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Dictamen 13/2014
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 13 de enero de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 25 de abril de 2013, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 153/13), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 27 de febrero de 2009, x, abogado de la Asociación el Defensor del Paciente en Murcia, en representación de x, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud por la asistencia sanitaria que se le dispensó a su representada en el Hospital Universitario Santa María del Rosell, de Cartagena.
Describe los hechos del siguiente modo:
La paciente, de 54 años de edad, ingresó en el citado Centro Hospitalario el 11 de noviembre de 2008, a las 15,21 horas, por una crisis comicial generalizada. Entre sus antecedentes clínicos, se destaca hipertensión arterial, dislipemia severa en tratamiento, mioma, fibroma laríngeo y síndrome ansioso depresivo en tratamiento. Momentos antes en su domicilio había presentado síntomas como taquicardia, palpitaciones y nerviosismo. Cuando llegó al Servicio de Urgencias perdió la conciencia, con extensión y elevación del brazo derecho, contracción tónica generalizada y mordedura de la lengua. Tras este episodio, que duró de 2 a 3 minutos, la paciente no recordaba nada de lo ocurrido, aunque sí sufría acidosis metabólica, dolor dorsal y hematoma externo en tobillo derecho. Aporta como documento núm. 2 el parte del Servicio de Urgencias.
Relata, que según el informe de alta (se aporta como documento núm.3), la paciente consulta e ingresa por crisis comicial generalizada y sale del Hospital con un diagnóstico de fractura vertebral D8, sin embargo no se menciona el dolor y el hematoma que presentaba el tobillo derecho, respecto al que no se le realizó prueba diagnóstica ni tratamiento, lo que era necesario ya que, como se comprobaría más tarde, tenía un esguince al que no se hizo referencia en la documentación clínica del periodo en el que estuvo ingresada (del 11 al 25 de noviembre de 2008). Sin embargo en el informe del Servicio de Urgencias, de 12 de diciembre de 2008, sí se hace constar que la paciente presentaba un traumatismo en el tobillo derecho con inflamación desde hacía un mes, que coincidía con el periodo de hospitalización, del que no cedía el dolor y respecto del que se emitió el siguiente juicio crítico: esguince de tobillo derecho.
Según refiere, el 9 de diciembre de 2008, la paciente presentó una reclamación en el Hospital Santa María del Rosell (documento núm. 5), mediante la que imputa al personal sanitario que le atendió tanto el esguince sufrido, como el aplastamiento de la vértebra diagnosticada que, en su opinión, se produjo a causa de una manipulación indebida por el personal sanitario.
Se sostiene que hubo una asistencia deficiente y un funcionamiento anormal del servicio público sanitario, porque ingresó en el Hospital por una crisis comicial y lo abandonó con una fractura vertebral y un esguince en el tobillo derecho no diagnosticado, ni tratado. Sostiene la aplicación al caso de la teoría "res ipsa loquitur" por la gran disparidad existente entre el motivo de su ingreso y el resultado final acaecido, que hace presuponer que alguna actuación fue incorrecta, correspondiendo a la Administración explicar en qué consistió su intervención. No obstante, apunta la siguiente hipótesis sobre el traumatismo del tobillo: mientras se trasladaba a la paciente en silla de ruedas por parte del Dr. x y una celadora (x), se le enganchó el pie entre el reposapiés y la rueda. Su marido intentó impedirlo, colocando allí su pie, lo que no evitó el esguince de su mujer y que le produjera un hematoma en el dedo pulgar del pie. Respecto de la fractura vertebral "parece que igualmente se produjo por el manejo por un manejo brusco e imprudente de la paciente del Dr. x, pues al estar en estado de epilepsia debía haber sido colocada en una camilla en posición de haber evitado los daños que sufrió".
Tras expresar que concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial, concreta el daño en la defectuosa asistencia sanitaria dispensada el 11 de noviembre de 2008, que causó a la paciente un esguince de tobillo y una fractura vertebral D8 con aplastamiento. Además achaca retraso al diagnóstico del esguince de tobillo que influyó en su negativa evolución. También alega la existencia de un daño moral por el trato poco respetuoso recibido por el personal sanitario, pues no la atendieron de forma adecuada, ni le dieron explicación alguna de las lesiones sufridas (en la contestación a su reclamación no se hizo referencia al primer ingreso al que se refería la queja y sí al segundo). En su opinión, tampoco existe relación alguna entre la normal evolución de un episodio de palpitaciones y nerviosismo con el diagnóstico de esguince de tobillo y la fractura vertebral, produciéndose una inversión de la carga de la prueba conforme a la teoría ya expresada "res ipsa loquitur", por la que la Administración debe demostrar que obró conforme a lex artis.
Respecto a la evaluación económica del daño, se expresa que se encuentra pendiente de concreción hasta que se conozcan los resultados del tratamiento finalmente recibido.
Se proponen como medios de prueba de los hechos expuestos los siguientes: historia clínica del paciente, incluidas asistencias del Servicio de Urgencias; documental aportada; e informes del celador, de los facultativos intervinientes y de la Inspección Médica.
Finalmente, se solicita que se dicte resolución por la que se reconozca la responsabilidad patrimonial de la Administración regional y que a la reclamante se le indemnice en la cantidad que en su momento se concretará, actualizada conforme al Índice de Precios al Consumo (IPC) acumulado desde el 11 de noviembre de 2008, fecha de producción del daño, hasta la fecha en la que se dicte la resolución administrativa correspondiente, incrementada en el interés establecido por la Ley General Presupuestaria, conforme al artículo 141.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y de Procedimiento Administrativo Común (LPAC en lo sucesivo) y al artículo 20 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, que considera aplicable a la Compañía Aseguradora.
Al escrito de reclamación se acompañan los documentos obrantes en los folios 5 a 13.
SEGUNDO.- El 13 de marzo de 2009, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dictó resolución de admisión a trámite, que fue notificada a las partes interesadas.
Asimismo se solicitó al Hospital Universitario Santa María del Rosell copia de la historia clínica de la paciente e informes de los facultativos que la atendieron, así como el informe del Jefe de Celadores sobre los hechos descritos en la reclamación.
TERCERO.- Desde el citado Centro Hospitalario se remitió copia de la historia clínica de la reclamante (folios 23 a 125), que fue completada ulteriormente (folios 126 y ss.) con otros informes solicitados por el órgano instructor (folios 126 a 144) a instancias de la parte reclamante.
Del historial resultan de interés las transcripciones de los siguientes informes:
1) El de la asistencia del Servicio de Urgencias (folios 7 y 95) en el que se hace constar la siguiente exploración física:
"(...) presión torácica hace 20 días, interpretada como ansiedad. Hace aproximadamente 12 días, desorientación durante 15 minutos que cedió y quedó asintomática. Esta mañana estaba nerviosa. Después de comer presenta otro cuadro de desorientación y palpitaciones. Al llegar al Hospital presenta crisis convulsiva de unos 2-3 minutos de duración. Hipertonía y mordedura de labio". Después de practicar la oportuna exploración física se anota en el juicio crítico lo siguiente: "Dolor dorsal y hematoma interno tobillo derecho".
2) El informe de alta del Servicio de Neurología, de fecha 25 de noviembre de 2008, después de su ingreso el 11 de noviembre de 2008 en el Servicio de Urgencias del Hospital (folio 24). En el motivo de ingreso se hace constar "una crisis comicial generalizada". Después de describir sus antecedentes personales (HTA, dislipemia severa en tratamiento por endocrinología, histeosalpingooforesctomía por mioma, fibroma laríngeo y síndrome ansioso depresivo desde hace dos meses en tratamiento) se señala en el apartado de la historia actual:
"Mujer de 54 años que acude a puerta de urgencias por presentar durante la comida sensación de taquicardia con palpitaciones, nerviosismo y nauseas, así como conducta inadecuada. Pregunta constantemente al esposo qué ha comido y parece aturdida. A su llegada a urgencias en triaje emite estridor laringe, pérdida de conciencia con extensión y elevación del brazo derecho, contracción tónica generalizada sin trauma, sin liberación de esfínteres y con mordedura de lengua. Se le trata con midazolam iv y la paciente presenta estupor post-crítico y amnesia de lo sucedido. Ha consultado en estas dos últimas meses por episodios de nerviosismo, taquicardia, uno de ellos acompañado con amnesia transitoria y conducta inusual autolimitada que se diagnostica como síndrome ansioso y se trata con frosinor".
En el apartado de exploración se hace referencia: "Coloración de piel y mucosas: normal AC: rítmica sin soplos ni roces. Auscultación pulmonar: hipo ventilación en bases (por dolor), sin crepitantes ni roce pleural. Sat O2 sin oxígeno 90.5. Auscultación cariotídea: normal. Pulsos periféricos: palpables. No bocio ni adenopatías". En la exploración neurológica se señala lo siguiente: "Consciente y orientada. Funciones mentales superiores: conservadas. MOE: plena sin limitación ni nistamgo. MOI: medias y normorreactivas. Facial y pares bajos: normal. Balance motor: conservada por grupos musculares: normal. Sensibilidad multimodal: normal ROT: + RCP: flexores. Pruebas cerebelosas: normales. FO: normales. Campimetría por confrontación: normal Romberg. Bipedestación y marcha: estable. Tandem: no se explora por dolor de alta intensidad secundaria a fractura vertebral no conocida".
También se le realizó una exploración complementaria, a través de diferentes pruebas diagnósticas y una analítica general. En su evolución durante el periodo que permaneció ingresada, se anota lo siguiente: "La paciente es valorada por Traumatología, U. Raquis por Dr. x que pauta corsé y valoración en consultas externas de Traumatología en 4 semanas. Así misma es valorada por Dr. x de Medicina Interna por fractura patológica y marcadores de inflamación que posteriormente tienden a normalizarse".
Finalmente se concluye en el siguiente juicio crítico:
"1. Crisis generalizada tónica.
2. Fractura patológica D8 por aplastamiento sin visualizar signos de discitis, ni afectación de partes blandas.
3. Insuficiencia renal aguda secundaria a rabdomiolisis solventada.
4. Dislipemia".
3) El informe de asistencia del Servicio de Urgencias, de 12 de diciembre de 2008 (folio 11), en el que se recoge, como motivo de consulta, un traumatismo en el tobillo derecho y fractura vertebral, y se hace constar en enfermedad actual que el paciente presenta un traumatismo en el tobillo derecho con inflamación desde hace un mes, que no cede el dolor. En la exploración se anota dolor a la movilización y a la palpación de tobillo derecho con hematoma. Por último en el juicio crítico se apunta "esguince de tobillo derecho".
4) El informe conjunto (folios 130 a 132) evacuado por los especialistas en traumatología (Dr. x) y neurología (Dra. x), quienes asistieron a la paciente durante su ingreso en el Hospital Santa María del Rosell, que expresa lo siguiente sobre los hechos que motivan la reclamación:
"1. La citada paciente acude el día 11/11/2008 por presentar desde la hora de la comida sensación de taquicardia, nerviosismo y náuseas, así como conducta inapropiada. Durante el triaje, la paciente sufre una crisis convulsiva tónico clónica generalizada sin traumatismo; la paciente es trasladada en silla de ruedas hasta el encamamiento para su atención, en ningún momento se golpea; ver hoja de alta, Documento I.
2. Efectivamente la paciente no recordaba lo que le había pasado porque tuvo una crisis comicial tónico clónico convulsiva, tras la cual, como se puede consultar en toda la bibliografía, el paciente presenta acidosis metabólica con ph. mayor de 7, leucocitosis, aumento de prolactina, taquicardia y amnesia de lo sucedido, las fracturas por compresión espontáneas a nivel dorsal se dan un 5.15% de pacientes, especialmente entre los de mayar edad y con problemas de osteoporosis. El 80% de estas fracturas son asintomáticas y más del 90% estables. Son frecuentes las complicaciones secundarias a traumatismos durante las crisis, las lesiones de mordedura de lengua y las fracturas de huesos largos, costillas, así mismo se ha documentado un mayor riesgo en los pacientes con crisis generalizadas de muerte súbita inexplicada. Consultar bibliografía adjunta. Documento 2.
3. Cuando la paciente despierta refiere un importante dolor dorsal; sin que exista síntoma ni signos de afectación neurológica, pese a lo que se efectúa de forma urgente
a. TAC dorsal urgente: fractura D8.
b. RX raquis completo cérvico-dorso-lumbar y sacro: aplastamiento D8, osteoporosis dorsal.
c. RX parrilla costal: normal.
d. RX tobillo ap., lateral y oblicua: normal.
e. TAC craneal: sin hallazgos.
Estas exploraciones están en (el) sobre de Historia de ingreso y las he numerado con los números de 1-11. Es decir, se hizo estudio necesario y suficiente del esguince de tobillo, así como estudio urgente mediante RX simple de fractura dorsal y TAC dorsal. Documento 3.
4. En estas exploraciones se objetiva lesión por aplastamiento de la vértebra dorsal D8; la paciente es valorada inmediatamente por el traumatólogo de guardia, que tras valorar a la paciente y sus exploraciones radiológicas, diagnostica la fractura dorsal y aprecia un esguince de tobillo no complicado grado I e indica reposo y analgesia. Probablemente la paciente no recuerda estos hechos porque se encontraba estuporosa por la crisis y por la administración de benzodiacepinas intravenosas; asimismo se solicita inter-consulta a Unidad de Raquis, RMN dorso-lumbar, analítica seriada para control de acidosis, enzimas musculares y estudio de tumor oculto, ante la concurrencia de crisis generalizada y fractura ósea sin traumatismo (ver documento I, hoja de alta). La paciente desarrolla una insuficiencia renal aguda leve secundaria a raddomiolisis (habitual en pacientes con crisis comiciales), que se solventa con fluidoterapia adecuada.
5. La paciente es valorada por Medicina Interna por parámetros de inflamación, fractura patológica; Nefrología para tratamiento de insuficiencia renal aguda y Traumatología, así como Neurología. Asimismo es valorada por Otorrinolaringología por antecedentes de otitis/drenaje ótico días antes de ingreso que aprecia tímpanos normales y sin signos inflamatorios en oído derecho y oído izquierdo normal.
6. El Dr. x de la Unidad de Raquis valora a la paciente estableciendo actitud expectante con analgesia y corsé, indica revisión en tres semanas en consulta de raquis para control radiológico y si persiste dolor plantear tratamiento quirúrgico. La paciente acude a cita el día 15 de diciembre de 2008 y refiere persistencia del dolor por lo que el Dr. x solicita RMN dorsal y le habla a la paciente de realizar la cifoplastia tras comprobar situación de la fractura y si existe la fractura. La paciente no vuelve a consulta de Unidad de Raquis hasta el día 2 de febrero notificando que se había efectuado la cifoplastia en un centro privado. Documento 4 y 5.
7. En ningún momento de su estancia hospitalaria la paciente aqueja dolor en tobillo. Presenta efectivamente un hematoma en cara externa del tobillo derecho, que se trata con analgesia y reposo, debido a la coexistencia de la fractura dorsal, la paciente está encamada y con fluido terapia y tratamiento analgésico endovenoso desde el día 11 de noviembre de 2009 (debe ser 2008) hasta el día 21 de noviembre, que se empieza a poner el corsé y sentarse. Por lo tanto y según las recomendaciones clínicas actuales, la paciente cumple el tratamiento indicado en todas las guías clínicas actuales del esguince grado I, a decir: reposo, analgesia y apoyo progresivo del pie entre 7 y 14 días. El día 20 de noviembre se inicia bajada de perfusión de analgesia, sin que la paciente refiera dolor de nuevo. En ningún momento se aprecia dolor en tobillo. El día 22 de noviembre la paciente y según se puede apreciar por hoja de enfermería se pasea no hay ninguna anotación de enfermería, médicos, auxiliares que indiquen que el esguince de tobillo no se había solventado tras la inmovilización forzosa por la fractura dorsal y la analgesia (ver anotaciones de enfermería, documento 6).
8. La paciente acude a mi consulta el día 26 de marzo de 2009. En ningún momento comenta nada de lo contenido en esta reclamación (ver fotocopia, documento 7).
9. Si la paciente presenta inflamación y dolor en tobillo derecho (el mismo tobillo) el día 12 de diciembre de 2008, se trata de un proceso nuevo, ya que a su salida del Hospital la paciente caminaba sin dolor como consta en la Historia Clínica, anotaciones de enfermería, etc... y la paciente completó todo el tratamiento durante su estancia en Hospital.
CONCLUIMOS
1. La fractura dorsal D8 fue espontánea sin mediar traumatismo dorsal en ningún momento y esto es una complicación frecuente en pacientes con crisis comiciales generalizadas tónico clónicas durante la fase tónica o de contracción por la contracción mantenida de la musculatura axial. Estas fracturas se producen en todas las posiciones. Se traslada a la paciente en el mismo momento de la crisis desde triaje con silla de ruedas a fin de tratar a la misma de forma rápida, y no demorar su traslado en espera de una camilla.
2. Se realizó a la citada paciente exploraciones diagnósticas suficientes y necesarias para diagnosticar tanto el esguince de tobillo grado I así como la fractura dorsal, pese a lo citado en el punto I y la coexistencia de osteoporosis se efectuó estudio completo de tumor oculto para descartar fractura patológica.
3. Se indicó y se llevó a cabo el tratamiento necesario del esguince de tobillo y la fractura dorsal, según indicación de un Traumatólogo de Guardia y de uno de los Traumatólogos titulares de la Unidad de Raquis, que además exploró a la paciente en varias ocasiones durante el ingreso y citó dentro de un plazo razonable para observar si la fractura consolidaba, y cesaba dolor antes de iniciar tratamiento quirúrgico que ofreció a la paciente el día 15 de diciembre de 2008 cuando ésta acudió a su consulta tras valorar con RMN dorsal que se solicitó urgente.
No vemos motivo para la presente queja, puesto (que) no solo no responde a la realidad, sino que difama nuestra actividad como profesionales sanitarios, indicando datos inciertos, obviando que la paciente recibió en todo momento atención y tratamiento que cumplen todas las guías y recomendaciones clínicas actuales y que se procedió con premura dejando los plazos necesarios para que la fractura evolucionara. El esguince se trató del mismo modo y la paciente se fue caminando sin referir dolor al apoyo del Hospital, ignoramos si después se inflamó el tobillo o se volvió a efectuar un esguince como ocurre frecuentemente en tobillos con esguinces previos".
5) El informe emitido por el Jefe de Personal Subalterno (folio 127) sobre los hechos planteados en la reclamación:
"Comprobados los libros de incidencias que obran en poder de esta Jefatura no hay constancia de hecho alguno en relación a los relatados en dicha reclamación.
Y que consultada la celadora x sobre los hechos a que se refiere la citada reclamación, la misma refiere que recuerda haber trasladado a una señora de mediana edad y con crisis convulsiva en fecha aproximada a la indicada en la misma, a petición urgente del personal destinado en la Unidad Básica de Urgencias y hasta las Unidades de Encamamiento, siendo acompañada en dicho traslado por el Dr. al que se hace referencia, no recordando que ocurriera incidencia alguna durante dicho traslado con respecto a la paciente y la silla de ruedas".
CUARTO.- Solicitado el informe a la Inspección Médica sobre los hechos recogidos en la reclamación, se emite el 10 de diciembre de 2012 con las siguientes conclusiones (folio 167): que la paciente sufrió una fractura dorsal D8 de forma espontánea, sin traumatismo, como consecuencia de una crisis comicial tónico-clónica, favorecida por la osteoporosis; que el mismo mecanismo causal pudo ser el causante del esguince de tobillo derecho; que no se recoge en la documentación aportada ninguna incidencia durante el traslado de la paciente en silla de ruedas, utilizada para que fuera atendida de forma rápida sin que tuviera que esperar la llegada de una camilla; que durante su ingreso hospitalario recibió una asistencia sanitaria correcta y completa; que se cumplieron las recomendaciones clínicas para el tratamiento del esguince de tobillo; y que cuando acudió al Hospital el día 12 de diciembre de 2008 (17 días desde el alta hospitalaria y un mes desde su ingreso) acude al Servicio de Urgencias por dolor inflamación y hematoma en el mismo tobillo, no pudiéndose descartar nuevo proceso por apoyo inadecuado.
QUINTO.- Por la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud (--) se aportó dictamen pericial conjunto de varios especialistas de medicina interna sobre el contenido de la reclamación (folios 148 a 161), en el que tras formular las oportunas consideraciones médicas, se concluye que la paciente sufrió una fractura de la octava vértebra dorsal a causa de una crisis epiléptica tónico-clónica generalizada; que la osteoporosis pudo constituir un factor favorecedor de la fractura; que además se produjo un esguince de tobillo derecho de Grado I; que recibió el tratamiento inicial para ambas lesiones con analgesia e inmovilización; que al alta no presentaba signos de afectación del tobillo derecho; y que un mes después acudió al Hospital por dolor e inflamación en el pie derecho, diagnosticándole de nuevo "esguince de tobillo", sin que existan datos que permitan afirmar que dicho esguince se produjo durante el ingreso previo, siendo lo más probable que sufriera un nuevo traumatismo en un tobillo ya dañado.
SEXTO.- Otorgado un trámite de audiencia a las partes en el procedimiento a efectos de que formularan alegaciones y presentaran los documentos que estimaran convenientes, durante dicho periodo el letrado que representa a la reclamante presenta un escrito de alegaciones (folio 174) en el que después de reiterar los motivos expuestos en el escrito inicial por los que había interpuesto la reclamación patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud, señala que aunque en los informes periciales incorporados al procedimiento se afirme que la fractura de la vértebra se debió producir de forma espontánea a consecuencia del ataque epiléptico, dicha circunstancia no consta en la historia clínica. También expone que resulta inadmisible que no se contemple la antijuridicidad de indemnización (sic) del daño ocasionado en el tobillo, que nada tiene que ver con el ataque epiléptico y cuya única explicación es la alegada por su parte.
SÉPTIMO.- La propuesta de resolución, de 8 de abril de 2013, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial, señalando, como conclusión, que carecen de virtualidad las afirmaciones vertidas por la reclamante, que se desvirtúan mediante los informes médicos y la historia clínica.
OCTAVO.- Con fecha 25 de abril de 2013 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamante, en su condición de usuaria que ha sufrido los daños que se imputan al servicio público sanitario, ostenta la condición de interesada para deducir la presente reclamación de responsabilidad patrimonial objeto de este Dictamen, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 LPAC, en relación con el artículo 4.1 RRP.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no puede oponerse objeción al respecto, vista la fecha de las actuaciones sanitarias en cuestión y la fecha de la presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SSTS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001 y de 23 de marzo de 2011).
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- La aplicación de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial al presente caso. Inexistencia.
La reclamante sostiene que hubo una defectuosa asistencia, un funcionamiento anormal del servicio público, puesto que ingresó en el Hospital Santa María del Rosell con una crisis comicial y salió del mismo con una fractura vertebral y un esguince de tobillo derecho sin diagnosticar ni tratar (sic). Incluso se aventura a afirmar, sin acompañar prueba al respecto, una hipótesis de lo sucedido, que pasa por culpar al personal sanitario tanto de la fractura vertebral, como del esguince de tobillo. Pero, eludiendo la aportación de cualquier medio probatorio, trata de fundamentar la inversión de la carga de la prueba a través de la teoría res ipsa loquitur, argumentando para ello que nada tiene que ver la normal evolución de un episodio de palpitaciones, nerviosismo, etc. con un esguince de tobillo y una fractura vertebral, añadiendo que si se actuó conforme a la lex artis deberá ser la Administración quien lo demuestre.
1. Alcance de la regla invocada.
A este respecto, la regla invocada por la reclamante, para justificar su alegato de inversión de la carga de la prueba, tiene que ver sobre la doctrina del daño desproporcionado.
A este fin hemos de recordar que la doctrina jurisprudencial del daño o resultado desproporcionado, trasladada al ámbito de la acción de responsabilidad patrimonial que enjuicia el orden jurisdiccional contencioso-administrativo, se condensa, según señala la Sentencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo de 19 de septiembre de 2012, en la afirmación de que la Administración sanitaria debe responder de un daño o resultado como aquél, ya que por sí mismo, por sí sólo, un daño así denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla res ipsa loquitur (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla Anscheinsbeweis (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la «faute virtuelle» (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción (dicha doctrina es acogida también por la Sentencia de 26 de octubre de 2012 de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia). En consecuencia, la citada doctrina del daño desproporcionado que se trae a colación por la parte reclamante tiene por finalidad establecer un vínculo de causalidad entre la actividad de la Administración y el daño sufrido.
Pero, para que se aplique la teoría o el criterio del daño desproporcionado no basta con la desproporción evidente entre la patología inicial y el resultado finalmente producido, sino que sería necesario que no exista prueba de otra causa de producción de dicho daño desproporcionado.
Si bien el efecto básico que se pretende con la aplicación del criterio del daño desproporcionado sería producir una inversión de la carga de la prueba (que recae sobre la Administración), la STS, Sala 1ª, de 5 de enero de 2007 matiza lo siguiente:
"En ocasiones la jurisprudencia ha hablado de responsabilidad cuasi objetiva, o de inversión de la carga de la prueba. Se trata de aquellos casos en que la producción de un daño desproporcionado o inexplicable constituye en determinadas circunstancias, como puede ocurrir en el ámbito de la sanidad, una evidencia o demostración de la existencia de negligencia por parte de los responsables del servicio en tanto por éstos no se pruebe haber actuado con diligencia y haber adoptado las medidas de prevención y de precaución adecuadas (...) No se trata, tampoco, propiamente, de una inversión de la carga de la prueba, puesto que la exigencia de responsabilidad no comporta imputar las consecuencias desfavorables de la falta de prueba a una de las partes, sino admitir que existen hechos cuya evidencia queda demostrada por sí mismos (res ipsa loquitur, la cosa habla por sí misma) en tanto no son refutados (facta refutanda o hechos necesitados de refutación según la retórica clásica), de tal suerte que la ponderación de los resultados en su misma existencia, habida cuenta de las circunstancias de todo tipo concurrentes, lleva a la conclusión de que se han omitido los medios necesarios para evitarlos si no se demuestra lo contrario por quien está en condiciones de hacerlo".
Por tanto, sería aplicable la doctrina del daño desproporcionado cuando la prueba aportada fuera insuficiente y del análisis y valoración de ésta no pueda extraerse una conclusión clara ni sea posible, con dicha valoración, fijar o rechazar la responsabilidad por la que se reclama.
2. Pero en el presente caso no concurren los requisitos para su aplicación, porque, como sostiene la propuesta elevada, la prueba obrante en el expediente permite extraer una conclusión clara sobre la asistencia sanitaria y sobre las patologías iniciales y finales del paciente y su tratamiento en el Centro Hospitalario.
En efecto, tanto del historial, como de los informes médicos obrantes en el expediente, se desprende:
1º) Frente a lo afirmando por la reclamante de que se obvió un esguince de tobillo del que no se refleja su existencia en la historia clínica (al no citarse en el informe de alta del Servicio de Neurología), ni se le trató, el historial refleja lo contrario: la paciente, al llegar al Hospital presenta crisis convulsiva generalizada, de 2-3 minutos de duración, hipertonía y mordedura de labios. Al recuperar la conciencia, se queja de dolor dorsal y de un hematoma externo en tobillo derecho. Así se hace constar en el informe del Servicio Urgencias correspondiente al día de su ingreso aportado por la misma reclamante (folio 7).
Se le realizan múltiples pruebas como se recogen en el historial, entre ellas una TAC dorsal, que diagnostica de fractura no desplazada D8 y radiografía del tobillo en tres proyecciones sin hallazgos significativos (pruebas que se destacan en relación con la imputación formulada), siendo ingresada en el Servicio de Neurología, aunque durante su ingreso también fue valorada por Traumatología (al igual que por Medicina Interna, Nefrología y ORL), pautando el Dr. x corsé y valoración en consultas externas en 4 semanas (informe de alta, apartado de evolución, folio 24, reverso).
Respecto al esguince de tobillo, también hay otras anotaciones en el historial, como destaca la Inspección Médica (folios 166 en relación con el 109 reverso y 141), escribiendo enfermería lo siguiente el día 12 de noviembre de 2008 (evolución de cuidados): "ingreso en Urgencias a las 17,40 por crisis comicial, con vía venosa (...) pongo perfusión de Nolotil, pongo bomba perfusión. Esguince en MID con vendaje comprensivo". Por lo tanto, existe otro dato en el historial, además de las pruebas anteriormente citadas, que confirma que no se ignoró dicha patología, como sostiene la parte reclamante, y que se le trató.
A este respecto aclaran tanto los facultativos intervinientes, como la Inspección Médica, que el tratamiento de esguince de tobillo contemplado en las guías de práctica clínica consiste en reposo, analgesia y vendaje comprensivo y por último apoyo progresivo, tratamiento que fue el dispensado a la paciente durante su estancia en el Hospital. Así pues, conforme a los datos señalados anteriormente, la Inspección afirma sin género de duda, aunque no conste en el juicio clínico de alta de Neurología, que la paciente fue diagnosticada de esguince de tobillo derecho y se le colocó además de analgesia y el reposo obligatorio por fractura dorsal, un vendaje comprensivo, por tanto, se instauró el tratamiento adecuado, refutándose la imputación formulada por la parte reclamante cuando afirma en el escrito de reclamación que no se le trató el referido esguince.
Previo al alta Hospitalaria, conforme a las hojas de evolución de enfermería correspondiente a los días 21 y 22 de noviembre, la paciente pasea con corsé y sin que se anoten incidencias (hoja 143), de ahí que los especialistas que la trataron afirmen (folio 131) que el día "22/11 la paciente y según se puede apreciar por hoja de enfermería se pasea, no hay ninguna anotación de enfermería, médicos, auxiliares que indiquen que el esguince de tobillo no se había solventado tras la inmovilización forzosa por la fractura dorsal y la analgesia". También son concluyentes los peritos de la Compañía de Seguros al afirmar que al alta no había síntomas, ni signos clínicos de afectación en el tobillo derecho.
De otra parte, existen indicios para la Inspección Médica que el 12 de diciembre de 2008 (17 días después del alta hospitalaria y un mes después del ingreso), cuando la paciente acude al Servicio de Urgencias por dolor de inflamación y hematoma en el mismo tobillo, de que pueda tratarse de un nuevo proceso, destacando aquélla que al anotarse en dicha visita un hematoma se inclina a pensar que es una lesión reciente, recidiva por el apoyo inadecuado (folios 166 reverso y 167). Añadiendo los especialistas que le trataron (folio 132) que es frecuente su aparición en tobillos con esguinces previos.
A este respecto también señalan los peritos de la Compañía Aseguradora (folio 156):
"Por un lado es poco razonable que un enfermo sufra esta lesión durante más de 15 días sin consultar, tras el alta hospitalaria (...) Por otro lado existen pruebas exploratorias que hacen poco verosímil la versión de la reclamante. La presencia de un hematoma en el tobillo un mes después del traumatismo es improbable. Es mucho más probable que un segundo traumatismo o apoyo inadecuado produjeran una nueva lesión (...)".
A lo anterior cabría añadir, según expresan los facultativos intervinientes, que la paciente antes de su alta hospitalaria no se queja de dolor en el tobillo, no existiendo anotaciones en el historial (folio 131).
2º) Quedaría por analizar si existe o puede existir relación entre la crisis comicial tónico-clónica convulsiva que sufrió la paciente y la fractura dorsal D8 y el esguince de tobillo para descartar el alegato de daño desproporcionado que sostiene la parte reclamante.
Es coincidente la opinión médica en el expediente de que la fractura dorsal D8 fue espontánea, sin mediar traumatismo dorsal, favorecida por la osteoporosis padecida por la paciente, siendo una complicación frecuente en pacientes con crisis comiciales generalizadas tónico-clónicas durante la fase de contracción mantenida de la musculatura axial (folios 131, 154 y 167).
También son frecuentes las complicaciones secundarias a traumatismos durante las crisis (folio 130), lo que lleva a la Inspección Médica a considerar que este mecanismo causal pudiera ser el causante del esguince de tobillo (conclusión 1, folio 167). En este aspecto destaca otras cuestiones atinentes a la prueba, por ejemplo, que solamente se describe un hematoma en el parte del Servicio de Urgencias, sin que haya menciones a erosiones ni abrasiones que se pudieran haber producido en la hipótesis planteada por la reclamante de atrapamiento del pie entre la rueda y el reposapiés.
En todo caso, como destaca la Inspección Médica, el traslado de la paciente en el momento de la crisis en una silla de ruedas desde el triaje a unidades de encamamiento en el Servicio de Urgencias se realizó a fin de tratar a la misma de forma rápida y no demorar su traslado en espera de una camilla (conclusión 2 de su informe).
En consecuencia, no pueda considerarse acreditada la existencia de infracción a la "lex artis ad hoc" y, por tanto, no concurre la adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, requisito legalmente imprescindible para declarar la responsabilidad patrimonial administrativa. Tampoco se ha concretado, ni cuantificado, el daño reclamado, pese a que se anunció que se evaluaría posteriormente, lo que también aboca a la desestimación de la reclamación.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no haberse acreditado los requisitos necesarios para el surgimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
No obstante, V.E. resolverá.
