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Dictamen nº 383/2015
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 21 de diciembre de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 16 de enero de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 17/15), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El día 9 de marzo de 2010 se presentó un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial, dirigido al Servicio Murciano de Salud (SMS) formulado por x, en el que, en síntesis, expresa lo siguiente.
El 1 de abril de 2009 fue intervenida quirúrgicamente por el Dr. x en el hospital "Santa Mª. del Rosell", de Cartagena, para la reparación de "hallux valgus" (juanetes), siendo dada de alta hospitalaria al día siguiente, con indicación de curas periódicas en su Centro de Salud y volver a revisión al Servicio de Traumatología a las dos semanas. Señala que si bien se le informó por escrito de los riesgos de la anestesia, no ocurrió lo mismo con los de la intervención.
Según expone confusamente la interesada y, con más claridad, el informe médico que aporta, de posterior reseña, en su Centro de Salud le realizan curas y le retiran los puntos de sutura (no cita fechas), acudiendo después, por tener dolor intenso en el dedo, al Servicio de Traumatología, donde advierten dos puntos de sutura encarnados y le realizan una cura. Dicho informe expresa seguidamente que "la revisión traumatológica de los quince días se realiza al día siguiente de la retirada de los puntos comentados, por lo que se indica seguir con curas periódicas, sin revisión de la intervención (no se retira apósito)".
Continua la reclamante expresando que su médico de familia le recomendó rehabilitación y la puso en lista de espera, si bien, a fin de iniciarla cuanto antes, la comenzó en la Mutua -- el 28 de mayo de 2009, pero a las 15 sesiones la interrumpió porque la fisioterapeuta x advierte que aumentaba el dolor y las molestias. Por ello, el 3 de julio de 2009 acude nuevamente a consulta del Dr. x, del Servicio de Traumatología antes reseñado, que le prescribe una radiografía y, al verla, se sorprende, con una expresión malsonante, y se disculpa porque, según afirma, se le había olvidado retirarle "las agujas" (el material de osteosíntesis colocado), siendo citada para ello el 8 siguiente, resultando difícil y dolorosa su extracción, debido, según la reclamante, al largo período que llevaban implantadas.
Tras ello, y en una de las posteriores curas, comprueba que la cicatriz para retirar dicho material es mayor que la de la primera intervención, lo que resulta desagradable estéticamente. Añade que en una nueva consulta con dicho facultativo, el 22 de septiembre de 2009, éste le dice que el pie está bien, cuando lo cierto es que lo tenía hinchado, y el dedo operado mucho más torcido que antes de la operación, con fuertes dolores.
Por ello, acudió a un traumatólogo privado (Dr. x, en la clínica "--") quien, tras diversas pruebas, le recetó "urbasón" y le indicó que, en caso de intolerancia sintomática, sería precisa una nueva intervención quirúrgica, tipo artroplastia Keller-Brandes, lo que efectivamente se realizó (el 23 de octubre de 2009), encontrándose en fase de recuperación.
Para fundar su imputación de mala praxis a la sanidad pública y los daños que atribuye a aquélla, por los que solicita la indemnización que luego se dirá, la reclamante adjunta un informe de 20 de enero de 2010 del Dr. x, médico especialista en valoración del daño corporal y perito de seguros médicos, que concluye lo siguiente:
"1.- x sufría de un cuadro de Hallux Valgus pie izquierdo, intervenido quirúrgicamente con fecha 1/4/09, mediante realineación osteoteomía Akin y exostosectomía, se fija con dos agujas de Kirschner.
2.- En base a la anamnesis del paciente y revisión de la documentación médica aportada, se aprecia descoordinación post-operatoria y retraso del seguimiento traumatológico preciso.
3.- Se produce mala evolución del proceso con consolidación ósea en desviación residual. Dolor, edema persistente con celulitis leve, rigidez articular y Valgus.
4.- Se precisa nueva reconstrucción mediante intervención quirúrgica de la zona afecta.
5.- La incapacidad temporal valorada es de 120 días, de los cuales 30 son impeditivos y 90 no impeditivos.
6.- Las secuelas concurrentes derivadas de la mala evolución del proceso las valoro en 4 puntos.
7.- Valoro el perjuicio estético en 1 punto.
8.- Considero relacionada la descoordinación y retraso en el control postoperatorio con la mala evolución del proceso".
En sus previas consideraciones, el informante desarrolla así la alegada mala praxis:
"Las asistencias recibidas, así como la prescripción de tratamiento fisioterapéutico, se realiza por el médico de cabecera de forma ajena y descoordinada al servicio de Traumatología que interviene a la paciente. La primera revisión traumatológica en que se explora la zona intervenida se realiza con fecha 03/07/09, es decir, tres meses después (93 días), de dicha intervención.
En este tiempo no se ha revisado la evolución de las técnicas quirúrgicas empleadas sobre el hueso afecto, el grado de consolidación y desviación ósea ni el estado del material de osteosíntesis empleado.
Creemos que la descoordinación y falta de seguimiento postoperatorio ha facilitado la mala evolución de la lesión inicial intervenida quirúrgicamente. Al cabo de cuatro meses de la intervención se está en situación muy parecida a la anterior a dicha intervención, con mayor rigidez articular, mayor malestar en la zona y con semejante grado de desviación ejes óseos."
Las "secuelas derivadas de la mala evolución del proceso" a que el perito se refiere en sus conclusiones, las desglosa y valora así:
- Limitación funcional de la articulación metatarsofalángica del primer dedo: 2 puntos.
- Metatarsalgia postraumática inespecífica; 2 puntos.
- Perjuicio estético ligero: deformidad, edema, cambio de color y celulitis.
Respecto de la incapacidad temporal, el perito afirma que considera 30 días impeditivos por el periodo de curas y los días en que la paciente no ha podido apoyar el pie en el suelo o lo hizo con dificultad, y 90 días no impeditivos adicionales hasta la estabilización de las secuelas, sin concretar fechas.
La reclamante solicita una indemnización de 9.252,44 euros, que valora según el baremo aplicable en materia de accidentes de circulación, y desglosa así:
- 30 días impeditivos: 1.609,8 euros.
- 90 días impeditivos: 2.599,2 euros.
- Secuelas valoradas en 5 puntos: 3.354,45 euros.
- Gastos de la intervención quirúrgica privada realizada el 23 de octubre de 2009: 1.517,69 euros (según factura que aporta).
- Otros gastos en la sanidad privada: 171,3 euros (según facturas que aporta).
Además, adjunta diversos documentos de su historia clínica, y solicita que se incorpore la totalidad de la misma del hospital "Santa Mª. del Rosell".
SEGUNDO.- Con fecha 23 de marzo de 2010, el Director Gerente del SMS dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación, lo que es notificado a los interesados.
Asimismo, en tal fecha se solicita a la reclamante autorización para pedir su historia clínica al Centro Médico "--" y se le requiere para que aporte las radiografías que menciona en su reclamación. En la misma fecha se solicita al hospital "Santa Mª. del Rosell" copia de la historia clínica e informe de los facultativos que asistieron a la paciente.
TERCERO.- Mediante oficio de 14 de abril de 2010 dicho hospital remite la citada historia clínica.
CUARTO.- El 22 de abril de 2010, la reclamante presenta escrito al que adjunta las radiografías solicitadas y en el que autoriza al SMS para que requiera su historia clínica al citado Centro Médico.
QUINTO.- Solicitada dicha historia clínica e informes de los facultativos que asistieron la paciente en dicha clínica, mediante oficio de 11 de junio de 2010 ésta remite informe de 21 de mayo anterior del Dr. x, que expresa lo siguiente:
"Paciente de 57 años que consultó con fecha 20/08/09 en Consulta de Traumatología de este Centro Médico por dolor en pie izquierdo tras haber sido intervenida unos 5 meses antes por hallux valgus en Hospital de referencia.
Tras valoración clínica y exploración complementaria se evidencia artropatía metatarso-falángica con rigidez articular que no mejora con tratamiento médico pautado.
Dada la persistencia clínica y la mala tolerancia sintomática se propone efectuar nueva intervención quirúrgica para artroplastia de primer dedo, que se realiza finalmente con fecha 23/10/09.
Evolución postoperatoria satisfactoria con remisión progresiva del proceso clínico e inflamatorio. Fue alta médica con algia residual y limitación en la flexo-extensión primer dedo".
Mediante oficio de 5 de julio de 2010 dicha clínica remite la historia clínica requerida.
SEXTO.- Obra en el expediente informe de 8 de octubre de 2010, del Dr. x, del Servicio de Traumatología del hospital "Santa Mª. del Rosell", en el que expresa lo siguiente:
"La paciente x fue intervenida por mí de Hallux valgus pie izquierdo el día 1 de abril de 2009, realizándole: exoscectomía y osteotomía de la falange tipo Akins y fijación con agujas de Kirschner.
Permaneció ingresada en Hospital durante esa tarde-noche y fue dada de alta con tratamiento de AINES y heparina bajo peso molecular.
Le recomendamos seguir (curas) periódicas por ATS (en) centro de Salud y revisiones periódicas en Consultas Externas del Servicio de Traumatología.
La evolución de la herida quirúrgica no fue adecuada, ya que sufrió una intolerancia o infección superficial que necesitó antibióticos y antiinflamatorios.
Desde un primer momento le recomendamos caminar y movilizar el dedo intervenido.
Según refiere, su Médico de Cabecera la envió a rehabilitación y, por la demora que manifiesta, comenzó su realización por los Servicios de su Mutua.
La enferma, en el informe médico de alta hospitalaria, debía saber que tenía 2 agujas de Kirschner que estabilizaban la osteotomía de la falange proximal, no le entregó el informe a su fisioterapeuta y éste/a, ante la molestia al movilizar, nos la remitió.
Las agujas de Kirschner no tienen por qué quitarse en un tiempo fijo, se extraen cuando molestan siempre que el hueso intervenido esté consolidado.
En la revisión del 3 de Julio (3 meses después) le realizamos una radiografía y, por supuesto, estaba la síntesis, pero no causó ninguna sorpresa y mucho menos realicé la expresión que me atribuye, ya que esa no es mi forma de manifestar las cosas.
Era conveniente realizar la extracción de las agujas de síntesis, y efectivamente la intervención fue más laboriosa que lo habitual -no es lo normal-, pero los traumatólogos sabemos que a veces es más complicada la extracción que la intervención en sí.
La paciente acudió durante 2 o 3 días y, según mi opinión, fue dada de alta con buena alineación del dedo intervenido.
No hemos tenido constancia que la paciente haya realizado consultas posteriores en nuestro Servicio.
Conclusiones:
1.- La evolución de la intervención no fue adecuada porque tuvo una intolerancia a la sutura, pero en todo momento fue controlada.
2.- La síntesis de la intervención no siempre hay que extraerla y puede que moleste e incluso que dificulte la rehabilitación. No consta que nosotros se la mandáramos, aunque sí le recomendamos que andara con apoyo.
3.- Efectivamente, la extracción de ese material de fijación fue laboriosa y la paciente sufrió más de lo que debiera, pero eso a "priori" no se puede predecir.
4.- Parece ser que después de seguir tratamiento por nosotros la intervino quirúrgicamente otro traumatólogo; aunque no consta qué intervención quirúrgica le realizó, pensamos que le practicó una conocida como Brander-Keller, que no tiene que ver nada con la intervención ni tampoco como para mejorar secuelas.
5.- En el informe médico valorador sólo se pone de manifiesto una posible descoordinación postoperatoria que no se produjo.
La secuela que dice no tiene que ver nada con la intervención, ya que es como consecuencia del valgo del metatarsiano, que no fue intervenido por la edad de la enferma.
6.- Las intervenciones quirúrgicas de un pie suponen una incapacidad laboral de unos 90 días como mínimo.
7.- Después de una intervención quirúrgica hay una cicatriz y sólo se valora como perjuicio estético si es por accidente.
Como le refiero, la enferma sólo puede quejarse por la -según ella- mala evolución, y por nada más".
SÉPTIMO.- Obra en el expediente un dictamen médico, de 21 de noviembre de 2010, aportado por la compañía aseguradora del SMS, elaborado por tres especialistas en Cirugía Ortopédica y Traumatología, en el que, tras analizar los hechos y realizar diversas consideraciones médicas, concluye lo siguiente:
1. "x fue diagnosticada en el Hospital Santa M.ª del Rosell de un Hallux Valgus izquierdo, sentando indicación de exostosectomía y osteotomía de Akin, técnicas descritas por todos los autores consultados para el tratamiento del Hallux Valgus. Tras los pertinentes estudios preoperatorios fue intervenida sin aparentes complicaciones el día 1 de abril de 2009, evolucionando correctamente y siendo dada de alta al día siguiente.
2. Fue enviada a curas de la herida a su centro de salud, práctica habitual y común, que sin menoscabar la calidad asistencial evita el colapso hospitalario al efectuar asistencias de importancia menor que pueden realizarse perfectamente en centros con menor dotación técnica. Ante la tórpida evolución de la herida, se envió a la paciente a control por su traumatólogo. Tras comprobar la correcta evolución de la intervención, la paciente fue autorizada a efectuar carga sobre su pie izquierdo, siendo enviada posteriormente a tratamiento rehabilitador, que comenzó a las 6 semanas de la intervención y tras la consolidación de la osteotomía, como el sentido común aconseja. La presencia de material de osteosíntesis no es óbice para la realización de rehabilitación como la paciente deja entrever en su reclamación.
Al finalizar el periodo rehabilitador, ante la persistencia de dolor a nivel metatarsofalángico, la paciente fue correctamente enviada a control traumatológico. Como quiera que el dolor, por lo menos en parte, podía estar justificado por la presencia de material de osteosíntesis se decidió la retirada de éste, una vez, reiteramos, que la consolidación de la osteotomía se había logrado. Debemos afirmar que el material de osteosíntesis, sea cual sea su localización, no debe ser sistemáticamente retirado, salvo que su presencia suponga un riesgo biomecánico para el hueso en el que asienta (este caso se da generalmente en huesos largos, fémur, tibia, etc.) o que produzca fenómenos irritativos dolorosos locales. De hecho, en muchas ocasiones, la retirada de material está contraindicada, bien por el riesgo vital que la intervención pueda suponer en pacientes con patologías añadidas, bien porque los daños tisulares que se producen inevitablemente durante la retirada sean más perjudiciales para el paciente que la permanencia del material. Naturalmente, no debe extraerse el material de síntesis hasta que la fractura u osteotomía haya consolidado.
Tras la intervención, la paciente acudió a revisión, siendo considerada la evolución correcta por mejoría de su cuadro y porque los objetivos mecánicos de la cirugía se habían conseguido. La paciente no vuelve a revisión al Hospital Santa María del Rosell.
En este punto debemos hacer hincapié sobre la reclamación de la paciente en la que fundamenta los resultados obtenidos en la descoordinación y falta de seguimiento postoperatorio. En el seguimiento de cualquier cirugía no es preciso que el cirujano revise a la paciente con gran asiduidad, sino cuando las modificaciones evolutivas hagan preciso ese control. En este caso, se vio a la paciente tras la curación de las partes blandas, autorizando la carga. Posteriormente comenzó la rehabilitación en el plazo aconsejado y, tras finalizar ésta y persistir el cuadro doloroso, fue nuevamente revisada por el traumatólogo, tomando una determinación terapéutica lógica y aconsejable, la extracción del material de osteosíntesis. Tras esta intervención la paciente dejó de acudir a su centro hospitalario para buscar tratamiento en la medicina privada.
La paciente acude voluntariamente a la medicina privada, al Centro Médico --. En un primer informe, y tras la exploración clínica y radiográfica de la paciente, el Dr. x refleja la corrección de la técnica efectuada en la anterior intervención, informando textualmente << exostosectomía correcta. Akin consolidado con desviación residual >>. Evidentemente, la desviación de la osteotomía es lo que se quiere conseguir con la intervención.
En esta revisión y en su estudio radiográfico, se aprecia inicio de artrosis metatarsofalángica, evolución natural del Hallux Valgus, no atribuible a la cirugía practicada.
En presencia de la artrosis, el Dr. x, tras intentar tratamientos conservadores, indica correctamente la realización de una intervención sobre la artrosis mediante artroplastia resección metatarsofalángica, insistimos para el tratamiento de una patología inexistente en el pie cuando la paciente fue intervenida en la primera ocasión. Reiteramos que esta patología, la artrosis, no puede ser atribuible a la cirugía realizada, sino a la evolución natural del Hallux Valgus, como ya indicábamos en el apartado de consideraciones médicas".
OCTAVO.- Solicitado informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante, fue emitido el 24 de enero de 2014, que finaliza con las siguientes conclusiones:
"1) Paciente de 57 años de edad que ingresa en el HUSMR para cirugía programada de Hallux Valgus.
2) Se realizó estudio preoperatorio de forma correcta, consta CI firmado para anestesia, no consta CI para traumatología, si bien la información pudo facilitarse oralmente.
3) Se realizó profilaxis antibiótica y antitrombótica. No obstante, la paciente presentó como complicación infección de la herida quirúrgica con evolución tórpida que precisó tratamiento antibiótico y con AINES en el postoperatorio.
4) Se realizaron las curas en Centro de Salud y la paciente acudió al Servicio de Traumatología, que revisó la herida tras complicación infecciosa y halló aceptable el alineamiento del dedo intervenido.
5) La paciente acudió a Mutua "--" donde le aplicaron fisioterapia durante aproximadamente un mes, siendo dada de alta con persistencia de dolor en apoyo, discreta inflamación y cojera; y remitida al Servicio de Traumatología.
6) No consta en la documentación clínica del expediente que el Servicio de Traumatología enviara a la paciente a tratamiento rehabilitador, sí consta la recomendación de movilización del dedo intervenido y la autorización de carga sobre sus pie izquierdo, actitud correcta y adecuada.
7) El Servicio de Traumatología, tras valoración, decide EMO (extracción de material de osteosíntesis), de forma acertada y correcta, este material de fijación se puede retirar a partir de las cuatro o seis semanas siempre que el hueso intervenido esté consolidado, o dejar por más tiempo siempre y cuando no moleste al paciente.
8) La paciente acude a revisión tras la EMO y posteriormente no acude más al Servicio de Traumatología por este proceso, decide acudir a la medicina privada.
9) El propio facultativo de la medicina privada corrobora el resultado adecuado de la técnica quirúrgica empleada en el Servicio de Traumatología del HUSMR y pone de manifiesto una buena alineación del dedo intervenido y una correcta realización de la exostosectomía.
10) En la medicina privada se realiza artroplastia de resección tipo Keller-Brandes por la aparición de artropatía metatarso-falágica con rigidez articular, que no existía en la indicación del 1er procedimiento quirúrgico.
11) Las secuelas de artralgia residual y artrosis metatarsofalángica que padece la paciente nada tienen que ver con la 1era intervención realizada por el Servicio de Traumatología".
NOVENO.- Mediante oficios de 7 de abril de 2014 se acuerda un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, compareciendo la reclamante el siguiente 24 a estos últimos efectos, y presentando escrito de alegaciones el 5 de mayo de 2014, en el que se limita a remitirse a lo expresado en su escrito inicial.
DÉCIMO.- El 23 de diciembre de 2014 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por no acreditarse infracción a "lex artis ad hoc" en la asistencia sanitaria pública, por lo que no existe la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama.
UNDÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamante está legitimada para reclamar indemnización por los daños físicos y económicos sufridos, según afirma, en su persona y patrimonio, que imputa al anormal funcionamiento de los servicios médicos del SMS.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vistas las fechas de los hechos y de la presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo en lo atinente a la incorporación al expediente de la historia clínica de la reclamante en su Centro de Salud, en donde se le efectuaron las curas postoperatorias. No obstante, tal omisión no impide el dictado de una adecuada resolución sobre el fondo del asunto, por las razones que se expondrán en la siguiente Consideración, lo que justifica, conforme con los principios de celeridad y economía procedimental, que no proceda ya acordar la retroacción de actuaciones al indicado fin.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.
I. Como se expuso en el Antecedente Primero, la reclamante, con apoyo en un informe médico que adjunta, considera que las asistencias recibidas tras la intervención quirúrgica de "hallux valgus" del pie izquierdo realizada el 1 de abril de 2009 en el hospital "Santa Mª. del Rosell", así como la posterior prescripción de tratamiento fisioterapéutico, se realizaron por el médico de cabecera de forma ajena y descoordinada al Servicio de Traumatología que la intervino, que éste sólo exploró la zona intervenida el 3 de julio siguiente, es decir, más de tres meses después de la intervención y que, según dicho informe, ello "facilitó la mala evolución de la lesión inicial intervenida quirúrgicamente, pues al cabo de cuatro meses de la intervención se está en situación muy parecida a la anterior a dicha intervención, con mayor rigidez articular, mayor malestar en la zona y con semejante grado de desviación ejes óseos."
II. En primer lugar debe recordarse que es presupuesto imprescindible para la determinación de la posible responsabilidad de la Administración sanitaria la acreditación de la relación de causalidad entre los daños por los que se solicita indemnización y la actuación sanitaria pública cuestionada, siquiera, en un primer momento, sin entrar a analizar si ésta es acorde o no a la "lex artis ad hoc"; y ello porque si no existe una relación de causalidad puramente fáctica (aun cuando para su afirmación deban emplearse criterios médicos) entre tales daños y la actuación médica cuestionada, es claro que no es preciso entrar en el análisis de la adecuación de ésta a la praxis médica o "lex artis ad hoc".
Tal observación es especialmente relevante en el caso que nos ocupa, porque, como veremos, ninguno de los conceptos por los que se reclama se conectan causalmente con la asistencia sanitaria pública cuestionada.
Así, por lo que se refiere a las secuelas por las que se reclama, es decir, la limitación funcional de la articulación metatarsofalángica del primer dedo y la metatarsalgia postraumática inespecífica, según los informes de la aseguradora del SMS y de la Inspección Médica, a cuyas consideraciones nos remitimos, las mismas no tienen relación causal con la intervención de "hallux valgus" realizada en el hospital "Santa Mª. del Rosell" ni con su tratamiento o seguimiento postoperatorio, sino que es una patología distinta, aunque fuere una "evolución natural" de la primera, según indica el primero de dichos informes.
Además, en tales informes se afirma que la intervención realizada en la sanidad privada, cuyos gastos asimismo se reclaman, tiene por único objeto resolver esta segunda patología, la artropatía metatarsofalángica con rigidez articular, que, como se dice, no es consecuencia de la asistencia sanitaria postquirúrgica cuestionada.
Por otra parte, en cuanto a la incapacidad temporal, la afirmación del informe pericial aportado por la reclamante de que la actuación, a su juicio, descoordinada, de los facultativos de la sanidad pública tras la intervención provocó un periodo de incapacidad temporal de 120 días que ha de ser indemnizable, debe ser rechazada por varios motivos.
En primer lugar, porque es evidente que tras una intervención como la realizada a la paciente existe, en todo caso (es decir, incluso con la mejor de las asistencias sanitarias postquirúrgicas posibles), un inevitable periodo de incapacidad temporal, que el informe del Dr. x (Antecedente Sexto) cifra en "unos 90 días como mínimo", sin contradicción técnica por la reclamante. Si se considera que, como señalan los referidos informes, hubo una infección postquirúrgica de la herida con evolución tórpida (lo que no se imputa siquiera a que se debiera a la asistencia pública, siendo las infecciones postquirúrgicas una más que conocida posible complicación en la inmensa mayoría de las intervenciones, complicación que, por cierto, padeció nuevamente la reclamante tras la segunda intervención, realizada ésta en la sanidad privada), no es extraño que dicho período de incapacidad pudiera extenderse hasta los 120 días que indica el perito de la reclamante, sin que ello implique una mala praxis médica.
Pero es que, además, tal cálculo de días carece del adecuado fundamento, ya que el perito afirma que toma como base el periodo de realización de las curas tras la primera intervención, período que cifra en 30 días cuando resulta que la fecha de tales curas y de su terminación se desconoce, por no figurar su documentación en el expediente, ni el perito refleja en su informe que disponga de dicha documentación a la hora de su emisión; además, tras finalizar dichas curas (se insiste, sin certeza documental sobre su fecha), añade un periodo posterior, de 90 días, que considera de "estabilización" de las secuelas, antes reseñadas, que estima que derivan de la inadecuada asistencia postquirúrgica, cuando ya hemos dicho que los informes antes reseñados coinciden en que tales "secuelas" no son tales, sino manifestaciones de una patología distinta de la paciente, que son una natural evolución de la patología que motivó su primera intervención, pero sin que tal nueva patología tenga relación causal con la cuestionada asistencia pública.
III. Si bien lo anterior ya determinaría la desestimación de la reclamación, a la misma conclusión habría de llegarse si, en mera hipótesis, se prescindiera del reseñado análisis causal y se analizara simplemente la praxis médica empleada, porque los referidos informes de la aseguradora del SMS y de la Inspección Médica señalan que no existió la denunciada descoordinación o inasistencia sanitaria pública, debiendo remitirnos a sus consideraciones y conclusiones, que han de prevalecer sobre lo afirmado por el perito de la reclamante no sólo por el hecho de que el informe de la aseguradora del SMS esté elaborado por especialistas en traumatología (especialidad que no consta que tenga el perito de la reclamante, valorador del daño personal) o por la especial posición de imparcialidad de la Inspección Médica (según lo dicho en la precedente Consideración), sino porque las afirmaciones del referido perito sobre la descoordinación o falta de asistencia sanitaria pública carecen del necesario desarrollo y fundamentación médica como para poder ser aceptadas frente al detalle y motivación de las argumentaciones de contrario contenidas en los reseñados informes.
Por otra parte, y por lo que se refiere a la carencia del documento en el que se refleje el consentimiento informado de la paciente para la intervención de "hallux valgus", debe recordarse que, como reitera la jurisprudencia, tal carencia no genera, "per se", el derecho a una indemnización pues, entre otros requisitos, resulta imprescindible que se materialice un daño o secuela derivado de la intervención quirúrgica respecto de la que no se obtuviera tal consentimiento escrito, y ya hemos razonado previamente que los daños por los que se reclama indemnización no traen causa médica de la referida intervención, por lo que no es necesario abundar en mayores razonamientos sobre esta cuestión.
IV. A la vista de todo lo anterior, y conforme con lo señalado en la Consideración precedente, puede afirmarse que, en el caso dictaminado, no existe una relación de causalidad jurídicamente adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por lo que procede desestimar la reclamación.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución ya que no existe relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.
No obstante, V.E. resolverá.
