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Dictamen nº 185/2016
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 27 de junio de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 24 de septiembre de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 358/15), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 4 de enero de 2013 x presenta una solicitud de indemnización fundamentada en la responsabilidad patrimonial que incumbe a la Administración de acuerdo con lo que se establece en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
En su escrito, el reclamante expone que después de su nacimiento en el año 1986 se le diagnosticó de hipospadias posterior con deformidad en flexión del pene y testículos en bolsas. Asimismo, explica que se trata de una enfermedad que consiste en que el meato urinario no termina en el vértice del glande del pene sino que, en su caso, salía en el espacio comprendido entre la base del pene y el escroto.
Después de que se le realizaran en los años 1988 y 1992 dos intervenciones quirúrgicas preparatorias, el 15 de septiembre de 1993, a los 7 años de edad, se le realizó una uretroplastia mediante la técnica de Denis-Browne, modificada, con tejido escrotal.
Sin embargo, después de esa operación persistía la fístula uretral medial, por lo que en el mes de septiembre de 1997 se llevó a cabo una nueva intervención para conseguir el cierre en tres planos del citado absceso, aunque al mes siguiente se constató que existía una nueva fístula.
Después de comprobar que las intervenciones realizadas no conseguían la curación, se le derivó en el mes de agosto de 1998 a la --, de Barcelona, donde se determinó que presentaba una gran fístula ventral en el ángulo entre pene y escroto y otra fístula distal por debajo del grande, y que el pene ofrecía una incurvación ventral.
En abril del año 2001 se realizó el cierre de la fístula proximal, una uretroplastia distal y el enderezamiento del pene. Como la fístula se reabrió fue reintervenido en el mes de septiembre siguiente, y desde entonces la fístula permaneció cerrada.
Más adelante, en el año 2003 -cuando tenía 17 años de edad-, comenzó a padecer problemas con el vello uretral ya que la uretroplastia inicial se realizó con piel escrotal, según manifiesta. Debido a esa circunstancia, se le forman tapones de pelo que favorecen la producción de infecciones del tracto urinario del epidídimo y del testículo izquierdo, se le ocasionó una fístula uretral a nivel escrotal y se le provocó la estenosis o estrechamiento del meato urinario.
Ingresó de nuevo en la Fundación barcelonesa citada en el mes de agosto de 2008, para someterse a una uretroplastia término-terminal con fistulorrafia (extracción de la fístula) más vasectomía izquierda, para interrumpir la vía de acceso de infecciones al testículo izquierdo y a su epidídimo. Con posterioridad, tuvo que ser ingresado en varias ocasiones en el Hospital Virgen del Rosell, de Cartagena, por presentar un nuevo cuadro de epididimitis izquierda.
En agosto de 2009 se le practicó de nuevo en Barcelona una fistulorrafia y en febrero de 2011 se le realizó una uretroscopia con resección del vello con pinza y aplicación láser. La última intervención a la que se sometió en aquél centro tuvo lugar el 13 de febrero de 2012, cuando sufrió un nuevo proceso obstructivo infravesical por vello uretral y se le practicó una uretrociscopia con resección de vello mediante laser Hollium más pinzas y una vasectomía derecha.
De igual modo, expone que ha sido diagnosticado en el Centro de Salud Mental de Cartagena de síndrome ansioso depresivo reactivo y que continúa bajo tratamiento médico y psiquiátrico, pues no se descarta que tenga que ser operado o que se produzcan posibles complicaciones como consecuencia de las intervenciones realizadas hasta el momento.
El interesado considera que se produjo una mala praxis médica y, en general, un funcionamiento anormal y defectuoso del sistema sanitario que le han provocado unos daños físicos y morales irreparables. A tal efecto, aporta un dictamen médico pericial elaborado por el Doctor x en el que se concluye que existe una relación de causalidad entre la edad de la primera intervención quirúrgica de reconstrucción de uretra (7años), el tejido (piel escrotal) utilizado y la aparición de vello en el interior de la uretra de forma crónica.
En ese sentido, explica que la aparición de vello produce tapones pilosos que dificultan la emisión de orina y semen y favorecen cuadros infecciosos de repetición del tracto urinario, por lo que se ha realizado vasectomía bilateral y se advierte la falta de espermatozoides en semen, con esterilidad.
De manera concreta, el perito manifiesta que el diagnóstico de los daños que se han producido al interesado son los siguientes:
a) Hipospadias congénita intervenida a los siete años de edad mediante la técnica Denis-Browne con piel de escroto.
b) Fístulas uretrales de repetición.
c) Apariciones periódicas de pelo en el interior de la uretra.
d) Orquioepididimitis (infecciones de los testículos y de sus epidídimos) de repetición que han precisado vasectomía izquierda y derecha.
e) Síndrome ansioso depresivo reactivo.
En relación con las secuelas por las que solicita la correspondiente indemnización, expone que las valora con arreglo a lo que se dispone en la tabla VI del baremo que se recoge como anexo en el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor, aprobada por el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, y las concreta en las siguientes:
a) Obstrucción crónica de la uretra con estrechamiento ("uretritis crónica"), a la que asigna el valor máximo de 8 puntos por sus características y por la producción de infecciones de repetición del tracto urinario.
b) Impotencia funcional, a la que atribuye el valor máximo de 20 puntos. En este sentido, el perito manifiesta que asimila la secuela de azoospermia quirúrgica por vasectomía bilateral como impotencia. Además, al producir esterilidad le concede la puntuación máxima.
c) Trastorno del humor. A tal efecto, valora la secuela "trastorno depresivo reactivo" con la puntuación mínima de 5 puntos.
Asimismo, en el dictamen pericial se concluya que a efectos orientativos se deben valorar 55 días hospitalarios y 330 impeditivos; que procede estimar 31 puntos de secuelas (aunque la suma de las puntuaciones parciales citadas [8 + 20 + 5] arrojaría el resultado de 33 puntos y no de 31, como se indica en la reclamación) y 2 puntos adicionales por perjuicio estético.
Por tanto, sobre la base de esa valoración y del baremo de indemnizaciones en accidentes de circulación que se utiliza con carácter orientativo, la indemnización que reclama por lesiones y secuelas físicas es la siguiente:
a) 55 días hospitalarios, a razón de 56,60 euros/día, 3.828,55euros.
b) 330 días impeditivos, a razón de 69,61 euros/día, 18.678,00euros.
c) 31 puntos de secuelas, a razón de 1.506,81 euros/punto, 46.711,11euros.
d) 2 puntos de secuelas por perjuicio estético, a razón de 786,44 euros/punto, 1.572,88euros.
e) 10% de factor de corrección sobre secuelas, 4.828,40euros.
TOTAL: 75.618,94 euros.
A esa cantidad deben adicionarse 120.000 euros en concepto de daño moral, por lo que el importe total del resarcimiento que pretende es de ciento noventa y cinco mil seiscientos dieciocho euros con noventa y cuatro céntimos (195.618,94euros).
Junto con la reclamación aporta el interesado una abundante documentación clínica, además del dictamen pericial mencionado.
SEGUNDO.- Con fecha 25 de octubre de 2013 el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución por la que admite a trámite la reclamación de responsabilidad formulada y designa instructor del procedimiento, lo que es debidamente notificado al reclamante junto con un escrito en el que se contiene la información a la que se hace referencia en el artículo 42.4 LPAC.
De igual modo, y puesto que el interesado manifiesta haber sido atendido en la Fundación x, se le solicita que aporte la historia clínica que obre en dicho centro o, en su defecto, que autorice al Servicio consultante para que realice la solicitud de ese historial médico en su nombre.
TERCERO.- Por medio de comunicaciones de esa misma fecha de 25 de octubre se da cuenta de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Dirección de los Servicios Jurídicos, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros -- con el propósito, en este último caso, de que lo comunique a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
CUARTO.- También por medio de un escrito de 25 de octubre solicita el órgano instructor a las Gerencia de las Áreas de Salud I y II y del Centro de Salud Mental de Cartagena que remitan una copia de las historias clínicas del interesado que obren en los centros sanitarios respectivos e informes de los profesionales que le atendieron, acerca de los hechos expuestos en la reclamación.
Una vez obtenida la autorización del peticionario, el órgano instructor solicita con fecha 20 de noviembre de 2013 dicha documentación y demanda esa misma información a la Dirección de la Fundación --.
QUINTO.- El día 19 de noviembre de 2013 tiene entrada en el registro del Servicio consultante al escrito del Coordinador del Centro de Salud de Cartagena con el que se acompaña una copia de la historia clínica del reclamante y el informe elaborado por un facultativo especialista en Psiquiatría.
SEXTO.- Con fecha 5 de diciembre siguiente se recibe la comunicación interior del Director Gerente del Área I de Salud con la que aporta una copia de la historia clínica del interesado y el informe suscrito el 22 de noviembre de 2013 por el Dr. x, Jefe de Sección de Urología Pediátrica del Hospital Virgen de la Arrixaca, de Murcia.
SÉPTIMO.- Ese mismo día 5 de diciembre se registra la comunicación de la Directora del Área de Actividades Básicas de la Fundación --, Hospital especializado en Urología, Nefrología y Andrología de Barcelona, con la que se remite la copia compulsada de la historia clínica solicitada.
OCTAVO.- De igual forma, el 13 de diciembre de 2013 se recibe la nota interior del Director Gerente del Área de Salud II con la que adjunta los antecedentes clínicos que obran en poder del Hospital Santa María del Rosell, de Cartagena.
El siguiente día 18 tiene entrada una segunda nota interior con la que se aporta el informe suscrito por el Dr. x, Jefe de Servicio de Urología, el 29 de noviembre anterior.
NOVENO.- El 2 de enero de 2014 se requiere de la Subdirección General de Atención al Paciente e Inspección Sanitaria que la Inspección Médica emita un informe valorativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial y se remite copia del expediente a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
DÉCIMO.- Obra en el expediente un informe pericial aportado por la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, elaborado por una médico especialista en Urología el día 14 de abril de 2014. En dicho documento se relatan los hechos acontecidos, se describe la praxis aplicable al caso y se formulan las siguientes conclusiones periciales:
"1.- Las recomendaciones actuales en relación con la corrección quirúrgica del hipospadias no se pueden aplicar a lo realizado en el momento de la actuación que se analiza (en 1993).
2.- La técnica quirúrgica utilizada en este caso (Denis Browne) utiliza piel peneana ventral y distal al meato hipospádico para reconstruir una neouretra por lo que no puede afirmarse que se utilizara piel escrotal.
3.- La fistula urinaria, la estenosis uretral, el vello uretral y las infecciones son complicaciones inherentes de la cirugía del hipospadias que no implican actuación quirúrgica incorrecta".
UNDÉCIMO.- Con fecha 12 de junio de 2014 se confiere al reclamante y a la compañía aseguradora el correspondiente trámite de audiencia a los efectos de que puedan formular las alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que tengan por convenientes. Sin embargo, no consta que ninguna de ellas haya hecho uso de ese derecho.
DUODÉCIMO.- Obra en el expediente administrativo una nota interior de la Jefa de Sección de Apoyo Administrativo de la Dirección de los Servicios Jurídicos, fechada el 26 de febrero de 2015, con la que se remite una copia del Decreto de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia, del día 23 del mismo mes, por el que se acuerda admitir a trámite el recurso contencioso interpuesto contra la desestimación, por silencio administrativo negativo, de la solicitud de reclamación, que se sigue por los trámites del procedimiento ordinario núm. 23/2015.
DECIMOTERCERO.- También figura en el expediente un informe médico adicional al emitido con fecha 14 de abril 2014, aportado asimismo por la compañía aseguradora del Servicio consultante, en el que se expone que se solicita dicha ampliación con el objeto de que se aclare si las intervenciones quirúrgicas posteriores al desarrollo de las fístulas pueden considerarse como curativas o paliativas de las secuelas:
En relación con ello se explica que "... ha de tenerse en cuenta que una vez hecha la reparación inicial del hipospadias, la formación de vello en la zona (y en consecuencia las fístulas y las infecciones) estará produciéndose continuamente, ya que la piel incluida en la plastia contiene folículos pilosos. Así pues, las intervenciones destinadas a eliminar el vello que vaya produciéndose no pueden considerarse curativas en modo alguno y son meramente paliativas.
Puesto que es a partir del año 2003 cuando se tiene conocimiento del problema que motiva la reclamación interpuesta en 2013, la prescripción, desde un punto de vista médico, parece evidente".
DECIMOCUARTO.- El 16 de abril de 2015 se confiere un nuevo trámite de audiencia a las partes interesadas, si bien no consta que ninguna de ellas haya formulado alegaciones.
DECIMOQUINTO.- Con fecha 10 de junio de 2015 se recibe la comunicación de la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria con la que se acompaña el informe valorativo emitido por la Inspección Médica el día 1 anterior, en el que se formulan las siguientes conclusiones:
"a) El paciente fue diagnosticado adecuadamente desde su nacimiento de hipospadias; y una vez que acudió a su centro de salud fue valorado también adecuadamente por su pediatra; el cual lo derivó mediante una interconsulta al Servicio de Cirugía Infantil del Hospital Virgen de la Arrixaca.
b) Para el tratamiento de la hipospadia que padecía se usaron las técnicas quirúrgicas adecuadas en el Servicio de Cirugía Infantil del Hospital Virgen de la Arrixaca.
Previamente se corrigió quirúrgicamente la curvatura (chorda) ventral.
Posteriormente y antes de la realización de la uretroplastia se evaluó mediante el test de la erección artificial (test de Gites); motivo por el que precisó una segunda intervención: Z-plastia.
Finalmente se realizó la uretroplastia en un tercer tiempo según la técnica Denis-Browne modificada (Duplay). Dicha técnica no empleó piel del escroto.
El 15/09/97 se llevó a cabo una nueva intervención para cierre en tres planos de una fístula uretral.
c) El paciente ha sido tratado posteriormente en la Fundación -- donde fue intervenido nuevamente mediante una uretroplastia quirúrgica compleja tipo Duplay tras acudir por presentar una nueva fístula uretral; la última intervención de fístula uretral, según la documentación médica aportada, se realizó en dicha fundación el 09.08.2009.
d) La complicación de la uretrotricosis apareció en el año 2003. Y así se especifica en los informes médicos del paciente: "En el año 2003 comienzan los problemas con el vello uretral". Dicha uretrotricosis ha sido tratada de forma paliativa desde que apareció y a medida que ha ido recidivando en varias ocasiones más, mediante uretrocistoscopia + resección de vello de uretra bulbar con pinza + Holmiun.
e) Desde el punto de vista médico la actuación del Servicio de Cirugía Infantil del Hospital Virgen de la Arrixaca es ajustada al adecuado hacer y actuar médico. Ya que la misma se ha realizado dentro de los conocimientos técnicos y quirúrgicos que en la praxis médica se conocían en dicho momento (así se especifica en la publicación de las Actas de Urología Española...).
f) Dado el grado de la hipospadia que padecía el paciente desde su nacimiento (vulviforme con meato peneoescrotal), y una vez decidida la realización de la intervención quirúrgica, tal como se ha documentado bibliográficamente, existía la posibilidad de la aparición de complicaciones secundarias en el postoperatorio de la misma. La única forma de poder garantizar la no presentación de complicaciones postquirúrgicas habría sido la decisión de no actuar quirúrgicamente y de no haber corregido la hipospadia.
g) La no corrección quirúrgica de la hipospadia a su vez, presumiblemente hubiera tenido repercusiones psicológicas en el desarrollo psicológico del niño, por la propia patología uretral descrita que presentaba al nacer".
DECIMOSEXTO.- De nuevo, el 17 de junio de 2015 se confiere un último trámite de audiencia a las partes pero no consta que ninguna de ellas se haya servido de ese derecho.
DECIMOSÉPTIMO.- El día 14 de septiembre de 2015 se formula la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, por considerar que la acción para reclamar ha prescrito, con excepción de la secuela de esterilidad, sin que tampoco se haya acreditado por el reclamante la infracción de la lex artis ad hoc en la asistencia sanitaria prestada.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el pasado 24 de septiembre de 2015.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 LPAC y 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación y procedimiento.
I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, el reclamante está legitimado para solicitar una indemnización por los daños físicos alegados, en tanto que es quien los sufre en su persona, y por los daños morales por los que asimismo demanda una reparación económica.
La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado en exceso el plazo de tramitación del procedimiento al que se refiere el artículo 13.3 RRP y que se han conferido el trámite de audiencia hasta en tres ocasiones distintas, cuando lo que dispone el artículo 11 RRP es que se lleve a efecto una vez instruido el procedimiento e inmediatamente antes de redactar la propuesta de resolución.
TERCERA.- Sobre la prescripción de la acción de responsabilidad patrimonial interpuesta.
Aunque la propuesta de resolución que se somete a consulta entra con posterioridad a analizar el fondo de la cuestión, advierte con carácter inicial que la reclamación se habría presentado fuera del plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, que dispone que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empieza a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.
En relación con el análisis del cómputo del plazo de prescripción, resulta fundamental la determinación del momento concreto en que se debe considerar que comenzó a transcurrir o dies a quo y, a tal efecto, este Consejo Jurídico ha acogido tanto la reiterada jurisprudencia del Tribunal Supremo como la consolidada doctrina consultiva que reconocen que rige en este ámbito el principio de la actio nata (actio nondum nata non praescribitur) recogido en el artículo 1969 del Código Civil, según el cual el plazo de prescripción comienza a correr desde que la acción pudo ejercitarse, es decir, cuando se conocieron los elementos que permitían su ejercicio, esencialmente el conocimiento del daño y el de su carácter ilegítimo.
De acuerdo con ello, el momento en el que se inicia el cómputo debe situarse en aquél en el que se produzca la curación o la estabilización de los efectos lesivos y se conozca el alcance del quebranto que se ha provocado en la salud del reclamante. Para conseguir esa determinación, la jurisprudencia del Alto Tribunal antes mencionado ha venido distinguiendo entre daños permanentes, es decir, aquellos en los que el acto generador se agota en un momento concreto y el resultado lesivo resulta inalterable, y daños continuados, que son los que se producen día a día, de manera prolongada y sin solución de continuidad.
Para este segundo tipo de daños, es decir, los continuados, el plazo para reclamar no empieza a contar sino desde el día en que cesan los efectos o en el que se conozcan definitivamente las consecuencias de la lesión. Por el contrario, respecto de los daños permanentes se considera como dies a quo aquél en el que se conocen los daños, con independencia de que resulten irreversibles e incurables -aunque no intratables- dado que las secuelas son previsibles en su evolución y determinación.
También con referencia a este tipo de daños permanente se debe recordar que ulteriores tratamientos, como revisiones o aquellos otros que persigan mejorar la calidad de vida del paciente o evitar complicaciones, no reabren el plazo de prescripción, como precisó el Tribunal Supremo en su sentencia de 12 de noviembre de 2007 al señalar que "los tratamientos posteriores encaminados a obtener una mejor calidad de vida o a evitar complicaciones en la salud del paciente o la progresión de la enfermedad, no enervan la situación objetiva en que la lesión, enfermedad o secuela consisten". En un sentido muy similar se pronuncian las sentencias del mismo Alto Tribunal de 28 de febrero de 2007 y 18 de enero de 2008, entre otras muchas.
En relación con el caso del que aquí se trata se debe recordar que el interesado sostiene que se le han provocado daños de tres tipos distintos: Así, en primer lugar, los que derivarían de la complicación de su proceso urológico que consistirían en la fistulización del trayecto uretral y en la uretrotricosis o aparición de vello dentro del conducto uretral; en segundo, los ocasionados por los procesos obstructivos de la uretra, como la afectación epididimaria que motivó la realización de la vasectomía derecha y, con ello, la esterilidad como una secuela de nueva aparición. En último lugar, la producción del síndrome psiquiátrico consistente en el trastorno depresivo reactivo que alega.
Pues bien, en relación con la primera clase de daños se debe recordar que las fístulas uretrales aparecieron por primera vez en el año 1997 y que se repitieron en 2001 y 2008, por lo que se tuvieron que realizar varias intervenciones para conseguir su corrección. De acuerdo con la documentación que obra en el expediente administrativo, el día 9 de agosto de 2009 se realizó una fistulorrafia en las instalaciones de la Fundación --, de lo que se desprende, según indica la Inspección Médica en su informe (folio 626 del expediente administrativo), que la fecha de la última corrección quirúrgica de la recidiva de la fístula se corresponde con la curación de ese absceso.
Acerca de la aparición de pelo en el conducto de la uretra, consta acreditado en la documentación clínica de la que se dispone que se produjo en el año 2003, y que a partir de ese momento el reclamante se sometió a numerosas intervenciones paliativas conforme se volvía a manifestar esa patología obstructiva (en los años 2006, 2008, 2011, 2012 y 2013). Así se explica en la conclusión d) del informe de la Inspección Médica.
Estas consideraciones permiten entender que ya en el año 2003, en que se produjo el primer episodio de uretrotricosis, el peticionario era perfectamente conocedor de la naturaleza, alcance y extensión de esta complicación y de la circunstancia de que constituía un daño de carácter permanente, aunque fuese susceptible de tratamiento paliativo -pero no curativo-. Ello supone que desde ese momento comenzó a transcurrir el plazo para la interposición de la correspondiente acción de resarcimiento de conformidad con el principio de la actio nata al que se ha hecho alusión. Dado que la solicitud de indemnización se presentó en el mes de enero de 2013, resulta evidente que la reclamación en relación con esta posible secuela se presentó fuera del plazo de un año previsto en la LPAC y por ello, de manera extemporánea.
Esta misma apreciación debe hacerse extensiva a lo que, respecto del daño producido en la uretra, tiene que ver con las numerosas intervenciones que se llevaron a efecto para corregir las sucesivas fístulas que fueron apareciendo. Puesto que la última intervención se realizó en el año 2009 se puede considerar que se produjo la curación del daño y que la presentación de la reclamación cinco años después se llevó a cabo fuera del plazo procedente para hacerlo.
Como se ha señalado, otro tipo de daños que se alegan revisten naturaleza psíquica y se puede señalar respecto de ellos que comenzaron a manifestarse también a partir del año 2009, cuando el interesado empezó a acudir al Centro de Salud de Cartagena. En la "Hoja de respuesta de interconsulta atención primaria-atención especializada" (folio 96), de 4 de febrero de ese año, se puede leer en el apartado referente a "Informe" que el interesado presentaba un trastorno adaptativo de carácter ansioso-depresivo. También aparece reflejado que era secundario a problemas y a una enfermedad orgánica y que el reclamante se había sometido a múltiples intervenciones quirúrgicas.
En el mismo sentido, en la "nota de información al paciente" que se emitió el 1 de marzo de 2011 (folio 97) se hace constar que el interesado demandó apoyo psicológico en febrero de 2009 por "ansiedad que relaciona con problemática médica (urológica)" y que en diciembre de 2010 "la queja principal es alteración del ánimo de tipo ansioso depresivo reactiva". En el apartado relativo a la evolución se señala que "manifiesta una evolución irregular, sufriendo descompensaciones episódicas. En la última revisión refiere mejoría anímica y atenuación de los síntomas". Por último, como juicio diagnóstico se expone que "La evolución de su estado emocional es muy dependiente de la evolución de su problemática física. Actualmente en fase de atenuación general de los síntomas. Potencialmente reversible...".
De igual modo, en el informe del Servicio de Psiquiatría de ese Centro de Salud fechado el 11 de noviembre de 2013 (folio 98) se expresa que el reclamante se encontraba mejor de su patología mental y que estaba muy convencido de que dependía de su patología física.
De lo que acaba de exponerse se puede deducir, en consecuencia, que el reclamante sufría en el año 2009 una gran ansiedad y en el año siguiente una patología psicológica de carácter ansioso-depresivo motivada por sus problemas médicos de carácter urológico; que manifestaba una evolución irregular que dependía en buena medida de su problemática física, pero que no obstante había experimentado una atenuación de sus síntomas, y que se consideraba potencialmente reversible. De igual modo, cabe apreciar que ese daño psíquico alegado dimanaba en este caso, junto con los daños físicos antes mencionados, de una única actuación lesiva imputable al servicio sanitario regional.
Debido a esa circunstancia, se debe entender que la afectación psíquica que experimentó el reclamante en el mes de diciembre de 2010 quedó claramente determinada en cuanto a su naturaleza y alcance (trastorno ansioso-depresivo) en el momento en que le fue diagnosticada y que, aunque no fue objeto de alta médica en ningún momento, no se vio agravada de ningún modo por otra causa ni por la aparición de otros síntomas en un momento posterior que denotaran el empeoramiento de la situación, más bien lo contrario. Ello conduce a considerar que la determinación o la estabilización de este tipo de posibles secuelas se produjo en el momento inicial que coincidió en esta ocasión con la emisión del diagnóstico (en el año 2010) y que, por ese motivo, la presentación de la reclamación en el año 2013 se produjo de manera extemporánea, una vez sobrepasado con creces al plazo previsto en la LPAC.
Para un supuesto similar, la Audiencia Nacional, en sentencia de 14 de octubre de 2003, consideró prescrita la reclamación de responsabilidad patrimonial al determinar que el dies a quo de la reclamación debía ser la fecha en que se diagnosticó la enfermedad psíquica, a pesar de que persistían los efectos de la misma en el tiempo. Se argumenta en la referida resolución que "... en lo que atañe al concreto objeto de la reclamación que nos ocupa -daños psíquicos y morales-, el cuadro depresivo agudo se inicia en febrero de 1996, coincidiendo con su cese (ver parte de baja del Dr. x.), se detecta y diagnostica con claridad en febrero de 1999, dos años después del pase a segunda actividad y un año y diez meses antes de interponer la reclamación. Por tanto la existencia de los posibles daños psíquicos y su alcance ha de entenderse referidos a tal fecha (así en el informe del Doctor x. de 20-1-2002 aportado junto con la demanda, se pone de relieve que es seguido regularmente desde el 25-2-1999 por remisión del médico de cabecera, y que desde el principio se inició un cuadro de tipo trastorno depresivo mayor con presencia de ideas obsesivas en relación a los acontecimientos ocurridos en 1996...".
Por otro lado, sí que se debe considerar que la acción resarcitoria respecto de la última de las lesiones denunciadas, esto es, la esterilidad provocada como consecuencia de la realización de la vasectomía derecha, se planteó en el período legalmente habilitado para ello, pues la intervención en la que se llevó a efecto se practicó el 13 de febrero de 2012 y la reclamación se interpuso en el mes de enero de 2013. Por esa razón, se debe reconocer que la pretensión indemnizatoria se formuló de forma temporánea dado que, en este caso, el daño consistente en la imposibilidad de generar descendencia se debe considerar permanente y su producción coincide con el momento en el que se realizó la operación.
CUARTA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).
QUINTA.- Sobre el fondo del asunto.
Como se ha puesto de manifiesto con anterioridad, el reclamante fue diagnosticado en el momento de su nacimiento (mayo de 1986) de hipospadias posterior vulviforme con meato urinario en la base del pene (hipospadias penoescrotal). Como consecuencia de ello, fue intervenido en a los 23 de meses de edad (abril de 1988) para lograr la resección de chorda y a los 6 años (julio de 1992) se le practicó una Z-plastia de deflexión y resección de chorda fibrosa, para preparar la uretroplastia que se le debía realizar.
En septiembre de 1993, cuando el interesado tenía 7 años, se llevó a efecto dicha intervención según la técnica Denis-Browne modificada. En la reclamación no sólo se critica que la operación de reconstrucción uretral se realizara cuando el paciente contaba con esa edad tan avanzada, sino que también manifiesta que se utilizó en ella piel del escroto. Por lo tanto, denuncia que no se tuvo en cuenta ni la edad de la persona afectada ni la capacidad de formar vello que tiene ese tejido.
Acerca de esas dos cuestiones, se expone en el informe pericial aportado por el reclamante (folios 543 y 543 bis) que en todos los tratados revisados se indica que la ventana óptima para la realización de uretroplastias reparadoras de hipospadias está entre los 3 y los 15 meses de edad, y que eso se justifica por razones como que el pene tiene un menor crecimiento en ese período y que se realiza antes de que comiencen los procesos de identidad sexual, lo que conlleva una afectación mínima sobre el componente emocional y relacional del menor.
Por otro lado, entiende el perito que existe relación de causalidad entre el vello que sale en el interior de la uretra reconstruida y las distintas obstrucciones, fístulas, infecciones del tracto urinario que desembocaron en incontables reparaciones quirúrgicas y en la necesidad de realizar una vasectomía bilateral que afecta a la capacidad de fecundación del interesado.
Como consecuencia de ello, se hace necesario analizar convenientemente los dos títulos de imputación mencionados:
a) Respecto del primero de ellos, esto es, la supuesta edad tardía con la que se realizó la reconstrucción de la uretra, se explica en el informe de la Inspección Médica que la localización del meato así como el grado de incurvación peneana y el tamaño del pene condicionan la toma de decisiones sobre el tratamiento a realizar pues determinan el momento de la intervención, la técnica quirúrgica y la necesidad de abordarla en uno o en varios tiempos quirúrgicos. Según se explica, esas circunstancias también influyen en la posible presentación de complicaciones posteriores.
En este sentido, se reconoce que en las Guías Clínicas Europeas de Urología Pediátrica se recomienda que la edad del tratamiento se sitúe entre los 6 y los 12 meses como máximo, si bien se precisa que esa sugerencia constituye un aspecto no exento de polémica y que ha motivado la realización de numerosos estudios. Se apunta asimismo que la ventana óptima se sitúa entre los 3 y los 15 meses de edad, ya que conforme se avanza hasta la edad de 7 años de vida se presentan en el niño más repercusiones de tipo psicológico, cognitivo y emocional con respecto a su identidad sexual. Por lo tanto, se coinciden con lo que se sostiene también en el informe pericial aportado por el reclamante junto con su escrito inicial.
Sin embargo, en el informe de la Inspección Médica se destaca que la decisión del cirujano que realizó la intervención se basó en la necesidad de eliminar previamente la deformidad en la flexión del cuerpo del pene y que fue motivada asimismo por el tamaño de dicho miembro. También se apunta que el retraso en la realización de la uretroplastia no perseguía sino lograr unas condiciones más seguras para alcanzar el éxito de la intervención.
Así, en el informe del cirujano infantil que intervino al reclamante -al que se hizo alusión en el Antecedente Sexto de este Dictamen- se dice literalmente que "En 1998 nosotros comenzamos a emplear la técnica de Snodgrass-Duplay en Murcia para los hipospadias posteriores.
Esta intervención ha de hacerse eliminando antes la deformidad en flexión del cuerpo del pene, en una intervención previa (como se hizo en este caso) o en una intervención coincidente con la uretroplastia.
Como la deformidad en flexión se puede presentar como recidiva después de la escisión de la fibrosis ventral del pene, en los hipospadias vulviformes, nosotros preferimos operar la deformidad en una intervención previa.
A los 22 meses de edad (28-04-88) fue sometido, como consta en la hoja operatoria, al primer tiempo de corrección de su malformación, que, quiero recordar, era un Hipospadias Vulviforme con micropene y grave deformidad en flexión. El postoperatorio inmediato fue normal.
En diferentes actos de consulta (21-04-89 y 24-04-90) fue postpuesta la realización de una uretroplastia definitiva por defecto de tamaño del pene y con la finalidad de lograr unas condiciones lo más seguras para el éxito de la uretroplastia.
El 02-07-92 fue reintervenido por recidiva de la retracción en flexión del pene constatada en quirófano bajo anestesia general mediante el test de Gites, que se hace rutinariamente antes de una uretroplastia programada en consulta. Este test consiste en la producción de una erección artificial que puede demostrar una deformidad en flexión oculta.
Por esta razón fue postpuesta la uretroplastia" y, como añade el Inspector Médico, fue por lo que el cirujano infantil fue programando las distintas intervenciones quirúrgicas en los momentos que consideró que eran los más adecuados mientras que mantenía los seguimientos periódicos al paciente. Debido a esas circunstancias, no se puede considerar que se produjera ninguna actuación médica contraria a la lex artis ad hoc, sino que, por el contrario, la intervención del facultativo se desarrolló conforme a las circunstancias que concurrieron en el caso de que aquí se trata.
Por otro lado, en el informe pericial aportado por la compañía aseguradora del Servicio consultante se explica que, aunque actualmente la edad recomendada para corrección quirúrgica del hipospadias es de 6-12 meses, hay que destacar que ni en 1993, ni antes, existía el desarrollo tecnológico en cuanto a suturas, tipos y manipulación de injertos que existen en el momento actual, por lo que las recomendaciones actuales no se pueden aplicar a lo realizado en aquel momento. Y así lo reitera en la Conclusión 1ª de su informe.
b) Acerca de la imputación de que se utilizara tejido escrotal en la uretroplastia (que favorecería la aparición de vello en el canal de la uretra y, por tanto, la producción de las distintas complicaciones que se han citado) conviene apuntar que la bibliografía médica enumera una serie de categorías de intervenciones de reparación en función del tipo de tejido utilizado, a saber: a) piel distal meato; b) piel proximal al meato; c) piel prepucial; d) piel escrotal; e) piel dorsal peneana, y f) injertos.
De ese modo, se advierte que algunos cirujanos han empleado la piel escrotal como tejido en la reparación de la hipospadias, motivo por el que el uso de ese tejido encajaría en los criterios de lo que se debe entender por práctica médica correcta pues, como se ha apuntado, se describe en la literatura médica su empleo como una de las técnicas de intervención de esa malformación.
No obstante, se debe insistir en el hecho de que en el presente supuesto no se utilizó piel escrotal, de acuerdo con lo que expuso en su informe el cirujano que realizó la intervención y que se reproduce de manera literal:
"La técnica de Snodgrass es una modificación sobre la técnica de Duplay, que está basada en el principio de Denis-Browne (Tubulización de la piel ventral para crear una uretra).
(...).
La operación de Denis-Browne modificada, que empleamos en 1993 en el caso en cuestión, y en otros muchos casos, nosotros y otros equipos, con buenos resultados, no emplea tejido escrotal, al contrario de lo que puede suceder con la uretroplastia de Mathieu, con la finalidad de evitar tejido con folículos pilosos, sin embargo es prácticamente imposible establecer, a edad prepuberal, la certeza de la inexistencia de folículos pilosos en los márgenes de la placa uretral, incluso con piel aparentemente carente de vello, y se considera la aparición de vello intrauretral como una posible complicación tardía e inevitable de esta uretroplastia que se efectuó en 1993.
El 16-09-93 fue sometido a una uretroplastia tipo Denis-Browne modificada (Duplay), sobre sonda de Foley del nº 8, como consta en la hoja operatoria. No se empleó tejido escrotal (...).
Es importante señalar que en la Hoja Operatoria se señalan todas las incidencias técnicas que pueden ser de importancia.
No se utilizó piel escrotal porque no está consignado así en el documento que es la Hoja Operatoria (16-09-93). Y porque nosotros nunca la empleamos.
Es necesario indicar que en la técnica de Duplay-Denis-Browne no se puede emplear piel de escroto para construir la uretra posterior porque, entre otros motivos, es más difícil técnicamente usarla que no.
La diferencia entre piel escrotal y piel circundante se aprecia a simple vista, aunque no es posible certificar la no existencia de folículos pilosos en la piel no procedente del escroto".
En este mismo sentido, se manifiesta en el informe pericial realizado a instancias de la compañía aseguradora que en la técnica Denis-Browne no se utiliza piel escrotal para reconstruir una neouretra parcialmente epitelizada, sino piel peneana ventral y distal al meato hipospádico con la finalidad de evitar tejido con folículos pilosos. Así se expone en la Conclusión 2ª del informe. Es cierto, se añade, que el hipospadias que presentaba el paciente era penoescrotal y que probablemente el meato se encontrara en el límite entre piel peneana y escrotal, pero que a la edad prepuberal es imposible determinar la existencia o no de folículos pilosos a dicho nivel que sólo se desarrollan en el futuro.
En cualquier caso, se explica también que el vello uretral es una complicación relativamente frecuente en pacientes intervenidos con injertos o colgajos de piel con áreas pilosas. Es una complicación histórica que actualmente tiene una incidencia cada vez menor por el desarrollo de nuevos injertos y colgajos. Las complicaciones más frecuentes asociadas con ello son las infecciones urinarias, la formación de litiasis y la obstrucción por ovillos pilosos.
De igual modo, se apunta que el problema fundamental con ese tipo de complicaciones es que habitualmente las reparaciones del hipospadias se realizan en el período prepuberal. Por esa razón, muchas áreas no pilosas durante la infancia tras la estimulación hormonal puberal desarrollan folículos pilosos previamente no expresados por lo que en ocasiones es difícil determinar si se desarrollará esta complicación tras la pubertad.
Por ese motivo, las complicaciones a las que se ha hecho alusión y que refriere el reclamante son impredecibles e inevitables y no suponen una técnica quirúrgica inadecuada ni la comisión de una infracción de la lex artis, como se señala en la Conclusión 3ª de ese informe pericial.
Así pues, no se ha acreditado por el actor en ningún momento, ni se deduce de ninguna forma de la documentación clínica que obra en el expediente, que se utilizara piel escrotal en la intervención de reconstrucción uretral que se llevó a efecto. En cualquier caso, se debe advertir que la aparición de vello en el canal uretral constituye una complicación impredecible e inevitable que no integra ningún supuesto de mala praxis que denote un funcionamiento anormal del servicio público sanitario ni que pueda generar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, dada la inexistencia de relación de causalidad con el daño alegado.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación formulada por entender que se presentó extemporáneamente, fuera del plazo establecido para ello, con excepción de lo que se refiere a la secuela de esterilidad, y que en todo caso no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad extracontractual de la Administración y, de modo concreto, la relación de causalidad que debe existir entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños por los que se reclama.
No obstante, V.E. resolverá.
