desarrolla un fracaso multiorgánico refractario e irreversible, falleciendo a las 10 horas del día 8/12/2006

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL. PERITONITIS AGUDA POR PERFORACIÓN GÁSTRICA. SUTURA PRIMARIA CON EPIPOPLASTIA. NAVIM POR ACINETOBACTER BAUMANNII. FRACASO MULTIORGÁNICO IRREVERSIBLE. ÉXITUS".

De la historia clínica se destacan, además, otros informes, realizados durante el proceso asistencial cuestionado:

- Informe de la Unidad de Endoscopia Digestiva de 17 de noviembre de 2006, en el que se indicaba lo siguiente:

"Bajo sedación profunda en quirófano. Se introduce el endoscopio con facilidad hasta estómago, que se encuentra repleto de comida sólida. Intento limpiar con más de 10 jeringas de 100 ml. de agua sin poder apreciar el balón, al estar cubierto, supongo, con alimentos sólidos".

- Informe de la Unidad de Endoscopía Digestiva de 24 de noviembre de 2006, en el que se expresaba lo siguiente:

"Esófago con restos alimenticios. Estómago con abundantes restos alimenticios, incluso sólidos, que logramos aspirar gran parte, pero sin poder vaciar completamente el estómago. Se logra identificar el balón, aspirar el contenido y extraerlo sin demasiada dificultad. La exploración se hace en quirófano con anestesia general. Debido a la existencia de alimentos no hemos visto conveniente colocar otro balón y se citará de nueva para nueva prótesis intragástrica".

SEXTO.- Mediante oficio de 24 de septiembre de 2007, la instrucción comunicó a la reclamante la admisión de las pruebas propuestas, debiendo ser ella la que aportara el dictamen médico que proponía realizar, para lo que se le otorgaba un plazo de 30 días, no constando la presentación de alegaciones ni informe alguno.  

SÉPTIMO.- Obra en el expediente un dictamen médico, de 14 de agosto de 2009, aportado por la compañía aseguradora del SMS, elaborado por varios especialistas en cirugía general y del aparato digestivo, en el que tras analizar los hechos y formular las oportunas consideraciones médicas, concluyó lo siguiente:

"1. Paciente varón de 53 años diagnosticado de Obesidad Mórbida con indicación de tratamiento quirúrgico. Éste debe desestimarse debido al elevadísimo riesgo del paciente por la comorbilidad que asocia.

2. En este contexto, la colocación de un BI es una opción correcta, como técnica restrictiva.

3. Es colocado de forma correcta y sin complicaciones, obteniéndose una adecuada pérdida de peso.

4. El paciente es adecuadamente informado y firma el documento de CI para endoscopia en cada una de las ocasiones en que se le realiza.

5. El 23/11/06 ingresa para recambio del dispositivo. Se realiza retirada del BI, no colocándose otra prótesis por la presencia de restos alimenticios en la cámara gástrica (decisión correcta).

6. En las horas posteriores refiere molestias abdominales y distensión, inicialmente atribuibles al propio procedimiento.

7. Ante la persistencia del dolor es evaluado de forma continua y se solicitan sucesivos estudios hasta alcanzar el diagnóstico.

8. Presenta una perforación gástrica, complicación inherente a la técnica (aunque poco frecuente), de la que fue informado.

9. Se realiza tratamiento quirúrgico urgente (lo indicado) y es ingresado en el postoperatorio inmediato en UCI para asegurar el soporte adecuado.

10. La peritonitis por perforación de víscera hueca y desarrollo de sepsis está gravada con una elevada mortalidad.

11. A pesar de las medidas dispuestas (adecuadas y suficientes) el paciente desarrolla cuadro de FMO resistente al tratamiento (sin duda influenciado por la comorbilidad de base que asocia), que le conduce al fallecimiento.

12. De acuerdo con la documentación examinada se puede concluir en que todos los profesionales que trataron al paciente lo hicieron de manera correcta".

OCTAVO.- Solicitado informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante, fue emitido el 31 de octubre de 2012, en el que, tras analizar los hechos y formular las oportunas consideraciones médicas, concluyó lo siguiente:

"1) Paciente de 53 años diagnosticado de OM (obesidad mórbida) con importantes comorbilidades, en el que se desestima por alto riesgo la cirugía bariátrica y se coloca con buen criterio BI.

2) Se indica retirada de BI y recolocación de nuevo BI. Constan en historia clínica documentos de CI con riesgos típicos.

3) En la retirada del BI padece como complicación perforación gástrica y peritonitis.

4) El diagnóstico y tratamiento de la perforación gástrica y peritonitis son correctos y adecuados.

5) El diagnóstico, los cuidados y la terapéutica aplicada en UCI son correctos y adecuados.

6) El alto riesgo quirúrgico y las comorbilidades de la OM que padecía el paciente son determinantes en el éxitus.

7) La asistencia prestada ha sido correcta en todo momento y de la misma no se infiere daño".

NOVENO.- Mediante oficio de 6 de febrero de 2013 se otorgó a los interesados un trámite de audiencia y vista del expediente, compareciendo a este último efecto el representante de la reclamante el 22 siguiente y presentando alegaciones el 1 de marzo de 2013, en las que, en síntesis, expresa que la existencia de consentimiento informado no exime de responsabilidad si existe mala praxis médica, y que desde la intervención de retirada del balón intragástrico el paciente debió haber sido controlado con mayor rigor y advertir la perforación desde un primer momento, pues las perforaciones endoscópicas se evidencian de inmediato o en el transcurso de pocas horas, y que, ante los dolores mostrados por el paciente tras dicha intervención, se debió realizar inmediatamente una TAC abdominal, y no diez horas después de aquélla.

DÉCIMO.- El 12 de marzo de 2013 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por considerar que la reclamante no ha acreditado la existencia de una actuación sanitaria contraria a la "lex artis ad hoc", y los informes médicos emitidos concluyen que dicha actuación fue conforme a la praxis médica, por lo que no existe la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización.

UNDÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. En el escrito de reclamación, el compareciente dice actuar en nombre de la x, esposa del fallecido tras la asistencia sanitaria que se cuestiona, y manifiesta que aquélla actúa en su propio nombre y en el de sus hijos (los reflejados en el Libro de Familia aportado, se deduce). Como se desprende de anteriores Dictámenes de este Consejo Jurídico y a la vista de lo dispuesto en el baremo regulador de indemnizaciones en materia de accidentes de circulación, de aplicación supletoria, en el caso de reclamaciones por fallecimiento están legitimados para reclamar por el daño moral inherente a tal hecho la esposa e hijos del fallecido. Ello sin perjuicio de lo que se dirá en el siguiente epígrafe III sobre la representación de los referidos hijos.

La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), no hay objeción que señalar, vista la fecha del fallecimiento del paciente por el que se reclama indemnización y la fecha de la presentación de la reclamación.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, sin perjuicio de lo que se dirá seguidamente.

Así, se advierte un defecto de representación de los hijos del fallecido. En el escrito de reclamación el compareciente dice actuar en nombre de x (para lo que acredita su representación) e, indirectamente, de sus hijos (por manifestar, como se apuntó, que aquélla representa, a su vez, a éstos); así se deduce, además, del suplico del escrito, en donde el compareciente se refiere a sus "mandantes", en plural (aludiendo, pues, también a dichos hijos). Sin embargo, considerando que del citado Libro de Familia se desprende que dichos hijos eran mayores de edad en la fecha del fallecimiento de su padre, no puede presumirse su representación por su madre, menos aún cuando, tratándose de reclamar por daño moral, éste es de naturaleza personalísima, como reitera la jurisprudencia, de forma que debe ser reclamado personalmente por el afectado, compareciendo él mismo u otorgando la debida representación a estos efectos, lo que en el caso no se ha producido. En una interpretación "pro actione", y de acuerdo con lo establecido en el artículo 32.4 LPAC, debe requerirse al compareciente para que acredite tener apoderamiento otorgado por el correspondiente hijo para reclamar indemnización en los términos expresados en la reclamación presentada, advirtiéndole de que, conforme con lo que se desprende del citado precepto, de no subsanar el indicado defecto de representación, se dictará resolución declarando no tener por realizado el acto en cuestión, es decir, aplicado al caso que nos ocupa, declarando no tener por formulada reclamación por el hijo o hijos que no le hubieran conferido su representación a los indicados efectos.    

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.

En su escrito final de alegaciones, la reclamante no incide ya en sus iniciales afirmaciones relativas a que la perforación gástrica ocasionada a su marido en la intervención para la retirada del balón intragástrico que portaba, realizada el 24 de noviembre de 2006 en el hospital "Morales Meseguer", fuera debida a una negligencia o mala praxis médica, sino que afirma esencialmente que desde dicha intervención el paciente debió haber sido controlado con mayor rigor y advertir la perforación desde un primer momento, pues afirma que las perforaciones endoscópicas se evidencian de inmediato o en el transcurso de pocas horas y que, ante los dolores mostrados por el paciente tras dicha intervención, se debió realizar inmediatamente una TAC abdominal, y no diez horas después de aquélla; de tales afirmaciones se deduce que se viene a alegar un retraso diagnóstico al que se imputa el fallecimiento del paciente.

Frente a lo anterior, debe señalarse, en primer lugar, que la interesada no aporta informe alguno que sustente sus afirmaciones, de estricta índole médica, lo que implica que no puedan ser admitidas para acreditar la infracción a la "lex artis ad hoc", lo que, como se dijo en la Consideración precedente, es requisito indispensable para poder reconocer la responsabilidad patrimonial en materia sanitaria.

Ello ya determinaría la desestimación de la reclamación, pero, en cualquier caso, los informes médicos emitidos coinciden en la corrección de la actuación sanitaria tras la referida intervención.

Así, el informe de la Inspección Médica, coincidente con el de la aseguradora del SMS, después de indicar que el riesgo de complicaciones endoscópicas es de 1-2/1.000 pacientes y la tasa de mortalidad de 1/1.000, afirma que el proceso diagnóstico fue correcto pues tras el postoperatorio las molestias y distensión abdominal son normales, ya que la endoscopia insufla aire, por lo que se le intentó colocar una sonda nasogástrica para aliviar los síntomas, no siendo tolerada por el paciente, y se le prescribe una radiografía (no urgente, pues la clínica no lo indicaba); cuando posteriormente es valorado de nuevo, en la exploración no se advierten signos de irritación peritoneal, que es determinante para sospechar perforación y peritonitis, por lo que considera adecuada la actitud expectante, sin perjuicio de la realización de las pruebas radiológicas, que se realizan, TAC abdominal incluido (no urgente, por lo dicho), unas cuatro horas después, que objetiva neumoperitoneo (aire en cavidad gástrica) y perforación gástrica, determinando la posterior intervención quirúrgica para resolver la peritonitis, si bien las comorbilidades asociadas a las muy importantes patologías de base que aquejaban al paciente, llevan a un deterioro progresivo de su estado y al fallo multiorgánico causante del fallecimiento, ratificando asimismo el informe (aunque la reclamante no lo cuestiona), el tratamiento realizado en UCI tras la reseñada operación.

Por todo lo expuesto, no puede considerarse acreditada la existencia de una infracción a la "lex artis ad hoc" médica determinante del daño por el que se reclama indemnización, por lo que, conforme a lo expuesto en la precedente Consideración, en el caso no concurre la necesaria y adecuada relación de causalidad para generar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.          

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

PRIMERA.- Debe requerirse al interesado para la subsanación de la falta de representación a la que se refiere la Consideración Segunda, III, del presente Dictamen, por las razones y en los términos allí expresados, obrando luego en consecuencia.

SEGUNDA.- Entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios objeto de análisis y los daños por los que se reclama indemnización, no concurre la necesaria y adecuada relación de causalidad que determine la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.

TERCERA.- En consecuencia, la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la pretensión declaratoria de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria regional, se informa favorablemente.

No obstante, V.E. resolverá.