Dictamen 144/2014

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 26 de mayo de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 7 de octubre de 2013, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 347/13), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 17 de septiembre de 2009 (registro de entrada), x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud, en la que expone que tras la realización de una Resonancia Magnética Nuclear (RMN) el 29 de septiembre de 2008, ante la posibilidad de que presentara un adenoma, se le recomendó someterse a una punción citológica. El 25 de noviembre de 2008 se le realizó una P.A.A.F. de hígado (bajo control de TAC) y en el informe de citología emitido después de dicha prueba se señala: "se punciona en dos ocasiones un nódulo de 8 cms., de diámetro. Se obtienen además dos pequeños bloques celulares de ambas punciones".

El día 30 de noviembre de dicho año se dirigió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA), al presentar dolor abdominal y dificultad respiratoria. En el informe emitido el 8 de abril de 2009 se hace constar lo siguiente:

"Se solicita analítica urgente que muestra Hto: 22% y Hb. 7.5 y TAC abdominal que informa de lesión de 8 cms. que ocupa S-VI y VII, compatible con moderada cantidad en el espacio Morrison. Ante estos hallazgos es intervenida con carácter urgente a través de una laparotomía subcostal bilateral encontrando un hemoperitoneo de 3 litros de sangre fresca y coágulos secundarios a rotura de un hematoma subcapsular".

Según expresa la reclamante, en el informe clínico de la intervención practicada el 30 de noviembre de 2008 se emite el diagnostico de "Hemangioma Hepática Hemoperitoneo". A partir de dicha fecha ha tenido que ser intervenida quirúrgicamente en varias ocasiones, tal y como se acredita en los informes clínicos que acompaña.

En su opinión, la asistencia descrita le ha causado unos daños físicos, psíquicos y morales que reclama. Sostiene que el resultado producido se debe a las actuaciones médicas realizadas, concretamente a la punción practicada el 25 de noviembre de 2008, que denota un incumplimiento de la lex artis, que ha producido un daño personal (tanto físico como psíquico), así como un daño económicamente independiente, como es la falta de consentimiento informado.

Finalmente, solicita que previos los trámites legales oportunos e instrucción del procedimiento que corresponda, se dicte resolución por la que se declara la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública, y se le reconozca el derecho a percibir una indemnización por la punción mal realizada, así como por los daños y perjuicios sufridos.

Acompaña al escrito presentado, además de copia de su Documento Nacional de Identidad, determinada documentación clínica relativa al proceso médico seguido a consecuencia de los hechos expuestos (folios 7 a 20).

SEGUNDO.- El 15 de octubre de 2009, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dictó resolución de admisión a trámite, que fue notificada a la reclamante y a la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud, a través de la Correduría de Seguros --.

Al mismo tiempo se solicitó al HUVA copia de la historia clínica de la paciente e informes de los facultativos que la atendieron.

TERCERO.- Desde el HUVA se remitió copia de la historia clínica de la reclamante en formato CD, así como el informe de los facultativos que la asistieron (folios 30 a 34).

De dicha documentación, además de los informes clínicos emitidos durante el proceso asistencial seguido, resulta de interés el evacuado por el facultativo especialista del Servicio de Cirugía del citado Centro Sanitario, que hacía constar lo siguiente sobre la asistencia dispensada:

"Paciente remitida desde la Consulta de Dermatología (Dra. x) a Cirugía General por la presencia de una masa hepática. Según consta en la propuesta para consultas externas se le realiza una analítica hepática que detecta un aumento de GGT y F. Alcalina por lo que se realiza una ECO apreciando un tumor de 11 x 8 cms. en segmento VII vascularizado. Se le realiza también RMN el día 29 de septiembre de 2008 que informa de probable adenoma y que aconsejan confirmar mediante punción citológica. Así mismo en la propuesta para consultas externas el juicio crítico es de un "tumor hepatocelular que debe ser confirmado con punción citológica". Fue valorada el día 11 de noviembre de 2008, en la consulta de Cirugía General, desde donde se solicita dicha punción citológica. Esta se realiza en el Servicio de Radiología el 25 de noviembre de 2008 en RX (punción aspiración con aguja fina), con consentimiento informado firmado por la paciente, x (SE ADJUNTA FOTOCOPIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA FIRMADO POR LA PACIENTE X).

Por los demás datos que presenta la paciente en su escrito de fecha 17 de julio de 2009, nos remitimos a los informes médicos que ya constan en el expediente. En resumen tras la punción existe un sangrado, complicación que está descrita tras la punción y también se describe la asistencia de la paciente ingresada en planta y de las intervenciones realizadas".

También se destaca por el órgano instructor el informe emitido por el especialista del Servicio de Cirugía General en el que se describe la asistencia dispensada a la enferma, conforme a lo que consta en su historia clínica (folios 7 a 9), y que fue aportado por ella con el escrito de reclamación, en el que se concluye, a fecha 8 de abril de 2009, que la paciente se encuentra clínicamente bien, en revisiones en consultas externas, y en la analítica de 23 de marzo de 2009 presenta descenso de enzimas hepáticas, no anemia y buena coagulación.

CUARTO.- Solicitado en fecha 21 de diciembre de 2009 un informe a la Inspección Médica sobre hechos recogidos en la reclamación, fue evacuado el 6 de marzo de 2013, en el sentido de obtener las siguientes conclusiones: que a la enferma en hallazgo casual se le localizó una lesión focal hepática mayor de 5 cms. de diámetro, compatible con tumoración hepatocelular benigna; que estaba indicada realizar una PAAF para confirmar el diagnóstico por la especificidad y sensibilidad de dicha prueba; que la paciente firmó un documento de consentimiento informado en el que se incluye la posibilidad de que se produzca una hemorragia interna; que la prueba se realizó mediante control de una TAC, tal y como está recomendada en la actualidad, pero no permitió confirmar el diagnóstico de la patología que padecía (hemangioma); que las complicaciones de la PAAF (en su mayoría hemorrágicas) son raras, con 0,5% de complicaciones menores y 0,05% de complicaciones mayores; que en este caso se produjo como complicación un hemoperitoneo secundario a rotura de hematoma subcapsular hepático, después un aumento del hematoma subfrénico y derrame pleural, y finalmente otro hemoperitoneo y hematoma de pared en la zona de entrada del drenaje, lo que obligó a someterla a varias intervenciones y seguimiento de la paciente, utilizando todos los medios disponibles hasta que se consiguió su reestablecimiento; por último, que la actuación de los profesionales fue conforme a lex artis.

QUINTO.- Por la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud --, se aportó dictamen pericial colegiado sobre el contenido de la reclamación (folios 38 a 47), en el que tras relatar el objeto de la misma y formular las oportunas consideraciones médicas, se concluye que la prueba diagnóstica (PAAF) practicada a la reclamante se realizó de forma correcta, y que lo ocurrido constituyó un "riesgo típico" recogido en el documento de consentimiento informado que firmó la paciente, siendo la actuación de los profesionales intervinientes conforme a la lex artis.

SEXTO.- Habiéndose interpuesto por la reclamante recurso contencioso administrativo frente a la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Juzgado de lo Contencioso Administrativo núm. 2, de Murcia (Procedimiento Ordinario 547/2010), por dicho órgano jurisdiccional se solicitó a la Consejería de Sanidad y Consumo el expediente original, y se instó el emplazamiento de los interesados; requerimientos que fueron cumplimentados. Posteriormente, en fecha 11 de febrero de 2011 se dictó un Auto por el citado Juzgado por el que se tenía por desistida a la recurrente, x, declarando la terminación del procedimiento. Por último, en fecha 4 de marzo de 2011, al haber transcurrido el plazo legamente previsto sin que se hubiera interpuesto recurso alguno, el órgano jurisdiccional envió diligencia de ordenación por la que se declaraba la firmeza de la referida resolución, se archivaban las actuaciones y se remitía el expediente administrativo a la Administración demandada para su archivo.

SÉPTIMO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes en el procedimiento, a efectos de que formularan alegaciones y presentaran los documentos que estimaran convenientes, durante dicho periodo x, en representación de la reclamante según el escrito que acompaña, tomó vista del expediente y obtuvo copia de parte de los documentos que lo integran (el informe de la Inspección Médica), sin que durante el periodo otorgado al efecto haya presentado escrito de alegaciones.

OCTAVO.- La propuesta de resolución, de 9 de septiembre de 2013, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada, dado que la paciente fue sometida a una prueba diagnóstica durante la cual se materializó un riesgo típico de la misma, que aunque tuvo una evolución tórpida se resolvió de forma adecuada.

NOVENO.- Con fecha 7 de octubre de 2013 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. La reclamante, en su condición de usuaria que se siente perjudicada por la actuación del servicio público sanitario, se encuentra legitimada para formular la reclamación de responsabilidad patrimonial conforme a lo dispuesto en los  artículos 139.1, en relación con el 31, ambos de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC en lo sucesivo).

La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a los servicios sanitarios de su competencia.

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no puede oponerse objeción al respecto, vista la fecha del alta de las actuaciones sanitarias (informe de la facultativa del Servicio de Cirugía de 8 de abril de 2009) y la de la presentación de la reclamación (el 17 de septiembre siguiente).

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido en mucho al previsto reglamentariamente (artículo 13.3 RRP).

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

-    Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

-    Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

-    Ausencia de fuerza mayor.

-    Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Falta de acreditación.

La reclamante sostiene que el resultado producido (daños físicos y psíquicos) son consecuencia de las actuaciones médicas, en concreto la punción realizada el 25 de noviembre de 2008, que es manifestación de un funcionamiento anómalo del servicio público, además de producir otros daños por la falta de consentimiento informado de aquélla.

Sin embargo, no aporta informe alguno que respalde sus imputaciones de mala praxis médica en la asistencia recibida del HUVA, ni tampoco ha formulado alegaciones en el trámite de audiencia otorgado. Frente a ello, los informes de la Inspección Médica (cuya copia fue retirada por la representante de la reclamante) y de los peritos de la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud analizan el proceso asistencial seguido, considerando que no se incurrió en mala praxis sanitaria y que, como destaca la propuesta elevada, la indicación de la prueba PAAF de hígado fue correcta, la paciente firmó el documento de consentimiento informado en el que se incluye la posibilidad de hemorragia interna y la evolución tórpida y las complicaciones surgidas fueron solucionándose por la sanidad pública, utilizando todos los medios disponibles hasta su restablecimiento.

Frente a estas conclusiones, como se ha indicado, no se han formulado alegaciones por la parte reclamante, lo que denotarían un cierto abandono de la acción, teniendo en cuenta también que ha desistido del recurso contencioso administrativo interpuesto frente a la desestimación presunta.

Ello implica que no pueda considerarse acreditada la existencia de infracción a la "lex artis ad hoc" y, por tanto, no concurre la adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, requisito legalmente imprescindible para declarar la responsabilidad patrimonial administrativa. Tampoco se ha concretado en vía administrativa la cuantía indemnizatoria reclamada, lo que igualmente aboca a la desestimación de la reclamación (artículos 139.2 LPAC y 6.1 RRP).

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución, que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, por no concurrir los requisitos determinantes de la misma.

No obstante, V.E. resolverá.