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Dictamen nº 307/2016
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 3 de noviembre de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 15 de octubre de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 388/15), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 4 de abril de 2014 se presentó un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial, dirigido al Servicio Murciano de Salud (SMS), formulado por x en representación de x, y, z, esposa la primera e hijos los demás de x, en el que, en síntesis, expresa lo siguiente:
"Segundo.- Que en fecha 6 de abril de 2013, a las 9.04 horas, x fue asistido en el área de urgencias del hospital Universitario de Santa Lucía en Cartagena.
Que acude por dolor abdominal de 3 días, refería que desde ayer por la mañana no salen deposiciones por la bolsa de colostomía.
Que en la exploración física se apreció abdomen blando y depresible, haciendo pruebas complementarias en las que se determina que: "NO SIGNOS OBSTRUCTIVOS", siendo diagnosticado posteriormente de GEA (gastroenteritis aguda), con tratamiento de Primperan, beber abundante líquido y dieta blanda y recomendando que si empeora acudir a urgencias y control por médico de familia. Se acompaña informe clínico de urgencias como DOCUMENTO Nº UNO.
Tercero.- Que el día 8 de abril de 2013, sobre las 00:01, acude a urgencias nuevamente, por empeoramiento del estado general, con incapacidad para ingesta por vómitos continuos, de contenido líquido, sin productos patológicos. Mareo asociado con caída al suelo.
Después de ser diagnosticado de VÓMITO resistente a tto, IRC (insuficiencia renal crónica) REAGUDIZADA, presenta empeoramiento funcional renal, se decide hidratación e ingreso m. interna. Se aporta informe clínico de alta de urgencias como DOCUMENTO Nº DOS.
Cuarto.- Que el día 9 de abril de 2013 a las 3:40 fallece x por éxitus tras episodio de vómito y hematemesis. Se aporta informe de éxitus de guardia de medicina interna que aportamos como DOCUMENTO Nº TRES.
Quinto.- Que evidentemente, nos encontramos ante un error en el diagnóstico en la persona de x, que tras acudir a urgencias en dos ocasiones no diagnosticaron correctamente al paciente, siendo diagnosticado en un primer lugar de GEA y posteriormente de IRC REAGUDIZADA, falleciendo unos días después por vómitos y hematemesis".
Solicita por dicho fallecimiento una indemnización de 120.000 euros, más el interés legal de dicha cantidad, sin mayor concreción.
Se acompaña a la reclamación copia de diversa documentación clínica del paciente, certificado de empadronamiento familiar de los reclamantes, fotocopia del Libro de Familia acreditativo de su parentesco con el paciente, certificado de defunción de x y un escrito de x autorizando a x a actuar en su nombre en la referida reclamación.
SEGUNDO.- Mediante oficio de 23 de abril de 2014 se solicita al compareciente para que acredite su representación de todos los reclamantes y concrete la indemnización que solicita para cada uno, presentando aquél un escrito el 19 de mayo de 2014 en el que reitera la solicitud de una indemnización global de 120.000 euros y adjunta un escrito en el que x, y, z le autorizan a proseguir la reclamación en sus respectivos nombres.
TERCERO.- Con fecha 26 de mayo de 2014 el Director Gerente del SMS dictó resolución de admisión a trámite de la reclamación, lo que fue notificado a los interesados.
En esa misma fecha se solicitó a la Gerencia del Área II de Salud copia de la historia clínica del paciente e informes de los profesionales intervinientes.
CUARTO.- Mediante oficio de 25 de julio de 2014 dicha Gerencia remitió la historia clínica del paciente en el citado hospital, y mediante oficios de 12 y 24 de septiembre de 2014 remitió dos informes:
- Informe sobre la asistencia prestada al paciente el 6 y 8 de mayo de 2013 en el Servicio de Urgencias de dicho hospital, fechado el 23 de septiembre de 2014 y emitido por el Dr. x, Jefe de dicho Servicio, en el que expresa lo siguiente:
"- En relación con la petición de información sobre el historial clínico del paciente x, informar que dicho paciente fue asistido en el servicio de Urgencias el 06/04/2013 a las 09.04 horas, tras consultar por dolor abdominal de 3 días de evolución.
- Durante su estancia se le realizó radiografías donde no se apreciaba signos obstructivos y en la exploración se apreciaba buen estado general, no impresionando de gravedad; con buena hidratación y coloración. Sin dificultad para respirar en reposo. El abdomen estaba blando y depresible, sin dolor a la palpación. Se observaban cicatrices de intervención quirúrgica y en la bolsa de colostomía había restos fecales, sin productos patológicos. No había signos de irritación peritoneal y el peristaltismo estaba conservado.
- Con las pruebas y la exploración se le diagnosticó de Gastroenteritis y se remitió a casa con la indicación de que volviera si no había mejoría.
- Posteriormente, en el segundo ingreso, a pesar de que la exploración física no había cambiado: el abdomen seguía blando y depresible y sin signos de irritación peritoneal, pero la función renal había empeorado junto con su estado general, por lo que se decidió su ingreso en Medicina Interna como Insuficiencia Renal Crónica Agudizada por los vómitos para la hidratación y control por Nefrología si procedía".
- Informe de 8 de septiembre de 2014 del Dr. x, Jefe del Servicio de Medicina Interna de dicho hospital, que expresa:
"1. Que el paciente x ingresó en la planta (de) Medicina Interna, habitación 5311-1, según consta en SELENE, a las 17:45 horas del lunes 8 de abril del 2013 procedente de Urgencias.
El paciente falleció a las 3:45 horas de la madrugada del martes 9 de abril de 2013 según consta también en SELENE.
Al ingresar después de las 15.00 horas el paciente no fue asignado a ningún facultativo de nuestro Servicio, dado que ingresa tras haber finalizado el horario laboral de 8 a 15.00 horas y fallece antes de las 8.00 horas del día siguiente, hora en que se procede a la asignación de pacientes por parte del Jefe de Servicio de Medicina Interna.
Las incidencias que hubieron durante ese período tuvieron que ser atendidas por el equipo de guardia de ese día: Dra. x del Servicio de Neumología, Dr. x del Servicio de Neumología y Dr. x del Servicio de Endocrinología.
El informe de exitus, que se puede consultar en SELENE y que adjuntamos a la Nota interior, fue realizado por la Dra. x, dado que fue ella la que recibió el aviso de enfermería cuando el paciente presentó el episodio de hematemesis y parada cardiorrespiratoria que produjeron el exitus".
QUINTO.- Mediante oficio de 9 de octubre de 2014 se solicitó informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante.
SEXTO.- Obra en el expediente un informe médico-pericial, de 8 de enero de 2015, aportado por la compañía aseguradora del SMS, emitido por una especialista en Medicina Interna, en el que, tras analizar los hechos y realizar diversas consideraciones médicas, formula las siguientes conclusiones:
"1. PRIMERA
Durante la atención en urgencias de x el día 06/04/3013 se lleva a cabo una buena historia clínica, una exploración adecuada y unas pruebas complementarias, aunque el paciente no mostrara datos de alarma. Además, se suministra sueroterapia y medicación iv (Primperan y Pantoprazol). Una vez demostrada la estabilidad clínica se da el alta con la recomendación de seguimiento si empeoraban los síntomas.
2. SEGUNDA
En ningún momento, durante esa primera atención en urgencias se podía prever el desenlace ocurrido dos días después.
3. TERCERA
Durante la atención en urgencias el día 08-04-13 se tiene en cuenta el empeoramiento clínico y, tras una exploración adecuada, se procede a nueva analítica. Ante el empeoramiento de los parámetros y de manera adecuada se procede al ingreso hospitalario.
4. CUARTA
Durante su estancia en urgencias y en el tratamiento inicial pautado en planta, el paciente recibe sueroterapia, protector gástrico intravenoso y antieméticos.
5. QUINTA
El evento final, consistente en hemorragia digestiva masiva, no tuvo pródromos que hiciera sospechar su aparición. Insistimos en que el paciente estuvo correctamente tratado con protección gástrica tanto en su primera visita a urgencias como en la posterior, y este tratamiento estaba pautado para su ingreso a dosis habitual de 1 vial al día.
6. SEXTA
Aún sin saber la causa de la hemorragia digestiva, por no disponer de autopsia médica, revisando las posibles etiologías de este cuadro podemos decir que las causas más probables de hemorragia digestiva alta masiva en un paciente con los antecedentes reseñados serían: úlcera péptica, síndrome de Mallory Wesis o fístula aortoentérica (antecedente de prótesis aórtica). Ninguna de estas patologías es previsible y un evento hemorrágico masivo tiene una elevada mortalidad.
CONCLUSIÓN FINAL
Por la documentación examinada podemos establecer que la atención prestada al paciente x estuvo acorde a la Lex Artis ad hoc".
SÉPTIMO.- Mediante oficios de 16 de febrero de 2015 se acordó un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, compareciendo a este último efecto el 5 de marzo siguiente el representante de los reclamantes y presentando alegaciones el 12 de marzo de 2015, en las que, tras ratificarse en su escrito inicial, añade:
"SEGUNDO.- No se aprecia elemento probatorio alguno que demuestre que no hubo error en el diagnóstico y por lo tanto debe admitirse la responsabilidad del Servicio Murciano.
Es un dato objetivo que se le diagnosticó de GEA erróneamente. Es evidentemente (sic) que las complicaciones posteriores demuestran el error en el diagnóstico.
Y por último, es claro que de acuerdo con los antecedentes del enfermo se deberían haber realizado más pruebas".
OCTAVO.- El 23 de julio de 2015 se formula una propuesta de resolución desestimatoria; en síntesis, por no acreditarse infracción a "lex artis ad hoc" en la asistencia sanitaria pública, por lo que no existe la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama.
NOVENO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC 2015, Disposición derogatoria única, párrafo 2, letra a) la cual, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. No obstante, a tenor de lo que establece la Disposición transitoria tercera, letra a) LPAC 2015, a los procedimientos ya iniciados antes de la entrada en vigor de la Ley no les será de aplicación la misma, rigiéndose por la normativa anterior. Por tanto, la nueva regulación será aplicable a los procedimientos de responsabilidad patrimonial iniciados a partir del día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPAC 2015), no siendo el caso del sometido a Dictamen.
Los reclamantes tienen legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento, por haber sufrido en su persona los daños morales inherentes al fallecimiento de su esposo y padre, respectivamente, que imputan al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS.
Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vista la fecha de los hechos y la de la presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba. No obstante, y como hemos reiterado en anteriores Dictámenes, habiéndose solicitado dicho informe y no siendo emitido hasta el momento, en el presente caso dicho informe no es determinante, pudiendo entrarse en el fondo del asunto a la vista tanto de los informes obrantes en el expediente como de la falta de contradicción técnica de los mismos por parte de los reclamantes.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Falta de acreditación.
I. Los reclamantes alegan que el fallecimiento de su familiar el 9 de abril de 2013 en el hospital "Santa Lucía", de Cartagena, se debió a un error de diagnóstico de los servicios de tal centro (error contrario a la "lex artis ad hoc", se entiende), en relación con la patología por la que acudió los días 6 y 8 de dicho mes y año, ya que en la primera de tales fechas el Servicio de Urgencias, a la vista del dolor abdominal de tres días, la falta de deposiciones por vía de la bolsa de colostomía que portaba y la existencia de náuseas y vómitos líquidos, le diagnosticó de gastroenteritis aguda, remitiéndole a su domicilio tras varias pruebas, con prescripción de medicamentos y de acudir nuevamente si empeoraba; y en la segunda asistencia, la del día 8, en que volvió por empeoramiento general y vómitos líquidos continuos (por lo que ingresó a las 00.01 horas de tal día) no llegaron al diagnóstico de hemorragia digestiva alta por el que falleció en la madrugada del día siguiente (a las 3.40 horas aproximadamente). Consideran que, dados los antecedentes del paciente, debieron de haberle realizado más pruebas (se deduce que, bien en la asistencia del día 6, bien desde que ingresó en la madrugada del día 8), sin mayor concreción, ni aportan informe pericial en que sustentar técnicamente sus imputaciones de mala praxis médica.
A la vista de lo expresado en la precedente Consideración, dicha manifiesta falta de concreción y apoyo técnico de las referidas alegaciones justificarían la desestimación de la reclamación, no obstante lo cual el informe pericial aportado por la compañía aseguradora del SMS analiza los hechos y concluye que la asistencia sanitaria prestada los referidos días por los servicios del hospital se ajustó a la "lex artis ad hoc" sanitaria, a la vista de la sintomatología que presentaba el paciente.
En este sentido, debemos recordar previamente lo expresado en nuestro Dictamen nº 257/2016, de 19 de septiembre, entre otros:
"En definitiva, los reclamantes incurren en sus alegaciones en lo que la jurisprudencia denomina como "prohibición de regreso" en el juicio médico, de la que se hace eco la STSJ de la Región de Murcia, Sala de lo Contencioso-Administrativo, nº 540/14, de 20 de junio (ya citada en nuestros Dictámenes nº 277 y 375/14, de 6 de octubre y 29 de diciembre, respectivamente, y 202/15, de 15 de julio):
"Interesa destacar lo que la doctrina jurisprudencial denomina "prohibición de regreso", a la que alude la Sentencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 20 de mayo del dos mil once o la de 7 de mayo del dos mil siete, cuando dice que "no puede cuestionarse el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi (leyes) del razonamiento práctico". Por tanto, como dice la Sentencia del 26 de abril del dos mil trece de la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, en su sede de Valladolid, "no es posible sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente, ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar".
Y en el mismo sentido, la citada Sala del TSJ de la Región de Murcia añade en su más reciente sentencia nº 136/2016, de 19 de febrero, que "la jurisprudencia del Tribunal Supremo, acudiendo a lo que denomina prohibición de regreso, proscribe que pueda cuestionarse un diagnóstico, o la insuficiencia de pruebas si el reproche se realiza atendiendo a la evolución del paciente y, antes al contrario, la valoración de la decisión médica adoptada se ha de realizar en función a los síntomas que presentaba y si se habían llevado a cabo las exploraciones complementarias acordes a esos síntomas".
Aplicado lo anterior al caso que nos ocupa, del citado y único informe pericial obrante en el expediente se destaca lo siguiente:
"Valoración de la atención en urgencias el día 06/04/2013. (...)
En este caso, en su primera asistencia a urgencias, el día 06/04, se realiza una anamnesis adecuada. La exploración física es completa y no se observan datos de alarma. A pesar de la estabilidad y con una posible sospecha de suboclusión intestinal por los antecedentes del paciente, se realiza radiografía simple de abdomen que no muestra datos de obstrucción y una analítica donde destaca insuficiencia renal (cr 2,49 y urea 88) en un paciente con antecedentes de insuficiencia renal crónica, hemoglobina normal y leucocitosis con desviación izquierda con discreta elevación de la PCR, todo ello puede dirigir el diagnóstico a una gastroenteritis ante una ausencia de datos que orienten a otra patología.
El paciente es diagnosticado de gastroenteritis aguda y se pautan antieméticos, ingesta hídrica abundante y se hace la recomendación de que acuda de nuevo a urgencias si empeora.
El paciente ingresa en urgencias el 06/04 a las 9:05 y es dado de alta a las 14:40, tiempo suficiente para valorar su evolución. Reseñar que la hemoglobina fue normal y no había datos de hemorragia digestiva. Además en urgencias se administra sueroterapia, antiemético intravenoso y un protector gástrico intravenoso. (...)
La actitud en esta primera visita a urgencias es totalmente correcta, realizándose una buena historia clínica, una exploración adecuada y unas pruebas complementarias aún sin datos de alarma. Se administra sueroterapia y medicación iv (Primperan y Pantoprazol). Demostrada la estabilidad clínica se da el alta al paciente con la recomendación de seguimiento si empeoraban los síntomas. Nada en ese momento, con todas las medidas tomadas, hacía prever el desenlace dos días después.
Valoración de la atención médica el día 08/04/2013.
El día 08/04/2013, a las 00:01 h, el paciente acude de nuevo a urgencias por empeoramiento de la clínica. Presentaba persistencia de los vómitos e intolerancia oral. Se intuye ya por las anamnesis empeoramiento clínico, ya que presentaba datos de inestabilidad hemodinámica. Se procede a una adecuada exploración física, donde se habla de regular estado general y se solicita nueva exploración complementaria que muestra un claro empeoramiento de la función renal con respecto a la del día previo, motivado por una más que probable deshidratación, en el seno de falta de ingesta hídrica y pérdidas por los vómitos continuos.
A su llegada a urgencias se pauta Primperan 1 amp iv y sueros. Destacar, que aun sin tener los datos de la analítica y ante la sospecha de deshidratación se comienza la reposición de líquidos y el tratamiento sintomático de los vómitos. Este tratamiento se completa casi dos horas después con Omeprazol iv, un protector gástrico. Reseñar que hasta este momento no había datos de hemorragia digestiva y aún así se administró tanto el día 06/04 como el 08/04 en urgencias un fármaco protector de la mucosa gástrica. (...)
En esta segunda valoración en urgencias se siguió una actitud correcta, haciendo una anamnesis y exploración física completa, realizando una analítica completa, pautando sueroterapia, protección gástrica, antieméticos y analgésicos, y recomendando ingreso dado el empeoramiento clínico del paciente.
Valoración de la actitud médica durante el ingreso en planta.
Es verdad que, según el informe de exitus del paciente, éste no sube a planta hasta la tarde del día 08/04, a las 17:38 h, pero no por ello estuvo desatendido, ya que según consta en los informes aportados, se realizó una nueva analítica a las 08.35 h, donde se observa un mayor deterioro de la función renal. Destacar que en esa nueva analítica la hemoglobina permanecía estable en 16 g/dl y no había datos de hematemesis. El paciente llega a planta estable, según vemos en los comentarios de enfermería. (...)
En el tratamiento constaba 2.500 cc de sueros, con Omeprazol 1 amp iv al día como protector gástrico, además de antieméticos, analgésicos y su medicación habitual. O sea, que se realizó aporte hídrico con vistas a corregir la función renal y se pautó desde el principio protección gástrica.
Se avisa al médico de guardia a las 23:00 h por hipo. Éste comenta que el paciente está estable y pauta Largactil para el control del hipo.
A las 3:51 h del día 09/04 avisan al médico de guardia por exitus tras un episodio de hematemesis franca, sin que en ningún momento hubiera presentado el paciente datos de hemorragia digestiva y habiendo recibido desde su primera visita a urgencias y en la segunda protección gástrica intravenosa. En todas las analíticas previas no había pérdidas de hemoglobina que hicieran sospechar sangrado previo.
No parece que en ningún momento pudiera haberse previsto la hemorragia digestiva que es finalmente la causa del fallecimiento del paciente. Aun así, se aplicó desde el primer momento tratamiento con Omeprazol intravenoso".
De todo ello se desprende, pues, que en la asistencia prestada el día 6 no existía ningún síntoma que justificara otras actuaciones que las efectuadas en aquel momento por los servicios del hospital. Y por lo que respecta a la asistencia prestada el día 8, la sintomatología entonces advertida justificaba el ingreso del paciente para su tratamiento y estudio, pero no que, tras las analíticas realizadas y con el tratamiento antiemético y el prescrito para paliar la insuficiencia renal advertida, los mayores estudios que hubieran de realizarse tuvieran un carácter tan perentorio como el pretendido (entre las 00.01 horas de tal día 8 y el repentino fallecimiento del paciente en la madrugada del día siguiente); perentoriedad que sólo puede afirmarse a la vista "a posteriori" del lamentable desenlace, es decir, en un juicio "de regreso" a cuya proscripción, a efectos de enjuiciar la praxis médica, se refiere la jurisprudencia antes reseñada
II. A la vista de todo lo anterior, no puede considerarse acreditada la existencia de una mala praxis en la asistencia sanitaria pública cuestionada, por lo que, conforme con lo señalado en la Consideración precedente, a los efectos de la pretendida responsabilidad patrimonial no existe una relación de causalidad jurídicamente adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por lo que procede desestimar la reclamación objeto de Dictamen.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- No se ha acreditado la existencia de una relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen, por lo que la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación por tales motivos, se dictamina favorablemente.
No obstante, V.E. resolverá.
