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Dictamen nº 66/2016
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 14 de marzo de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 18 de febrero de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 67/15), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 4 de noviembre de 2013, x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud (SMS), por las secuelas sufridas como consecuencia de la deficiente atención sanitaria recibida del Hospital Los Arcos del Mar Menor (en lo sucesivo, Hospital Los Arcos).
Los hechos se produjeron, según versión de la reclamante, del siguiente modo:
En día 20 de octubre de 2009 firmó consentimiento informado para cesárea programada a realizar el siguiente día 22 del mismo mes, pero el día 21 ingresó en el Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos porque el parto se precipitó.
Una vez en dicho centro sanitario se la mantuvo más de doce horas esperando que el parto progresara de forma natural, hasta que llegó un momento en que tuvieron que realizarle una cesárea urgente porque el bebé no nacía.
Como consecuencia de dicha cesárea a la paciente tuvieron que extirparle el útero, lo que ella achaca a una mala praxis en la realización de la intervención quirúrgica, y considera que tan indeseable resultado se hubiera evitado si le hubiesen realizado la cesárea inmediatamente después de llegar al Hospital.
Según la interesada las secuelas que presenta son consecuencia de la deficiente asistencia sanitaria recibida, por lo que solicita una indemnización de 77.733,18 euros por los días de incapacidad y la secuela consistente en la extirpación del útero, según detalle que figura al folio 2 del expediente.
SEGUNDO.- Por la Consejería consultante se hace llegar a la interesada un escrito por el que se la requiere para que subsane su reclamación, con especial hincapié en lo que se refiere a la acreditación de la temporaneidad de la acción ya que, ocurridos los hechos en el mes de octubre de 2009, la reclamación se presenta el 4 de noviembre de 2013.
Atendiendo a lo solicitado la interesada presenta escrito en el que señala que "sobre estos hechos se han seguido actuaciones en el Juzgado de Instrucción nº 6 de San Javier, DP 2345/2009, por lo que desde su archivo penal se encuentra dentro del plazo para reclamar".
Señala como medios de prueba la documental consistente en la historia clínica de la paciente, así como informe de los médicos que la asistieron.
TERCERO.- Admitida a trámite la reclamación y notificado ello tanto a la interesada como a la compañía de seguros del SMS, la instrucción requiere al Hospital Los Arcos el envío de la historia clínica de la paciente, así como informe de los facultativos que la atendieron.
CUARTO.- El citado Hospital cumplimenta el requerimiento remitiendo la historia clínica de la paciente, así como informe de la Dra. x, del Servicio de Ginecología y Obstetricia de dicho Hospital, del siguiente tenor:
"La paciente en cuestión tenía una cesárea anterior y, al cumplir las 40 semanas de gestación, viendo que las condiciones cervicales eran muy desfavorables, fue puesta por mi compañero el Dr. x para realizarse una cesárea electiva por causa de cesárea anterior y condiciones obstétricas nulas, como consta en el dietario de funcionamiento del paritorio de 2009.
El día anterior a la programación de la cesárea, la paciente ingresó con 3 cm de dilatación en fase activa de parto por lo cual, al dejar de ser las condiciones obstétricas desfavorables, puesto que la paciente estaba de parto activo, dejó de existir indicación de cesárea, y se dejó evolucionar el parto, tal como recomienda la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Mi compañera, la Dra. x, actuó pues de acuerdo con lo que aconsejan los protocolos en estos casos.
El parto en cuestión evolucionó con absoluta normalidad, tomando yo el relevo de la guardia a las 09:00 am, cuando la paciente tenía una dilatación de 9 cm. Los monitores fueron en todo momento normales, hasta llegar a dilatación completa, momento en el cual se pasó a la mujer al paritorio.
En el paritorio, la paciente se negó a empujar y exigió una cesárea, por lo cual se practicó la misma. La indicación de la cesárea fue expulsivo prolongado y falta de colaboración materna. No fue una cesárea urgente porque existiese complicación durante el parto sino porque la mujer se negó a parir en el último momento, ya que durante la dilatación todo había transcurrido con normalidad.
En la situación en que la paciente se encontraba, un parto natural hubiese sido lo más rápido y lo menos dañino tanto para el bebé como para ella, y así se le explicó en el paritorio, pero la paciente insistió en que quería que le fuese practicada una cesárea y que no iba a empujar.
Durante la cesárea se apreció una dehiscencia de la cicatriz de la cesárea anterior, con un desgarro que sangraba profusamente e hizo necesaria la extirpación uterina, lo cual es una complicación infrecuente aunque descrita como tal dentro de las complicaciones tanto de las cesáreas (sic).
En mi opinión no existió mala praxis en ningún momento; la paciente sufrió una complicación derivada entre otras cosas de su no colaboración con el personal facultativo. Se actuó realizando la histerectomía para frenar el sangrado durante la cirugía, y poder así salvar la vida de la paciente. El resultado fue una madre y una niña sanas".
QUINTO.- El 28 de enero de 2014 se recaba el informe del Servicio de Inspección de Prestaciones Sanitarias (Inspección Médica). Con la misma fecha se procede también a la remisión del expediente a la compañía aseguradora del SMS.
No consta que por la Inspección Médica se haya evacuado el informe solicitado; sin embargo, la aseguradora remite informe médico elaborado por el Dr. x, especialista en Ginecología y Obstetricia, en el que, tras resumir los hechos y efectuar las consideraciones médicas que estima oportunas, concluye del siguiente modo:
"x fue atendida durante su segundo embarazo y parto, en el centro de especialidades y en el hospital de los Arcos.
Al tener el antecedente de haber tenido una cesárea anterior, durante el embarazo, inicialmente, se tomó la decisión de realizar una nueva cesárea de forma programada debido a la mala exploración obstétrica.
x acudió al hospital en la madrugada del día 22.10.09 por inicio espontáneo de parto. Se tomó la decisión de dejar evolucionar el mismo dadas las condiciones favorables del mismo.
Al iniciar el periodo expulsivo x, se negó a seguir el parto y solicitó que se le realizara una cesárea.
El parto se produjo mediante cesárea. Al realizar la misma se diagnosticó una dehiscencia de la cicatriz anterior sin complicaciones asociadas.
Después de la extracción del feto y placenta, probablemente por la afectación de la herida se produjo un desgarro vertical hacia la vagina con hemorragia grave que requirió la realización de una histerectomía total sin anexectomía.
Como consecuencia de esta intervención se produjo una fístula uretero vaginal que requirió tratamiento urológico para conseguir su corrección total.
CONCLUSIÓN FINAL
x fue atendida durante el embarazo, parto y post parto en el hospital de Los Arcos de forma acorde a la lex artis ad hoc. A pesar de ello sufrió una complicación que requirió la realización de una histerectomía total que a su vez secundariamente originó una fístula uretero vaginal, la cual se resolvió adecuadamente y sin secuelas".
SEXTO.- Reclamadas por el órgano instructor al Juzgado de Instrucción núm. 6 de San Javier, copia de las Diligencias Previas núm. 2345/2009, éstas fueron remitidas e incorporadas al expediente. De su contenido se desprende que el marido de la reclamante, en representación de ésta, presentó el día 22 de octubre de 2009 denuncia en el puesto de la Guardia Civil de San Javier, lo que dio lugar al atestado 4555/2009, por un presunto delito de lesiones por imprudencia grave en el ámbito médico, y a la incoación del correspondiente procedimiento penal que culminó, tras los recursos interpuestos por la denunciante, con el dictado del Auto núm. 39, de 5 de febrero de 2013, de la Audiencia Provincial, Sección núm. 5 de Cartagena, por el que se desestima el recurso de apelación formulado por x y confirma el auto de sobreseimiento provisional del Juzgado de Instrucción núm. 6 de San Javier.
SÉPTIMO.- Conferido trámite de audiencia a las partes (reclamante y aseguradora), ninguno de ellos hace uso del mismo, al no comparecer ni formular alegación alguna.
Seguidamente el instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los requisitos establecidos legalmente para que nazca la responsabilidad patrimonial de la Administración.
En la fecha y por el órgano indicados en el encabezamiento del presente se solicitó de este Consejo Jurídico la emisión de su preceptivo Dictamen, acompañando el expediente e índice de documentos del mismo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia en relación con el 12 del Reglamento del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamación fue interpuesta por la propia paciente, es decir por quien sufrió el daño que se imputa al funcionamiento del servicio público, lo que le otorga legitimación activa para reclamar, en virtud del artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
La legitimación pasiva corresponde al servicio público sanitario de la Región de Murcia, en el que se integra el centro hospitalario en el que la interesada recibió la asistencia sanitaria a la que imputa el daño sufrido.
II. La reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que el artículo 142.5 LPAC establece para la prescripción del derecho a reclamar, ya que entre la fecha de sobreseimiento de las actuaciones penales y el ejercicio de la acción por la interesada, sólo mediaron nueve meses.
III. El procedimiento seguido por la Administración instructora se ha acomodado, en términos generales, a las normas aplicables a las reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la LPAC y del RRP.
En relación con la decisión de continuar el procedimiento sin que se haya evacuado el informe la Inspección Médica en el plazo de los tres meses, conforme al Protocolo de Agilización de los procedimientos de responsabilidad patrimonial aprobado por el Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud en fecha 27 de mayo de 2011, este Órgano Consultivo muestra su conformidad con tal decisión en el presente caso, puesto que concurre el supuesto considerado en nuestro Dictamen núm. 193/2012: "sólo cabrá continuar los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto en el artículo 42.5,c) LPAC sin que se haya evacuado el informe preceptivo y determinante, cuando en el expediente existan suficientes elementos de juicio para adoptar la decisión que resuelva el procedimiento, pues de lo contrario la Administración no podría resolver expresamente sobre el fondo hasta tanto no fueran emitidos aquellos informes y cumplidos los demás trámites preceptivos". Efectivamente, la decisión contenida en la propuesta de resolución elevada se sostiene en suficientes elementos de juicio, dado que el informe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital de Los Arcos refiere la praxis seguida con la paciente, que el informe pericial de la aseguradora confirma la adecuación a la lex artis de las concretas imputaciones de la reclamante y que ésta no ha presentado prueba pericial que las sostenga.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
El artículo 106.2 de la Constitución Española reconoce el derecho de los particulares a ser indemnizados por cualquier lesión que sufran en sus bienes y derechos, cuando dicha lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. Esta regulación constitucional resulta completada por el artículo 139.2 y 141 LPAC, para configurar así un régimen objetivo de responsabilidad patrimonial, de modo que cualquier consecuencia dañosa en los bienes y derechos de los particulares derivada del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos debe ser indemnizada, siempre y cuando se den los siguientes requisitos:
1.- Que exista un daño real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.
2.- Que el daño tenga su causa en el funcionamiento de los servicios públicos.
Que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Por otro lado, en lo que se refiere a reclamaciones patrimoniales en materia sanitaria, el Consejo de Estado ha afirmado en numerosas ocasiones (por todos, Dictamen núm. 3.362/2003), que para estimar las reclamaciones de indemnización por daños derivados de intervenciones médicas o quirúrgicas, no resulta suficiente con que la existencia de la lesión se derive de la atención de los servicios sanitarios, pues ello llevaría a configurar la responsabilidad administrativa en estos casos de forma tan amplia y contraria a los principios que la sustentan que supondría una desnaturalización de la institución. Así pues, de acuerdo con dicha doctrina, en casos como el presente se hace preciso acudir a parámetros tales como la lex artis, de modo tal que tan sólo en caso de una infracción de ésta cabría imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados.
A su vez la doctrina jurisprudencial ha venido declarando la necesidad de fijar un parámetro que permita determinar el grado de corrección de la actividad de la administración sanitaria a la que se imputa el daño; es decir, que permita diferenciar aquellos supuestos en los que el resultado dañoso se puede imputar a la actividad administrativa y aquellos otros casos en los que el resultado se ha debido a la evolución natural de la enfermedad y al hecho de la imposibilidad de garantizar la salud en todos los casos, y ello porque, como ha manifestado la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo (sentencias de 4 de abril de 2000 y 17 de mayo de 2004, entre otras muchas), el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es el de la adecuación objetiva al servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del buen y mal éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado.
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
Tratándose en el presente caso de una solicitud de resarcimiento por daños sufridos, según la reclamante, a consecuencia de una intervención quirúrgica en un centro sanitario del SMS, la existencia del nexo causal entre tal acto médico y el daño alegado se presenta como aspecto primordial de la reclamación cuya acreditación corresponde a la interesada, de acuerdo con el principio general sobre la carga de la prueba que se recoge en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, y con el que, específicamente para el ámbito de la responsabilidad patrimonial, se establece en el artículo 6.1 RRP.
En este sentido, cabe analizar, a la luz de los informes médicos que obran en el expediente, la actividad desplegada por los servicios sanitarios, así como determinar en qué medida los daños que la interesada dice padecer puedan estar ligados a la atención recibida.
La reclamante afirma que el retraso en practicarle la cesárea, así como la mala praxis seguida en su ejecución, dieron lugar a la extirpación del útero. Dicha aseveración pretende probarse mediante los documentos que conforman la historia clínica de la paciente, sin que se acompañe ningún informe médico que, respaldando lo alegado por la interesada, afirme una mala praxis de los facultativos que la atendieron.
Sin embargo la prueba practicada por la Administración viene a abundar en la inexistencia de impericia o infracción de la lex artis por parte del personal sanitario y, en especial, por la cirujana que la intervino, ya que la interesada centra en ese momento la infracción de la lex artis, aunque no describe qué conducta adolecía de dicho defecto. Así el informe del perito de la aseguradora, en síntesis, viene a mantener lo siguiente:
- La primera decisión de programar una cesárea fue acertada, ya que a la paciente ya se le había practicado una en su anterior embarazo, a lo que cabía añadir las malas condiciones obstétricas que presentaba al final del embarazo (exploración del cuello del útero muy cerrado).
- Sin embargo, al término de su embarazo la paciente inició el parto espontáneamente, ante lo cual, de forma correcta y acorde con las guías clínicas, los facultativos que la atendieron dejaron evolucionar el parto.
- Cuando la paciente se encontraba ya en el período expulsivo, se interrumpió la progresión del parto, por lo que se optó por realizar una cesárea, decisión que también califica de correcta y adecuada a los consensos establecidos en la bibliografía y en las guías clínicas.
- Al realizar la cesárea se diagnostica una dehiscencia (separación o apertura) de la cicatriz previa (correspondiente a la anterior cesárea); lo que el perito considera una complicación típica en estos casos y que puede afectar al feto por pérdida de bienestar fetal y a la madre por hemorragia. En el caso que se analiza el feto no sufrió daño alguno, sin embargo sí provocó en la madre la formación de un desgarro cervical extenso que indicó una histerectomía inmediata del útero, lo que resultaba obligado para evitar que la hemorragia pudiera ser grave y pusiese en peligro la vida de la paciente.
- Las dehiscencias de cicatriz de una cesárea previa y su posible hemorragia concomitante, constituye una complicación típica que se puede producir tanto en un parto espontáneo, como en una cesárea programada, aunque en este último caso se da con menos frecuencia. En cualquier caso, indica el informante, que la situación obstétrica planteada se resolvió dentro de las recomendaciones de la SEGO, y que las complicaciones surgidas se resolvieron de forma correcta desde el punto de vista médico y acorde con la lex artis.
- En cuanto a la posterior aparición de una fístula uretero vaginal (por cierto, no alegada por la interesada, pero sí recogida en la historia clínica), entiende que pudo producirse por la presión o necrosis asociada a un punto de sutura, pero que, en cualquier caso, fue debidamente diagnosticada y tratada, sin que haya quedado secuela alguna a la paciente.
Por otro lado también la facultativa que atendió a la paciente narra en su informe todos los hitos que se sucedieron en el proceso asistencial y cómo, finalmente, el parto no terminó de progresar por la falta de colaboración de la paciente que insistía en que se le practicase a toda costa una cesárea.
Finalmente, con independencia de la corrección de las actuaciones médicas que se destaca en los informes incorporados al expediente, cabe también señalar que el daño por el que se reclama carece del obligado requisito de la antijuridicidad. En efecto, la dehiscencia y la afección de las vías urinarias, constituyen una complicación específica de la intervención que fue aceptada por la paciente, como se desprende del consentimiento informado que obra a las folios 160 y 161.
En suma, de acuerdo con las consideraciones precedentes, cabe afirmar que la intervención médica se ajustó, en lo técnico, a la lex artis, sin que haya resultado probado en el expediente que la paciente presente secuela alguna a ella imputable, no concurriendo, pues, los presupuestos necesarios para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, por no concurrir los requisitos que determinan la responsabilidad patrimonial de la Administración.
No obstante, V.E. resolverá.
