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Dictamen 332/2014
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 1 de diciembre de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 4 de marzo de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 73/14), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Por la Gerencia del Área de Salud VIII Mar Menor, se remitió al Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud la hoja de reclamación, en formato normalizado, fechada el 5 de julio de 2012, presentada por x, en la que expone que el l de febrero de 2012, en la Unidad de Traumatología del Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor, de San Javier, se le intervino del codo derecho para colocarle una prótesis bipolar de cabeza de radio, mediante cirugía que practicaron dos facultativos del Servicio (Dres. x y). Poco tiempo después de la intervención, se observó un aflojamiento de la prótesis y se decidió ir al Instituto Universitario Dexeus de Barcelona, a fin de obtener la opinión del Dr. x, solicitándose el consentimiento del facultativo interviniente. El citado facultativo (Dr. x) evidenció aflojamiento importante y mala colocación de la prótesis, y recomendó una nueva intervención quirúrgica para colocar la prótesis de forma adecuada.
Expone que durante todo el tiempo que duró el proceso, continuó realizándose revisiones periódicas en el Hospital de Los Arcos en las que se quejaba de dolor en la zona y que el día 21 de junio de 2012, en el Instituto Universitario Dexeus de Barcelona, no se pudo concluir la intervención programada, al haberse producido un rechazo de la prótesis colocada que ocasionó una infección, que no se detectó previamente por el Servicio de Traumatología del Hospital de los Arcos.
Por todo lo expuesto, solicita la devolución íntegra del importe de la operación realizada, que se debió haber practicado en el citado Centro Sanitario público.
SEGUNDO.- A la vista del escrito presentado, desde el Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud de instó al reclamante para que bien formulara su petición como una solicitud de reintegro de gastos sanitarios, en cuyo caso debería cumplir los requisitos a que se refiere la Orden de 9 de enero de 2006, por la que se regula el procedimiento de reintegro por el Servicio Murciano de Salud de gastos sanitarios en situaciones de riesgo vital, o bien formulara reclamación de responsabilidad patrimonial, en cuyo caso se le indicaba que debía de cumplir los requisitos previstos en el Título X de la Ley 30/1992 de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y en el artículo 6.1 del Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por Real Decreto 429/1993 de 26 de marzo (RRP).
También se le indica que en el caso de que considerara el escrito presentado como una reclamación de responsabilidad patrimonial, debería subsanarla en los términos indicados, para lo cual se le otorgaba el plazo de 10 días, conforme a los artículos 71 LPAC y 6.1 RRP, debiendo especificar las lesiones producidas y la presunta relación de causalidad entre éstas y el funcionamiento del servicio público, la evaluación económica de la responsabilidad patrimonial, si fuera posible, y el momento en que la lesión efectivamente se produjo; igualmente debería ir acompañada de cuantas alegaciones, documentos e informaciones se estimaran oportunos y de la proposición de prueba, concretando los medios de los que pretende valerse.
Finalmente, se le comunica que en el caso de que no procediese a la subsanación requerida, se le tendría por desistido de su petición, previa resolución que se dictaría en los términos previstos en el artículo 42 LPAC.
TERCERO.- En cumplimiento del anterior requerimiento, el 7 de septiembre de 2012, x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud, solicitando una indemnización por los daños sufridos a consecuencia de la asistencia sanitaria que se le dispensó por el Servicio de Traumatología del Hospital Universitario los Arcos del Mar Menor, San Javier (HUAMM en lo sucesivo).
Describe los hechos del siguiente modo:
1º) El reclamante ha sido operado en múltiples ocasiones tanto del codo derecho como de la muñeca derecha, siendo intervenido de nuevo el 1 de febrero de 2012 para una reconstrucción del codo derecho por el cirujano x. Dicha intervención tenía como finalidad eliminar el dolor y la sensación de inestabilidad existente por las secuelas de la triada maligna del codo. En dicha intervención no sólo se coloca mal la prótesis bipolar, sino que se generaron reacciones adversas e infecciones poniendo en riesgo la vida del paciente, lo que fue detectado cuatro meses y medio después por la intervención que tuvo que costearse, debido a los incesantes dolores, en el Instituto Universitario Dexeus.
2º) Expone que con carácter previo a la intervención, en fecha 1 de septiembre de 2011, en la revisión de consulta del Servicio de Traumatología, el doctor x, siendo conocedor de que el paciente iba a ir al Instituto Universitario Dexeus para que el Dr. x estudiara su situación crítica de la muñeca, pide en el propio informe médico que "emita su opinión" sobre el codo. Acompaña el informe de revisión como documento número dos.
Tras recibir el informe del Dr. x, en la consulta de revisión de 19 de octubre de 2011 se emite informe en el que se manifiesta que se le va a poner en lista de espera para la intervención quirúrgica con el fin de estabilizar el codo mediante prótesis bipolar de cabeza de radio (documento número cuatro).
3º) Tras la operación, el reclamante recibe el alta de hospitalización el día 4 de febrero de 2012 en base a que existía clínica y radiológicamente una evolución favorable, lo que estaba muy lejos de la realidad, ya que los dolores eran incesantes y así se pone en comunicación de las sucesivas citas en consultas del Servicio de Traumatología (documentos números cinco, seis y seis bis), destacando el siguiente párrafo del documento número seis: "presenta dolor en complejo interno del codo, tanto a nivel epitroclear y a nivel interno del mismo, sin encontrar causa alguna"; señala que no le encuentran la causa, pero le siguen remitiendo a rehabilitación y el dolor va en aumento.
Refiere la existencia de comportamientos médicos que no sólo no hacen caso a los indicios de infección, sino que pasan por alto cualquier queja de dolor insoportable que padecía el reclamante, como se observa en los documentos siete y ocho.
Tras acudir al Instituto Universitario Dexeus para la revisión de la muñeca decide enseñar las radiografías que obran en su poder, y sólo con examinarlas el Dr. x ve que la prótesis está inestable, por lo que le recomienda una nueva intervención para eliminar dicha inestabilidad (documentos nueve, nueve b y nueve c) y solicita que se pare la rehabilitación.
Refiere que vuelve para revisión a la consulta del Dr. x el 24 de mayo de 2012, señalando entonces que existe aflojamiento de la prótesis de cabeza de radio, pero lo más asombroso, según se expone, es que solicita al Dr. x que le indique la prótesis bipolar a colocar, la casa comercial y el modelo (documento número diez).
Debido a que el tipo de operación a realizar recomendada por el citado facultativo no se tiene experiencia para realizarla en el HUAMM, el reclamante decide operarse en el Instituto Universitario Dexeus, ante el temor real de un nuevo error que generara más sufrimiento, puesto que el propio facultativo del Servicio Murciano de Salud confiaba ciegamente en el proceder del Dr. x, ya que pretendía consultarle cualquier actuación médica. El día 21 de junio de 2012 el paciente se traslada a Barcelona para someterse a dicha intervención, pero no pueden llevarla a cabo porque al abrir observan un importante aflojamiento protésico por un posible cuadro infeccioso o intolerancia al material protésico (documento número once). Por ello se paraliza la intervención hasta que se pare la infección y se estabilice la situación. Se acompaña un informe del Servicio de Anatomía Patológica del citado Instituto en el que se fija el diagnóstico "de fibrosis, reacción gigantocelular de tipo cuerpo extraño e inflamación crónica leve, codo derecho" (documento núm.12).
Tras la exposición de tales hechos, sostiene que queda patente el hecho generador del daño, la operación realizada el 1 de febrero de 2012, tanto por errar en la técnica, como por utilizar una prótesis cuyo material no era tolerado por el reclamante, lo que desencadenó en un importante cuadro infeccioso, unido a que en el postoperatorio no se tuvo la diligencia para apreciar la situación infecciosa. Concluye que existe nexo causal entre el hecho productor del daño y el resultado dañoso, con la creación de una situación crítica para la vida del paciente, que le ha impedido volver a su vida normal y le ha hecho empeorar su situación de crisis de ansiedad y agorafobia.
Tras exponer los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial, que sostiene su concurrencia en el presente caso, solicita la cantidad de 8.784,29 euros por los gastos médicos generados, sin perjuicio de la posterior valoración una vez que el paciente deje de estar en baja médica para poder cuantificar correctamente todos los daños padecidos. También solicita que la cantidad resultante se actualice a la fecha en la que se ponga al fin al expediente de responsabilidad patrimonial.
Por último, se acompañan los documentos que obran en los folios 18 a 50 del expediente.
CUARTO.- El 26 de septiembre de 2012, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dictó resolución de admisión a trámite, la cual fue notificada a las partes interesadas, entre ellas a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, a través de la correduría de seguros.
En el oficio de notificación al reclamante se le solicitó que enviara autorización al Servicio Murciano de Salud para pedir su historia clínica al Instituto Universitario Dexeus, en el que fue atendido. En su cumplimiento, el interesado aporta un escrito autorizando para pedir su historial al citado Instituto.
Asimismo se solicitó a la Gerencia del Área de Salud VIII copia de la historia clínica del paciente, e informes de los facultativos que atendieron al paciente.
QUINTO.- Desde la Gerencia del Área de Salud VIII se remitió copia del historial del reclamante tanto de Atención Especializada, como de Atención Primaria, así como el informe de los facultativos que le asistieron (folios 61 a 656).
De dicha documentación resulta de interés el informe emitido con motivo de la reclamación por los Dres. x, y, en el que exponen lo siguiente:
"x presentó una fractura compleja de codo y muñeca del mismo brazo tras accidente laboral.
Respecta al codo presentó una fractura compleja de cabeza de radio (según la clasificación de Mason una tipo III), asociada a una fractura de la apófisis coronoides con fragmento muy pequeño (según clasificación de Regan y Morrey se trata de un tipo I), y asociada también a una rotura del ligamento inter óseo antebrazo. También es llamado TRIADA MALIGNA DE CODO (ya que se asoció también a rotura del ligamento lateral interno).
Fue sometido a varias cirugías del codo debido a la lesión compleja tanto desde el punto de vista óseo como ligamentario. En la última cirugía consistía en dar estabilidad al complejo externo del codo, tanto desde el punto de vista ligamentario como muscular, realizándose la técnica de Osborne y plastia autologa tendinosa del ligamento lateral externo. Al mismo tiempo se implantó prótesis de rescate cabeza de radio bipolar. El postoperatorio inmediato evolucionó bien, sin signos de infección, requiriendo inmovilización al menos tres semanas y luego ortesis articulada del codo otro mes más para proteger la plastia ligamentaria del codo.
En revisión de consultas externas no se evidencia nunca signos de infección (no fístulas, no fiebre, no eritema profundo...) locales del codo, aunque en una revisión observo signos incipientes de aflojamiento de la cabeza de radio (dolor a la supinación sobre todo a nivel cabeza de radio), explicándole posible aflojamiento en la misma aséptico.
El paciente ya había sido visto anteriormente a esta cirugía por el Dr. x, que está en la Clínica Dexeus de Barcelona, incluso ya le había operado del codo anteriormente. Cuando lo ve tras cirugía última del codo realizada por mí y ve informe mío, lo programa para un rescate de la prótesis de cabeza de radio en un solo tiempo ante sospecha de aflojamiento aséptico. Es solo cuando le interviene y tras abrir la piel sospecha de una posible infección por lo que decide no implantarle la definitiva y tratarlo de forma conservadora mediante limpieza y antibiótico para en un segundo tiempo colocarle la definitiva. En el cultivo del tejido fibroso que se reseca cuando extrae la prótesis sale negativo, es decir no se observan que hayan crecido bacterias, no observándose o demostrándose que haya habido infección con lo que parece más que haya sido un aflojamiento aséptico.
En última revisión en septiembre que le hago tras cirugía, el codo ha mejorado clínicamente, ya que tras reclamación me ha seguido pidiendo cita (con Dr. x), algo que no entiendo, ya que si según él he actuado erróneamente, ¿por qué me sigue pidiendo cita?
Respecto a si ha sido remitido al Dr. x, el paciente ya conocía de antes al Dr. x, ya que le había operado con anterioridad e incluso lo había revisado posteriormente. El Dr. x es efectivamente un reconocido especialista en miembro superior a nivel internacional, y fue tras una de sus consultas cuando recomendó implantar la prótesis bipolar de cabeza de radio, y estando de acuerdo con él, la implanté en la cirugía hecha en este Hospital. Aparte en la misma cirugía se estabilizó el complejo externo del codo que era más importante que la prótesis misma. Una de las posibles complicaciones de la prótesis de codo es su aflojamiento y desgraciadamente ocurrió, pero lo que realmente le ha dado calidad a su codo y le ha ido bien fue la estabilización externa del mismo".
Además del anterior, se relacionan los siguientes informes obrantes en el historial que son de interés traer a colación en relación con la reclamación presentada:
-El informe de revisión en consulta del Servicio de Traumatología, de fecha 1 de septiembre de 2011 (folio 84), en el que se recoge lo siguiente: "Clínicamente ha mejorada dolor Tobillo. Le está molestando en ocasiones la trapecioescafoidea a nivel muñeca pero no se observa signos degenerativos francos salvo leve esclerosis. Lo realmente grave es el codo. Artrosis del mismo con valgo que ya se realizó una plastia ligamento retensaje y osificación a nivel proximal al radio. Este es el motivo de sus crujidos articulares, de momento no está indicado para prótesis del mismo". Se consigna también por el facultativo "pedir cita dentro de 2-3 meses para ver opinión del Dr. x".
-El informe de revisión en consulta del Servicio de Traumatología, de fecha 19 de octubre de 2011, en el que se recoge lo siguiente (folio 86): "Es valorado por Dr. x (x) en Clínica Dexeus, de Barcelona, donde realizan nuevo TAC y RM, observando artrosis del codo (humero cubital), con cuerpos libres intraarticulares y resección cabeza de radio. Tras valoración por Dr. x observa rotura membrana inter ósea (causa del ascenso radio y episodios a veces de dolor en muñeca en radio cubital distal), inestabilidad en valgo por lesión complejo interno (Fue intervenido mediante plastia ligamento lateral interno con palmar mayor), y artrosis en el mismo.
Aconseja estabilizar el codo mediante prótesis bipolar de cabeza radio. Pongo en lista de espera para dicha prótesis, realizando en la misma cirugía nueva limpieza de la humero cubital".
-El informe de alta del Servicio de Traumatología, de fecha 4 de febrero de 2012 (folio 83), después del ingreso del paciente para cirugía de codo días antes. En el apartado de enfermedad actual se recoge lo siguiente: "Dolor y sensación de inestabilidad en el codo derecho por secuelas de triada maligna de codo intervenida en múltiples ocasiones. Inestabilidad en valgo por lesión complejo interno y artrosis en el mismo. Se aconseja estabilizar el codo mediante prótesis bipolar de cabeza radio. RX: artrosis del codo (hueso cubital), con cuerpos libres interarticulares". El diagnóstico emitido fue el siguiente: "Inestabilidad posterolateral de codo". Por último se le indica la revisión a las tres semanas en consultas con el Dr. x.
-El informe de revisión en consulta del Servicio de Traumatología, de fecha 22 de febrero de 2012, en el que se recoge lo siguiente (folio 88): "(...) fue intervenido el día 1 de febrero de 2012 realizando estabilización complejo externo del codo mediante plastia tendinosa semitendinoso con biotenodesis de epicondilo a cresta supinador del cubito. Aparte plicatura mediante técnica osborne de todo el complejo extensor y supinador externo con reinserción del mismo con arpones. Implantación de prótesis de rescate bipolar cabeza de radio sin cementar... Se realizó limpieza de la articulación humero cubital por artrosis de la misma.
Inmovilización en pronación y flexión a 70° durante tres semanas, permitiendo flexo-extensión codo en rango movilidad de 90º a 30º y la pronación hasta 6 semanas.
Respecto a la última, la RX de muñeca se observa signos degenerativos escafolunares debido a consolidación viciosa en plexión palmar del escafoides, con inestabilidad semilunar en DISI"
Respecto al tobillo molesta a nivel cola astragalo. Observando osteofito".
-El informe de revisión en consulta del Servicio de Traumatología, de fecha 21 de marzo de 2012, en el que se anota lo siguiente (folio 89): "Presenta dolor en complejo interno del codo, tanto a nivel epitroclear y a nivel antero interno del mismo, sin encontrar causa alguna.
A nivel complejo externo, no dolor.
Presenta BA de 80º a 30º pero a 90º le molesta cara interna.
Debe forzar la supinación y flexo extensión del codo, aparte remito a fisioterapia urgente.
La RX de control se observa bien, dentro que existe artrosis incipiente radicular con grapa en el límite (como antes de la cirugía) y aparte artrosis incipiente muñeca escaforadial y semilunar con semilunar en DISI por inestabilidad. Citar dentro de 3 semanas para ver evolución clínica".
-El informe de revisión en consulta del Servicio de Traumatología, de 24 de abril de 2013, en el que se expone respecto al codo (folio 90):
"Respecto al codo presenta una flexión de 100º, una extensión de -10º, una pronación completa pero limitada de supinación (50º) con dolor a nivel de prótesis porque existe aflojamiento en el vástago. Insisto en no forzar la supinación ya que no está implantado todavía el vástago".
-El informe de revisión en consulta del Servicio de Traumatología, de fecha 11 de enero de 2013, aportado por el propio reclamante (folio 735), en el que se indica lo siguiente sobre su evolución: "actualmente presenta un valgo en el codo debido al acortamiento del radio con la consecuente afectación de la radio-cubital distal con dolor importante a la pronosupinación (...)".
SEXTO.- Desde el Instituto Universitario Dexeus se remitió copia de la historia clínica del reclamante (folios 660 a 693).
De la documentación obrante en el expediente hay que destacar el informe emitido en fecha 7 de octubre de 2011 (folio 20) por el facultativo que asistió al enfermo en dicho Centro Sanitario (Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología), aportado por el reclamante, en el que se relata lo siguiente:
"Paciente de 34 años que ha sido operado en múltiples ocasiones, intervenciones de codo derecha y de la muñeca derecha.
Acude a nuestra consulta el 13 de septiembre de 2011 para visita control. Practicada exploración clínica y complementaria (radiología, scanner, RMN), pensamos que dicho paciente presenta:
Una inestabilidad del antebrazo por posible lesión de la membrana inter ósea, pensamos que se ha agravado con la exéresis de la cabeza radial. Dicha lesión afecta tanto al codo como a la muñeca.
A nivel del codo presenta una importante inestabilidad en valgo, (exéresis de la cabeza radial) y por una insuficiencia del ligamento colateral medial.
Signos de artropatía degenerativa a nivel de la articulación del codo, con múltiples calcificaciones.
En cuanto al tratamiento debemos valorar con mucho cuidado la cirugía que se ha de realizar, puesto que la complejidad de las lesiones en el codo, antebrazo y muñeca, son difíciles de mejorar con un solo acto quirúrgico.
Nosotros aconsejamos cirugía que evite la fricción entre cóndilo humeral y la cabeza radial, por lo que aconsejamos la colocación de una artroplastia de cabeza radial bipolar (artroplastia de doble pulgar)".
Asimismo se destacan los siguientes informes:
1. El de alta emitido el 22 de junio de 2012 (folios 97 y 693), después de la cirugía practicada de rescate de prótesis de cabeza de radio, en el que se hace constar que fue intervenido el día anterior, procediéndose a la retirada de prótesis de cabeza de radio. Durante el acto quirúrgico se puso de manifiesto un cuadro importante de aflojamiento protésico por posible cuadro infeccioso o intolerancia al material protésico. Se remitió para estudio anatomopatológico y se colocó espaciador con cemento antibiótico. El postoperatorio fue favorable.
2. El anatomopatológico de 21 de junio de 2012 (folio 661), que contiene el siguiente diagnóstico: "Fibrosis, reacción gigantocelular de tipo cuerpo extraño e inflamación crónica leve de codo derecho".
SÉPTIMO.- El 26 de noviembre de 2012, el órgano instructor dirige oficio al Director Gerente del Área de Salud VIII para que remita los documentos de consentimiento informado que firmó el reclamante para someterse a la intervención, siendo enviados el 28 siguiente, obrando en los folios 695 a 701 del expediente.
OCTAVO.- En fecha 21 de diciembre de 2012 se solicitó informe a la Inspección Médica sobre hechos recogidos en la reclamación. Posteriormente, en fecha 28 de mayo de 2013 le fue remitida nueva documentación en relación a la referida petición de informe.
En la fecha de emisión de la propuesta de resolución no se había emitido el solicitado informe por lo que se continuó con la tramitación del expediente administrativo.
NOVENO.- Por la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud se aportó dictamen pericial sobre el contenido de la reclamación (folios 706 a 711), en el que tras relatar el objeto de la misma, y formular las oportunas consideraciones médicas, se concluye en lo siguiente: que la lesión del codo derecho que presentaba el paciente era muy grave, su progresión larga y tórpida, siendo habitual que le quedaran secuelas, sobre todo al compatibilizarse con otra lesión grave en la muñeca derecha, lo que agravaba el pronóstico sobre la evolución de ambas articulaciones; que en lesiones de este tipo lo más frecuente era que se hubieran de realizar varias cirugías para conseguir el mejor resultado posible; que el aflojamiento de la prótesis de cabeza de radio era una complicación típica de esta cirugía, no achacable a una mala praxis médica; que el paciente se intervino en una clínica privada de Barcelona por su propia voluntad, por lo que debía asumir las consecuencias derivadas de la misma, tanto en lo referente a complicaciones posibles, como respecto al desembolso económico que supusiera la cirugía; que la praxis médica del especialista en Traumatología del Servicio Murciano que intervino al paciente fue adecuada y no existen motivos para que éste solicitara una indemnización económica.
DÉCIMO.- Otorgado un trámite de audiencia a las partes en el procedimiento, a efectos de que formularan alegaciones y presentaran los documentos que estimaran convenientes, el reclamante presentó escrito de alegaciones en las que expone:
1. Que no fue voluntariamente al Instituto Universitario Dexeus, sino porque no tenía más remedio porque no le daban ninguna solución a su problema y cada vez estaba peor, sin que le dieran solución en el HUAMM. No fue un acto voluntario, sino de necesidad, de supervivencia.
2. Que los informes médicos obrantes en el expediente reconocen los resultados ocasionados por la mala intervención: el aflojamiento de la cabeza de radio y el cuadro infeccioso.
3. Que pagó los gastos médicos que son reclamados por tener que acudir al Instituto Universitario Dexeus como consecuencia de una mala praxis médica, dado que si se le hubiera colocado correctamente la prótesis no hubiera sido preciso una nueva intervención, que ni siquiera a fecha de la operación (el 21 de junio de 2012) estaba programada o solicitada por la sanidad pública.
4. Que si se hubieran dado cuenta los diferentes facultativos del cuadro infeccioso que presentaba, la operación realizada, que tuvo que ser pagada por el reclamante al Instituto Universitario Dexeus, hubiera servido para el fin pretendido.
5. Respecto a las preguntas dejadas en el aire por el facultativo que le intervino, Dr. x, expone, en primer lugar, que frente a lo expresado por éste de porqué le siguió pidiendo cita, responde que tiene fácil respuesta porque ¿a dónde se dirige?, ya que ha pedido en varias ocasiones cambio de facultativo tanto dentro del HUAMM, como a otro Hospital regional (Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca), habiendo siempre obtenido una respuesta negativa, según los documentos que acompaña. Señala que tampoco puede acudir a consultas privadas, al no tener medios económicos para hacer frente a tales desembolsos.
En segundo lugar, refiere que fue el Dr. x quien le puso en contacto con el Dr. x en el año 2002, ya que le remitió a dicho traumatólogo en el Instituto Universitario Dexeus y lo siguió remitiendo cada vez que apreciaba un problema que no podía solucionar, como acreditan los documentos números cuatro y cinco que acompaña, lo que creó una confianza en el Dr. x y una inseguridad respecto al Dr. x. Tal es la inseguridad de este último facultativo, que tras apreciar la inestabilidad de la prótesis en mayo de 2012, tras indicárselo previamente el Dr. x, le solicita que le indique la prótesis a colocar, el modelo, la casa comercial (documento número diez que acompaña), a lo que lógicamente el facultativo del Instituto Universitario Dexeus ya no responde, porque considera ilógica dicha actitud.
6. Respecto al informe pericial aportado por la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud se realizan las siguientes observaciones:
No se realizó correctamente la implantación de la prótesis, se produjo una mala colocación de la misma, que fue la que originó el desplazamiento y presentó infección, como lo acredita el informe del Dr. x.
X no acudió por puro placer a la consulta del Dr. x, sino por necesidad, al no ser diagnosticado de inestabilidad del codo en el Hospital Los Arcos. Todo ello unido a la inseguridad que le daba al reclamante que el Dr. x pidiera toda la información para realizar esa segunda operación al Dr. x, lo que implica un desconocimiento absoluto del trabajo a realizar.
X lleva innumerables operaciones en su brazo y cada vez se encontraba peor, lo que le lleva a decidir operarse en Barcelona por el instinto de supervivencia ante los numerosos errores sufridos en su piel y realizados por el Dr. x. Para dicha operación tuvo que pedir dinero prestado a diversos familiares para costeársela, ya que no disponía de recursos.
Pero lo más grave de todo es que cuando reunió el dinero para realizarse la operación, no se pudo concluir con éxito porque se dieron cuenta de un posible cuadro infeccioso, por lo que no se pudo realizar la técnica programada, aunque tuvo que pagar gran parte del precio acordado.
La situación sí era urgente, urgentísima, por lo que la operación sí estaba justificada, no siendo un mero deseo de x de operarse en el Instituto Universitario Dexeus, sino una necesidad imperiosa.
7. La situación actual del reclamante es crítica física y psicológicamente, estando de baja médica después de 18 meses de la primera operación, sin capacidad de movimiento y esperando de nuevo ser operado. Se acompañan documentos acreditativos al respecto con los números seis y siete.
Reitera la reclamación de los gastos médicos en la cuantía de 8.784,29 euros más los intereses legales, sin perjuicio de la valoración total de los daños una vez que el paciente deje de estar de baja.
UNDÉCIMO.- La propuesta de resolución, de 6 de febrero de 2014, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los elementos determinantes de la misma.
DUODÉCIMO.- Con fecha 4 de marzo de 2014 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con los artículos 142.3 LPAC y 12 RRP.
SEGUNDA.- Legitimación y plazo para reclamar.
I. El reclamante, en su condición de usuario del sistema sanitario público que se siente perjudicado por su actuación, se encuentra legitimado para ejercitar la acción de responsabilidad patrimonial, a tenor de lo establecido en el artículo 139.1 LPAC, en relación con el 4.1 RRP.
En cuanto a la legitimación pasiva de la Administración regional, no existen dudas acerca de la titularidad pública de los servicios y centros sanitarios en los que se desarrolló la asistencia sanitaria a la que se imputa el daño.
II. La reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, en atención a la fecha de estabilización de las secuelas como razona el órgano instructor (folio 748).
TERCERA.- De la necesidad de completar la instrucción con el informe de la Inspección Médica.
En línea con las observaciones realizadas en nuestro Dictamen 193/2012, considera el Consejo Jurídico que en el supuesto sometido a consulta procede reiterar la petición de informe de la Inspección Médica para que aclare determinados aspectos de la asistencia sanitaria alegados por el reclamante, al tratarse, además, de un caso de cierta complejidad por afectar a un paciente con una fractura compleja de codo y muñeca del mismo brazo, tras un accidente laboral.
En el precitado Dictamen señalamos:
"Se advierte sin dificultad el carácter necesario del informe de la Inspección Médica en el seno de los procedimientos de responsabilidad patrimonial como el presente, en atención a su carácter técnico y por la especial imparcialidad y objetividad a que vienen obligados los inspectores en la valoración de los hechos y actuaciones sanitarias implicadas en el proceso asistencial del que derivan los daños por los que se reclama en este tipo de procedimientos indemnizatorios. Tales características han llevado a este Consejo Jurídico a dotar a este informe de un singular valor de prueba, incluso frente a las periciales de parte aportadas al procedimiento por los interesados.
En atención a lo expuesto, es evidente que la decisión de continuar el procedimiento hasta su resolución sin contar con este informe ha de ser adoptada con extrema precaución, pues su omisión podría dejar huérfana de apoyo técnico la decisión del procedimiento, la cual ha de adoptarse necesariamente atendiendo a los parámetros técnicos que constituyen la denominada "lex artis ad hoc", cuyo análisis deviene esencial para establecer la existencia de relación causal entre el funcionamiento de los servicios públicos y el daño alegado, así como la antijuridicidad del mismo.
Es cierto que, como apunta la propuesta de resolución, este Consejo Jurídico ha indicado la procedencia de continuar el procedimiento cuando, solicitado un informe preceptivo y determinante como el del Servicio al que se imputa el daño (art. 10.1 RRP), dicho informe no se emite en el plazo señalado y transcurre, además, el máximo de suspensión del procedimiento previsto para estos supuestos en el artículo 42.5, letra c) LPAC. Sin embargo, han de ponerse de manifiesto las sustanciales diferencias que existen entre los informes del indicado Servicio y el de la Inspección Médica.
En el primero de ellos, normalmente el informe es emitido por el médico o médicos actuantes, a cuya intervención sobre el paciente, por acción u omisión, se imputa el daño por el que se reclama. Este informe cabe calificarlo de determinante, en la medida en que es necesario conocer las variables que manejó el facultativo en orden a la decisión técnica adoptada respecto del paciente y para alumbrar acerca de las circunstancias que rodearon el acto médico en cuestión y pudieron no reflejarse en la historia clínica. Ahora bien, no ha de olvidarse que, en la medida en que la reclamación se basará, en la mayoría de las ocasiones, en una imputación de actuación incorrecta, la visión que de ésta ofrezca el facultativo a quien se imputa el daño no puede considerarse imparcial y objetiva, toda vez que, de ordinario, la acción resarcitoria pondrá en duda su buen hacer profesional.
Por el contrario, el informe de la Inspección Médica sí reúne esas cualidades de imparcialidad y objetividad que lo dotan de un especial valor probatorio y que permiten al órgano competente para resolver efectuar el juicio determinante de la decisión del procedimiento, que no es otro que establecer si se ha incurrido o no en mala praxis. La presencia de este informe en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria permite, además, relativizar la ausencia de ese otro informe preceptivo y determinante que es el del servicio a cuyo funcionamiento se imputa el daño, toda vez que, a pesar de la omisión de éste, la valoración inspectora nutre el expediente de elementos técnico-médicos de juicio suficientes para motivar la decisión que el órgano competente para ello finalmente adopte, como se apuntaba en nuestros Dictámenes 176/2003 y 137/2004".
Concluimos que sólo cabrá continuar los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial, una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto en el artículo 42.5, letra c) LPAC sin que se haya evacuado el informe preceptivo y determinante, cuando en el expediente existan suficientes elementos de juicio para adoptar la decisión que resuelva el procedimiento, pues de lo contrario la Administración no podría resolver expresamente sobre el fondo hasta tanto no fueran emitidos aquellos informes y cumplidos los demás trámites preceptivos.
En aplicación de esta doctrina, hemos admitido la continuación del procedimiento sin esperar a la evacuación del informe de la Inspección cuando en el expediente obraban, además de la pericia de la aseguradora, el otro informe preceptivo y determinante de la resolución, como es el del servicio a cuyo funcionamiento se imputa el daño y que exige el artículo 10.1 RRP, y ello siempre que la parte actora no aportara a su vez una pericial que discutiera las apreciaciones técnicas contenidas en los anteriores.
En el supuesto sometido a consulta, al igual que sostuvimos en el Dictamen 320/2013, pese a que se han unido los informes de los médicos actuantes y del perito de la aseguradora, y aunque no conste pericial de parte, concurren las circunstancias que seguidamente se expresan y que hacen conveniente conocer el parecer de la Inspección Médica, teniendo en cuenta sus competencias de inspección y evaluación del sistema sanitario como garantía del cumplimiento de los derechos de los ciudadanos, en relación con reclamaciones y quejas (artículo 14.3 del Reglamento de Ordenación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, aprobado por Decreto 15/2008, de 25 de enero):
1. No se han aclarado concretos aspectos de la praxis médica, imputados por el reclamante a la actuación del facultativo de la sanidad pública que le atendió, tales como si se adecuó a la lex artis el hecho de que no se le programara para su intervención en la sanidad pública cuando se detectó el aflojamiento protésico en la consulta de abril (folio 25), y si la tardanza en detectar el cuadro infeccioso o la intolerancia al material protésico es atribuible o no a mala praxis médica, como sostiene el reclamante en el escrito de alegaciones.
2. Si del examen de las actuaciones, puede deducirse que la intervención que se le practicó en el Instituto Universitario Dexeus (retirada de prótesis de cabeza radio por cuadro importante de aflojamiento protésico) podría considerarse de urgencia, como sostiene el reclamante en el escrito de alegaciones, en relación con los daños reclamados en el presente expediente de responsabilidad o para justificar el derecho de reintegro de los gastos, como inicialmente se sostuvo por el interesado, en atención a lo dispuesto en la Orden de 9 de enero de 2006, citada en el Antecedente Segundo.
3. Si estaba justificada la asistencia a la sanidad privada por parte del reclamante por el tipo de intervención que no se le podía practicar en el HUAMM por parte del facultativo interviniente, tras explicarle el paciente los resultados de la consulta con el Dr. x, especialista reconocido en miembro superior a nivel internacional (consta la remisión del paciente al mismo por el facultativo de la sanidad pública en los folios 733 y 734), a la vista de las anotaciones consignadas en el historial el día 24 de mayo de 2013 (folios 96):
"Fue a ver al Dr. x y le explicó que prótesis está inestable. Le explico que diga qué prótesis bipolar, casa comercial y modelo respecto al síndrome impactación cubital. Refiere realizarlo por artroscopia intraarticularmente, de la cual no tengo experiencia, yo prefiero hacerlo extraarticularmente y fijación con placa".
4. Si del documento de consentimiento informado suscrito por el paciente para artrolisis (cirugía de rigidez) se puede sostener, como riesgo asumido por tratarse de una complicación inherente a la técnica, el aflojamiento de la prótesis implantada.
Así pues, aun siendo plausible el esfuerzo del órgano proponente para agilizar los procedimientos de responsabilidad patrimonial en materia sanitaria, dicha celeridad e impulso procedimental no puede ir en detrimento del acierto de la resolución que haya de recaer, teniendo en cuenta, además, la obligación de la Administración de realizar de oficio aquellos actos de instrucción tendentes a la comprobación de los datos en virtud de los cuales aquélla debe pronunciarse (artículo 78.1 LPAC). Y, en opinión de este Consejo, ante la persistencia de dudas acerca de determinados extremos de la asistencia sanitaria dispensada al paciente, que no han conseguido despejar en su totalidad los pareceres técnicos obrantes en el expediente, en el presente procedimiento se necesita conocer el de la Inspección Médica, cuyas cualidades de imparcialidad y objetividad lo dotan de un especial valor probatorio, acerca de la praxis médica y de su ajuste o no a la lex artis.
En consecuencia, este Órgano Consultivo considera que procede completar de oficio la instrucción, reiterando la solicitud de informe de la Inspección Médica, a la que habrá de recordar la necesidad de evacuarlo en el más breve plazo posible, a la vista del tiempo transcurrido desde el ejercicio de la acción y desde la petición de su informe por el órgano instructor (el 10 de enero de 2013 según el registro de salida), conforme a las funciones asignadas a aquélla por el Reglamento de Ordenación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, ya citado.
Completada la instrucción, habrá de otorgarse un nuevo trámite de audiencia a las partes interesadas y, previa propuesta de resolución, recabarse el Dictamen de este Consejo Jurídico sobre las cuestiones de fondo suscitadas.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar este Órgano Consultivo que procede completar la instrucción en los términos expresados en la Consideración Tercera, debiendo elevarse de nuevo para la emisión de un Dictamen sobre la cuestión de fondo planteada, previa audiencia a las partes de las actuaciones practicadas.
No obstante, V.E. resolverá.
