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Dictamen nº 151/2016
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 26 de mayo de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 23 de noviembre de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 434/15), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 30 de enero de 2014 se presentó un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por x, dirigido a la Consejería de Sanidad y Consumo, en el que, en síntesis, expuso lo siguiente (precisándose, no obstante, entre paréntesis, algunos extremos para subsanar ciertas omisiones o errores de hecho del reclamante).
Con ocasión de una revisión trimestral (tras una cirugía torácica de extirpación de adenocarcinoma pulmonar izquierdo realizada en 2010), su médico de cabecera del Centro de Salud de Mazarrón advirtió (a la vista de un TAC de control realizado el 14 de septiembre de 2012) un infiltrado en el pulmón izquierdo, por lo que lo remitió al Servicio de Neumología del hospital "Santa Lucía", de Cartagena (HSL), a donde acudió a finales de dicho mes de septiembre (en rigor, a la consulta del 2 de octubre de 2012), en que le indicaron que le avisarían para realizarle una exploración (un nuevo TAC, tras el diagnóstico en dicha consulta de infiltrado micronodular pulmonar en campo inferior izquierdo en observación), prueba que se llevó a cabo cuatro meses después (en realidad, se realizó el 27 de diciembre de 2012), que evidenció que el pulmón estaba completamente infiltrado, por lo que se le realizó una broncoscopia en febrero de 2012 (es un error, debe referirse al año 2013 y, en rigor, al 31 de enero de ese año), en la que se comprobó que la infiltración inicial se había convertido en tuberculosis (comenzando su tratamiento el 7 de febrero de dicho año).
El reclamante considera que el retraso en más de cuatro meses en el tratamiento de la infiltración pulmonar advertida en el TAC de septiembre de 2012 le provocó el desarrollo de una tuberculosis, lo que supuso un importante quebranto para su salud y un grave sufrimiento moral tanto para él como para su familia, pues a causa de esta dolencia había permanecido más de un mes en una habitación en aislamiento respiratorio, donde fue atendido por su mujer, con grave riesgo para su salud y la del resto de la familia, además de no poder estar en contacto con ésta y permanecer recluido en su domicilio, así como saber que involuntariamente podía contagiar a su familia, a la que estaba poniendo en riesgo, y que hubo de someterse a distintas pruebas médicas para descartar que hubiera adquirido la enfermedad. Por todo ello, solicita una indemnización de 50.000 euros y la práctica de determinada prueba documental y testifical.
SEGUNDO.- Mediante oficio de 26 de febrero de 2014 la Jefa del Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud (SMS) requirió al reclamante para que acreditase que su acción indemnizatoria no había prescrito, apercibiéndole de que de no hacerlo se dictaría resolución teniéndole por desistido de su reclamación, conforme con lo establecido en el artículo 71 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
TERCERO.- En contestación a dicho requerimiento, el 17 de marzo de 2014 el reclamante presentó escrito en el que, en síntesis, expresó que en la referencia hecha en su primer escrito a febrero de 2012 se padeció un error de redacción, pues, vistas las fechas del proceso sanitario, sólo podía referirse a febrero del año 2013, adjuntando además a tal efecto copia del informe de la consulta realizada en el Servicio de Neumología del HSL del 1 de febrero de 2013 y de una hoja de la historia clínica en la que se reflejan otras consultas en dicho Servicio, realizadas el 28 de febrero y el 10 de abril de dicho año 2013, consignándose en la primera como diagnóstico el de TBC (tuberculosis) activa e infección activa por Nocardia, prescribiendo tratamiento y que puede levantarse el aislamiento respiratorio, y en la segunda consulta se refleja que el paciente está asintomático, con parámetros normales y una radiografía de tórax que no muestra infiltrados ni condensaciones, prescribiendo medicación y revisión a los dos meses.
CUARTO.- Mediante oficio de 24 de abril de 2014, la referida Jefe de Servicio requiere a la Gerencia del Área de Salud II, de Cartagena, que remita la historia clínica del paciente por los hechos de referencia y un informe de los profesionales que lo atendieron en el Servicio de Neumología del HSL.
QUINTO.- Dicho requerimiento fue cumplimentado por oficio de 6 de junio de 2014 del Director Gerente de la citada Área de Salud, al que adjunta, por un lado, un CD del que dice que contiene 64 archivos correspondientes a la historia clínica del paciente en el HSL; y, por otro, un informe de 2 de junio de 2014, del Jefe de Servicio de Neumología de dicho hospital, relativo a la reclamación.
De dicha documentación se destaca ahora lo siguiente:
- Hoja de interconsulta de 28 de septiembre de 2012 emitida por la Dra. x, del Centro de Salud de Mazarrón, de remisión del paciente al HSL, en la que se hace constar como antecedentes, referidos al 20 de mayo de 2010, hemoptisis, neoplasia de pulmón con adenocarcinoma e intervención de lobectomía inferior izquierda. La facultativa remite al paciente al HSL reseñando que "en TAC torax nuevo infiltrado micronodular en campos inferiores izquierdos y LSD (lóbulo superior derecho), sugestivo de bronquiolitis (hace 1 mes tuvo episodio de fiebre e infección respiratoria que motivó 10 días de atb. (antibióticos). Ruego valorar si precisa fibronoscopia para afinar diagnóstico y posibilidades de tratamiento" (f. 15 exp.).
- Informe de la consulta en el Servicio de Neumología del 2 de octubre de 2012, de la Dra. x, en el que se reflejan los citados antecedentes del paciente y el hecho de que se le envía "vía rápida" desde Atención Primaria (Centro de Salud de Mazarrón) para valorar actitud a tomar ante los hallazgos del reciente TAC; que el paciente refería episodio de fiebre con sobreinfección respiratoria quince días antes de la realización del TAC; que no tenía otros síntomas desde la intervención, ni expectoración hemoptoica. A la vista del TAC de tórax del 14 de septiembre de 2012, la citada facultativa anota: "Pequeños ganglios mediastínicos levemente disminuidos de tamaño respecto al estudio previo. Cambios postquirúrgicos en hemotórax izquierdo secundarios a lobectomía inferior. Como hallazgo de nueva aparición se aprecia un infiltrado micronodular, confluyente, de predominio en campos inferiores izquierdos y más discretamente en segmento anterior del LSD, con algunas imágenes de árbol en brote sugestivas de bronquiolitis, a correlacionar con la clínica. Atelectasia subsegmentaria en LM. Marcado enfisema de predominio en campos superiores. Conclusión: infiltrado micronodular en campos inferiores izquierdos y LSD sugestivo de bronquiolitis si clínicamente compatible. Se recomienda nuevo control tras la resolución de la clínica. Resto sin cambios significativos respecto a TC previo del día 27/02/12". El diagnóstico fue de "infiltrado micronodular en campos inferiores izquierdos en observación", añadiendo que se valoraron las imágenes por parte del Comité de Tumores Torácicos y se decidió nuevo control con TAC en tres meses (f. 45 exp.).
- Informe de 2 de junio de 2014 del Jefe el Servicio de Neumología del HSL, que expresa lo siguiente:
"El paciente fue remitido el 28/09/2012 por su médico de cabecera al Servicio de Neumología, por unas lesiones descritas en TAC que se había solicitado desde el Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, de Murcia y se realizó el 14/09/2012.
El paciente es visto el día 2/10/2012 por el Servicio de Neumología (informe de la Dra. x), donde se comparan las imágenes del TAC tórax del 14/09/2012 con uno previo de febrero de 2012 y no se aprecian cambios en TAC, sin clínica en ese momento. Se decidió control en tres meses con nuevo TAC (decisión consensuada con el comité de tumores reunido el 3/10/2012), por lo cual no es cierto que se solicitara una exploración que tardase en realizarse cuatro meses, sino que se solicitó una revisión a los tres meses con nuevo TAC.
En la revisión del 15/01/2013, con nuevo TAC realizado el 27/12/2012, se aprecian cambios radiológicos no existentes en TAC previos y aparición de clínica de infección respiratoria, se decide completar estudio con broncoscopia el 31 de enero de 2013, llegando al diagnóstico de tuberculosis pulmonar. Se inicia tratamiento el 7 de febrero de 2013.
En seguimientos ambulatorios de la tuberculosis pulmonar nos informa Microbiología de una coinfección con Nocardias, por la que se amplía el tratamiento para dicho germen. El paciente ha seguido revisiones el 10/04/13, 26/06/2013, 11/12/2013 y el 26/03/2014, donde se da de alta sin datos radiológicos, ni clínicos, ni microbiológicos, de infección activa y con una función pulmonar compatible con EPOC estadio III de la GOLD.
Por lo antes expuesto, hay que reseñar que el paciente en octubre de 2012 no presentaba ni clínica ni radiología de Tuberculosis pulmonar. La TBC pulmonar fue detectada en enero de 2013 y posiblemente la adquirió en el periodo entre septiembre y diciembre de 2013 (debe referirse a 2012), que son las fechas en las que se realizan los TAC de tórax. No hubo demora en ver al paciente ni en realizar las pruebas más de 10 días laborables.
Una vez diagnosticada la enfermedad se puso en tratamiento, con resolución completa de la infección pulmonar, quedando una función pulmonar estimada en diciembre 2013 de FEVI: 15000 (48%), FVC: 3400 (87%), IT: (44%). Dicha función pulmonar es muy similar a la previa a la cirugía que consta en el informe de 26-07-2010 con un FEV: 1630 (50%), FVC: 3930 (92%), IT: 41%. Lo cual es en parte explicable por la cirugía pulmonar sufrida.
El aislamiento respiratorio que debe realizar el paciente para evitar contagios a familiares y personas que convivan con él es obligatorio hasta que el paciente deja de ser contagioso, y no se debe a ninguna demora de tratamiento, aunque lamentamos mucho que el paciente no haya podido disfrutar de sus nietos" (f. 14 exp.).
SEXTO.- El 26 de junio de 2014 el Director Gerente del SMS dictó resolución de admisión a trámite de la reclamación, lo que fue notificado a los interesados.
SÉPTIMO.- Mediante oficio de 2 de julio de 2014 el órgano instructor solicita informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante, no constando su emisión.
OCTAVO.- Obra en el expediente un informe médico-pericial, de 17 de noviembre de 2014, aportado por la compañía aseguradora del SMS, elaborado por una internista, en el que, tras analizar los hechos y realizar diversas consideraciones, concluye lo siguiente:
"1. La tuberculosis pulmonar en pacientes adultos suele ser fruto de la reactivación de una infección latente, que lleva años inactiva y que se reactiva en pacientes con alteración de la inmunidad como es la situación de haber padecido una neoplasia previa.
2. La tuberculosis pulmonar puede adoptar cualquier forma radiológica y clínica.
3. En un paciente con antecedentes de cáncer de pulmón y una lesión radiológica nueva, es el Comité de tumores el que debe decidir la actitud a seguir, como se ha hecho en este caso.
4. El aislamiento es de obligado cumplimiento en un paciente diagnosticado de TBC pulmonar. En este caso la TBC estaba presente ya desde el primer TAC, aunque se diagnosticara más tarde, y el aislamiento hubiera ocurrido tanto antes como después".
Tras ello señala que la atención prestada al paciente fue acorde a la "lex artis ad hoc".
NOVENO.- El 16 de febrero de 2015 se acordó un trámite de audiencia y vista del expediente, compareciendo a este último efecto un representante del reclamante y presentando alegaciones el siguiente 1 de abril, en las que, en síntesis, pone de manifiesto lo incierto de lo afirmado en el informe de 2 de junio de 2014, del Jefe del Servicio de Neumología del HSL, de que en la consulta del 2 de octubre de 2012 no se apreciaron cambios en el TAC de tórax realizado en septiembre de ese año frente al TAC realizado en febrero de dicho año, pues resulta que el informe de esta consulta sí reflejaba la existencia de cambios apreciables y, sin embargo, se limitaron a prescribir un nuevo TAC para tres meses después; prueba que se realizó el 27 de diciembre de 2012 y que mostró la existencia de nuevas opacidades en ambos lóbulos pulmonares superiores y lóbulo inferior izquierdo, por lo que se decidió hacer una biopsia (para lo que el paciente ingresó el 28 de enero de 2013, aunque no llegó a realizarse) y otro TAC (que parece que fue realizado en esta última fecha), que mostró un empeoramiento de los infiltrados pulmonares, por lo que sólo entonces se decidió efectuar una fibronoscopia, que se realizó el 31 de enero de 2013 y que evidenció la existencia de una tuberculosis activa, siendo entonces tratado de ella.
Afirma que el mismo informe de la aseguradora del SMS señala que son especiales factores de riesgo de la aparición de tuberculosis activa la existencia de episodios de inmunodeficiencia y neoplasias (patologías que el paciente padeció, con un adenocarcinoma de pulmón intervenido) e infiltrados pulmonares, y que, sabiendo que el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar es especialmente difícil, el Servicio de Neumología debió haber extremado la cautela y realizado las pruebas precisas para descartar tal patología, de modo que si en octubre de 2012 se hubiera realizado la fibronoscopia sugerida en septiembre de ese año por la facultativa de Atención Primaria en su remisión del paciente al HSL, en lugar de realizarla el 31 de enero de 2013, es decir, unos cuatro meses después, se podría haber impedido o atajado la tuberculosis que acabó por desarrollarse.
DÉCIMO.- El 4 de noviembre de 2015 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, en síntesis, por no existir infracción a la "lex artis ad hoc" en la asistencia sanitaria cuestionada, según los informes médicos emitidos.
UNDÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación y plazo de la acción.
I. El reclamante está legitimado para reclamar indemnización por los alegados daños físicos y morales que dice sufrir y que imputa al defectuoso funcionamiento de los servicios médicos del SMS.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los referidos daños al defectuoso funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay objeción que oponer, vistas las fechas de los hechos y de la presentación de la reclamación.
TERCERA.- Procedimiento.
I. En lo que se refiere a la tramitación del procedimiento, deben realizarse primeramente unas observaciones de carácter no sustancial, pero que deberán tenerse en cuenta en lo sucesivo.
Así, se advierte que el acuerdo expreso de incoación del procedimiento se adoptó tardíamente, el 26 de junio de 2014, cuando debió acordarse inmediatamente después de recibirse el escrito de reclamación, sin perjuicio de que en tal fecha se requiriese al reclamante para que acreditase que su acción no estaba prescrita; y ello porque tal requerimiento, efectuado el 26 de febrero anterior, ya implicaba "per se" una incoación implícita del procedimiento. Además, no fue correcto el apercibimiento de declaración de desistimiento que se efectuó al reclamante en el citado requerimiento, pues la acreditación o no de la prescripción de la acción indemnizatoria no se encuentra entre los requisitos o extremos previstos en el artículo 71 LPAC cuya falta autoriza a la Administración a tener por desistido al interesado.
II. Sin embargo, mayor relevancia tiene el hecho de que no se haya llegado a emitir el informe de la Inspección Médica, a pesar de haberse solicitado.
En el presente caso, y frente a otros expedientes cuyas circunstancias han llevado a considerar que la obtención de dicho informe no era imprescindible para resolver con adecuado fundamento la respectiva reclamación, aquí resulta necesario disponer del informe de la Inspección Médica (solicitado y aún no emitido, a pesar del gran lapso de tiempo transcurrido), porque de los informes médicos emitidos se desprenden varias circunstancias, apuntadas además por el reclamante en su escrito de alegaciones, que así lo requieren: A) en primer lugar, tanto el informe del servicio sanitario al que se imputa la incorrecta praxis (el Servicio de Neumología del HSL) como el informe de la aseguradora del SMS incurren en un error de hecho que puede ser relevante en el análisis del caso y que se refiere a la existencia o no de cambios o hallazgos existentes en el TAC de tórax del 27 de febrero frente al del 14 de septiembre de 2012; B) en segundo lugar, se advierte que ambos informes, al considerar que en la fecha de la primera consulta al citado Servicio (el 2 de octubre de 2012) el paciente no tenía síntomas de tuberculosis activa, eluden pronunciarse no obstante sobre si en tal fecha, a la vista de los antecedentes de inmunodepresión y neoplasia del paciente y de los cambios advertidos en el segundo TAC, debió al menos sospecharse la existencia de una infección latente o no activa de tuberculosis (ITL) y realizar al paciente las pruebas correspondientes para descartar o confirmar esta patología; y ello para que, una vez confirmada dicha patología tuberculosa (como resulta que tenía entonces el paciente, según dichos informes), adoptar el oportuno tratamiento. A partir de lo anterior, y dependiendo del juicio que se alcance sobre esta cuestión, habrían de abordarse otras cuestiones, que más tarde se indicarán (C).
A) En cuanto a la primera cuestión, sorprende que los referidos informes afirmen tajantemente que en la consulta del 2 de octubre de 2012, al examinar el TAC de septiembre de 2012, no se advirtieron cambios respecto al realizado en febrero anterior, pues el informe de dicha consulta expresa con claridad, sobre dicho TAC de septiembre, que existen "pequeños ganglios mediastínicos levemente disminuídos de tamaño respecto al estudio previo" (que sólo puede referirse al TAC de febrero) y, sobre todo y expresamente, "como hallazgo de nueva aparición un infiltrado micronodular, confluyente, de predominio en campos inferiores izquierdos, y más discretamente en segmento anterior del LSD (lóbulo superior derecho), con algunas imágenes de árbol en brote sugestivo de bronquiolitis, a correlacionar con la clínica".
El informe de la aseguradora del SMS parte de distinguir entre la infección tuberculosa latente (ITL, que supone que la persona está infectada por M. tuberculosis, pero sin desarrollar, en un estado no contagioso) de la tuberculosis activa (TBC), y concluye que, como sucedió en el caso, "la tuberculosis pulmonar en pacientes adultos suele ser fruto de la reactivación de una infección latente, que lleva años inactiva y que se reactiva en pacientes con alteración de la inmunidad como es la situación de haber padecido una neoplasia previa", expresando asimismo que "la radiografía de tórax es el primer método de aproximación diagnóstica. Las lesiones radiológicas que pueden producir las tuberculosis son muy diversas, desde micronódulos a nódulos de mayor tamaño (0.5-1 cm. de diámetro)...".
Por su parte, el informe del Jefe de Servicio de Neumología del HSL expresa que en la consulta de octubre de 2012 el paciente "no presentaba ni clínica ni radiología (por referencia al TAC de septiembre de ese año) de Tuberculosis pulmonar (afirmación hecha tras reseñar, erróneamente, según se ha visto, que en dicho TAC no se advirtieron cambios frente al TAC de febrero anterior). La TBC pulmonar fue detectada en enero '13 y posiblemente la adquirió en el período entre sep. y dic. del 2013 (quiere decir 2012), que son las fechas en las que se realizan los TAC tórax".
B) Al margen de lo anterior y, específicamente, de la fecha en que el paciente desarrollara efectivamente la tuberculosis activa, de los reseñados informes se desprende con claridad que aquél, en septiembre de 2012, tenía ya, al menos, la infección tuberculosa latente. Y lo que se plantea aquí en cualquier caso (y es algo que los referidos informes eluden analizar) es si, con los antecedentes del paciente y los hallazgos del TAC, lo más adecuado según la buena praxis médica era plantearse fundadamente entonces la sospecha de que pudiera tener, al menos, una ITL, a fin de realizar las pruebas oportunas (microbiológicas, mediante la fibronoscopia -sugerida con evidente buen criterio por el facultativo de Atención Primaria- y la prueba de la tuberculina) para así descartar o confirmar la existencia de dicha infección y, a partir de sus resultados, aplicar ya desde entonces el oportuno tratamiento, esto es, bien para evitar que la infección tuberculosa latente se desarrollara hasta la tuberculosis activa, bien para, en el caso de que tales pruebas evidenciaran la presencia de esta última patología, comenzar ya el tratamiento de la misma. Y todo ello al margen de la corrección de la actitud terapéutica adoptada por el HSL en orden a la vigilancia de posibles recidivas tumorales pulmonares en el paciente, que es el único o, al menos, el primordial aspecto al que, en lógica, debe dirigirse el criterio del Comité de Tumores del centro, como su propio nombre indica; es decir, al margen y sin perjuicio de la actitud que debiera adoptar el Servicio de Neumología ante posibles patologías pulmonares no tumorales del paciente que, como se dice, quedaron entonces descartadas sin realizar prueba alguna.
Todo ello se plantea porque existen documentos médicos de contrastada autoridad que abonan la procedencia de sostener que en la reseñada consulta de octubre de 2012 se debió plantear la sospecha de enfermedad tuberculosa en el paciente a los efectos de realizar entonces pruebas microbiológicas que la confirmasen o descartasen.
Así, el Documento de Consenso sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente en los pacientes candidatos a terapias biológicas formulado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR, obrante en www.separ.es/biblioteca), expresa, entre otros extremos, lo siguiente:
"El riesgo a enfermar de tuberculosis (TB) se halla aumentado en los pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas y en tratamiento inmunosupresor, en particular con terapia anti-TNF (anti-tumor necrosis factor). La detección de la infección tuberculosa latente (ITL) y el tratamiento preventivo dirigido a reducir el riesgo de progresión a TB es obligatoria en estos pacientes. (...)
8. Tratamiento de la infección tuberculosa latente: pautas de tratamiento y su monitorización.
La identificación y tratamiento de la ITL reduce en gran medida la probabilidad de reactivación, y así tiene el potencial de proteger la salud de los individuos infectados además de impedir que nuevas personas puedan infectarse al reducir el número de posibles fuentes de infección (166,167). Después del tratamiento de la ITL, la durabilidad de la protección contra la reactivación es variable y depende de la prevalencia de la tuberculosis del área y el riesgo de re-exposición. (...)
8. 1. Pautas de tratamiento.
Los regímenes para el tratamiento de la ITL incluyen isoniacida (INH), INH con rifapentina (RPT), rifampicina sola (RIF), o INH con RIF (170)...".
Por su parte, la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis aprobada por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad en 2010, dentro de las Guías de Prácticas Clínicas aplicables en el Sistema Nacional de Salud (obrante, entre otros sitios, en www.neumoped.org), señala, entre otros aspectos, lo siguiente:
"Diagnóstico de la infección (recomendaciones).
FUERTE. Para el diagnóstico de infección tuberculosa latente, se recomienda la realización de la prueba de la tuberculina en todos los casos. La prueba de la tuberculina debe ser practicada por personal entrenado para evitar errores, tanto en la realización como en la lectura y puede realizarse en niños a partir de los seis meses de edad.
DÉBIL. En los casos de una prueba de la tuberculina positiva en personas que han recibido vacunación BCG previa (especialmente en los 15 años previos) o bien si ésta ha sido negativa (en personas con inmunosupresión y en niños menores de 5 años) se debe considerar la realización de un test IGRA, como prueba complementaria. (...)
Quimioprofilaxis (QP) o tratamiento de la infección tuberculosa (TIT).
Es el tratamiento que se da a las personas predispuestas para evitar la infección tuberculosa o el paso de infección a enfermedad. La quimioprofilaxis puede ser primaria (QPP), antes de que el paciente sea positivo para la tuberculina, y secundaria (QPS) cuando es ya positivo para la tuberculina, y se ha empezado a denominarla también tratamiento de la infección tuberculosa (TIT).
Estos tratamientos son de gran utilidad para impedir la transmisión de la TB y están dirigidos preferentemente a las personas más expuestas, normalmente incluidas dentro de los llamados colectivos con factores o situaciones de riesgo, que tienen mayores posibilidades de desarrollar la TB. En estos colectivos se diagnostica actualmente en torno al 40-50% de los nuevos casos de TB en España, por lo que justifica la intensificación en los mismos de las medidas de prevención y control de la TB, incluidos la QPP y la TIT. (...) La QPS o TIT se realiza también habitualmente con H (isoniacida o hidracida, según el texto,) a la misma dosis que en la QPP, incluso en embarazadas y madres lactantes (administrando suplemento de vitamina B6 al niño) y logra eliminar la población bacilar latente que alberga el infectado, que en determinadas circunstancias podría activar su metabolismo y desencadenar la TB. Estudios controlados con seguimiento de más de 25 años han demostrado que la QPS es un medio eficaz para impedir que un elevado número de infectados llegue a enfermar.
TABLA IX. Indicaciones de quimioprofilaxis (tratamiento de la infección tuberculosa). (...)
QPS o TIT (positivos para la tuberculina). Indicaciones prioritarias. (...) Utilización de infliximab u otros anticuerpos monoclonales anti-TNF-?. (anti-tumor necrosis factor). (...) Neoplasias. Tratamientos prolongados con corticoides o inmunodepresores".
C) En el caso de que la respuesta a la cuestión planteada en el apartado anterior fuese afirmativa, cuestión completamente distinta sería la relativa a las consecuencias que, en orden a la producción o no de secuelas físicas en el paciente, hubiere tenido la falta del diagnóstico y tratamiento oportunos en el mes de octubre de 2012 a causa de la apuntada omisión en tal fecha de las pruebas dirigidas a determinar la existencia o no de una patología tuberculosa en el paciente.
En este punto, la Inspección Médica debería determinar, dentro de la reconocida dificultad que plantean las inevitables limitaciones de la ciencia médica, si en la referida fecha el paciente ya debía padecer la tuberculosis activa o sólo la infección tuberculosa latente, o bien expresar, en su caso, la fundada duda al respecto. Y ello a fin de abordar las posibles consecuencias dañosas sufridas por el interesado. A tal efecto, por ejemplo, y sin perjuicio de otros aspectos que se estimaran oportunos, se advierte que el informe del Jefe de Servicio de Neumología indica que, tras el alta del proceso de tratamiento de la tuberculosis, el paciente tiene una función pulmonar "muy similar" (aunque algo inferior, según se deduce) a la "previa de la cirugía", añadiendo que ello es "en parte" explicable por dicha cirugía (la lobectomía realizada en 2010), lo que suscita la duda de si, de algún modo o en alguna proporción, el eventual retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente a que anteriormente se ha hecho referencia hubiera podido influir razonablemente en el estado de su función pulmonar o en la producción de alguna otra secuela.
III. En conclusión, procede solicitar nuevamente el informe de la Inspección Médica de la Consejería consultante, el cual, sin perjuicio de otras consideraciones que dicho órgano asesor estime oportunas, deberá pronunciarse de forma expresa y pormenorizada sobre los extremos planteados en el anterior epígrafe II (en síntesis, si en la consulta de octubre de 2012 del Servicio de Neumología del HSL se debió plantear la sospecha de enfermedad tuberculosa latente en el paciente a los efectos de realizar ya entonces pruebas microbiológicas que la confirmasen o descartasen y, en caso afirmativo, las posibles consecuencias dañosas de tal omisión). A tal efecto el órgano instructor deberá indicar a dicha Inspección Médica que el informe debe ser emitido con carácter preferente, dado el tiempo transcurrido desde su solicitud y la dilatada tramitación del procedimiento.
Tras la recepción de dicho informe deberá acordarse un nuevo trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, después de lo cual deberá remitirse lo nuevamente actuado a este Consejo Jurídico para la emisión del Dictamen que corresponda sobre el fondo de la reclamación.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- Debe recabarse el informe de la Inspección Médica, en los términos y por las razones expresadas en la Consideración Segunda, II del presente Dictamen, obrando después como se indica en su epígrafe III.
SEGUNDA.- En consecuencia, la propuesta de resolución objeto de Dictamen, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se informa en este momento desfavorablemente, sin perjuicio de lo que proceda dictaminar tras la realización de las actuaciones indicadas en la Conclusión anterior.
No obstante, V.E. resolverá.
