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Dictamen nº 382/2015
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 21 de diciembre de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 13 de enero de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 13/15), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 11 de octubre de 2013, x, diciendo actuar en representación de x por designación del Ilustre Colegio de Abogados de Murcia en el turno de oficio, presentó un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial dirigido al Servicio Murciano de Salud (SMS), en el que, en síntesis, expresa lo siguiente.
El 8 de febrero de 2012 fue intervenida en el hospital "Morales Meseguer", realizándole cirugía artroscópica en su rodilla izquierda, a consecuencia de lo cual empezó a sufrir incontinencia urinaria, siéndole diagnosticada hiperactividad detrusoriana, determinándose las secuelas de dicho trastorno mediante informe del Servicio de Urología de dicho hospital de fecha 24 de septiembre de 2013, que adjunta.
Además, aumentaron las molestias en la rodilla, siendo remitida de nuevo al Servicio de Traumatología de dicho hospital, donde le hicieron una radiografía (sic., en realidad, una resonancia magnética -RMN) el 10 de octubre de 2012, cuyo informe (que adjunta) advierte la existencia de un "artefacto metálico en cuerno anterior del menisco externo, probablemente atribuible a meniscectomía parcial".
Por estos hechos solicitó un cambio de centro médico, siendo remitida al hospital "Reina Sofía" y asistida por el Dr. x, quien en informe de 20 de mayo de 2013 (que no adjunta) sostiene que, a pesar de que existen imágenes compatibles con restos magnéticos, no ve indicación de cirugía, y la remite a otro facultativo, por lo que dicho centro "se niega a reparar dichos daños", estando a la espera de que la remitan a otro centro para ser tratada por otro Servicio de Traumatología (sin mayor concreción).
Añade que a raíz de la citada intervención sufre fuertes dolores, que le han llevado a precisar de silla de ruedas y, por la incontinencia urinaria, precisa de empapadores, lo que le ha llevado a precisar tratamiento psicológico y psiquiátrico por trastorno adaptativo mixto depresivo ansioso,
Por todo ello, reclama 27.846,6 euros por los daños derivados de la incontinencia urinaria, estando por determinar los daños relativos a la presencia de cuerpos metálicos en la rodilla izquierda intervenida, y los psicológicos.
Además de los dos informes a que se refiere en su escrito, adjunta un documento por el que el citado Colegio Profesional designa a la compareciente como abogada de la interesada para una "reclamación patrimonial contra la Admon. por deficiente servicio público", a seguir "ante los Juzgados de lo Contencioso-Administrativo de Murcia".
SEGUNDO.- Mediante oficio de 4 de noviembre de 2013, el Servicio Jurídico del SMS requiere a la compareciente para que acredite su representación en el presente procedimiento, lo que cumplimenta aquélla mediante escrito de la interesada presentado el siguiente 20 de noviembre.
TERCERO.- El 1 de diciembre de 2013 el Director Gerente del SMS dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación, lo que se notifica a los interesados.
Así mismo, en tal fecha se solicita a los citados hospitales copia de la historia clínica de la paciente e informes de los facultativos que la atendieron.
CUARTO.- Desde el hospital "Morales Meseguer" se remitió la documentación solicitada, destacándose dos informes:
- Informe de 4 de febrero de 2014, del Dr. x, del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, en el que, en síntesis, expone los antecedentes de la paciente desde marzo de 2011 en relación con su meniscopatía degenerativa de ambos cuernos meniscales e incipiente gonartrosis generalizada, decidiendo tratamiento conservador; en julio siguiente acude con dolor en rodilla izquierda y que no tolera condroprotectores, le explica opciones terapéuticas y decide esperar. En octubre de 2011 la incluye en lista de espera para realizar cirugía artroscópica de rodilla izquierda diagnóstica. A partir de ahí, expresa lo siguiente:
"- El 8 de febrero de 2012 la paciente es intervenida, realizándose CAR (cirugía artroscópica). La descripción de dicha intervención es la que sigue según el informe quirúrgico: "Colocación de la paciente en decúbito supino. Realización de isquemia preventiva de miembro inferior izquierdo. Realización de portales artroscópicos para introducción de la óptica y la instrumentación. Los hallazgos son: 1. Cuerpo libre intraarticular osteocondral, que se extrae. 2. Posible lesión osteocondral en cóndilo femoral interno en zona de no apoyo-carga. (La localización justifica no realizar más gestos quirúrgicos al no estar, según valoración riesgos/beneficios, indicado). 3. Condropatía femorotibial grado I (no requiere tratamiento quirúrgico)".
- El 14-2-2012, en revisión postquirúrgica, no se observa anomalía en la evolución de las heridas. Se realiza interconsulta al Servicio de Rehabilitación.
- El 27-3-12 la paciente refiere continuar con dolor en rodilla izquierda. Habiendo estado en RHB les pidió que le hicieran una RMN de rodilla izquierda y se la realizan de la derecha. Solicito en esta fecha RMN de rodilla izquierda.
- El 16-10-12 en RMN de rodilla izquierda se informa de lo siguiente: (Dra. x, 10-10-2012): "cambios post-quirúrgicos en la grasa de Hoffa. Artefacto metálico en cuerno anterior del menisco externo, probablemente atribuible a meniscectomía parcial. No se observan imágenes de re-rotura. Meniscopatía degenerativa del cuerno posterior del menisco interno". Ante las preguntas de la paciente y el familiar, explico que tanto la óptica como el material de instrumentación utilizados en la CAR son metálicos y pueden contactar en el interior de la rodilla durante la cirugía. Como resultado de dicho contacto se puede desprender alguna/s partícula/s metálica/as que en la RMN puede aparecer como artefacto metálico. La existencia de dicha/s partícula/s en el interior de la rodilla no explica el intenso dolor descrito por la paciente, ni justifica la realización de cirugía para extraerla, en caso de confirmarse que el artefacto metálico descrito por la médica radióloga sea por dicha/s partícula/s. Explico así mismo que cuando un radiólogo habla de "artefacto metálico", no necesariamente hace alusión al objeto metálico, sino que algo metálico artefacta la imagen en el sentido de distorsionar la imagen obtenida en la RMN. La radióloga en este caso habla de "artefacto metálico en cuerno anterior de menisco externo, probablemente atribuible a meniscectomía parcial", no siendo muy precisa, ya que, como consta en el informe quirúrgico, no se realizó meniscectomía parcial. Dado que no encuentro patología susceptible de mejoría en dicha fecha con tratamiento quirúrgico, doy de alta por parte de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hago interconsulta a la Unidad del Dolor para valoración.
La paciente solicita informe para ser presentado en abogado y éste es realizado por el Dr. x con fecha 20 de noviembre de 2012.
Según consta en la reclamación de la paciente, fue valorada por otro facultativo de otro hospital, Dr. x, del Hospital Reina Sofía el 20-5-2013, el cual sostiene que no ve indicación de cirugía y remite a otro facultativo.
Como aportación profesional a la paciente podría sugerir la realización de radiografía de la rodilla izquierda para estudiar la presencia del agente causal del artefacto metálico reflejado en la RMN a la que se hace alusión anteriormente. Tengo que aclarar que en el balance riesgo/beneficio esa radiografía es cuestionable, pues supone someter a la paciente a radiación con un resultado que lo más probable no ayude a mejorar su situación clínica. Si dicha radiografía ya ha sido realizada, puede ser útil poder acceder a ella para expresar mi opinión".
- Informe de 20 de febrero de 2014 del Dr. x, del Servicio de Anestesia y Reanimación, del que se destaca lo siguiente:
"El día 8 de febrero de 2012 es intervenida a primera hora. Tras monitorización, se practica anestesia subaracnoidea con bupivacaina al 0,5% mas sedación con midazolam. La punción se realiza con aguja del número 25 Whitacre sin ninguna incidencia.
La paciente permanece estable hemodinámicamente y con buena saturación de oxígeno garantizada con gafas nasales.
Tras cirugía pasa a Reanimación donde permanece estable y sin ninguna incidencia. Es dada de alta a planta
En la unidad de hospitalización, al cumplir los criterios de alta, entre los que se encuentra la micción espontánea, es dada de alta a domicilio.
En las diferentes visitas realizadas al traumatólogo en ningún momento refiere problemas de micción.
Al alta el 16 de octubre de 2012 la paciente es remitida a la Unidad del Dolor por gonalgia bilateral no susceptible de tratamiento quirúrgico.
Es vista en consulta de la U. del Dolor el día 28 de noviembre de 2012 con juicio clínico de gonalgia bilateral y se pauta tratamiento, recomendándose revisión a los cuatro meses pero no solicita consulta. En la anamnesis practicada tampoco refiere problemas de micción.
El informe de Urología, que acompaña a la reclamación como documento 2 indica que no se evidencia incontinencia urinaria de esfuerzo con vaciado normal. El diagnóstico es de hiperactividad del detrusor.
No se encuentra ninguna relación entre la técnica anestesia empleada y la hiperactividad del detrusor".
QUINTO.- Desde el hospital "Reina Sofía" se remite la documentación solicitada, destacándose dos informes:
- Informe de 3 de enero de 2014 del Dr. x, del Servicio de Urología, que expresa lo siguiente:
"Paciente de 49 años de edad, con antecedentes de apendicectomía, epilepsia y alérgica a buscapina y diclofenaco. Cirugía artroscópica de rodilla izquierda el 08/12/12.
Remitida a la consulta por presentar incontinencia urinaria mixta, que la paciente refiere tras la última intervención de rodilla.
Exploración: vagina con ausencia de prolapsos.
Se le realiza estudio urodinámico con diagnóstico de Hiperactividad del detrusor (Vejiga hiperactiva), con pequeñas contracciones del detrusor de baja presión, que no provocan escape de orina. No se evidencia incontinencia urinaria de esfuerzo. Vaciado normal.
La paciente ha sido diagnosticada de una vejiga hiperactiva leve, que ha de tratarse con medicación oral antimuscarínica, pero en ningún momento se le comentó que pudiera tener relación alguna con su intervención de rodilla previa, sino que era una patología con una alta prevalencia. La prevalencia de la Vejiga hiperactiva en España, en mujeres mayores de 40 años es del 25,6% (Castro D, Espuña M, Prieto M, Badía X. Prevalencia de vejiga hiperactiva en España: Estudio poblacional. Arch Esp Urol. 2005; 58(2):131-138".
- Informe de 20 de diciembre de 2014 del Dr. x, del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, que expresa:
"Según consta en historia clínica la paciente fue remitida por otro especialista de este centro para mi valoración.
Fue vista en consulta el 8-4-2013. Aporta informe de cirugía artroscópica de rodilla practicada en Hospital Morales Meseguer en Febrero de 2012. Posteriormente revisada por su cirujano y otro facultativo del mismo hospital. Consideraron su proceso a tratar ya por la Unidad del Dolor, siendo dada de alta de consultas de traumatología (informe de fecha 20-11-2012, Dr. x).
Tras la exploración de la paciente solicité nueva RMN.
Vista nuevamente el 20-5-2013 en consulta y tras valoración de la RMN solicitada por mí, las características del dolor y la cirugía ya realizada por Dr. x, consideré, y a si se lo informé a la paciente y a su acompañante, que no veía indicación de nueva cirugía en la rodilla por el riesgo de empeorar la sintomatología de la misma, ni haber, bajo mi punto de vista, lesiones que la justificasen. Fue un criterio basado en mi opinión médica profesional, que no cierra en modo alguno actuaciones por otros facultativos si ellos tienen otro criterio distinto al que ya en su día emitieron en el Morales Meseguer y el que yo les manifesté en consulta".
SEXTO.- Mediante oficio de 6 de marzo de 2014 se solicitó informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante.
SÉPTIMO.- Mediante oficios de 27 de marzo de 2014 se solicitó a los referidos hospitales las respectivas pruebas de imagen realizadas a la paciente, lo que fue cumplimentado mediante oficios de estos centros de 9 y 14 de abril siguiente.
OCTAVO.- El 8 de agosto de 2014 tiene entrada en el SMS un oficio del Director Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social al que adjunta una denuncia presentada el 4 anterior ante ese Organismo por x contra la reclamante y otras tres personas por varios presuntos hechos delictivos en perjuicio del SMS y del IMAS. En lo que afecta al SMS, el denunciante se refiere, por un lado, al robo, por parte de la reclamante y su marido, de dos sillas de ruedas y dos muletas en el hospital "Morales Meseguer"; por otro, y refiriéndose a la reclamante, denuncia "su propósito de llegar hasta la operación de una rodilla (y) es a partir de aquí cuando denuncia a los especialistas del hospital por una posible negligencia y de este modo solicitar una indemnización". No consta más información al respecto.
NOVENO.- Obra en el expediente un informe médico-pericial, de 27 de junio de 2014, aportado por la compañía aseguradora del SMS, elaborado por un especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica y una especialista en Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor, en el que, tras analizar los hechos y formular diversas consideraciones médicas, se concluye lo siguiente:
"1.- x, de 47 años de edad, padecía una gonalgia izquierda, de aproximadamente un año de evolución, siendo la única forma de conocer la patología que presentaba el realizarle una artroscopia y, según los hallazgos, efectuar el tratamiento más adecuado (ya que la RMN realizada previamente no aclaraba la posible causa del dolor y de la impotencia funcional que mostraba).
2.- La A.D. (artroscopia diagnóstica) se llevó a cabo el 08/02/12, encontrando un cuerpo libre articular que fue extraído, cuya probable procedencia era una lesión osteocondral en el cóndilo interno, ya evolucionada (cicatrizada).
3.- La paciente mejoró durante los primeros meses (lo que era lo esperable y lo normal), pero a partir del cuarto mes comenzó de nuevo a manifestar dolor. Se interconsultó con Reumatología. Correcto.
4.- Estudiada nuevamente mediante RMN (en tres ocasiones más) no se encontró patología que justificase el nuevo dolor ni que indicase un nuevo tratamiento quirúrgico, siendo derivada para valoración por U. del Dolor y por Psiquiatría, dados sus antecedentes. Correcto.
5.- El artefacto de imagen apreciado en la RMN (correspondiente a una mínima partícula metálica situada inmediatamente bajo la piel de la cara anteroexterna de la rodilla) no es achacable a negligencia alguna, ya que, aparte de que, en efecto, pudiera tratarse de un mínimo fragmento de algún instrumento quirúrgico (lo que es habitual), pudiera tener cualquier otro origen y, sobre todo, no sería causa de sintomatología alguna.
6.- El cuadro de incontinencia urinaria de esfuerzo, aparecido dos meses tras la cirugía, tampoco tiene relación alguna con ésta (en concreto, con la técnica anestésica empleada).
7 y última: La praxis llevada a cabo con esta paciente en el H. Morales Meseguer ha sido impecable y ajustada a lex artis, antes, durante y tras la A.D. realizada".
DÉCIMO.- Mediante oficio de 16 de octubre de 2014 se otorgó un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, compareciendo a este último efecto el 28 de octubre la representante de la reclamante, que obtuvo copia de diversos documentos del expediente, sin que conste la presentación de alegaciones.
UNDÉCIMO.- El 9 de diciembre de 2014 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por no acreditarse infracción a "lex artis ad hoc" en la asistencia sanitaria pública, por lo que no existe la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama.
DUODÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamante está legitimada para reclamar indemnización por los daños físicos, sufridos en su persona, que imputa a los servicios médicos del SMS.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vistas las fechas de los hechos y de la presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba. No obstante, y como hemos señalado en anteriores Dictámenes, habiéndose solicitado el informe de dicha Inspección y no constando su emisión tras un plazo prudencial, podrá proseguirse la tramitación del procedimiento cuando la obtención de dicho informe no resulte imprescindible porque se considere que en el expediente hay suficientes elementos de juicio para resolver fundadamente la reclamación, tal y como sucede en el presente caso, según se verá en la siguiente Consideración.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.
I. Como se expuso en el Antecedente Primero, la reclamante considera que el dolor en la rodilla izquierda, la hiperactividad detrusoriana e incontinencia urinaria y los trastornos psicológicos que padece son secuelas derivadas de la artroscopia realizada en el hospital "Morales Meseguer" el 8 de febrero de 2012 por su Servicio de Traumatología y Ortopedia, haciendo hincapié en el hecho de que en el informe de 10 de octubre de 2012, sobre la RMN realizada a dicha rodilla, se advierte un "artefacto metálico en cuerno anterior del menisco externo, probablemente atribuible a meniscectomía parcial". Por todo ello, en su escrito de reclamación solicita una indemnización de 27.846,6 euros por los daños derivados de la incontinencia urinaria, afirmando entonces que estaban por determinar los daños relativos a la presencia de cuerpos metálicos en la rodilla izquierda y los daños psicológicos, sin que posteriormente a dicho escrito haya concretado ni acreditado la existencia de tales daños, ni haya solicitado indemnización por estos conceptos.
II. En primer lugar, debe recordarse que es presupuesto imprescindible para la determinación de la posible responsabilidad de la Administración sanitaria la acreditación de la relación de causalidad entre los daños por los que se solicita indemnización y la actuación sanitaria pública cuestionada, siquiera, en este primer momento, sin entrar a analizar si ésta es acorde o no a la "lex artis ad hoc"; y ello porque si no existe siquiera una relación de causalidad puramente fáctica (aun cuando para su afirmación deban emplearse criterios médicos) entre tales daños y la actuación médica cuestionada, es claro que no es preciso entrar en el análisis de la adecuación o no de ésta a la praxis médica o "lex artis ad hoc".
Tal observación es especialmente relevante en el caso que nos ocupa, porque no sólo la reclamante no aporta informe médico alguno que razone que los daños en cuestión traigan causa o sean complicaciones derivadas de la intervención quirúrgica de referencia, sino que los informes emitidos por los Servicios actuantes de los hospitales en cuestión, es decir, el de Anestesia y Reanimación, los de Traumatología y Ortopedia y el de Urología, así como el informe de la aseguradora del SMS, coinciden en que tales daños no son consecuencia de aquélla.
Así, además de lo expresado en los informes de los aludidos Servicios, transcritos en los Antecedentes, es conveniente reproducir algunas de las consideraciones expresadas en el informe emitido por el especialista de la aseguradora del SMS:
El tratamiento posterior (a la artroscopia) fue adecuado, en referencia a la rehabilitación, habiendo sido lo esperable la completa recuperación de la rodilla, situación que parece ser ocurrió en los primeros meses, para, de nuevo, manifestar dolor. La paciente fue de nuevo estudiada de forma adecuada, consultándose a Reumatología y mediante tres RMN más (dos para la rodilla izquierda y otra para la derecha), no encontrándose patología que justificase tales dolores. Ante esta discordancia clínico-radiológica, creo que habría que buscar una explicación en las circunstancias particulares de la paciente.
En relación al artefacto ferromagnético que se cita en la RMN, comentar que se trataría de un fragmento mínimo, no apreciable en la radiografía simple y tan sólo muy sutilmente en la TC, y corresponde a una partícula (de metal o con parte de este material) enclavada en el tejido celular subcutáneo de la parte anterior de la rodilla. Puede ser cualquier cosa, desde un cuerpo extraño que se quedase ahí alojado por alguna caída sobre la rodilla que pudiera sufrir la paciente en algún momento de su vida, una pequeña esquirla de alguna herramienta que saltase en el momento en que la paciente pasase junto a algún trabajador o, en efecto, una pequeña partícula de alguno de los instrumentos utilizados durante la artroscopia (es habitual que tras haber sufrido una cirugía aparezcan artefactos de este tipo en la RMN, debido a desprendimiento de pequeñas partículas metálicas del instrumental empleado), pero lo que es seguro es que se trata de un fragmento de tamaño imperceptible, tan sólo detectado por la RMN en forma de artefacto de imagen, debido a la altísima sensibilidad de esta prueba con los materiales ferromagnéticos, y que es imposible que provoque ninguna molestia apreciable, no sólo por su mínimo tamaño, sino por su localización, inmediatamente bajo la piel. Descartado con total rotundidad que se trate de algún fragmento de material quirúrgico roto ni de grapa o similar.
Estoy totalmente de acuerdo con la decisión de no intervenir por segunda vez, ya que los hallazgos de las dos RMN efectuadas con posterioridad no reflejan existencia de patología alguna tributaria de tratamiento quirúrgico. Así mismo, me parece plenamente acertada la decisión de remitir a la paciente a la Unidad del Dolor por un lado y a valoración por Psiquiatría por otro.
En cuanto a la incontinencia urinaria de esfuerzo, puede afirmarse con total rotundidad que no guarda relación causal alguna con la anestesia raquídea, por dos razones: en primer lugar, por el tiempo transcurrido desde la anestesia (más de dos meses); cualquier complicación neurológica producida por la anestesia se habría puesto de manifiesto de inmediato. En segundo lugar, se trata de un hiperactividad del músculo detrusor, cuando cualquier neuropatía producida por la anestesia a lo que da lugar es a una hipoactividad muscular. Las complicaciones anestésicas de este tipo ocasionan una lesión nerviosa de tipo neurotmesis o axonotmesis que hacen disminuir la actividad nerviosa y, por tanto, dan lugar a una debilidad muscular (no a una hiperactivídad).
La hiperactividad del detrusor o vejiga hiperactiva es una entidad clínica frecuente, que se da en entre el 10-40% de las mujeres adultas y el 10-25% de los hombres y que aumenta con la edad. No se conoce con exactitud su causa, pero se relaciona con diversas patologías, entre las cuales se encuentran diversos trastornos neurológicos, estreñimiento crónico y depresión.
El estudio urodinámico confirmó que se trataba de una vejiga hiperactiva y en el informe de dicho estudio ya se afirmaba que no guardaba relación causal con la anestesia."
Como puede apreciarse, dicho informe, sin contradicción alguna por la reclamante, además de descartar cualquier relación de causalidad entre la cirugía realizada y los dolores y secuelas aducidas por aquella, y afirmar que los mismos se deben a las patologías que previamente presentaba la interesada, afirma la plena adecuación de la actuación médica con la "lex artis ad hoc", por lo que, desde cualquier perspectiva, puede afirmarse que no existen razones que determinen la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
III. A la vista de todo lo anterior, y conforme con lo señalado en la Consideración precedente, no existe una relación de causalidad jurídicamente adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por lo que procede desestimar la reclamación.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- No existe relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.
SEGUNDA.- En consecuencia, la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se dictamina favorablemente.
No obstante, V.E. resolverá.
