Dictamen nº 161/2015

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 10 de junio de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 10 de septiembre de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 254/14), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 12 de febrero de 2010, x, letrado del Ilustre Colegio de Abogados de Murcia, actuando en nombre y representación de x, y, z, presenta una solicitud de indemnización fundamentada en la responsabilidad patrimonial que incumbe a la Administración de acuerdo con lo que se establece en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).

En el escrito de reclamación expone el mencionado representante que x, esposa y madre de los reclamantes, de 64 años de edad en aquel momento, falleció el día 15 de febrero de 2009 como consecuencia de la infección nosocomial que contrajo durante su ingreso en el Hospital "Morales Meseguer", de Murcia.

Así, la parte reclamante explica que el 20 de enero de 2009 x sufrió en su Centro de Salud, mientras esperaba para ser sometida a una extracción dentaria, una parada cardiorrespiratoria por fibrilación ventricular, por lo que necesitó reanimación cardiaca e intubación. Fue remitida al hospital mencionado, donde se le realizó una tomografía axial computerizada (TAC) craneal que arrojó un resultado normal, por lo que pasó a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

A pesar de que a las pocas horas de su ingreso se le pudo extubar debido a la mejoría que comenzó a experimentar, sufrió poco después una crisis hipertensiva con shock cardiogénico y edema agudo de pulmón, por lo que necesitó volver a ser intubada. Se le realizó un ecocardiograma que dio como resultado hipocinesia global severa con fracción de eyección visual del 15-20%, secundario a infarto de miocardio.

Fue trasladada entonces al Hospital "Virgen de la Arrixaca", de Murcia, donde se advirtió la existencia de varias lesiones en las arterias coronarias, después de que se le realizase una coronariografía. Por esa razón, se le practicó una angioplastia y se le colocaron dos "stents". Desde el punto de vista cardiológico presentaba buena evolución, recuperando incluso la función sistólica y no volvió a padecer nuevos episodios de arritmias ventriculares ni de isquemia. Realizada esa intervención, fue llevada de nuevo al Hospital "Morales Meseguer".

A las veinticuatro horas del reingreso comenzó a sufrir picos febriles y a presentar secreciones pulmonares marronáceas, por lo que se inició tratamiento empírico con Augmentine. Debido a la mala evolución respiratoria que presentaba la enferma, dos días después se le dispensaron dos dosis de Piperacilina Tazobactam. Dado que persistía la fiebre se añadió Teicoplanina. Se realizó un cultivo de broncoaspirado, que dio resultado positivo para "haemophilius influenzae" y "streptococo pneumoniae", sensibles al tratamiento iniciado, que se mantuvo hasta que se completó el ciclo, con control de los síntomas de la enferma, salvo por la situación respiratoria compatible con el desarrollo de un síndrome de dificultad respiratoria agudo (SDRA).

El día 7 de febrero de 2009 comenzó de nuevo con fiebre, por lo que se inició un tratamiento empírico con Cefepime y Teicoplanina. Los cultivos posteriores fueron positivos para "pseudomonas aeruginosa" y "E.coli" en orina, ambos sensibles al tratamiento, aunque se añadió Amikacina. Desde ese momento, el empeoramiento respiratorio fue progresivo, con muy mal intercambio gaseoso, hasta que la paciente falleció el día 15 de febrero, como se ha dicho, en situación de hipoxia refractaria.

El representante de la parte reclamante sostiene en su escrito que la paciente contrajo una infección nosocomial durante su estancia en la UCI del Hospital "Morales Meseguer", lo que provocó su fallecimiento por neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM). Añade que las infecciones causantes del fatal desenlace no tenían relación con el proceso patológico que había llevado a la paciente al hospital, del que había evolucionado favorablemente. Según expone, la contaminación de las infecciones nosocomiales era previsible y, por tanto, evitable adoptando las medidas higiénicas protocolizadas para el manejo de pacientes en unidades de cuidados intensivos establecidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Asimismo, manifiesta que resulta probado que la actuación del personal sanitario que atendió a la paciente no se ajustó a dichos protocolos y a las normas de seguridad e higiene que se deben seguir para evitar el contagio de este tipo de infecciones.

Por esa razón, la parte interesada solicita una indemnización por los daños sufridos, en concepto de daño moral, de doscientos treinta y cinco mil euros (235.000euros), que desglosa de la siguiente forma: para el marido de la fallecida, x, la cantidad de 175.000 euros y para sus hijos, x, y, la cantidad de 30.000 euros para cada uno.

Como medios de prueba de los que intenta valerse, los interesados proponen la práctica de prueba documental consistente en la historia clínica de la fallecida que obra en los archivos del Hospital "Morales Meseguer".

Junto con la reclamación se acompaña copia de la escritura de apoderamiento otorgada, entre otros, a favor del compareciente; copia del Libro de Familia, acreditativo de la relación de parentesco de los interesados con la fallecida, y numerosa documentación clínica.

SEGUNDO.- Con fecha 16 de febrero de 2010 el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución por la que admite a trámite la reclamación de responsabilidad formulada por los interesados y designa instructora del procedimiento, lo que es debidamente notificado a la parte reclamante junto con un escrito en el que se contiene la información a la que se hace alusión en el artículo 42.4 LPAC.

TERCERO.- Por medio de oficios de esa fecha de 16 de febrero de 2010 se da cuenta de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Dirección de los Servicios Jurídicos, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros "--" con la finalidad, en este último caso, de que lo comunicara a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.

CUARTO.- También por medio de sendos oficios de ese mismo día se solicita de las Gerencias de los Hospitales Generales Universitarios "Virgen de la Arrixaca" y "Morales Meseguer" copia de las historias clínicas de la reclamante que obren, de manera respectiva, en dichos centros hospitalarios e informes de los facultativos que le atendieron, relativos a los hechos descritos en la reclamación.

Con fecha 23 de abril de 2010 se reitera la solicitud de información que se cursó en su momento a la Gerencia del Hospital Universitario "Morales Meseguer".

QUINTO.- El día 18 de marzo de 2010 se recibe en el Servicio consultante el oficio del Director Gerente del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca", de 5 de marzo, con el que acompaña copia compulsada de la historia clínica de la paciente. También adjunta el informe emitido por el Facultativo Especialista de Cardiología x en el que manifiesta que ratifica en todos sus términos el informe clínico sobre el cateterismo realizado a la paciente con fecha 20 de enero de 2009 y que integra el contenido único de la historia clínica de la paciente en ese centro hospitalario.

SEXTO.- Con fecha 11 de mayo de 2010 recibe el órgano instructor el oficio del Director Gerente del Hospital Universitario "Morales Meseguer", de 6 de mayo, con el que se acompaña la copia foliada y compulsada de la historia clínica de la paciente y el informe médico emitido el día 5 de mayo por la Médico Adjunto del Servicio de UCI de ese hospital, x, relativo a los hechos que dieron lugar a la reclamación.

En dicho informe se detalla la grave situación clínica, cuya mortalidad asociada se estima en un porcentaje mayor del 90%, en la que se encontraba la enferma en el momento en el que ingresó en la mencionada unidad hospitalaria.

Además, explica que "Unas 24 horas tras el ingreso comienza con picos febriles, iniciándose tratamiento antibiótico empírico con piperacilina-tazobactam, elegido en función de las características de la enferma y la alta probabilidad de broncoaspiración previa (deterioro severo del nivel de conciencia y maniobras de RCP básica hasta conseguir aislamiento de vía aérea). Las pruebas radiológicas, analíticas y la microbiológica apoyan el diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) precoz con crecimiento en cultivos de gérmenes típicos de este tipo de infecciones (Streptococcus peumoniae y Haemophilius influenzae) (folio 121), sensibles al tratamiento empírico administrado.

- Se denomina NAV precoz a la que se desarrolla en los primeros 4 días de ventilación mecánica.

- Generalmente es producida por gérmenes sensibles a tratamientos antibióticos habituales.

En relación con la neumonía la paciente desarrolló un cuadro de distrés respiratorio del adulto (SDRA) (alteración de la membrana alveolo-capilar secundario a fenómenos inflamatorios consecuencia un cuadro infeccioso, pero con evolución, una vez iniciado, independiente de la infección) que obligó a mantener la sedación y ventilación mecánica prolongada, realizándose el 6 de febrero la traqueostomía percutánea sin complicaciones.

La evolución de la infección fue hacia la mejoría quedando la enferma sin fiebre a partir del día 30 de enero, y con lenta mejoría de los parámetros hemodinámicas y respiratorios. Se suspenden antibióticos tras completar ciclo de tratamiento el 2 de febrero de 2009 (Folio 170).

A partir del día 7 de febrero, comienza de nuevo a deteriorarse respiratoriamente, con aparición de fiebre, tomándose cultivos y cambiándose pauta antibiótica por cefepime de nuevo de forma empírica. Se recibe días más tarde el resultado del broncoaspirado con crecimiento de Pseudomonas aeruginosa sensible al tratamiento pautado. A pesar de ello la enferma evoluciona mal desde el punto de vista respiratorio con desarrollo de hipoxia progresiva sin respuesta al tratamiento, falleciendo el día 25 de ingreso.

La neumonía asociada a ventilación mecánica es uno de los mayores problemas con los que nos enfrentamos en las Unidades de Cuidados Intensivos. A pesar de las mejoras en los medios técnicos, de prevención o en las terapias antibióticas cada vez más potentes, no existe ninguna serie publicada en la literatura en la que la incidencia de estas infecciones nosocomiales sea nula (incidencia según series entre 10-30 episodios por 1000 días de VM). Los mayores esfuerzos se centran en la prevención, con medidas que han demostrado disminuir la incidencia y otras más controvertidas o en estudio. Actualmente en nuestra Unidad se emplean las medidas que has (sic) demostrado con evidencia científica disminuir esta infección, como son:

- Evitar intubación si es posible y uso de ventilación no invasiva.

- Medidas de barrera: lavado de manos, uso de guantes de un solo uso, soluciones antisépticas...

- Higiene bucal con clorhexidrina por turno.

- Posición de cabecera incorporada por encima de los 30°.

- Control de tolerancia de nutrición enteral.

- Intubación orotraqueal (evitando la nasotraqueal)

- Control de presión de neumotaponamiento por turno.

- Cambios de tubuladuras del respirador según protocolo.

- Aspiración de secreciones con técnica estéril y en casos seleccionados sistemas de aspiración cerrados.

- Sistemas de aspiración subglótica continua.

- Evitar reintubaciones.

En diferentes series existe un aumento de la incidencia de neumonía en relación con:

- La patología del paciente: mayor incidencia en politraumatizados y enfermos con alteración del nivel de conciencia.

- Desarrollo de SDRA (hasta el 70% desarrollan NAVM).

- Días de ventilación mecánica mayor riesgo a mayor número de días.

Sin embargo y a pesar de la repercusión clínica que produce, no está aún claro la mortalidad asociada a esta patología. De hecho existe la hipótesis de que la desarrollan y fallecen por ella pacientes con patología muy severa, siendo indicativa la infección, de la gravedad de la enfermedad subyacente. De hecho hay estudios contradictorios a este respecto, encontrando varios en los que no se encuentra relación causal entre el desarrollo de NAVM y mortalidad, mientras que en otros multiplica la probabilidad de muerte por 2 o 3 veces (en éstos en relación con neumonías precoces y gérmenes multirresistentes).

Lo que sí produce un aumento en la mortalidad demostrada es el uso de antibioterapia empírica inadecuada para el germen determinado.

En este caso en concreto se emplearon las medidas habituales y protocolizadas en la Unidad para prevención de la NAVM. La enferma presentó los dos tipos de NAVM:

- Precoz: con muy probable relación en este caso con contaminación de vía aérea durante el período de coma por broncoaspiración, o durante las maniobras de RCP básica o durante la intubación en situación de extrema urgencia. Esta neumonía forma por tanto parte del proceso de enfermedad de la paciente desde el inicio y está en relación con el proceso agudo sufrido por ella. Además esta infección provocó un SDRA (distrés respiratorio del adulto) secundario que impidió a pesar de la resolución de los signos clínicos de la infección avanzar en la desconexión de la ventilación mecánica.

- Tardía: en relación con contaminación probablemente endógena y con los factores propios de la enferma como son ventilación mecánica prolongada y SDRA.

En ambos casos las infecciones fueron tratadas con antibioterapia empírica de amplio espectro adecuada al germen causante, sin embargo la neumonía por Pseudomonas aeruginosa es un tipo de infección con alta mortalidad por la gran virulencia del germen.

En cualquier caso es imposible tanto para esta paciente, como para cualquier otro, valorar cada proceso que sucede durante la enfermedad de forma aislada. Las infecciones las desarrolló por una serie de circunstancias asociadas, pero la muerte le sobrevino muy probablemente no por las infecciones, sino por la suma de estas a todas las circunstancias previas de la enferma, que incluían un episodio denominado ?muerte súbita? a su ingreso".

SÉPTIMO.- Con fecha 14 de mayo de 2010 se solicita del Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales que emita informe valorativo de la referida reclamación y se remite copia del expediente a la compañía aseguradora del Servicio consultante.

OCTAVO.- El día 24 de octubre de 2013 se recibe la comunicación del referido Servicio de Inspección, de 22 de octubre, con la que se acompaña el informe solicitado, emitido con fecha 18 de octubre, con el que se acompañan 16 documentos como anexos, alcanzando estas conclusiones:

"- Las medidas de prevención frente a la infección nosocomial en general y frente a la NAVM en particular, que se adoptaban en la UCI del HGU José María Morales Meseguer en el momento del ingreso de x, se corresponden, en general, con las recomendadas por la literatura en el momento de los hechos y por tanto son acordes a la buena práctica clínica.

- La paciente debuta con una patología de extrema gravedad, y en su evolución presenta episodios de extrema severidad, con gran mortalidad asociada.

- La paciente recibió en todo momento, y con la mayor celeridad, todas las medidas terapéuticas y de soporte que su situación requería teniendo que concluirse que la actuación de los servicios sanitarios fue acorde a la lex artis".

NOVENO.- Con fecha 16 de octubre de 2013 se recibe en el Servicio consultante un escrito de x, letrado del Colegio de Abogados de A Coruña, del día 14 anterior, en el que manifiesta que se persona en representación de los reclamantes para ejercer las acciones y derechos les correspondan y solicita que se entiendan con él los sucesivos trámites que se produzcan en el procedimiento. A tal efecto, acompaña copia de la escritura de apoderamiento otorgada por los reclamantes a su favor.

DÉCIMO.- El día 21 de enero de 2014 el órgano instructor solicita de la Gerencia del Hospital General "Morales Meseguer" que remita un informe del Servicio de Medicina Preventiva en relación con los hechos objeto de la reclamación.

UNDÉCIMO.- Obra en el expediente administrativo un dictamen médico aportado por la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, suscrito un Médico Especialista en Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas y Experto en VIH/SIDA el día 21 de enero de 2014. En el apartado de dicho documento referido a las "Consideraciones Médicas" se apunta, en síntesis, que la frecuencia de neumonías en los pacientes ventilados es muy superior a la del resto de pacientes hospitalizados y se añade que el riesgo de adquirir una neumonía en los pacientes intubados se incrementa entre 6 y 21 veces respecto de los no intubados y aumenta entre el 1% y el 3% por cada día de ventilación mecánica.

Además, se explica que en estos pacientes las defensas de las vías aéreas altas están abolidas y que la vía de infección más frecuente es la endógena, es decir, desde dentro del propio paciente. También se apunta que se consideran factores de riesgo para desarrollar una neumonía todas aquellas situaciones que favorecen la aspiración de secreciones en la vía aérea, aumentan la cantidad y patogenicidad de los microorganismos inoculados y disminuyen las defensas locales del tracto respiratorio y la inmunidad sistémica.

A continuación se inserta en el informe una tabla en la que se relacionan los factores de riesgo asociados con la neumonía por ventilación mecánica, y se destacan aquellos que resultaban de aplicación a la paciente: gravedad de la enfermedad; edad; reintubación; utilización previa de antibióticos y shock. Además, se señala que la mayoría de ellos están presentes en el momento de ingreso en la UCI y que en muy pocas ocasiones se puede intervenir para evitar o minimizar su influencia en el desarrollo de una NAVM.

Acerca del pronóstico, se señala en el informe que las tasas de mortalidad relacionada con ese tipo de neumonía oscilan entre el 20 y el 71%, con una media de 42,5%.

Por último, se formulan en dicho documento las siguientes conclusiones:

"1. La paciente padeció una neumonía asociada a ventilación mecánica que conlleva una mortalidad muy elevada y que se asocia con factores de riesgo que la paciente presentaba.

2. Es imposible con los métodos actuales evitar al 100% la aparición de infecciones adquiridas dentro del hospital.

3. El tratamiento empleado fue el adecuado, así como todas las actuaciones que se realizaron.

4. Según consta en el informe de la UCI, se pusieron en marcha todos los medios para prevenir la aparición de neumonía. No está probado por la documentación aportada que el personal del hospital no se ajustara a los protocolos de higiene.

5. Se llevaron a cabo todas las medidas disponibles y protocolizadas para evitar en esta paciente la aparición de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), como consta en la historia clínica.

6. La densidad de incidencia de NAVM por 1000 días de ventilación mecánica en el Hospital Morales Messeguer (sic) en el año 2008 no difiere significativamente de la media nacional, es decir, estas neumonías no son más frecuentes en este hospital que en el resto de hospitales españoles que participan anualmente en la encuesta de incidencia.

7. Todas las actuaciones llevadas a cabo en esta paciente fueron de acuerdo a la buena práctica clínica".

DUODÉCIMO.- El día 21 de abril de 2014 se recibe en el Servicio consultante la nota interior del Director Gerente del Área de Salud VI "Vega Media", de 9 de abril, con la que acompaña el informe emitido por la Dra. x, de la Unidad de Control de Infección Hospitalaria, 8 de abril, en el que pone de manifiesto, entre otros aspectos, que  el Hospital "Morales Meseguer" dispone de un Programa de Control de la Infección Hospitalaria que viene determinado por la Comisión de Infecciones, Profilaxis y Política de Antibióticos del propio Centro y como en la reclamación se hace referencia a unos sucesos ocurridos a principios del año 2009, tras señalar los datos de los que dispone esa Unidad en el período inmediatamente anterior (datos relativos al año 2008),indica que "Durante el año 2008 se objetivó una densidad de incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica de 19 neumonías/1000 días de ventilación mecánica" y que "Con respecto a este proceso, existe en la UCI un protocolo de actuación que se pone en marcha en pacientes sometidos a ventilación mecánica en un intento de disminuir la incidencia de esta complicación".

DECIMOTERCERO.- Con fecha 7 de mayo de 2014 se confiere a la parte reclamante y a la compañía aseguradora el correspondiente trámite de audiencia a los efectos de que puedan formular las alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que tengan por convenientes. Sin embargo, no consta que ninguna de ellas haya ello uso de ese derecho dentro del plazo concedido al efecto.

DECIMOCUARTO.- El día 22 de agosto de 2014 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, por considerar que no concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial del servicio público sanitario.

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el pasado 10 de septiembre de 2014.

DECIMOQUINTO.- Con fecha 27 de octubre de 2014 se recibe en el Servicio consultante un escrito del letrado D. Alfonso Iglesias Fernández, representante de la parte reclamante, del día 24, con el que acompaña un informe médico pericial elaborado el día 29 de abril de 2014 por cuatro Médicos Especialistas, de manera respectiva, en Medicina Interna; Valoración del Daño Corporal, Medicina Intensiva y Medicina Legal y Forense, y se solicita que se una al expediente de responsabilidad patrimonial.

El día 21 de noviembre de 2014 tiene entrada en este Órgano consultivo la copia de dicho escrito y del mencionado informe médico pericial.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 142.3 LPAC y el artículo 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. La reclamación ha sido interpuesta por personas interesadas, esto es, el marido y los hijos de la fallecida, cuya condición acreditan por medio de la copia compulsada del Libro de Familia.

La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. Desde el punto de vista temporal, la reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que la Ley concede para que los perjudicados deduzcan su pretensión ante la Administración (artículo 142.5 LPAC). Así, consta acreditado que x falleció el día 15 de febrero de 2009 y que la reclamación de responsabilidad patrimonial se presentó el día 12 del mismo mes de 2010, dentro por tanto del plazo de prescripción al que se ha hecho referencia.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos. No obstante, procede formular en este caso las siguientes observaciones:

a) La primera de ellas se refiere al plazo establecido para la resolución del procedimiento, puesto que se advierte que se ha sobrepasado el que, con carácter de límite máximo, se prevé en el artículo 13.3 RRP para dictar resolución.

A pesar de que este Consejo Jurídico viene poniendo de manifiesto en diversos Dictámenes y en sus Memorias correspondientes a los años 2008 y 2011, respectivamente, la importancia que ofrece el informe de la Inspección Médica en este tipo de procedimientos, también resulta necesario reconocer que la garantía de los derechos de los administrados y la exigencia de una buena administración reclaman que su emisión no se demore hasta el punto de que traspase límites razonables. Sin embargo, en el presente supuesto se puede apreciar que se ha producido una dilación tan prolongada que ha dado lugar a un retraso de todo punto indeseable en la tramitación del procedimiento de responsabilidad patrimonial.

b) La segunda, tiene que ver con el tratamiento que se debe dispensar al informe pericial aportado por la representación de la parte reclamante el día 27 de octubre de 2014. Conviene recordar que esa remisión de la prueba pericial se produjo después de que le fuese conferido el trámite de audiencia preceptivo a comienzos del mes de mayo de ese año. También resulta necesario destacar que los interesados presentaron ese documento después de que el órgano instructor hubiera elaborado la propuesta de resolución de este procedimiento el día 22 de agosto y de que el expediente se encontrase en la sede de este Consejo para ser sometido a Dictamen. Todos estos elementos de hecho ya han quedado debidamente reseñados en los Antecedentes Decimotercero a Decimoquinto anteriores.

Esas circunstancias no permiten sino llegar a la conclusión de que dicho informe no puede ser tomado en consideración en este momento procedimental, cuando se ha sometido ya todo lo actuado a este Órgano consultivo junto con la propuesta de resolución que le debe servir de fundamento para que pueda adoptar su decisión.

Por otro lado, no se puede considerar que esta solución resulte contraria a las exigencias procedimentales que se contienen en el RRP ni que de ningún modo vulneren o lesionen el derecho de defensa de la parte reclamante, del que constituye una manifestación específica el derecho a servirse de los medios de prueba pertinentes para ello, al que se hace alusión expresa en el artículo 6.1 del reglamento citado.

Como resulta conocido (art. 9 RRP), el período probatorio comprende un plazo de 30 días pero, sin embargo, el órgano instructor puede decidir cuando sea necesario, a petición de los interesados, la apertura de un período extraordinario de prueba para el que ni la LPAC ni el propio RRP fijan límite temporal alguno, en aras a dotar de efectividad a los principios "pro actione" y antiformalista que deben presidir la actuación administrativa en este ámbito resarcitorio.

No obstante, ello no exime a la parte reclamante de la necesidad de someterse a las reglas de procedimiento sobre proposición y práctica de prueba que se contienen en el reglamento. No hacerlo así le conferiría un poder de disposición sobre la ordenación del procedimiento que resultaría contrario a las exigencias de una buena administración y lesivo para los derechos e intereses de otras partes interesadas, incluida la propia Administración. Impediría asimismo que se sucedieran con regularidad los trámites necesarios para elaborar una propuesta de resolución correctamente fundamentada en términos jurídicos pero, particularmente, sobre supuestos de hecho bien determinados.

A mayor abundamiento, el artículo 79.1 LPAC atribuye además a las partes interesadas, con carácter general, la posibilidad de aportar documentos en una fase final del procedimiento, aunque anterior al trámite de audiencia, cuando establece que "Los interesados podrán, en cualquier momento del procedimiento anterior al trámite de audiencia, aducir alegaciones y aportar documentos u otros elementos de juicio" y cuando determina que "Unos y otros serán tenidos en cuenta por el órgano competente al redactar la correspondiente propuesta de resolución".

Atendidos estos razonamientos, resulta evidente que el derecho de prueba de la parte interesada precluyó en su momento y que su actuación ha sido en este caso negligente en orden a su práctica, por lo que tan sólo a ella deben corresponder las consecuencias desfavorables que se puedan derivar de esa falta de diligencia. Esta consideración se ve agravada si se advierte que el informe pericial del que venimos hablando es de fecha 29 de abril de 2014 y que, por tanto, la parte reclamante estuvo en condiciones de aportarlo al procedimiento en un momento anterior, incluso, al trámite de audiencia. Esa apreciación ayuda a justificar, aún más si cabe, que la decisión de este Consejo no coloca a los interesados en situación alguna de indefensión, prohibida por el ordenamiento jurídico.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

Como se ha señalado con anterioridad, la parte interesada sostiene en su escrito de reclamación que la paciente contrajo una neumonía nosocomial o intrahospitalaria durante su estancia en la UCI del Hospital "Morales Meseguer", lo que provocó su fallecimiento por neumonía asociada a ventilación mecánica.

Los reclamantes entienden que ello se produjo como consecuencia directa de una defectuosa asistencia sanitaria, ya que las infecciones causantes del fallecimiento de x no guardaban relación directa con el proceso patológico (parada cardio-respiratoria por fibrilación ventricular) que la había llevado al hospital, del que se estaba recuperando favorablemente.

De igual modo, consideran que esas infecciones son previsibles y evitables siempre que se adopten las medidas higiénicas protocolizadas para el manejo de pacientes en UCI descritas por la OMS.

Queda, a su juicio, probado que la actuación del personal sanitario que atendió a la paciente no se ajustó a los protocolos y normas de seguridad e higiene que se deben seguir para evitar el contagio de infecciones nosocomiales.

A pesar de la genérica imputación que realizan los peticionarios en su reclamación, el análisis de la documentación clínica aportada al procedimiento y de los numerosos informes médicos incorporados a él permite, sin embargo, alcanzar la convicción contraria y sostener con fundamento que el fallecimiento de x no guarda relación con un funcionamiento deficiente del servicio sanitario regional ni con la infracción de las protocolos y normas de seguridad e higiene a los que se ha hecho referencia.

Para llegar a esa conclusión señalaremos seguidamente a las siguientes circunstancias: a) al grave estado clínico en que se encontraba la paciente cuando llegó al hospital; b) al hecho de que se le administraron las medidas antibióticas correctas cuando presentó neumonía precoz y cuando se le manifestó de nuevo, de manera tardía, c) al hecho de que se le dispensaron también las medidas higiénicas adecuadas, que tenían por objeto tratar de evitar que la paciente contrajera la infección, y d) la concurrencia de un gran número de factores que hacían muy difícil, si no inevitable, que la enferma contrajese la neumonía.

a) Si seguimos con el esquema propuesto debemos hacer alusión, en primer lugar, a la grave situación clínica en la que se encontraba la paciente cuando ingresó en la UCI del Hospital "Morales Meseguer". Basta para ello recordar que en el informe de la Dra. x (folio 190 del expediente) se relata que la enferma llegó a esa unidad en coma con respuesta nula a cualquier estímulo. Si la valoración realizada inicialmente por el SEDU fue la peor posible (Glasgow 3), la mala impresión acerca de la posible evolución de la paciente se confirmó en la propia UCI, en la que se le atribuyeron otras puntuaciones en otras escalas (33 en la escala APACHE II y 79 en la SAPS II) que se suelen relacionar con una mortalidad mayor del 90%. La Inspección Médica también destaca en su informe (Conclusión 2ª) la patología de extrema gravedad que presentaba la paciente cuando llegó al servicio hospitalario.

Precisamente, esa grave situación inicial de la enferma puede explicar el hecho de que ya en el hospital presentara una neumonía de manera extremadamente precoz. La facultativa mencionada explica que ello encontró su causa muy probablemente en la contaminación de la vía aérea durante el período de coma por broncoaspiración, o durante las maniobras de recuperación cardiopulmonar básica (RCP) que se le realizaron, o como consecuencia de la intubación que se le practicó en situación de extrema urgencia.

Según manifiesta la Dra. x, la neumonía formó parte del proceso de la enfermedad de la paciente desde el inicio y guarda relación directa con el proceso agudo que sufrió. En atención a ello se debe considerar que la infección resultaba inevitable y que constituía un riesgo inherente a la situación de la enferma y al propio ingreso hospitalario.

Esta misma consideración se recoge en el informe médico pericial aportado por la compañía aseguradora, en el que se apunta que la mayoría de los factores de riesgo que se asocian con la neumonía ya están presentes en el momento del ingreso del paciente en la UCI.

A ello se debe añadir que la infección provocó un SDRA (distrés respiratorio del adulto) secundario que impidió, a pesar de la resolución en un primer momento de los signos clínicos de la infección -como comentaremos seguidamente-, proceder a la desconexión de la ventilación mecánica y exigió mantener la sedación de la paciente. En cualquier caso, conviene señalar que ese síndrome, que evoluciona de manera independiente de la infección, supone la aparición de un edema pulmonar que se presenta con insuficiencia respiratoria grave, por lo que reviste una extremada gravedad, hasta el punto de que la mortalidad asociada puede llegar hasta el 60% de los casos.

b) En segundo lugar, se debe recordar que en ese primer momento de asistencia hospitalaria, las pruebas radiológicas, analíticas y microbiológicas apoyaron el diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) precoz, esto es, la que se desarrolla dentro de los cuatro primeros días en los que se proporciona ese tipo de ventilación, como consecuencia de la actuación de determinados gérmenes.

Para hacer frente a esa situación, los servicios sanitarios regionales aplicaron entonces a la enferma la primera medida protocolizada que estaba a su disposición, que consiste en una antibioterapia empírica de amplio espectro para combatir de manera adecuada a los gérmenes causantes de la dificultad respiratoria. La relevancia de esta medida se ha destacado en todos los informes médicos que forman parte del expediente ya que constituye uno de los pocos mecanismos sobre los que los servicios médicos pueden intervenir de manera decisiva.

Como se recordará, en este caso se detectó el crecimiento en cultivos de "streptococcus pneumoniae" y "haemophilius influezae", que eran sensibles al tratamiento empírico al que se había sometido a la paciente, consistente en piperacilina-tazobactam. Gracias a ello, la evolución de la infección fue remitiendo hasta que desapareció la fiebre a partir del día 30 de enero. En ese momento también se observó una lenta mejoría de los parámetros hemodinámicos y respiratorios de la pariente de los interesados.

Sin embargo, partir del día 7 de febrero de 2009 comenzó de nuevo con fiebre, por lo que se inició otro nuevo tratamiento empírico con cefepime y teicoplanina. Los cultivos que se hicieron entonces resultaron positivos para "pseudomona aeruginosa", sensible al tratamiento. A pesar de ello, se produjo un empeoramiento respiratorio con desarrollo de hipoxia progresiva sin respuesta al tratamiento, por lo que la enferma falleció el día 15 siguiente.

c) También se ha acreditado en el procedimiento que se pusieron en práctica todas las medidas higiénicas de carácter preventivo protocolizadas en la UCI, de acuerdo con la evidencia científica y las recomendaciones que se formulaban en ese momento. Estas medidas aparecen relacionadas en el informe suscrito por los Doctores x, y, del Servicio de Medicina Intensiva del mencionado hospital, que se recoge en el Informe de la Inspección Médica, y son las siguientes:

- Higiene bucal del paciente intubado por turno. En el año 2009 se realizaba con oraldine.

- Medidas barrera: lavado de manos o uso de soluciones hidro-alcohólicas antes y después del contacto con el paciente. Uso de guantes en los que casos que lo precisen (según protocolo de lavado de manos de la Comisión de infecciosas del hospital).

- Cabecera incorporada entre 30-45 (según se refleja en hojas de tratamiento y práctica habitual de la Unidad).

- Sonda nasogástrica para mantener vaciado gástrico mientras no se administraba alimentación y débitos para asegurar vaciado una vez iniciada nutrición (según protocolo de control de nutrición enteral de la Unidad y reflejado en gráfica de enfermería).

- Intubación orotraqueal y no nasotraqueal.

- Control de la presión del neumotaponamiento. En el año 2009 se realizaban en función de la valoración individual del paciente, sin estar reflejado en ningún protocolo ni estandarizada su realización.

- Aspirado de secreciones por tubo orotraqueal con técnica estéril (según el protocolo de la Unidad).

- Cambios posturales con frecuencia determinada en función de la situación clínica de la paciente (reflejados en tratamiento y gráfica de enfermería).

- Cambios de tubuladura de sistemas de los respiradores (según protocolo de la Unidad).

Todos los informes médicos que se recogen en el expediente son coincidentes a la hora de reconocer la corrección y adecuación de estas medidas higiénicas preventivas.

d) Por último, debemos hacer alusión también a la extremada gravedad de la infección que contrajo la paciente y a la concurrencia de un gran número de factores en su producción que prácticamente la hacían inevitable.

La Dra. x recuerda en su informe que la neumonía causada por ese último germen, debido a su gran virulencia, es un tipo de infección que presenta una alta tasa de mortalidad. Coincide con ello la Inspección Médica, que confirma que ese tipo de neumonía se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad y destaca que un estudio evidenció una mortalidad global del 42,3%, con una mortalidad directamente atribuible a la neumonía del 13,5% También apunta que ese tipo de microorganismos suele presentar un perfil de resistencia antibiótica diferente y que ofrece una gran dificultad de tratamiento. Además, añade que en su etiología puede influir la existencia de enfermedades de base, como bien pudo suceder en este caso.

Así pues, se puede apreciar la concurrencia de otra segunda neumonía, tardía en este caso, que parece encontrar su causa, de acuerdo con lo que expresan los facultativos informantes, en una contaminación probablemente endógena. En apoyo de esta tesis se señala en el informe médico-pericial que la vía de infección más frecuente es la endógena, es decir, la que procede del interior del propio paciente.

Además, en su producción bien pudieron colaborar otros factores que condicionaban la propia situación de la enferma, como eran la prolongación de la ventilación mecánica y el síndrome de distrés respiratorio (SDRA) a los que ya se hizo alusión. Sin lugar a dudas, el primero de ellos supone en la mayoría de los casos un elemento determinante de la aparición de la neumonía. La Inspección Médica destaca precisamente que la NAVM se incrementa con los días de ventilación mecánica y la estancia media en la UCI, y que afecta hasta a un 50% de los pacientes, por lo que constituye un factor de riesgo de especial gravedad.

En el informe médico-pericial aportado por la compañía aseguradora se explica detalladamente que la frecuencia de las neumonías en los pacientes ventilados es muy superior a la del resto de pacientes hospitalizados; que el riesgo de adquirir una neumonía se incrementa notablemente (entre 6 y 21 veces) en estos pacientes respecto de los no intubados, y que aumenta también significativamente por cada día de ventilación mecánica. En este sentido, se debe recordar que la paciente permaneció bajo ventilación mecánica todos los días de su ingreso. Inicialmente, con tubo orotraqueal y tras 16 días de ventilación mecánica, con traqueostomía.

A dicho elemento deben sumarse otros que ofrecen una notable incidencia y que concurrían en la paciente, como la gravedad de la enfermedad de base que presentaba; su edad avanzada; la reintubación a la que tuvo que ser sometida; la utilización previa de antibióticos para atajar la neomía precoz que presentó; la asociación con shock cardiogénico; la existencia de infiltrados bilaterales y la presencia de gérmenes del tipo "pseudomona aeruginosa", que ya se han mencionado. Además, la Dra. x hace alusión a la existencia del SDRA ya que, según señala, hasta el 70 % de los enfermos que lo padecen desarrollan neumonía.

De manera significativa, en el informe de la Inspección Médica se destaca que el riesgo es especialmente alto en pacientes ingresados en coma, y se apunta que la parada cardiorespiratoria aumenta el riesgo de padecer este tipo de neumonía. Se señala asimismo que se incrementa en pacientes sometidos a transporte intrahospitalario, como se produjo en este supuesto de hecho.

Acerca de la gravedad de la neumonía que padecía la ingresada, la Inspección Médica recuerda que supone la segunda complicación infecciosa en frecuencia en el medio hospitalario y que ocupa el primer lugar en los servicios de medicina intensiva. De hecho, advierte que en ellos constituye la causa más frecuente de mortalidad entre las infecciones nosocomiales, particularmente si son causadas, como en este supuesto, por gérmenes del tipo "pseudomona aeruginosa" y "staphylococcus aureus".

En el informe médico-pericial se señala que las tasas de mortalidad asociadas con ese tipo de neumonía oscilan entre el 20 y el 71%, con una media de 42,5%.

Por último, y de acuerdo con lo que aquí se sostiene, no puede dejar de recordarse que la Dra. x explica que el fallecimiento de la paciente se produjo, no por las infecciones, sino por la suma de ellas con las circunstancias de la enferma, que incluían a su ingreso un episodio denominado "muerte súbita".

Sentado lo anterior, conviene traer a colación la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia, de 10 de febrero de 2012, en la que se reconoce que el fallecimiento de la paciente, en su supuesto muy similar al que nos ocupa, no resultaba imputable al servicio sanitario regional. En ella, se señala de manera literal que:

"No consta, por tanto, que por la Administración no se observaran las medidas precautorias necesarias para evitar la infección. Y una vez detectada se administró a la paciente el tratamiento antibiótico adecuado, según informó el perito judicial. Hace referencia la parte actora a la pérdida de la oportunidad, pero omite que la paciente presentaba múltiples dolencias que la hacían susceptible al tipo de infección que sufrió. Además, cada una de aquellas dolencias era suficiente por sí sola para producir el fallecimiento. No puede olvidarse que antes de aparecer la infección nosocomial la paciente ya había sufrido una parada cardiorrespiratoria, y entre los diagnósticos emitidos en su primera estancia en la UCI se encontraba el de "insuficiencia respiratoria aguda". Y la reagudización de esta insuficiencia fue la causa de la muerte. Por tanto, el fallecimiento de la paciente no es imputable al funcionamiento del servicio público, sino a las graves dolencias que padecía a las que se añadió la infección nosocomial. Pero cuando esta apareció la enferma llevaba ya ingresada casi un mes. Esta permanencia durante tanto tiempo en el hospital, unido a la estancia prolongada en la UCI y a la necesaria utilización de mecanismos de ventilación, además de haber sido sometida a una traqueotomía, en una paciente afectada por graves y múltiples dolencias, determinaron en definitiva la infección. Por tanto, el fallecimiento no es imputable al servicio público sanitario, ni puede mantenerse tampoco que sin la infección no se hubiera producido".

Como conclusión puede sostenerse en este caso, de acuerdo con el criterio sostenido por la Inspección Médica y con lo que se apunta en el informe médico-pericial aportado por la compañía aseguradora, que la paciente recibió desde un primer momento todas las medidas terapéuticas y de soporte que su situación requería. De manera concreta, se advierte que el tratamiento empírico (antibioterapia) que se le administró fue plenamente adecuado y que las medidas de prevención de la neumonía (NAVM) que se adoptaban en la UCI del Hospital "Morales Meseguer" en el momento en el que se produjo el ingreso de la pariente de los reclamantes se correspondían con las recomendadas entonces por la literatura médica y resultaban acordes con la buena práctica clínica. Por esa razón, no se advierte una infracción de la "lex artis ad hoc" de la que se pueda desprender la responsabilidad de la Administración sanitaria regional.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación presentada al no haber resultado acreditada la relación de causalidad que debe existir entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños por los que se reclama.

No obstante, V.E. resolverá.