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Dictamen nº 37/2015
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 9 de febrero de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 5 de mayo de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, y, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 130/14), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El día 2 de febrero de 2012, x, en representación según se acredita con la escritura de poder que se acompaña de x, y, que actúan en su propio nombre y en el de su hijo menor, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud por los siguientes hechos, según describe:
1º) El día 10 de febrero de 2011, su mandante acudió al Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA en lo sucesivo) por rotura prematura de membranas y dinámica uterina, siendo bajada a la sala de dilatación a las 23,50 horas.
Durante la dilatación se presentaron diversos problemas (deceleraciones variables, ausencia de descenso de la presentación, bradicardias y desaparición de la dinámica uterina), por lo que a las 7 horas del día 11 se indica cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF). En la cesárea se apreció rotura uterina y vesical, que se suturaron dejando doble J a nivel del perineato izquierdo de vejiga. A las 7,30 horas nació un varón que ingresó en UCI neonatal por sufrimiento fetal agudo/grave. Se acompaña como documento número 1 el informe de alta de 17 de febrero de 2011 (folio 12).
2º) El recién nacido permaneció en cuidados intensivos neonatales hasta el 24 de febrero de 2011, fecha en la que fue dado de alta, destacando del contenido del informe de alta los siguientes diagnósticos:
"1. - RNT (40 sem) AEG (3700 gr.).
2.- Sufrimiento fetal agudo grave.
- Estatus convulsivo secundario.
- Insuficiencia respiratoria aguda secundaria.
5.- Hipotensión sin shock.
6.- Diabetes insípida central secundaria".
3º) En relación con la atribución de responsabilidad a la Administración sanitaria, los reclamantes consideran que con el fin de evitar el daño producido por la hipoxia se debió practicar la cesárea antes por venir aconsejada por la técnica obstétrica y no se realizó, produciéndose luego el resultado típico de la hipoxia-isquemia. Tampoco consta que la reanimación neonatal fuera realizada por un pediatra, como debe ser, ya que cuando llegaron los pediatras el niño había sido intubado por el anestesista.
Finalmente, solicitan una indemnización de 1.200.000 euros para el menor, con base en las secuelas fisiológicas, su pretium doloris y la pérdida de capacidad de desarrollo de una vida plena, y para cada uno de los progenitores 130.000 euros por daño moral, por lo que el total de la cantidad solicitada asciende a 1.460.000 euros, más los intereses legales desde la fecha de presentación de la reclamación.
Se propone como prueba que se incorporen al expediente, además de los documentos aportados con la reclamación, las historias clínicas de la progenitora y de su hijo.
SEGUNDO.- Con fecha 15 de febrero de 2012, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución de admisión a trámite, que fue notificada a las partes interesadas, entre ellas a la compañía aseguradora del Ente Público, a través de la correduría de seguros.
TERCERO.- Por oficio del Director Gerente del Área I (HUVA) de 21 de marzo de 2012 (registrado de salida el 26 siguiente) se remiten las historias clínicas de x y de su hijo, en formato CD, así como los siguientes informes:
1. El evacuado por el Dr. x, Jefe de Sección de Neonatología del HUVA (folios 25 y 26), quien señala:
"Que x, hijo de x, ingresó en la Unidad de Neonatología el día 11 de febrero de 2011 procedente del quirófano del maternal de nuestro hospital sobre las 7 horas de la mañana. En quirófanos del maternal avisaron al pediatra por una cesárea urgente por monitor no satisfactorio. Al nacimiento presentaba cianosis, bradicardia, ausencia de esfuerzo espiratorio y de respuesta a estímulos. Al tratarse de una cesárea urgente y estar el anestesista en el quirófano y ante la urgencia del caso, inicia este profesional las medidas de reanimación con intubación endotraqueal. Este hecho es frecuente en la mayoría de hospitales, que tenga que participar en la reanimación del niño el anestesista sobre todo, como en este caso, por la urgencia. Los anestesistas son personal altamente cualificado para estos menesteres.
Durante su estancia en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) manifestó un comportamiento clínico y con pruebas complementarias compatibles con tratarse de una encefalopatía hipóxico-isquémica sin poderse precisar con exactitud el grado de ésta (moderada-grave) en los primeros días por haber precisado medicación anticomicial por estatus convulsivo. Se disponen datos sugestivos que orientan a este diagnóstico:
- Precisar reanimación profunda al nacimiento (test de Apgar (2/4/5; 1',5',10').
- Haber padecido la madre una rotura uterina.
- Comienzo de episodio convulsivo a los 60-90 minutos de vida con un primer EEG informado como de estatus convulsivo. Un posterior control a los tres días de vida informa de que sobre un fondo de actividad de paroxismo supresión se observa descargas de ondas irritativas sobre regiones temporales. A partir del 5º día de vida comienza la mejoría electroencefalográfica.
- Existir alteraciones de leves-moderadas de otros órganos: (trastorno discreto de la coagulación, transaminasas elevadas, ausencia de daño renal aparente...).
- Resonancia magnética nuclear cerebral realizada al cuarto día de vida en la que se informa de afectación de ganglios basales de forma bilateral y simétrica además de corteza parasagital frontal izquierda todo ello en el contexto de encefalopatía hipóxico isquémica subaguda-aguda.
- Comportamiento clínico con ausencia de movimientos espontáneos en los primeros días y precisando de ventilación mecánica pasando posteriormente a hipotonía franca de predominio axial y reflejos primitivos neonatales ausentes o muy débiles.
- Ecografía transfontanelar con datos de posible edema cerebral como consecuencia del mismo proceso.
El niño mejoró posteriormente de forma progresiva adquiriendo una respiración espontánea y efectiva, mejoría electroencefalográfica por lo que pasó a la Unidad de Intermedios de Neonatología donde llegó a adquirir una exploración neurológica prácticamente normal y orientándose a seguimiento por la Unidad de Neuropediatría".
2. El emitido por la Dra. x, facultativa del Servicio de Ginecología y Obstetricia del HUVA (folio 27 a 29), quien señala:
"El día 10-02-2012 el equipo de guardia del servicio de Ginecología estaba formado por Dr. x, y, z,.. así como dos residentes del mismo servicio.
La paciente x es una paciente de 34 años de edad, sin antecedentes de interés, únicamente una cesárea previa en el año 2005 por feto en presentación de nalgas.
Esta paciente acude a puerta de urgencias de Maternidad a las 20:44 hs por rotura prematura de membranas y dinámica uterina.
Se monitoriza en la unidad de monitores de urgencias maternidad, donde se evidencia dinámica uterina espontánea por lo que se decide no ingresar a la gestante en la planta, asignándola pues a la sala de dilatación directamente donde ingresa a las 23:50 hs. con una dilatación de 3-4 centímetros.
A continuación y casi inmediatamente se procede a la práctica de la analgesia epidural a las 00:00 hs. y sin ningún tipo de incidencias, regresando a la sala de dilatación a las 00:30 hs.
El periodo de dilatación transcurre con total normalidad siendo el registro cardiotocográfico correcto (como se puede evidenciar en la historia clínica de la paciente) y la perfusión oxitocina adecuada.
A las 3:30 hs., se decide practicar una prueba de pH de calota fetal por aparición de deceleraciones de tipo variable, y cuando la paciente ya se encontraba con 5 cms. de dilatación. Los valores obtenidos son de 7.31 a las 3:49 hs. y de 7.29 a las 3:51 hs., valores que corresponden a la normalidad y a un bienestar fetal correcto.
La paciente regresa a dilatación (ya que esta prueba se realiza en paritorio), y esta va transcurriendo con la progresión y celeridad correctas.
A las 6:30 hs., la paciente se encuentra con 9 cms. de dilatación y presentación de cabeza fetal en primer plano de Hodge cuando en ese momento el registro comienza a deteriorarse con desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal. En ese instante (6:45 hs), se reconoce a la paciente que se encuentra ya en dilatación completa, ante lo cual se valora la vía más rápida de finalización del parto, comprobando que el parto vaginal no era factible debido al no descenso de la presentación fetal.
A las 7:00 hs. se indica la cesárea de urgencia, llegando la paciente a las 7:10 hs. a la zona quirúrgica.
Al proceder con gran premura a la apertura de la pared abdominal, nos encontramos ante el hallazgo de feto libre en cavidad abdominal, con rotura completa de útero y vejiga urinaria.
El feto pues, nace a las 7:15 hs., iniciándose la reanimación del mismo por el servicio de Anestesiología y Reanimación presente en quirófano, ya que, debido a la gran premura, el equipo de pediatría aún no se encontraba allí. El test de Apgar obtenido fue de 2/4/5.
La cirugía se completa, de forma muy dificultosa, consiguiendo así poder reconstruir el útero y suturar la vejiga urinaria (esto último con la ayuda del Servicio de Urología).
La paciente sale del área quirúrgica a las 9:55 hs. a.m. del 11-02-2012, tras dos horas y cuarenta y cinco minutos de intervención, dada la gran complejidad de este proceso y con grandes riesgos de pérdida del aparato genital (útero y ovarios) y muerte materna, finalizando con éxito al poder evitar todo lo anteriormente mencionado.
CONSIDERACIONES FUNDAMENTALES:
Según la guía de protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (S.E.G.O.), la cual seguimos firmemente, considera la práctica del parto vaginal tras cesárea, una maniobra efectiva y segura, siendo la rotura uterina una complicación poco frecuente (del 1% al 1/11.000 casos).
Cuando ésta ocurre, los síntomas de dicha rotura pueden ser de aparición dudosa y difícil valoración y quedar enmascarados por diversas circunstancias (anestesia y medicaciones). En otras ocasiones, dicha rotura puede ser de presentación aparatosa y muy rápida (como el caso que nos ocupa), y con repercusiones muy graves para la madre y el feto.
CONCLUSIONES:
La evolución del parto, en tiempo (siete horas de dilatación) y condiciones obstétricas (dilatación completa), son favorables y correctos, iniciando la paciente el periodo activo de parto de forma totalmente espontánea.
La cesárea previa que poseía esta paciente fue hace seis años, indicada de forma electiva y por presentación fetal podálica, con lo cual no existe motivo alguno que nos hiciese pensar en un posible fracaso de la evolución del parto e indicar así una cesárea de forma precoz.
Durante la dilatación, se realiza prueba de pH de calota fetal para comprobar el bienestar del feto, obteniendo resultados con valores dentro de la normalidad.
Cuando se inicia el registro cardiotocográfico desfavorable, se valora la vía más rápida de finalización del parto, dada la dilatación completa de la paciente, indicándose así inmediatamente la cesárea y practicando la misma con la mayor premura posible, obteniéndose los mejores resultados maternofetales, dadas las circunstancias de esta severa complicación".
CUARTO.- Mediante oficio de 30 de marzo de 2012 se solicita informe valorativo de la reclamación a la Subdirección de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria (Inspección Médica), e igualmente, se remite copia del expediente a la compañía de seguros del Ente Público, x.
QUINTO.- El 25 de septiembre de 2012 se solicita de la Gerencia de Área de Salud IX (Hospital de la Vega Lorenzo Guirao, de Cieza) la copia de la historia clínica de x, relativa a la asistencia prestada en Atención Primaria y en la Unidad Ginecológica de Apoyo en relación con el control del embarazo, así como los informes de los profesionales que la asistieron.
SEXTO.- El 4 de octubre de 2012 tiene entrada en el registro del Servicio Murciano de Salud la documentación solicitada, entre la que obra el informe de la matrona del Centro de Salud de Abarán, x (folio 84), quien señala lo siguiente:
"Respecto a la atención y seguimiento de la gestación de x, informar que se le ha realizado Educación para la Salud en todos los trimestres, incluida su incorporación a preparación al parto, siendo informada junto con los hábitos y cuidados del mismo de los riesgos del parto vaginal con antecedentes de cesárea, ya que toda cicatriz uterina conlleva algias pélvicas que condicionan entre otras molestias el uso de faja maternal, siendo en todo momento prioritaria la situación favorable al parto y las buenas condiciones obstétricas en su evolución y así se le informó a la paciente".
La nueva documentación fue remitida a la Inspección Médica y a la compañía de seguros del Servicio Murciano de Salud el 16 de octubre de 2012 (registro de salida).
SÉPTIMO.- El 6 de noviembre de 2012 (registro de salida) se remite desde el HUVA un nuevo informe médico procedente de las doctoras x, y (folios 88 y 89) en el que explican:
"Centrándonos en el caso que nos ocupa, se trata de una gestante de 40 semanas, secundigesta con una cesárea anterior por nalgas en 2005. La paciente no presenta antecedentes personales médicos de interés y había presentado un embarazo de curso normal, no presentándose complicación alguna en el crecimiento del feto, ni diabetes ni hipertensión. La gestante tenía un control prenatal esa misma mañana en la consulta de UDO (Unidad de Día Obstétrica) con un registro cardiotocográfico y una ecografía doppler normal (peso estimado fetal de 3537 gr.). La gestante no presentaba ninguna circunstancia que contraindicara el parto vaginal, ni factor de riesgo alguno que pudieran incrementar su riesgo de rotura uterina: <18 meses desde la cesárea anterior, embarazo múltiple, macrosomía fetal diabetes gestacional, uso de prostaglandinas u oxitocina para inducción del parto.
Con todo ello, se trataba de una gestante sana, a término, con un embarazo normal que acudió a la puerta de urgencias con la bolsa rota y dinámica uterina regular, ingresando en la sala de dilatación con 3-4 cm. y teniendo un registro fetal con buena variabilidad y reactividad, sin alteraciones patológicas. Es decir, la gestante inició espontáneamente periodo activo de parto. Considerándose pues que se trataba de un proceso fisiológico que se dejó evolucionar bajo vigilancia materno-fetal continua según las indicaciones de la SEGO y que según la evidencia científica no existía ninguna indicación médica de llevar a cabo intervencionismo ninguno ni motivo para interceder en el proceso normal. La paciente fue informada verbalmente de todo el proceso, no realizándose acto alguno en contra de su voluntad y obviando el consentimiento informado por escrito, ya que la paciente ya había sido vista e informada en su visita prenatal previa en la U.D.O. del hospital esa misma mañana. Dicha consulta es donde se lleva a cabo la programación de las cesáreas electivas, cuando procede, o el control de los embarazos prolongados cuando se decide esperar inicio de parto espontáneo. Así pues, como puede comprobarse en el informe de la asistencia a la paciente en la UDO, tras comprobar el bienestar materno-fetal se decidió, de forma conjunta con la paciente esperar inicio espontáneo de parto. Siendo citada para nuevo control de bienestar fetal el 17/01/2011. Sobreentendiéndose entonces, que la paciente aceptaba voluntariamente esperar tal momento y no teniendo sentido la firma de un consentimiento informado por escrito cuando eso sucediera, con la particular situación de estrés y dolor del parto.
Finalmente, la paciente no manifestó en ningún momento deseo de cesárea electiva que justificara la realización de la misma por deseo materno en contra del proceso fisiológico iniciado y de la evidencia científica, y que sí precisaría de consentimiento informado por escrito asumiendo la paciente el mayor riesgo de mortalidad materna, complicaciones quirúrgicas, y complicaciones graves en futuros embarazos. De acuerdo a la ley, los consentimientos para intervenciones programadas deben ser firmados con al menos 24 h. de antelación tras una información completa previa a la paciente cuando esta sea capaz de meditarla y tomar una decisión no precipitada sobre las posibles consecuencias de la misma. No siendo, por tanto el servicio de Urgencias el lugar adecuado para este propósito".
También se aportan por la Gerencia de Área I las fotocopias de los registros cardiotocográficos y los últimos informes de la consulta de neuropediatría (folios 90 a 120).
De tales actuaciones de dio traslado a la Inspección Médica y a la compañía de seguros del Servicio Murciano de Salud el 21 de noviembre de 2012 (folios 121 y 122).
OCTAVO.- El informe de la Inspección Médica data de 9 de enero de 2013 (remitido el 22 siguiente) y contiene las siguientes conclusiones (folios 123 a 144):
"1. X presentaba como antecedente de interés, la práctica de una cesárea anterior en el 2006 por presentación de nalgas. En las pacientes de este tipo no hay contraindicación para intentar que el parto sea vaginal.
2. Se practicó RCT continuo que mostró alteraciones, por lo que se realizó un pH de calota fetal con resultado normal. El RCT continuó mostrando alteraciones y posteriormente hubo una mejoría del mismo. En el registro 713024 aparece una bradicardia fetal, se avisa al médico de guardia, que indica cesárea en el registro 713027.
3. Al realizar la cesárea se encuentra rotura uterina y vesical. El niño nace sin esfuerzo respiratorio y es intubado de manera inmediata por el anestesista, personal con alta cualificación para esta maniobra.
4. La evolución de x fue satisfactoria y la evolución del niño, fue adecuada siendo alta domiciliaria al mes de su nacimiento, con seguimiento posterior en consulta externas.
5. El niño x presenta una encefalopatía predominante con afectación motora y por los datos parece que con adecuada evolución".
NOVENO.- Por la Compañía de Seguros -- (folios 146 a 152) se aporta informe pericial realizado por x, especialista en Obstetricia y Ginecología, que concluye lo siguiente:
"La actuación de los profesionales implicados fue en todo momento conforme a la Lex Artis. La rotura uterina es un accidente obstétrico con importante morbimortalidad materna y, sobre todo, fetal. De no haber sido por la adecuada intervención de los profesionales implicados, las consecuencias podrían haber resultado más nefastas tanto para la madre como para el recién nacido".
DÉCIMO.- Mediante oficios de 26 de abril de 2013, se otorgaron sendos trámites de audiencia a los interesados, no presentando escrito de alegaciones la parte reclamante, aunque un representante suyo retiró la documentación integrante del expediente los días 6 y 9 de mayo de 2013.
UNDÉCIMO.- Con fecha 12 de junio de 2013 se emitió propuesta de resolución desestimatoria a la reclamación por no concurrir los requisitos necesarios para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial, concretamente la relación causal entre los daños reclamados y la asistencia prestada por el Servicio Murciano de Salud; tras lo cual, el 17 de junio siguiente se remitió el expediente a este Consejo Jurídico para la emisión de Dictamen.
DUODÉCIMO.- El 21 de junio de 2013, el letrado de los reclamantes presenta escrito de alegaciones ante el Servicio Murciano de Salud, acompañando informe pericial emitido por el Dr. x, especialista en Ginecología y Obstetricia (folios 185 y siguientes).
Este informe concluye de la siguiente forma:
"1.- x quedó gestante en 2010 de su segundo embarazo habiendo finalizado el primero mediante cesárea en 2005.
2.- El embarazo cursó con normalidad, ingresando el día 10 de febrero de 2011 por rotura prematura de las membranas, desencadenándose el parto posteriormente de manera espontánea, finalizando mediante cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal. Durante el acto quirúrgico se comprobó una rotura uterina y vesical, naciendo un varón deprimido con un test de Apgar de 2/4/5, precisó reanimación tipo IV, y presentó posteriormente una encefalopatía hipóxico-isquémica.
3.- No existe constancia documental que pueda defender que existió una información adecuada durante la etapa prenatal en relación con los riesgos y beneficios de la vía del parto a adoptar.
4.- El feto se encontraba en una situación de bienestar en el momento de ingresar en la sala de dilatación.
5.- Ante la carencia documental existen dudas de si estaba indicada la administración de oxitocina para estimulación de la contractilidad uterina, fármaco que se ha de administrar con cautela en los casos de cesárea anterior solamente cuando se aprecie una detención de la evolución del parto debido a falta de contracciones uterinas para minimizar el riesgo de rotura uterina.
6.- No se considera indicado el incremento de la dosis de oxitocina administrada a las 5 horas 20 minutos, habida cuenta de la evolución normal de la dilatación cervical durante el parto, máxime cuando la presentación fetal permaneció invariablemente alta durante el proceso de la dilatación y existía el antecedente de cesárea anterior sin antecedentes de partos anteriores por vía vaginal normopeso.
7.- Durante el parto se apreciaron datos que hacían sospechar la rotura uterina:
- Cesárea anterior, acompañado de alteraciones del RCT.
- Estimulación oxitócica.
- Presentación fetal permanentemente alta durante la dilatación.
- Cese brusco de la contractilidad uterina desde 20 minutos antes de indicar la cesárea.
- Agravamiento súbito de las características del RCT.
8.- Existió una pérdida de bienestar fetal y en estas situaciones la actuación es inespecífica habitualmente independiente de su causa, y habida cuenta de que en este caso había elementos suficientes para sospechar que se había producido una rotura uterina que exigía la mayor celeridad posible en la extracción fetal.
9.- Existió una demora de 25 minutos en la indicación de la cesárea de acuerdo con las recomendaciones de la "Guía Práctica y signos de alarma en la Asistencia al Parto" en Enero de 2010 publicado por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia no pudiéndose asegurar la correcta oxigenación fetal intraparto a partir de las 6 horas 25 minutos, tal y como describe el informe de Inspección en su informe.
10.- Existen dudas razonables sobre la hora exacta de la extracción fetal, sospechándose razonablemente la posibilidad de que se superase el tiempo máximo que recomienda nuestra Sociedad para la extracción fetal tras la indicación de la cesárea, establecido en 30 minutos.
11.- La demora en la indicación de la cesárea muy probablemente incrementó la morbilidad materna padeciendo una rotura uterina y vesical y la morbilidad fetal tal y como se describe en el informe de Inspección, provocando una encefalopatía hipóxico-isquémica en el recién nacido.
12.- Si bien se considera al anestesista un facultativo capacitado para proceder a la reanimación de un recién nacido, existe un problema de disponibilidad al tener que atender a dos pacientes simultáneamente que se encuentran en un estado que precisa la atención continuada del anestesista (paciente anestesiada y neonato deprimido en fase de reanimación)".
En el escrito de alegaciones presentado, se concretan las siguientes imputaciones al Servicio Murciano de Salud:
Ausencia de consentimiento informado. Se sostiene que su mandante no fue informada del notable riesgo de sufrir rotura uterina como antecedente de su cesárea previa, así como tampoco firmó un documento de consentimiento informado para el parto vaginal tras cesárea, como exige la SEGO.
Indebida administración de oxitocina a las 5,20 horas. Se sostiene que supuso un notable incremento de riesgo de que se produjese la rotura uterina por sobreestimulación, lo que finalmente ocurrió.
Demora en la indicación y práctica de la cesárea. Se indica que la actuación de los servicios médicos no se adecuó a la lex artis ad hoc, al existir una demora injustificada de 25 minutos en indicar la cesárea y otra demora similar en extraer al recién nacido, citando a este respecto el informe de la Inspección Médica, que afirma que el tiempo que transcurre entre la bradicardia y el nacimiento es superior a 40 minutos, mucho más de lo tolerable en estos supuestos (desde la 6,30 a las 7,15 horas) se apostilla por la parte reclamante, que considera que el niño podría haber sido extraído sobre las 6,50 horas, evitando unos 30 minutos de hipoxia que sin duda fueron fundamentales para causar el daño que presenta.
Se concluye en que la actuación médica no fue acorde con la lex artis, produciéndose finalmente el daño que mediante monitorización cardiotocográfica se pretendía evitar, con lo que en su opinión queda establecido el nexo causal con la actuación sanitaria.
Finalmente, se manifiesta la disposición a alcanzar un acuerdo para la terminación convencional del expediente.
DECIMOTERCERO.- Por escrito de 3 de julio de 2013, el letrado que actúa en representación de los reclamantes solicita que las alegaciones presentadas con anterioridad sean remitidas al Consejo Jurídico de la Región de Murcia, lo que se efectúa el 22 siguiente (registro de salida).
Anteriormente, el 27 de junio de 2013 el órgano instructor ya había remitido las alegaciones a la Inspección Médica, solicitando que se pronunciara sobre las mismas.
DECIMOCUARTO.- La Inspección Médica emite un nuevo informe el 30 de julio de 2013, en el que se afirma que las conclusiones del anterior informe no se modifican por la documentación aportada.
En relación con las imputaciones formuladas en el escrito de alegaciones se señala:
a) Respecto a la ausencia de consentimiento informado, la Inspección Médica señala que conforme a lo señalado por la matrona del área (folio 49) en la consulta prenatal y dentro de la educación para la salud que se realizó a la paciente se le informó de los riesgos del parto vaginal con antecedentes de cesárea. También que la información fue oral, como sostiene la SEGO cumpliéndose sus indicaciones; también destaca que en los documentos clínicos se refleja su antecedente de cesárea anterior. De otra parte, frente a lo argumentado de que se le debería haber informado que el riesgo de rotura es mayor en el parto vaginal, expone que la SEGO lo recomienda en el caso de que haga menos de 18 meses de la cesárea anterior, lo que no ocurría en el presente caso.
Concluye que lo que parece lógico pensar es que una mujer opte por la vía que recomienda la SEGO y, por tanto, la recomendada por los profesionales, que en este caso era el parto vaginal.
b) Respecto a la utilización de la oxitocina, afirma la Inspección que no fue un parto inducido, sino estimulado con oxitocina, y que, como se recoge en la documentación bibliográfica, no se ha encontrado asociación entre el uso de la oxitocina y el aumento de la frecuencia uterina, afirmando la SEGO que la estimulación con oxitocina no está contraindicada en el parto con cesárea previa.
c) Respecto a la demora en la indicación y en la práctica de la cesárea, se remite al juicio crítico realizado con anterioridad en los siguientes términos:
"La rotura uterina es una situación clínica que puede comprometer seriamente la vida maternal y fetal, así como condicionar secuelas en ambos...Los signos y síntomas más frecuentes son aquellos relacionados con el distrés fetal, como las deceleraciones prologadas o bradicardias, que en ocasiones son los primeros en detectarse, así como los relacionadas con la pérdida de tonicidad uterina, dolor abdominal, hemorragia y shock...En caso de extrusión del feto o la placenta a través de la pared uterina, el daño fetal se produce en menos tiempo...La bradicardia franca mantenida se produce entre las 6,20 y las 6,30 (registro 713024), se avisa al médico de guardia (sin poder precisar cuándo), entre las 6,30 y 6,40 (registro 713025) y se indica la cesárea a las 6,50 (registro 713027). La paciente llega a quirófano a las 7,10 y la hora de nacimiento se recoge como las 7,15. Si valoramos el partograma después de la epidural hay una valoración a las 2,30 y otra a las 3,30 que es cuando se indica el pH. Luego tras el pH, la siguiente es a las 4,45 y no hay otra hasta las 6,30 seguida de otra a las 6,45 y la última a las 7. Estas últimas anotaciones recogen reborde y completa (se refiere a dilación de cuello) en ambas la presentación está en primer plano y la última, la de las 7, es la indicación de cesárea de la Dra. x (indicar que la valoración de las 6,45 también es de la Dra. x)
...La paciente no presentó clínica compatible con la rotura uterina, como dolor abdominal, hemorragia o shock y la pérdida de tonicidad uterina se produjo cuando ya se había avisado al médico de guardia; fue la valoración de la anormalidad del RCT lo que llevó a indicar cesárea de urgencia. El hallazgo de la rotura uterina y por tanto su diagnóstico se realizó en el quirófano...".
DECIMOQUINTO.- La aseguradora del Servicio Murciano de Salud (--) presenta un informe complementario al realizado el 18 de abril de 2013 por la Dra. x, en respuesta a las alegaciones presentadas por los reclamantes, concluyendo de nuevo que la actuación de los profesionales fue correcta (folios 294 a 296), pues siguiendo la secuencia de los hechos, la paciente estuvo perfectamente atendida y vigilada y se actuó adecuadamente ante todos los signos de alarma. Los tiempos en que se tarda en llegar de un sitio a otro de un hospital son inevitables y no se pueden considerar demoras.
En concreto se afirma:
"Sobre la falta de información y consentimiento, señala que es muy improbable que la gestante hubiera llegado a la semana 40 sin haber hablado previamente con su obstetra de la vía a utilizar en el parto.
En relación con la administración de oxitocina, se señala que no estaba contraindicada y que la matrona es personal cualificado para su manejo, evaluando la progresión del parto y determinando la necesidad o no de estimulación. Las dosis administradas no sobrepasan las habitualmente manejadas, incluidas las pacientes con cesárea anterior. Afirma que las dosis administradas y en el momento en que se hizo en atención a la progresión del parto fueron correctas.
Sobre la sospecha de rotura uterina durante el parto, se afirma que "la bradicardia se inicia a las 6h. 25 min. y, siendo una bradicardia mantenida durante 5 min., hace tramos después en que se recupera, cierto es que para volver a caer, pero eso no es algo que se pueda ver en el curso cronológico de los acontecimientos sino a posteriori viendo el registro completo cosa a la que por desgracia, no tuvieron acceso en ese momento los profesionales implicados en el caso. La matrona actúa correctamente, ante la aparente recuperación para posterior caída de la frecuencia cardíaca fetal, avisa al médico de guardia. Es de suponer que en ese periodo de tiempo se vuelve a explorar a la paciente (la matrona la explora a las 6h. 30 min. y está con un reborde. A las 6h. 45 min. está en dilatación completa) y, en esas circunstancias, hay que valorar la vía más rápida de salida del feto y para ello hay que hacer pujar a la paciente. A las 7h. se indica la cesárea y a las 7h. 15 min. consta la salida del recién nacido".
Sobre la demora en la indicación y práctica de la cesárea urgente, sostiene la perito de la aseguradora que "a las 6h. 25 min. se inicia la bradicardia, pero no es su aparición el signo de alarma, sino su mantenimiento. La bradicardia fetal durante el trabajo de parto puede aparecer en multitud de ocasiones y por diferentes causas (...). Se mantiene 5 min. pero posteriormente se recupera, aunque sea para volver a caer. Los hechos y la actuación de los profesionales hay que analizarlos de delante a detrás, no sabiendo ya los resultados o que tras la aparente recuperación iba a haber una nueva deceleración. La cesárea a la vista de los resultados no es que hubiera que haberla hecho a las 6h. 25 min., sino antes de que la mujer iniciara el trabajo de parto, pero nadie sabía que las cosas iban a terminar así. A las 7 se indica la cesárea que, indudablemente era mejor haberla hecho a las 7 que a las 7h. 15 min., pero habitualmente las maternidades no están organizadas para hacer las cesáreas en las habitaciones o en las salas de dilatación. La paciente requiere ser trasladada y llegar al quirófano. Es por eso que la SEGO habla de 30 min. como un tiempo adecuado. Evidentemente la demora ideal es 0 minutos pero eso, obviamente, no es posible".
Señala, asimismo, que no hay por qué dudar de los tiempos de extracción que constan en el protocolo de intervención, que la rotura uterina fue la causa del daño materno y que, aunque se hubiera realizado la cesárea a las 6h 25 min, el útero ya estaba roto. En cuanto al daño fetal, no era previsible hasta ese momento y a partir de entonces, se actuó correctamente.
Concluye la perito afirmando la adecuada actuación de los profesionales implicados en el caso y que, si se analizan los hechos desde que la paciente ingresa hasta que da a luz, y no a la inversa como hace el perito de los reclamantes, se concluye que la paciente estuvo perfectamente atendida y se actuó adecuadamente ante todos los signos de alarma. Es evidente que cualquiera, teniendo en sus manos el resultado final, habría actuado de otra manera y nada de esto habría ocurrido".
DECIMOSEXTO.- Mediante oficio registrado de salida el 2 de septiembre de 2013, se remite a este Consejo Jurídico copia de la nueva documentación a efectos de que se incorporara al expediente, si bien entre la misma no constaba el nuevo informe de la Inspección Médica según se comprueba en el expediente, ni a él se hacía referencia en la primera propuesta elevada.
DECIMOSÉPTIMO.- Con fecha 18 de noviembre de 2013 se emite por este Consejo el Dictamen 316/2013 desfavorable a la propuesta de resolución, al considerar que es necesario completar la instrucción con una serie de actuaciones, entre ellas la solicitud de informe a la Inspección Médica para que se pronuncie sobre las alegaciones formuladas por los reclamantes, que contienen nuevas imputaciones (se desconocía que hubiera sido ya evacuado, pues no se había remitido a este Órgano Consultivo con las últimas actuaciones), así como que se indagara por el órgano instructor la situación neurológica residual del niño en orden a establecer una eventual indemnización.
DECIMOCTAVO.- Consta en el expediente que el 16 de octubre de 2013 (registro de entrada), x presenta escrito, actuando en nombre y representación de x, y, en su propio nombre y en representación de su hijo menor x, señalando que en lo sucesivo se entenderán las actuaciones con dicho letrado, conforme se acredita con las nuevas escrituras de poder para pleitos.
DECIMONOVENO.- Recabado el parecer de la Inspección Médica sobre las alegaciones presentadas por los reclamantes, contesta que ya fue elaborado un informe complementario, desconociendo el motivo por el que no se dispone del mismo por el Consejo Jurídico; también acompaña copias de los informes clínicos del menor de fechas 15 de marzo y 11 de noviembre de 2013 de la Sección de Neuropediatría, señalando que el niño presenta secuelas fundamentalmente motrices con un patrón compatible con tetraparesia espástica con mayor afectación del hemicuerpo derecho.
En cuanto al juicio diagnóstico que se recoge en los últimos informes citados que motivan la consulta de revisión (folio 331) es el siguiente: "encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal. Parálisis cerebral infantil. Tetraparesia espástica. Retraso psicomotor. Antecedentes de status convulsivo febril en enero de 2013".
VIGÉSIMO.- Otorgado un nuevo trámite de audiencia a las partes interesadas, x, en representación de los reclamantes, se ratifica íntegramente en el escrito de reclamación inicial.
VIGÉSIMOPRIMERO.- La propuesta de resolución, de 14 de abril de 2014, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no haberse acreditado la concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial, en concreto la relación causal entre los daños reclamados y la asistencia prestada por el Servicio Murciano de Salud.
VIGÉSIMOSEGUNDO.- Con fecha 5 de mayo de 2014 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y 12 del Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Los reclamantes, en su condición de padres del menor que ha sufrido los daños, ostentan la condición de interesados para deducir la presente reclamación de responsabilidad patrimonial objeto de este Dictamen, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 LPAC.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay objeción que señalar, vista la fecha de los hechos y la de la presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Sobre las actuaciones sanitarias que se derivan del historial en relación con la asistencia prestada a la paciente y las consideraciones médicas coincidentes sobre la atención obstétrica.
1. Actuaciones sanitarias.
Se consideran probados los siguientes hechos conforme al historial y a los informes evacuados por la Inspección Médica y por los peritos de la parte reclamante (Dr. x) y de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, -- (Dra. x):
1ª) El curso del embarazo de la paciente, de 33 años, fue normal, coincidiendo todos los informantes en destacar este dato de normalidad, figurando entre sus antecedentes una cesárea anterior por presentación de nalgas (año 2005) y un aborto espontáneo. Durante el embarazo se le practicaron 5 ecografías; además de las anteriores, se le realizó la ecografía de las 20 semanas en el HUVA, que fue normal. Así se reconoce por el perito de la parte reclamante cuando expone que "de acuerdo con la historia clínica remitida no se refieren alteraciones reseñables durante la evolución del embarazo" (folio 188).
2ª) El 10 de febrero de 2011, la paciente acude a las 7,32 horas al HUVA por dinámica uterina (se encontraba en la semana 40 de gestación), en el que se le realiza una exploración obstétrica (dilatación 1 cm., borramiento 40-50, consistencia firme, el cuello se encuentra en posición media, presentación cefálica, bolsa amniótica íntegra); del monitor resulta FCF Basal 140, buena reactividad y escasa dinámica. Se le da de alta, pero se le recomienda volver en el caso de tener contracciones cada 5 minutos o romper la bolsa amniótica. Ese mismo día acude a consulta de la Unidad de Día Obstétrica, donde se le realiza un nuevo Registro Cardiotocográfico (RCT), que confirma el bienestar fetal y la dinámica uterina escasa.
3ª) Por la tarde, a las 20,44 horas la paciente ingresa en el HUVA por rotura de membranas que se produjo a las 17,30 horas de ese mismo día y con aumento de la dinámica uterina. A las 23,50 horas presenta una dilatación de 3-4 cms., siendo ingresada en la sala correspondiente, abriéndose el partograma y se le administra anestesia epidural para lo que la paciente prestó el consentimiento escrito según figura en el historial.
4ª) Desde la administración de la anestesia epidural, se le realiza monitorización continua. En el registro aparecen deceleraciones (en el partograma se había anotado a las 2,30 minutos cuello blando con 5,6 cms. de dilatación) y se pide un pH de calota fetal (es un procedimiento que se lleva a cabo cuando una mujer está en trabajo de parto activo, para determinar si el bebé está recibiendo suficiente oxígeno), que se realiza a las 3,49 y a las 3,50 de la madrugada, siendo su resultado de normalidad y de bienestar fetal correcto. En el partograma, tras el pH, hay anotaciones a las 4,45 horas y la siguiente es a las 6,30 horas.
5ª) La bradicardia franca mantenida se produce entre las 6,20 y las 6,30 horas (registro 713024), entre las 6,30 y las 6,40 se anota que se avisa al médico de guardia (sin poder precisar cuándo), la dilatación era completa a las 6,45 horas, y a las 7 horas se indica cesárea por la Dra. x por riesgo de pérdida de bienestar fetal (monitor no satisfactorio en la hoja de parto). La paciente llega a quirófano a las 7,10 horas y al abrir la cavidad se realiza extracción fetal (a las 7,15 horas), encontrando rotura uterina y vesical completa. La rotura vesical alcanza cúpula y cara posterior hasta perirecto izquierdo, realizando el Servicio de Urología la reparación y los ginecólogos intervinientes reparan el útero, siendo la evolución de la paciente satisfactoria.
6ª) En cuanto al niño, al nacer es intubado por el anestesista, siendo el líquido amniótico normal y claro, y el apgar de 2-4-5 (a los minutos 1, 5 y 10), siendo ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) por probable sufrimiento fetal; al nacimiento se objetiva cianosis, bradicardia, ausencia de esfuerzo respiratorio y respuesta a estímulos presentando en cuanto a su evolución neurológica movimientos compatibles con crisis convulsivas. Fue dado de alta en dicha Unidad el 24 de febrero de 2011 con los diagnósticos, entre otros, de sufrimiento fetal agudo grave, estatus convulsivo secundario e insuficiencia respiratoria aguda secundaria.
Ha sido diagnosticado de encefalopatía hipóxico isquémica de origen perinatal con afectación de predominio motor (informe de la Sección de Neuropediatría de 21 de septiembre de 2011, folios 112 y 113).
2. Sobre la atención obstétrica a la paciente descrita con anterioridad son coincidentes las siguientes consideraciones médicas en los informes evacuados en el expediente, antes de entrar a analizar las imputaciones formuladas por la parte reclamante:
a) El antecedente de una cesárea previa no implica que el siguiente parto no pueda ser por vía vaginal, como así se recoge en los protocolos de la Sociedad Estatal de Ginecología y Obstetricia (SEGO), que recomiendan que el siguiente parto lo sea por esta vía, siempre que no existan contraindicaciones para el mismo y en el caso de la paciente no existían (informe de la Inspección Médica, folios 141, 143 y 144, y del perito de la parte reclamante, Dr. x, folio 196).
b) La paciente fue adecuadamente sometida a una monitorización continúa conforme indica el protocolo para los casos de cesáreas anteriores (informes de la Inspección Médica y del perito de la parte reclamante, folios 143 y 205), así como se le realizó la determinación del pH de calota fetal, que se considera el indicador más fiable del estado del feto y es el parámetro que mejor sustenta la indicación de una finalización inmediata del parto (informes de la Inspección Médica y del perito de la parte reclamante, folios 142, 201 y 206). El resultado obtenido a las 3,49 y a las 3,51 es normal, por lo que en ese momento no hay acidosis fetal.
c) La estimulación con oxitocina no está contraindicada en el parto de la mujer con cesárea previa (peritos de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud y de la parte reclamante, folios 149 y 207), aunque se discuta en particular por este último perito si estaba indicada en el presente caso.
d) La rotura uterina es una situación clínica que puede comprometer seriamente la vida de la madre y el feto, así como condicionar secuelas en ambos. Se trata de una circunstancia obstétrica poco frecuente que se produce en un 0,02-0,08 de todos los partos, incrementándose el riesgo durante el trabajo de parto en aquellas pacientes que presentan el antecedente de una cesárea previa con cicatriz transversa. Presenta una alta mortalidad perinatal (informes de la Inspección Médica y de los peritos de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, folios 141 y 148, 8). El tiempo de extracción ante el diagnóstico de una rotura uterina es de vital importancia, de manera que si la extracción inmediata del feto se produce antes de 10-37 minutos después de la rotura, puede evitar complicaciones como la hipoxia o la acidosis (informes de la Inspección Médica y del perito de la parte reclamante, folios 141 y 208).
QUINTA.- Sobre las imputaciones de la parte reclamante y el nexo de causalidad.
La extensión y abundancia de opiniones en el expediente exigen una sistematización de las valoraciones de los informes periciales, centrándolas en torno en las imputaciones formuladas por la parte reclamante. En el escrito inicial, los reclamantes imputan a la Administración sanitaria que para evitar el daño producido por la hipoxia se debió practicar la cesárea antes por venir así aconsejada por la técnica obstétrica y no se hizo, produciéndose el resultado típico de la hipoxia-isquemia. También se achaca a la Administración sanitaria que la reanimación neonatal no fuese realizada por pediatras, porque cuando éstos llegaron el niño ya había sido intubado por el anestesista. A estas primeras imputaciones se añaden otras en el escrito de alegaciones presentado tras el primer trámite de audiencia, tales como la indebida administración de oxitocina a las 5:20 horas y la ausencia de consentimiento informado para el parto vaginal tras cesárea. Respecto a estas últimas se suscitan dudas de si los reclamantes persisten en ellas, pues en el escrito presentado por el nuevo letrado tras el segundo trámite de audiencia otorgado, se limita a reseñar que se reitera en las imputaciones formuladas en el escrito de reclamación inicial, que no se extiende a estas dos últimas (folio 336). En todo caso, parece acertado que la propuesta elevada entre a analizar todas las imputaciones formuladas por los reclamantes a lo largo del expediente tras las investigaciones realizadas por la Inspección Médica, teniendo en cuenta que la resolución del procedimiento ha de decidir todas las cuestiones planteadas por los interesados y aquellas otras derivadas del expediente (artículo 89 LPAC).
I. Sobre la ausencia de consentimiento informado para el parto por vía vaginal tras una primera cesárea.
Se sostiene por los reclamantes que la SEGO exige una adecuada información a la gestante a partir de la semana 36 sobre el riesgo de rotura uterina, así como la firma de un documento de consentimiento informado para el parto vaginal tras cesárea y que "nada de ello se llevó a cabo por el servicio sanitario público, lo que constituye un título de imputación suficiente a la Administración del daño provocado por la rotura uterina, al haber mantenido al margen de tan importante información a la gestante".
Sin embargo, se acredita, conforme señala la Inspección Médica (folios 289 y 290), que se cumplieron los protocolos de la SEGO por los siguientes motivos:
1º) Esta Sociedad recomienda que se debe informar a la paciente del mayor riesgo de rotura uterina si hace menos de 18 meses de la cesárea anterior, lo que no ocurría en este caso (se había realizado la cesárea en el año 2005). Además, como destaca la propuesta elevada, la Inspección Médica señala que "en pacientes con sólo una cesárea previa, el riesgo de RU (Rotura Uterina) es similar si se realiza cesárea electiva, que cuando se produce parto espontáneo (folio 142)".
2º) Del expediente se desprende que sí se informó verbalmente a la paciente de los riesgos, como así lo expresa la matrona en su informe de preparación al parto (folio 84):
"...Informar que se ha realizado educación para la salud en todos los trimestres, incluida su incorporación a preparación al parto, siendo informada junto con los hábitos y cuidados del mismo, de los riesgos de parto vaginal con antecedentes de cesárea, ya que toda cicatriz uterina conlleva algias pélvicas que condicionan entre otras molestias el uso de faja maternal, siendo en todo momento prioritaria la situación favorable del parto y las buenas condiciones obstétricas en su evolución y así se le informó a la paciente".
Además, frente a las dudas suscitadas por la parte reclamante de la falta de constancia documental de la información verbal, sí existe en el historial de Atención Primaria reflejo de las consultas de prenatal y de la educación para la salud que se realizó con la paciente; a este respecto en la consulta correspondiente al 14 de octubre de 2010, relativa al seguimiento del embarazo, se anota la información sobre signos o síntomas de urgencia en el embarazo y derivación al parto (folio 48); también en la consulta de 25 de noviembre siguiente, sobre seguimiento del embarazo, se anota, entre otros, el riesgo obstétrico, así como la derivación para la preparación al parto (folio 46).
Por su parte, la perito de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, x (folios 294 y siguientes) razona lo siguiente sobre la información transmitida: "no consta en la historia clínica aportada Consentimiento Informado escrito expreso de atención al parto con cesárea previa, pero la paciente acude a urgencias por primera vez a la 40 semana por dinámica y, si eso es así, es porque no se había decidido en el transcurso del control de su gestación la realización de una cesárea programada. Si la paciente hubiera manifestado su intención de no intentar un parto vaginal, la cesárea ya se habría realizado o tendría fecha de realización en las fechas en las que se encontraba.
Cuando una mujer ha tenido un hijo previamente mediante cesárea, el diálogo con el obstetra acerca de la vía del siguiente parto es algo que surgen en mi experiencia desde el primer momento de la siguiente gestación e incluso cuando ésta se está planeando. Es absolutamente improbable que esto no hubiera ocurrido durante las visitas de control de la gestación y es una actitud que hay que tener clara en todo caso antes de la 36 semana y la paciente cuando acude a urgencias se encuentra en la 40 semana de gestación".
3º) A lo anterior hay que añadir que para el parto por vía vaginal, que como hemos indicado con anterioridad no estaba contraindicado en la paciente con cesárea previa conforme a las recomendaciones de la SEGO, no era necesario el documento de consentimiento informado escrito como llega a afirmar la parte reclamante, habiendo considerado la jurisprudencia que la elección de la vía natural del parto (vaginal) no puede considerarse una intervención quirúrgica, de donde se concluye que dicho consentimiento por escrito no resultaba exigible. En este sentido se manifiesta el Tribunal Supremo, Sala de lo Contencioso Administrativo, en su sentencia de 24 de septiembre de 2012. De otra parte, los casos de urgencia que no permiten demoras, como fue la cesárea finalmente practicada, se encuentra entre las excepciones contempladas en la normativa a la necesidad de previo consentimiento escrito para la realización de cualquier intervención exigida por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre (STS, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 10 de abril de 2014), como sostuvimos en el Dictamen 328/2014.
En suma, este Consejo Jurídico considera que no resulta acreditada la falta de información como título de imputación al servicio público sanitario.
II. Sobre la indebida administración de oxitocina a las 5,20 horas.
Se sostiene por la parte reclamante que el incremento de la dosis de oxitocina a las 5,20 horas, sin que conste indicación médica y su procedencia dado que el parto evolucionaba favorablemente, supuso un notable incremento del riesgo de que se produjese una rotura uterina por sobreestimulación, lo que finalmente ocurrió, existiendo un título de imputación suficiente frente a la Administración sanitaria. A este respecto, conviene ya indicar que dicha imputación se suscita por el perito de la parte reclamante, Dr. x, en términos de duda, pues expresamente refiere en el folio 207 que "ante la carencia documental existen dudas de si estaba contraindicada la administración de oxitocina para la estimulación de la contractilidad uterina", a partir de lo cual se achaca a la Administración sanitaria que no estaba indicado el incremento de la dosis de oxitocina a la vista de la evolución normal de la dilatación cervical durante el parto.
En relación a la prescripción de oxitocina, la propuesta elevada sostiene que "a pesar de que el Dr. x afirma que existen dudas de si estaba indicada la administración de oxitocina para la estimulación de la contractilidad y que no se considera adecuado el incremento de la dosis realizado a las 5:20h, en relación con la presentación fetal (que era alta), tanto la Inspección Médica como la pericial aportada por la compañía de seguros, así como el propio Dr. x indican que la administración de oxitocina no es una contraindicación en un parto vaginal con cesárea anterior, añadiendo la Dra. x que en este caso, además, la oxitocina se maneja con bomba de infusión continua y hay un control de la dinámica uterina mediante la monitorización de la misma, tal y como recomienda la SEGO. Sobre la dosis que se administra a la paciente (que se recoge en las páginas 106 y 107 del expediente), acerca de la cual no se pronuncian ni el Dr. x ni la Inspección Médica, la Dra. x señala que, la misma, no sobrepasa la dosis manejada habitualmente en pacientes con cesárea anterior y que, en atención a la dinámica presentada por la paciente y el plano de la presentación, su administración se hizo de forma correcta, no presentando la paciente ni taquisistolia ni hipertonias tras la administración del fármaco. Añade además, que la matrona tiene dentro de sus competencias la valoración de la progresión del parto y la indicación de necesidad o no de su estimulación así como de su ritmo".
En efecto, en el segundo de los informes evacuados por la Inspección Médica (folio 292) se remarca que no fue un parto inducido con oxitocina, sino estimulado con ella, tal y como se recoge en la documentación bibliográfica que se cita, de la que se destaca que la estimulación con oxitocina no está contraindicada en el parto de la mujer con cesárea previa (SEGO) y que no se ha encontrado asociación entre su uso y la frecuencia de la rotura uterina.
De otra parte, sobre las dosis suministradas se pronuncia del siguiente modo la perito de la compañía aseguradora, Dra. x (folio 294, reverso):
"En el caso que nos ocupa, la exploración a las 4,45 h. era de una dilatación de 8-9 cm. con una presentación en 1 plano. La dinámica que presenta la paciente es irregular en frecuencia e intensidad con lo que la infusión de 16 ml/h de syntocinon a las 5,15 h. es adecuada. El incremento hasta 20 ml/h 30 min después también es correcto y, de hecho, la paciente no presenta taquisistolia (más de contracciones en 10 min) ni hipertonías (ascensos en meseta del registro de la dinámica)".
A la vista de los informes expresados, no resulta acreditada la segunda imputación formuladas por los reclamantes.
III. Sobre la demora en la indicación y la práctica de la cesárea.
La imputación principal en el escrito de reclamación se centra en que para evitar el daño producido por la hipoxia al hijo de los reclamantes se debió practicar cesárea antes por venir aconsejada por la técnica obstétrica, produciéndose el resultado de la hipoxia-isquemia.
Según la Inspección Médica (folio 142) "un poco antes de las 6,20 horas comienza a caer la frecuencia cardiaca fetal, entre las 6,20 y las 6,30 (registro 713024) el RCT es patológico, con bradicardia franca, manteniéndose así hasta el final del mismo". Entre las 6,30 y las 6,40 se anota que se avisa a médico de guardia sin precisar cuándo (registro 713025), se anota cesárea a las 6,50 (registro 713027), la indicación de cesárea por la ginecóloga en el partograma es a las 7 horas, llegando la paciente al quirófano a las 7,10 horas, recogiéndose como hora de nacimiento del niño a las 7,15. Señala la Inspección que el tiempo que transcurre entre el inicio de la bradicardia y el nacimiento es superior a los 40 minutos.
A partir de tales datos contenidos en el informe de la Inspección Médica, la parte reclamante sostiene que la gravedad de la rotura uterina o de la bradicardia franca mantenida es directamente proporcional al tiempo que se tarda en extraer al niño, y en el presente caso, desde las 6,30 horas, como tarde, el monitor informaba de la necesidad de extraer al niño inmediatamente, sin embargo éste no nació hasta después de las 7,15 horas, considerando que en una actuación ajustada a la lex artis el niño podría haber sido extraído sobre las 6,50 horas, evitando unos 30 minutos de hipoxia que sin duda fueron fundamentales para causar el daño que presenta.
Para alcanzar tal conclusión, los reclamantes se sustentan en el informe de su perito, Dr. x (folios 208 y 209), quien realiza las siguientes consideraciones:
a) Que existían datos que hacía sospechar la rotura uterina:
-Cesárea anterior y alteraciones del RCT.
-Estimulación oxitócica.
-Presentación fetal permanentemente alta durante la dilatación.
-Cese brusco de la contractilidad uterina desde 20 minutos antes de indicar la cesárea.
-Transformación del RCT en patológico súbitamente.
No obstante, reconoce seguidamente que el asistente al parto no podía tener la certeza de la rotura uterina antes de intervenir a la paciente,
b) En todo caso, señala que la actuación ante una pérdida de bienestar fetal es inespecífica habitualmente independientemente de su causa, aunque en este caso había elementos suficientes para sospechar que se había producido una rotura uterina.
c) Según este perito la cesárea debería haberse indicado a las 6,25 h., habiéndose extraído el niño como muy tarde a las 6:55 h., en función de los protocolos de la SEGO que establecen que no ha de transcurrir más de 30 minutos entre la indicación de cesárea y la extracción fetal. Añade que, según la SEGO, existen dos tipos de cesáreas urgentes: una de realización inmediata, que se debe realizar sin demora por existir una grave amenaza para la madre o el feto, y otra de realización no inmediata. A su entender, en este caso la cesárea a realizar no era demorable y no era razonable agotar el periodo de 30 minutos aconsejado por la SEGO, planteando incluso dudas sobre la hora exacta de la extracción fetal según los tiempos anotados, pues en la hoja de circulante de enfermería y en la hoja de anestesia se indica que la hora de entrada de la paciente al quirófano fue a las 7:15 h, coincidiendo con la hora que aparece como la del nacimiento, lo que no es posible, pues se precisa que cambie de cama de transporte a la mesa de quirófano, realizar la apertura de pared por planos, etc. actividades en las que se invierte al menos 5-10 minutos.
La Inspección Médica contesta a este parecer remitiéndose a su primer informe (folios 292 y 293), reiterando, de una parte, que la paciente no presentó clínica compatible con la rotura uterina, como dolor abdominal, hemorragia o shock y la pérdida de tonicidad uterina se produce cuando ya se había avisado al médico de guardia; siendo la valoración de la anormalidad del RTC lo que llevó a indicar la cesárea de urgencia. De otra, destaca que la rotura uterina es una situación clínica que puede comprometer seriamente la vida maternal y fetal, así como condicionar secuelas.
Sin embargo, con independencia de que no se presentaran los síntomas de rotura uterina conforme indica la Inspección Médica (también la ginecóloga interviniente refiere que los síntomas de dicha rotura pueden ser de aparición dudosa y de difícil valoración y quedar enmascarados por diversas circunstancias, así como de presentación aparatosa y muy rápida como ocurrió en el caso), hay aspectos de la praxis médica que no han sido valorados por dicha Inspección, cuyo análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública ha sido destacado por este Consejo Jurídico anteriormente, y que este Órgano considera que deben ser aclarados antes de la adopción de la resolución de la reclamación presentada para que la decisión quede plenamente fundada, y que atañen a las siguientes cuestiones:
1ª) Debe aclarar la Inspección Médica si la bradicardia franca mantenida, que se produjo entre 6,20 y las 6,30 horas (afirma que el RCT es patológico en ese momento), hubiera aconsejado conforme a la lex artis la indicación en ese momento de la cesárea y su práctica urgente (se realizó 45 minutos más tarde), al poder estar comprometido el bienestar fetal, como sostiene el perito de la parte reclamante (hipótesis a), por lo que conforme a las recomendaciones de la SEGO tenía que haberse practicado la cesárea antes de los 30 minutos (antes de las 7 horas). O, por el contrario, si dicha Inspección considera ajustada a la lex artis, con los datos disponibles en ese momento, la actitud obstétrica adoptada de no indicar la cesárea hasta la 7 de la mañana (practicándose a las 7,15 horas), a la vista de que la paciente a las 6,30 horas se encontraba con 9 cms. de dilatación y presentación de cabeza fetal en primer plano de Hodge, y que a las 6,45 horas se encontraba con dilatación completa y que había que valorar la vía más rápida de finalización del parto, comprobando que no era factible el parto vaginal debido al no descenso de la presentación fetal, como sostiene la ginecóloga interviniente (hipótesis b).
2º) En el caso de que se confirmara la hipótesis a), la Inspección habría de valorar si la tardanza en la indicación y práctica de la cesárea pudo suponer una pérdida de oportunidad en el sentido que hubieran podido disminuir las secuelas del menor, teniendo en cuenta que la rotura uterina supone una situación clínica que puede comprometer seriamente la vida materna y fetal y que la Inspección sitúa con probabilidad en el momento en el que cae la frecuencia cardiaca fetal con bradicardia mantenida (folio 143), puesto que en tal hipótesis de retraso no puede sostenerse que el daño sea atribuible en su totalidad a la Administración sanitaria (debido a que rotura uterina per se puede suponer un compromiso a la vida fetal y no puede determinarse si con ello se hubiera evitado el resultado final), sino concretarse en un porcentaje de dicha pérdida que habría que considerar.
En suma, se precisa la realización de tal labor instructora complementaria, y a resultas de la misma que se adopte nueva propuesta de resolución, previo trámite de audiencia a las partes interesadas, recabando nuevamente el parecer de este Consejo Jurídico.
IV. Sobre la intubación del menor.
Finalmente, respecto a la última imputación, el hecho de que el niño fuera intubado por el anestesista antes de llegar los pediatras, además de que el propio perito de la parte reclamante reconoce que es un profesional capacitado para proceder a la reanimación de un recién nacido, no queda demostrado que por tal actuación se disminuyera la atención sanitaria a la progenitora (se le reconstruyó el útero y se le suturó la vejiga urinaria con la ayuda del Servicio de Urología con una evolución favorable), ni tampoco resulta acreditado que con su actuación se produjera algún daño al menor, como destaca la propuesta elevada, por lo que debe rechazarse esta imputación como propone el órgano instructor.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución, que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, por el motivo señalado en la Consideración Quinta, III, atinente a la necesidad de aclarar determinados extremos de la praxis médica con carácter previo a la adopción de la propuesta de resolución por el órgano competente.
No obstante, V.E. resolverá.
