Dictamen 14/2015

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 19 de enero de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 30 de mayo de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 167/14), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha de registro de 15 de enero de 2010, x, en representación de x, formula reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud por los siguientes hechos:

Su representado, el 26 de noviembre de 2006 sufrió un traumatismo al caerle un objeto pesado sobre el tobillo. Fue ingresado por urgencias en el Hospital General Universitario Morales Meseguer, de Murcia. A la mañana siguiente fue intervenido, pero sólo se le redujo la fractura que padecía en el peroné, diciéndole el facultativo que le intervino que no le reducía ambas fracturas debido a la inflamación que tenía en la pierna.

El día 5 de diciembre de 2006 de forma programada le intervinieron la fractura de la tibia en la que le colocaron la pertinente sujeción. Describe que el paciente permaneció con la pierna en alto hasta el 5 de abril de 2007, cuando comienza con la rehabilitación y al mover el pie se le producen las molestias cada vez más fuertes y una herida interna con una bambolla de 6 cms. de diámetro externamente. Acudió a consulta de traumatología y el 20 de mayo de 2007 se le retiró el material de osteosíntesis por intolerancia al mismo.

Desde entonces la herida le sigue supurando y en consultas de traumatología el 26 de enero de 2009 le dijeron que si seguía en esa situación debería plantearse una intervención, la cual no fue finalmente necesaria porque la herida cicatrizó y fue dado de alta el 5 de agosto de 2009.

Considera que los servicios sanitarios no actuaron debidamente ya que existió una intervención quirúrgica programada donde se le colocó un material de osteosíntesis defectuoso ya que la punta del mismo no estaba liso y romo como es debido, y este defecto debe ser observado tanto por el personal auxiliar que prepara el material, como por parte del traumatólogo que realiza la intervención, considerando una lesión previsible que se hubiera evitado si se hubiera actuado con diligencia.

Por todo lo expuesto solicita una indemnización a tanto alzado de 150.000 euros.

Por último, se acompañan los documentos que obran en los folios 3 a 13 del expediente.

SEGUNDO.- En fecha 29 de enero de 2010, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dictó resolución de admisión a trámite, que fue notificada a las partes interesadas, entre ellos a la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud, a través de la Correduría de Seguros --.

Al mismo tiempo se solicitó copia de la historia clínica e informes de los facultativos que atendieron al paciente al Director Gerente del Hospital General Universitario Morales Meseguer.

TERCERO.- Desde el Hospital General Universitario Morales Meseguer se remitió copia de la historia clínica e informe del Dr. x, facultativo especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica (folios 26 a 28), quien concluye lo siguiente:

"1- En todo momento he actuado con la profesionalidad y con la diligencia que en cada momento procedía en este tipo de lesiones. He empleado técnicas muy actuales con placas de osteosíntesis de primera calidad (marcas Synthes y Stryker) y en 2 tiempos quirúrgicos, como se aconseja en lesiones de pilón tibial. Las placas estaban en perfectas condiciones y nunca se reutilizan o se implantan en estado defectuoso.

2- Las flictenas comenzaron a aparecer incluso el día 27 de noviembre, antes de operar en lado interno y no tienen relación con placas defectuosas. Tampoco originaron un dolor no habitual del proceso post-quirúrgico, ya que el paciente fue alta a los 2 días de operado y se envió a Rehabilitación. En Rehabilitación, el día 30-01-2007 comentan como no precisa ya medicarse de cara al tratamiento rehabilitador que se va a pautar (ver folio 37).

3-La infección es una complicación posible en estos actos quirúrgicos y no están en relación con las formas de las placas. Las causan gérmenes patógenos. La zona de osteítis está en otra zona diferente a la punta de la placa.

4- El paciente ha seguido requiriendo mi atención médica tras el alta con secuelas, y dada la recurrencia de la infección, he procedido a tratar de curar una infección crónica, cuyo tratamiento es quirúrgico. Indicación que en todo momento ha rechazado el paciente y yo he dado por escrito.

5- La palabra incapacidad ha sido manipulada en su interpretación y en ningún momento quiero expresar un estado de invalidez permanente. El paciente hablaba de situación de incapacidad cuando dolía y se inflamaba la pierna y yo utilicé esa palabra para argumentar que si le provocaba incapacidad, lo indicado era Operarse".

CUARTO.- En fecha 10 de marzo de 2010 se remite copia del expediente a la Inspección Médica a efectos de que emitiera el preceptivo informe y a la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud (--), que acompaña informe pericial con las siguientes conclusiones (folios 123 a 147):

"1. X fue asistido el 24-11-06 en el H. Morales Meseguer de una fractura de pilón tibial y fractura de maléolo peroneo. Por las características de la lesión, así como por el edema, inflamación y repercusión analítica (leucocitosis con neutrofilia) se decidió realizar tratamiento quirúrgico en dos tiempos.

2. En el día del ingreso se trató la fractura de maléolo peroneo con reducción y osteosíntesis. Fue dado de alta y en un segundo tiempo el día 4-12-06 se realizó con cirugía mínimamente invasiva la colocación de placa estabilizando con estabilizadores con bloqueo, se asociaron tornillos interfragmentarios. El resultado fue una buena estabilidad de la lesión, cierre de piel y férula postural.

3. El 10-1-07 fue enviado a Rehabilitación, caminaba con dos bastones en descarga. La valoración de movimiento era: flexión plantar y dorsal faltan 10°, eversión 0^o en el lado derecho. La medida del arco de movimiento se hizo comparativamente con el miembro sano.

4. En mayo del 2007 precisó ante cuadros inflamatorios y edema secundario a posible contaminación y con presunción de posible osteitis practicar EMO + limpieza quirúrgica de focos y toma de cultivos, cuyo resultado fue estéril. Medicina de Infecciosas pautó tratamiento empírico ante posible contaminación no detectada.

5. En septiembre 2007 existe un cultivo para serratia, por lo que se puso tratamiento específico y el paciente fue dado de alta el 11-12-07 con secuelas que en nuestro criterio son limitación de movilidad del tobillo y leve cojera en I marcha. Las cicatrices son secundarias a las vías de abordaje para el tratamiento de las lesiones y son imprescindibles para poder realizar dicho tratamiento.

6. El Dr. x en Informe de 4-3-10 después de hacer una exposición del proceso seguido aclara que se ha manipulado la palabra incapacidad y no quiere decir que se trate de un estado de invalidez permanente.

7. Las secuelas que aparecen (limitación de movilidad de tobillo) no son en relación con la cirugía sino con el tipo de lesión. La cirugía ha eliminado en gran parte las secuelas que tendría el paciente de no haber sido intervenido.

QUINTO.- Con fecha 4 de noviembre de 2013, el reclamante solicitó la práctica de la prueba documental, consistente en las historias clínicas del Servicio de Rehabilitación de los Hospitales de Molina y de --, y de los Centros de Salud "Profesor Jesús Marín López" y "San Roque"' de Molina de Segura, en los que se realizó la rehabilitación y las curas del paciente.

En su cumplimiento, obran las peticiones y las contestaciones (folios 157 a 184).

SEXTO.- Por la Inspección Médica se remitió informe en fecha 30 de enero de 2014 con las siguientes conclusiones:

"- El paciente es intervenido con una técnica quirúrgica adecuada a la patología que presentaba, adoptándose medidas tendentes a minimizar el riesgo de complicación.

- Firmó un consentimiento informado que incluía entre los riesgos la posibilidad de infección de la herida operatoria, la necrosis cutánea y la posibilidad de que hubiera que retirar el material de osteosíntesis.

- La evolución postoperatoria inicial fue adecuada y, cuando aparecieron signos sugerentes de infección (supuración) fue intervenido en tiempo y forma adecuados y se procedió a retirar material de osteosíntesis.

- El paciente no consideró oportuno atender la recomendación de limpieza quirúrgica planteada por el Dr. x ante la persistencia de la osteitis.

- La terminación irregular de la placa de osteosíntesis tibial es consecuencia de la manipulación de la misma a efectos de adaptarla al paciente, manipulación ya prevista en las instrucciones del fabricante y  que no presupone en modo alguno un defecto. Esta terminación no guarda ninguna relación con el proceso infeccioso (osteitis crónica) que sufrió el paciente.

- El que la placa sea derecha o izquierda no tiene ninguna relación con la infección que padeció el paciente y que es la causa de la presente reclamación".

SÉPTIMO.- Por la parte reclamante se reiteró la petición de la historia clínica al Centro de Salud de "San Roque" de Molina de Segura y desde el órgano instructor se le contestó que es el nombre coloquial del Centro de Salud "Jesús Marín", en el que está adscrito el reclamante, y que ya remitió el historial.

OCTAVO.- Otorgado un trámite de audiencia a las partes interesadas, no consta que el reclamante formulara alegaciones, pese a que un representante suyo compareció en el expediente para retirar copia de la documentación, concretamente el informe de la Inspección Médica (folio 225).

NOVENO.- La propuesta de resolución, de 21 de mayo de 2014, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, porque considera que ninguna de las alegaciones del interesado acreditan mala praxis médica, ni tal circunstancia ha sido acreditada por medio probatorio alguno; por el contrario, sostiene que todos los informes médicos incorporados al expediente afirman la corrección de aquélla y del uso del material de osteosíntesis.

DÉCIMO.- Con fecha 30 de mayo de 2014 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo.

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. El reclamante está legitimado para solicitar indemnización por los daños físicos sufridos por el mismo, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).

La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, se considera acertado el razonamiento realizado por el órgano instructor a este respecto para interpretar que la acción no habría prescrito según el dies a quo que se adoptara.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido en mucho al previsto reglamentariamente (artículo 13.3 RRP).

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Falta de acreditación de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.

El reclamante imputa la osteitis que presentó a la colocación de material de osteosíntesis defectuoso porque la punta del mismo no estaba lisa y roma como es debido, siendo una situación previsible y evitable tanto por el personal auxiliar que prepara el material, como por el traumatólogo que le atendió, ya que la terminación de la pieza era totalmente inadecuada para el empleo de la intervención practicada. Se llega a afirmar que se colocó dicho material defectuoso a sabiendas de que podía producir un daño como el ocurrido (folio 2).

Dicha imputación no va acompañada de informe pericial alguno, ni tampoco se han formulado alegaciones frente al informe evacuado por la Inspección Médica tras el trámite de audiencia otorgado.

Por el contrario, la propuesta elevada, sobre la base de los informes médicos evacuados en el expediente, muy singularmente el de la Inspección Médica, con el respaldo de la historia clínica incorporada, concluye en la inexistencia de mala praxis médica.

Así pues, del informe de la Inspección Médica se extraen las siguientes conclusiones sobre la asistencia sanitaria (folios 210, 2014, 215, 216, 217 y 218):

1ª) La fractura de pilón tibial (con fractura del maléolo peroneo lado derecho) que presentaba el paciente tras un accidente, se produce en su mayor parte por traumatismos de alta energía, siendo en su conjunto muy grave, y plantea múltiples problemas en su tratamiento y evolución no siendo infrecuentes las secuelas y malos resultados.

2ª) El paciente fue intervenido con una técnica quirúrgica adecuada a la patología que presentaba, adoptándose medidas tendentes a minimizar el riesgo de complicación como son: cirugía en dos tiempos, reevaluación de partes blandas antes de realizar el segundo tiempo (osteosíntesis tibial) y utilización de técnicas de fijación mínimamente invasiva.

3ª) Firmó un documento de consentimiento informado que incluía entre los riesgos la posibilidad de la infección de la herida operatoria, la necrosis cutánea y también que se tuviera que retirar el material de osteosíntesis.

4ª) La evolución postoperatoria inicial fue adecuada y cuando aparecieron signos sugerentes de infección (supuración) fue intervenido en tiempo y forma adecuados, procediéndose a retirar el material de osteosíntesis.

5ª) El paciente no consideró oportuno atender la recomendación de limpieza quirúrgica del traumatólogo en enero de 2009, ante la persistencia de la osteitis.

6ª) Respecto a la placa de osteosíntesis, y la terminación irregular de la misma, señala que la terminación de aquélla tal y como figura en la fotografía aportada por el reclamante, se debe al corte de la lengüeta distal, corte cuya realización queda a criterio del facultativo como indica el propio fabricante, a fin de adaptar la placa al paciente y a la fractura, lo que no presupone en modo alguno un defecto. Además destaca la Inspección que "esta terminación no guarda ninguna relación con el proceso infeccioso (osteitis crónica) que sufrió el paciente".

Además, la propia Inspección, tras detectar que el código de la placa utilizada corresponde a una para tibia distal izquierda, cuando el paciente fue diagnosticado de fractura de pilón tibial derecho, investiga tal circunstancia y analiza si tal hecho tuvo repercusión en la infección, alcanzando la conclusión de que el que la placa sea derecha o izquierda no tiene ninguna relación con la osteitis crónica que padeció el paciente y que es el motivo de la reclamación.

Ello implica que no pueda considerarse acreditada la existencia de infracción a la "lex artis ad hoc" y, por tanto, no concurre la adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, requisito legalmente imprescindible para declarar la responsabilidad patrimonial administrativa.

Por último, tampoco se acredita la cuantía indemnizatoria reclamada a tanto alzado.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.

No obstante, V.E. resolverá.