Dictamen nº 68/2016

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 21 de marzo de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 18 de marzo de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otra, en representación de su hija, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 119/15), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 31 de octubre de 2013, x, y presentaron un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial, dirigida al Servicio Murciano de Salud (SMS), en la que expusieron lo siguiente:

"PRIMERO.- Que a x durante el embarazo de su hija le fue diagnosticada una diabetes pregestacional, debidamente tratada con insulina.

SEGUNDO.- Al padecer diabetes pregestacional la niña creció en el vientre materno más de lo normal, de manera que a las treinta y siete semanas x fue ingresada en el hospital Virgen de la Arrixaca (HUVA) de Murcia para practicársele una cesárea pues, según le informaron, al venir la niña con casi 4 kg. y dados sus antecedentes, un parto vaginal podría ser peligroso.

TERCERO.- En el último momento los médicos decidieron que el parto fuese vaginal en lugar de mediante cesárea, lo cual habría sido más lógico dadas las complicaciones surgidas durante el embarazo, sin que a día de hoy sepamos el motivo. En el momento del parto, la niña presentó dificultad en la progresión, por lo que los médicos debieron emplear vacuoextracción (nacimiento por ventosa).

CUARTO.- A resultas de dicha técnica, se le produjo a la niña una lesión de plexo braquial obstétrico izquierdo en el tronco superior y medio así como una hemorragia Subgaleal en la zona parieto-occipital. Tal y como se puede acreditar en las Hojas de Interconsulta, Informe de Alta e informes posteriores, como el de Electromiografía o Informe Clínico de Seguimiento CCEE.

QUINTO.- Esta parte considera que la mencionada lesión viene determinada por una Mala Praxis por parte de la persona que procedió a la extracción de la niña, técnica mal ejecutada que deviene en lesiones permanentes. El propio Servicio de Neonatología reconoce en su informe que se produjo una "dificultad en la extracción" y más adelante señala que se da una "parálisis braquial superior izqda", sin que se especifique más.

Es evidente la relación de causalidad existente entre las lesiones que presenta la niña y la actuación de los facultativos que la extrajeron, entendiendo que la lesión braquial viene motivada por una extracción en la que se aplica demasiada fuerza.

SEXTO.- Entendemos que el resultado es absolutamente desproporcionado, produciéndose una clara vulneración de la lex artis, pues en primer lugar se lleva a cabo un parto vaginal cuando no es preceptivo ni seguro, y en segundo, una intervención de parto vaginal no debe comportar nunca riesgo a que en una mala extracción se provoquen daños en el plexo braquial.

SÉPTIMO.- Entendemos que además ambos hechos, el daño desproporcionado viene motivado también por el hecho negligente de no habérsele practicado una cesárea cuando la madre era insulinodependiente, tenía diabetes gestacional y la niña venía más grande de lo normal, creándose una situación de peligro tanto para la madre como para la hija que bien podría haberse evitado fácilmente practicándose, como decimos, la cesárea. Lo cual constituye un claro comportamiento negligente por parte de los facultativos que atendieron el parto, provocando a x y a su hija x un daño injustificable y desproporcionado. Sin que esta parte pueda evitar preguntarse si el motivo por el cual no se procedió a practicar la cesárea fue el coste económico de la misma, mucho más elevado que el del parto vaginal".

Añaden que la lesión en el plexo braquial izquierdo, en el tronco medio y superior de la niña, implica una lesión permanente porque le impedirá el correcto movimiento de su tronco izquierdo durante toda su vida, por lo que solicitan una indemnización de 347.342 euros, resultado de valorar la lesión en 100 puntos, el máximo posible según el baremo utilizado en accidentes de circulación, y aplicarle la cantidad prevista por punto conforme con el correspondiente baremo.

Adjuntan a su escrito copias de diversos documentos de la historia clínica de la gestante y la recién nacida.

SEGUNDO.- Por Resolución del Director Gerente del SMS de 18 de febrero de 2014 se admitió a trámite la reclamación, lo que fue notificado a los interesados.

En esta misma fecha se solicitó a la Gerencia del Área de Salud I copia de la historia clínica de la paciente e informes de los facultativos que la atendieron.

TERCERO.- Mediante oficio de 15 de abril de 2014 dicha Gerencia remitió la documentación solicitada, de la que se destacan los siguientes informes:

- Informe de 21 de marzo de 2014, del Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición del HUVA, que, en relación con la reclamación, expresa lo siguiente:

"a) En la relación de HECHOS consta:

a.1. Punto primero: "durante el embarazo le fue diagnosticada una diabetes pregestacional". Esto se contradice en el propio enunciado, ya que el término pregestacional hace referencia a que la tenía ya antes del embarazo. Por otro lado, en el informe de la Dra. x, su endocrinóloga, con fecha 26-12-2012 se hace mención a que x padecía diabetes mellitus desde 2010, diagnosticada en Honduras y puesta inicialmente (en) tratamiento con metformina, pero a los 2 meses insulinizada por mal control. (...)

a.2. Punto segundo: Se hace referencia a que "al padecer diabetes pregestacional la niña creció en el vientre materno más de lo normal". La diabetes pregestacional o gestacional no hace "per se" crecer más al feto, es el mal control de la diabetes el que induce la macrosomía. Las embarazadas diabéticas con buen control metabólico tienen fetos normales.

a.3. Punto segundo y tercero: Respecto a la decisión y elección de la vía del parto, es un motivo puramente obstétrico, sin que intervenga el hecho de ser o no diabética la madre.

a.4. Punto séptimo: Se hace referencia a "hecho negligente de no habérsele practicado una cesárea cuando la madre era insulinodependiente". De nuevo comentar que el hecho de ser diabética tipo 1 o tipo 2 no comporta protocolo alguno respecto a la elección de la vía del parto. Esta decisión descansa en motivos puramente obstétricos o en urgencias por el compromiso de la vida de la madre.

b) La paciente durante su embarazo fue asistida 6 veces por un endocrinólogo del Área 1, mejorando el control de su diabetes de forma ostensible, ya que desde una HBalc de 11,7 % (muy mal control) en su primera visita, bajó a 7,2 % (control mucho mejor, pero insuficiente) durante el embarazo. Se considera buen control en embarazo < o = 6,5%.

Por tanto, e independientemente de otros hechos, bajo el punto de vista diabetológico, una mujer diabética embarazada puede tener su parto bien por vía vaginal o bien por vía cesárea, según la valoración obstétrica que haga su especialista en Obstetricia y Ginecología".

- Informe de 21 de marzo de 2014 de los Dres. x, y, z..., del Servicio de Ginecología:

"Primero, x es una diabética pregestacional de debut en 2010 (y, por tanto, no fue diagnosticada en el embarazo de esta patología, pues ya era conocida) y en seguimiento y tratamiento (insulina lanitas y apidra) por endocrinología. Se describe en los informes como una obesidad tipo 1 con IMC de 33,3.

Segundo, esta paciente era primigrávida con FPP el 27/05/2013 y por su condición precisamente de diabetes tipo 1 fue ingresada antes de esta fecha para inducción de parto, no para realizar cesárea, pues dentro del protocolo de nuestra Unidad Materno-fetal (que no es otro que el de la S.E.G.O.), se contempla la posibilidad de parto vaginal en la diabetes pregestacional como factible y sin ninguna contraindicación para el mismo, quedando la cesárea para otros casos con otro tipo de incidencias que esta paciente no presentaba. La paciente, además, firma consentimiento informado de inducción al parto, como consta en la historia clínica.

En todos los controles ecográficos que se realizaron a la paciente, el feto se mantiene en los percentiles adecuados, indicándose la inducción en la semana 37+1 con un peso fetal estimado de 3.750 gramos. (...)

Esta paciente bajó a dilatación a las 08:00 horas con una dilatación de un centímetro y tras la aplicación de prostaglandinas a nivel cervical.

La dilatación del parto fue rápida y progresiva, con registro cardiotocográfico fetal satisfactorio en todo momento (como se puede ver en la historia clínica), llegando a dilatación completa en pocas horas y pesando la recién nacida 3.880 gramos con test de Apgar 7/9/10.

Como en muchas ocasiones, se aplica vacuoextracción con tan sólo dos tracciones y con presentación cefálica fetal en III plano. Bajo todas estas condiciones es perfectamente aplicable y se debe instrumentar el parto cuando la vía de finalización adecuada es la vagina1 (como es este caso).

Se produce una distocia LEVE de hombros en el momento de la extracción que es solventada sin aplicar gran fuerza en ningún momento (sólo la necesaria en estos casos para la correcta extracción fetal). El ph de cordón tras el nacimiento es de 7/26 (valor considerado dentro de la normalidad para el bienestar fetal, como está descrito en todos los protocolos de asistencia al parto de la S.E.G.O.).

Así pues, se procedió correctamente en todo momento, sin vulneración alguna de la lex artis y según protocolos establecidos por la S.E.G.O.

Alegar que según los mismos protocolos, la razón de ser DMID (diabetes mellitus insulinadependiente) no es condición obligatoria para realizar una cesárea como primera opción y que la razón fundamental de esa leve distocia se debió fundamentalmente a la obesidad materna, llamada también DISTOCIA DE PARTES BLANDAS, pues según el peso de la recién nacida no se considera macrosomía fetal (3.880 gramos).

Además, el ph de cordón de la recién nacida es normal (descartando sufrimiento fetal) y el apgar al nacimiento es satisfactorio.

Debemos también hacer referencia al hecho que alegan estos pacientes referido al coste económico, pensando que insistimos en hacer partos vaginales por "ahorrar dinero".

Este hecho nos parece absurdo, además de incierto, pues el Servicio Murciano de Salud no atiende a esos incentivos para la asistencia del paciente, siendo además estas diferencias económicas muy poco significativas".

CUARTO.- Con fecha de 8 de mayo de 2014 se solicitó informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante.

QUINTO.- Obra en el expediente un informe médico-pericial, de 25 de julio de 2014, aportado por la compañía aseguradora del SMS, elaborado por una especialista en Ginecología y Obstetricia, en el que, tras analizar los hechos y formular las oportunas consideraciones médicas, concluye lo siguiente:

"Primera: La indicación de la finalización de la gestación mediante la inducción del parto es totalmente correcta, no estaba indicada la cesárea. Como indican los protocolos: La vía de elección del parto será la vaginal. Las indicaciones de cesárea son las mismas que para las gestantes no diabéticas. La paciente firmó el Documento de Consentimiento Informado para la inducción del parto.

Segunda: El trabajo de parto evolucionó con normalidad, tanto el período de dilatación como el periodo expulsivo, por lo que no estaba indicada la realización de una cesárea. No se podía sospechar la posibilidad de distocia de hombros que produjo la parálisis braquial de la recién nacida. No existía ningún dato de sospecha que contraindicara la vía vaginal para terminar el parto.

Tercera: Se realizó parto operatorio con ventosa para abreviar expulsivo. En el caso de esta paciente se daban tanto las condiciones necesarias para la aplicación de la ventosa como la indicación.

Cuarta: Dentro de las complicaciones fetales por la aplicación de la ventosa no existe la parálisis braquial. La ventosa se utiliza para la extracción de la cabeza fetal. La parálisis braquial ocurre secundariamente a la dificultad para extraer los hombros fetales asociada a la distocia de hombros.

Quinta: Tras la extracción de la cabeza fetal el expulsivo del resto del cilindro fetal se complicó con la aparición de una distocia de hombros. La distocia de hombros es una complicación inesperada. La cabeza se encuentra en el exterior, fuera de la vulva, pero el feto no puede respirar por la gran compresión que el canal del parto ejerce sobre su tórax. Esta situación totalmente imprevisible e impredecible obliga (a) actuar al médico con celeridad. Por consiguiente, el profesional que asiste el parto tiene unos pocos minutos para decidir y realizar las maniobras para extraer al feto. El médico que asistió a esta paciente realizó las maniobras habituales para resolver esta complicación.

Sexta: Es imposible predecir que niño está en situación de riesgo de desarrollar una distocia de hombros. Es una de las situaciones más catastróficas en la práctica de la obstetricia, con riesgo de muerte por asfixia fetal. Los profesionales que atendieron a la paciente lo hicieron de una forma rápida y adecuada, gracias a los cuales la recién nacida está viva y con un estado al nacimiento adecuado sin signos de sufrimiento fetal.

Séptima: La recién nacida presentó una lesión del plexo braquial izquierdo, la cual es la secuela más frecuente de la distocia de hombros.

Octava: La dirección y asistencia al parto en todo momento fue correcta y ajustada a la Lex Artis ad hoc.

CONCLUSIÓN

La parálisis braquial izquierda que presentó la recién nacida fue secundaria a la aparición de una distocia de hombros. Esta complicación surgió de forma inesperada sin sospecharse durante la evolución del trabajo de parto, que transcurrió sin incidencias. No existió indicación de cesárea en ningún momento. La dirección y asistencia al parto en todo momento fue correcta y ajustada a la Lex Artis ad hoc".

SEXTO.- Mediante oficio de 21 de octubre de 2014 se acordó un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, no constando su comparecencia ni la presentación de alegaciones.

SÉPTIMO.- El 4 de marzo de 2015 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por no acreditarse infracción a "lex artis ad hoc" en la asistencia sanitaria pública, por lo que no existe la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama.

OCTAVO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. Los reclamantes están legitimados, por representación legal, para reclamar indemnización por los daños físicos sufridos por su hija menor de edad que imputan a los servicios médicos del SMS.

La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vistas las fechas de los hechos y de la presentación de la reclamación.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

-   Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

-   Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

-   Ausencia de fuerza mayor.

-   Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba. No obstante, y como hemos señalado en anteriores Dictámenes, habiéndose solicitado el informe de dicha Inspección y no constando su emisión tras un plazo prudencial, podrá proseguirse la tramitación del procedimiento cuando la obtención de dicho informe no resulte imprescindible porque se considere que en el expediente hay suficientes elementos de juicio para resolver fundadamente la reclamación, tal y como sucede en el presente caso, según se verá en la siguiente Consideración.

CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.

I. Como se expuso en el Antecedente Primero, los reclamantes consideran que la lesión en el plexo braquial izquierdo sufrido por su hija recién nacida en el parto acaecido en el HUVA el 7 de mayo de 2013 se debió a que se utilizó la vacuoextracción del feto (ventosa) con demasiada fuerza, además de afirmar que la diabetes padecida por la gestante y el notable peso del feto hacían procedente instrumentar el parto mediante cesárea y no por vía vaginal, como sin embargo se hizo.

En primer lugar, y en cuanto a la determinación de los daños por los que se reclama indemnización, debe destacarse que el último informe médico emitido, el de la aseguradora del SMS, señala que la última referencia al respecto proviene de la consulta del 29 de agosto de 2013 (a los 3 meses y medio de edad), en que se advierte que "la niña eleva el brazo (izquierdo) y flexiona, pero no eleva por encima del hombro; mueve los dedos de la mano, pero no coge objetos. Mantenía el brazo en ligera rotación interna y palmar hacia atrás, flexionando los dedos". Ello implica que, en caso de estimar existente una infracción a la "lex artis ad hoc" por parte de los servicios públicos sanitarios, habría que recabar el oportuno informe actualizado sobre el estado de la niña. No obstante, se ha de partir del hecho de que existen o, en todo caso, han existido ciertos daños que se vinculan con la actuación sanitaria pública en el parto de que se trata, lo que, como se razonó en la Consideración precedente, implica tener que analizar las imputaciones de mala praxis que se dirigen sobre dicha actuación.

II. A este respecto, debe destacarse que, además de que las referidas imputaciones carecen de todo soporte técnico en que apoyarse, lo que ya determinaría la desestimación de la reclamación, los informes de los servicios médicos actuantes abordan con suficiencia tales imputaciones y razonan y concluyen, sin objeción siquiera de los reclamantes, que aquéllas son completamente erróneas, por lo que en el presente caso no resulta necesario recabar el parecer de la Inspección Médica. Así, dichos informes, a los que hemos de remitirnos, razonan que ni la diabetes de la gestante ni el peso del feto indicaban la procedencia de instrumentar el parto mediante cesárea.

Además, expresan que la lesión en el plexo braquial de la recién nacida no se debió a la vacuoextracción, sino a la distocia de hombros padecida por la niña en el momento del parto, que es una complicación imprevisible e inevitable, no asociada a mala praxis.

En este sentido, en fin, y por la sustancial similitud con el presente caso, resulta conveniente recordar lo expresado en nuestro Dictamen nº 214/15, de 22 de julio, y los citados por éste:

"4. Los reclamantes cuestionan si la técnica aplicada fue conforme a la lex artis a la vista de los diagnósticos del recién nacido.

Afirman los reclamantes que no pueden saber si la técnica utilizada ha sido conforme a la praxis o no, pues no consta en la historia clínica, ni se reseña en el partograma, únicamente se señala que el feto nació y que tuvo la secuela del plexo braquial, pero no se afirma que las secuelas sean consecuencia de haber realizado la operación.

A este respecto ha de recordarse que corresponde a la parte reclamante la prueba de la infracción de la lex artis en la técnica aplicada como se ha indicado anteriormente; no obstante, a partir de los informes evacuados en el expediente, se desprende que la distocia de hombros es una emergencia obstétrica impredecible, que ocurre entre el 0,2 y 3% de los partos vaginales y que cuando se produce (en un 30%) aparecen graves complicaciones materno fetales, llegando a la mortalidad fetal en el 3% de los casos (folio 152). En igual sentido, el informe pericial de la compañía aseguradora del Ente Público que expone que esta situación es totalmente imprevisible e impredecible, que obliga al médico a actuar con celeridad; más aún, es imposible predecir qué niño está en situación de riesgo de desarrollar una distocia de hombros, siendo una de las situaciones más catastróficas en la práctica de la obstetricia con riesgo de muerte por asfixia (conclusiones quinta y sexta, folio 207).

En nuestro Dictamen 174/14 sobre un asunto que guarda similitud con el presente, se recogía el parecer de la Inspección Médica sobre un supuesto de distocia de hombros, señalando que la distocia se produce cuando el hombro anterior impacta detrás de la pubis, lo que impide su adecuada rotación para completar el periodo expulsivo, afectando entre el 0,5 y 3% de la población general, siendo muy grave y poco predecible mediante la valoración aislada de los factores de riesgo. También que la actual evidencia científica señala que la distocia de hombros es un accidente obstétrico poco predecible y que las lesiones del plexo braquial ocurren entre el 5-15% de los casos de distocia de hombros.

En suma, la distocia de hombros no implica per se mala praxis médica del facultativo interviniente.

Ante estos informes evacuados por quienes tienen los conocimientos técnicos y científicos adecuados para ello, las manifestaciones vertidas por los interesados en su reclamación tendentes a establecer una relación directa entre una mala ejecución de las técnicas obstétricas que se aplicaron y la lesión sufrida por la menor carecen de eficacia enervante por constituir meras afirmaciones de parte no avaladas por dictamen médico alguno, al igual que indicamos en el Dictamen núm. 201/2010. A este respecto se advierte una carencia probatoria imputable a la parte reclamante, que no ha aportado informe pericial que contradiga las anteriores conclusiones.

Por otro lado, no acreditada mala praxis en la aplicación de la técnica de la ventosa, el daño no puede reputarse antijurídico al no ser la actividad médica de resultado sino de medios, siendo las maniobras imprescindibles para lograr la extracción fetal y así prevenir daños mucho más importantes, incluso la muerte neonatal.

En este sentido la Sentencia núm. 1080/2010, de 10 de diciembre, de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia considera en el asunto enjuiciado que la lesión del plexo braquial no es indicativa de un mal proceder o del uso del vacuoextractor, indicando en el Fundamento Jurídico Séptimo sobre la base de los informes médicos intervinientes:

"Así, los distintos informes intervinientes pusieron de manifiesto que la lesión del plexo braquial no es indicativa de un mal proceder o del uso del vacuoextractor (...). Por otro lado no había datos que hiciesen indicada la cesárea. Las lesiones producidas impidieron la muerte por hipoxia del feto u otro tipo de lesiones más graves.

Por último, en cuanto al consentimiento hay que decir que nos encontramos ante un parto que es un hecho natural, por lo que no se requería un consentimiento; sí lo hay en cuanto al uso de la epidural. Respecto a la cesárea, tampoco es una decisión de la madre, sino que depende de los médicos especialistas, que la tomarán a la vista de las circunstancias concurrentes.

En definitiva, no consta prueba de mala praxis médica (...)".

En igual sentido, la Sentencia de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso Administrativo, de fecha 3 de julio de 2013, que expresa: "De la pericial practicada por los especialistas en ginecología y obstetricia se infiere que el riesgo de parálisis plexo braquial en partos dificultosos o que requieren maniobras o la utilización de instrumental es un riesgo posible. (...) Que la mayoría de las distocias no pueden ser predichas ni prevenidas, que las lesiones fetales son frecuentes pese al uso de maniobras correctas y que al menos en un 10% de los casos existen lesiones neurológicas permanentes(...)". Por todas estas razones no apreciamos mala praxis médica -antijuridicidad- por lo que procede la desestimación de la demanda".

En suma, no resulta acreditada por los reclamantes, a quienes incumbe su probanza, la infracción de la lex artis en la asistencia desplegada por los facultativos integrados en el sistema de salud regional.

En igual sentido se pronunció este Consejo en los Dictámenes 81 del año 2015 y 174 del año 2014".

III. Por todo ello, y conforme con lo señalado en la Consideración precedente, ha de afirmarse que no existe una relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de generar la responsabilidad pretendida, entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios cuestionados y los daños por los que se reclama indemnización, por lo que procede desestimar la reclamación objeto de Dictamen.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación de referencia, ya que no existe relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.

  No obstante, V.E. resolverá.