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Dictamen 150/2016
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 26 de mayo de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 6 de agosto de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 319/15), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 30 de octubre de 2014 (registro de entrada), x, en representación de x, formula reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud por los siguientes hechos, según describe:
Su mandante, de 58 años de edad, fue diagnóstica de colelitiasis y propuesta para colecistectomía laparoscópica. Por derivación del Servicio Murciano de Salud ingresó en el Hospital USP San Carlos para que le fuera realizara dicha intervención. El día 7 de octubre de 2013 fue intervenida quirúrgicamente bajo anestesia general, según consta en el protocolo operatorio que se acompaña. La vesícula extirpada se remitió al Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA), que diagnosticó "vesícula biliar con mínima inflamación crónica superficial morfológicamente inespecífica, no se observan cálculos".
El postoperatorio fue tormentoso, según expone, y no fue dada de alta al día siguiente, tal como estaba programado. El 8 de octubre se le efectúa un TAC abdominal que fue informado: "cambios postcolecistectomía con Hemoperitoneo que se extiende por lecho quirúrgico y espacio perihepático". El día 9, ante la caída del hematocrito, la paciente precisó de transfusión de dos unidades de concentrado de hematíes.
El día 11 de octubre la paciente fue reintervenida a través de una laparotomía subcostal bajo anestesia general en el mismo Hospital. Se comprobó la existencia de un hematoma en lecho hepático y espacio subfrénico derecho, sin sangrado activo y "una perforación en cara anteroposterior del estómago que se visualiza tras perfusión por sonda nasogástrica con azul de metileno. Cierre de la perforación con puntos de Vicryl y parche de epiplón".
El día 17 siguiente se efectuó TAC abdominal que mostró "Cambios secundarios a colecistectomía, probablemente reciente, con aire libre intraperitoneal. Colección de 7 por 3 cm. de diámetro aproximado en el ligamento gastrohepático". Según refiere, a la vista de la tormentosa evolución clínica y de los hallazgos radiológicos, ese mismo día fue trasladada al HUVA.
Ingresada en el HUVA, en el segundo día presentó hemorragia gástrica con aspirado gástrico en "posos de café" que requirió transfusión de 3 concentrados de hematíes. Recibió el alta el 2 de noviembre de 2013 con el diagnóstico de "Colección postoquirúrgica. Colecistectomía. Perforación gástrica".
Desde el alta hospitalaria, la paciente ha presentado varias crisis suboclusivas que han precisado ingresos en los servicios de urgencias.
A la vista de los hechos descritos, la parte reclamante considera que:
"a) Se ha efectuado una colecistectomía laparoscópica en un Centro concertado con el Servicio Murciano de Salud con una indicación -a la vista de los hallazgos anatomopatológicos- y a la espera del historial clínico previo de la actora más que dudosa.
b) Fruto de una escasamente depurada técnica quirúrgica se produjo una perforación gástrica iatrogénica que pasó desapercibida durante el acto operatorio y previamente a dar por finalizada la intervención y proceder al cierre de los orificios de laparoscopia.
Al respecto:
1o) Si existían adherencias que dificultaban o impedían la visión de la vesícula biliar, el cirujano pudo optar por reconvertir el procedimiento en abierto.
2o) Producida la perforación iatrogénica del estómago pudo y debió ser advertida durante el acto operatorio y proceder a su reparación durante el mismo acto.
Se produjo un hematoma en el lecho vesical y en el espacio subfrénico, previsible y evitable con una adecuada técnica operatoria y una correcta hemostasia previamente a dar por finalizada la intervención laparoscópica.
Incorrecto manejo postoperatorio:
1o) Innecesaria transfusión sanguínea previsible y evitable.
2o) La reintervención pudo y debió haberse efectuado con mucha mayor antelación".
Por último, respecto a la cuantificación del daño, se solicita una indemnización de 44.802 euros por los conceptos que se explicitan en la reclamación presentada (Hecho Octavo).
Se acompañan los documentos que figuran en los folios 10 a 28 del expediente.
SEGUNDO.- El 13 de noviembre de 2014 se dicta resolución por el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud por la que se admite a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial, siendo notificada a las partes interesadas, a la vez que se requiere de la reclamante que proponga los medios de prueba de los que pretende valerse.
Al mismo tiempo se solicita copia de la historia clínica e informes de los profesionales intervinientes a los Hospitales Quirón Murcia y HUVA.
TERCERO.- Por parte del Hospital Quirón de Murcia se remite copia de la historia clínica (folios 36 a 73), si bien informa que la paciente fue intervenida derivada por el Servicio Murciano de Salud (SMS) en la modalidad de "proceso con médico propios del SMS" por el Dr. x, quien intervino a la paciente, perteneciente al Servicio de Cirugía General del HUVA, al cual se le ha remitido la solicitud de informe.
CUARTO.- Desde el HUVA se remite copia de la historia clínica (folios 77 a 109) e informes de los Dres. x, y, ambos facultativos del Servicio de Cirugía General.
El Dr. x expone en su informe de 10 de enero de 2015 lo siguiente (folio 110):
"1.- Esta paciente me fue remitida por su médico de familia con el diagnóstico ecográfico de Colelitiasis.
2.- Le practiqué una colecistectomía laparoscópica laboriosa por sus múltiples adherencias.
3.- En el postoperatorio inmediato, se apreció un descenso del hematocrito por hemoperitoneo, por lo que se le transfundieron unas unidades de concentrados de hematíes.
4.- Se reintervino, mediante laparotomía subcostal derecha, no encontrando hemorragia activa sino una perforación del estómago. Esta se suturó.
5.- El resto del postoperatorio cursó con normalidad, con su tratamiento habitual para estos procesos, incluyendo nutrición parenteral.
6.- En cuanto al perjuicio estético por la cicatriz, los pacientes saben que una colecistectomía puede ser laparoscópica o laparotómica.
7.- Los cuadros abdominales suboclusivos también pueden darse en cirugía laparoscópica".
También consta un informe del Dr. x (folio 111), que se remite al informe de alta (folios 112 a 113).
QUINTO.- En fecha 25 de febrero de 2015 se remite el expediente para la emisión de informe a la Inspección Médica y a la Compañía Aseguradora del Ente Público (--).
SEXTO. Por la indicada Compañía Aseguradora se remite el informe médico pericial evacuado por el Dr. x, especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo y en Cirugía Torácica, que concluye lo siguiente sobre la praxis médica (folios 118 a 126):
"1. Tuvo indicación de colecistectomía laparoscópica.
2. Las adherencias no impiden continuar el procedimiento laparoscópico.
3. El hematoma postquirúrgico no indican una mala técnica, están descritos en los consentimientos informados.
4. La perforación inadvertida y manifestada en un segundo tiempo no indican una mala técnica, están descritos en los consentimientos informados.
5. Las trasfusiones efectuadas no fueron evitables, forman parte de un correcto tratamiento.
6. La reintervención se hizo en el momento oportuno, cuando la clínica y las pruebas complementarias así lo indicaron.
CONCLUSIÓN FINAL
A la vista de los documentos contenidos en la Historia Clínica y en los informes aportados, no existen datos para concluir que se prestase una deficiente asistencia sanitaria ni que existiera negligencia ni mala praxis en el manejo del episodio asistencial del paciente, ajustándose a la Lex Artis".
SÉPTIMO.- Al haber transcurrido el plazo de tres meses desde que se recabó el informe de Inspección Médica sin que se hubiera evacuado el mismo, el órgano instructor acuerda, al entender que existen en el expediente suficientes elementos de juicio para adoptar una decisión, continuar con el procedimiento, de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 42.5,c) y 83.3 de La Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y el Protocolo de Agilización del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por Acuerdo del Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud, en su sesión de 27 de mayo de 2011.
OCTAVO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes interesadas, la reclamante se ratifica íntegramente en el contenido de su reclamación (folio 128).
NOVENO.- La propuesta de resolución, de 23 de julio de 2015, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
DÉCIMO.- Con fecha 6 de agosto de 2015 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 LPAC y 12 del Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamante, en su condición de usuaria del servicio público sanitario que se siente perjudicada por su actuación, ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 LPAC, en relación con el artículo 4.1 RRP.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en su condición de titular del servicio público de atención sanitaria a la población, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño, con independencia de que las actuaciones sanitarias a las que se achaca mala praxis fueran realizadas en un Centro Concertado (Hospital USP San Carlos, después Hospital Quirón Murcia) dado que lo fue por derivación de la sanidad pública, siendo también intervenida por facultativos del HUVA.
II. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, puesto que se ejercitó el 30 de octubre de 2014, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 142.5 LPAC, en atención a la fecha del alta hospitalaria en el HUVA (el 2 de noviembre de 2013), tras la intervención a la que se atribuye mala praxis.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido al previsto reglamentariamente, sin que sea obstáculo para la resolución el que no se haya evacuado un informe por la Inspección Médica a la vista de las consideraciones realizadas por el órgano instructor.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la asistencia sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento del servicio público sanitario.
La parte reclamante sostiene infracción de la lex artis en los siguientes aspectos: a) en la indicación de la colecistectomía laparoscópica (la considera más que dudosa a la espera de conocer el historial); b) en la práctica de la intervención, que le produjo a la paciente una perforación gástrica iatrogénica, que pasó desapercibida durante el acto operatorio y previamente a dar por finalizada la intervención y proceder al cierre de los orificios de laparoscopia; c) en el manejo postoperatorio que considera incorrecto y en una innecesaria transfusión sanguínea (previsible y evitable); y d) en la reintervención, puesto que debía haberse efectuado con mucha mayor antelación.
Sin embargo, dichas imputaciones a la praxis médica seguida con la paciente no van acompañadas de un informe médico que permita sustentar las infracciones señaladas; a lo anterior hay que añadir que tampoco la parte reclamante, en el trámite de alegaciones, ha rebatido las apreciaciones técnicas que obran en el expediente y que afirman la adecuación a normopraxis de las actuaciones sanitarias desarrolladas sobre la paciente.
A este respecto, en la valoración del caso por el especialista de la Compañía Aseguradora del Ente Público se expone (folios 124 reverso y 125):
"Paciente de 58 años en el momento de los hechos que es diagnosticada de colelitiasis por la clínica y ecográficamente y se remite al cirujano para intervención quirúrgica. Es correcto el diagnostico por ecografía y la indicación quirúrgica.
Ante un diagnóstico de colelitiasis sintomática la indicación de colecistectomía es absoluta, por las complicaciones que pueden tener los pacientes a corto, medio o largo plazo si se deja evolucionar.
No haber cálculos en la pieza quirúrgica cuando se analizó puede ser debido a cualquiera de las contingencias posibles: emigración del cálculo, barro biliar o cólico biliar sin cálculos responsable de colecistitis (en la pieza quirúrgica se describe inflamación).
La indicación de efectuar el procedimiento por vía laparoscópica es correcto.
Actualmente el método laparoscópica es el de elección por los beneficios que reporta al paciente, incluso con la presencia de adherencias peritoneales.
Las adherencias peritoneales no es indicación de convertir el procedimiento a vía abierta, se puede resolver por esta vía de acceso perfectamente, las complicaciones por la presencia de adherencias están descritas en cirugía abierta y laparoscópica igualmente.
Tuvo dos complicaciones descritas e imprevisibles que se resolvieron correctamente: hemorragia y perforación de estómago.
El hematoma postoperatorio es una eventualidad que se produce por sangrado postoperatorio debido a la disección en el triángulo de Calot, puede ocurrir en cualquier caso tenga o no adherencias. Habitualmente son vasos pequeños que no sangran en la revisión al terminar la intervención y que en el postoperatorio hacen un hematoma como así ocurrió, habitualmente no son tan grandes para tener que reintervenir, se reabsorben; pueden requerir transfusión como así se hizo por estar indicada.
La perforación de víscera hueca que tuvo pasó desapercibida durante la disección con seguridad sería una laceración de la serosa que se perforó en un segundo tiempo favorecido por el íleo paralitico. Fue una perforación puntiforme, ya que según consta en el protocolo quirúrgico, hubo que demostrarla con la introducción de azul de metileno por el estómago. Se intervino en el momento adecuado, con TAC previo, ya que esta perforación no dio clínica de peritonitis.
Se traslada la paciente a otro centro para seguir un postoperatorio tórpido y con complicaciones que podían haber sido más graves. Es correcto el traslado.
Durante el postoperatorio tuvo crisis de psudoclusión o fallos de la actividad propulsiva normal que se diagnosticaron, se estudiaron y se resolvieron correctamente, las cuales fueron evolución normal en un postoperatorio complicado.
Tuvo sangrado gástrico por úlceras gástricas de stress evento frecuente en los postoperatorios complicados, se trató correctamente.
Se trata por tanto de una paciente con indicación de colecistectomía laparoscópica, que sufre complicaciones descritas en todos los consentimientos informados, las cuales fueron imprevisibles y casuales; se resolvieron todas ellas correctamente en tiempo y con los procedimientos y cuidados correctos".
Basta, por tanto, señalar que el juicio pericial precitado no ha sido cuestionado específicamente por la parte reclamante, que no ha contradicho la valoración pormenorizada de la praxis médica (únicamente se ha reiterado en el contenido del escrito inicial), ni tampoco ha cuestionado el alcance de la información recibida por la paciente de los riesgos de la intervención que le fue practicada para inferir que no tiene el deber jurídico de soportar el daño (Sentencia núm. 339/2011, de 1 de abril, de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia).
En consecuencia, al no existir otros elementos de juicio aportados por la reclamante -a quien corresponde la carga de la prueba de sus imputaciones ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil-, que lleven a la convicción de que los servicios sanitarios no actuaron conforme al estándar de atención médica exigible a las circunstancias del caso, este Órgano Consultivo dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- La propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se dictamina favorablemente, ya que no se han acreditado los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
No obstante, V.E. resolverá.
