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Dictamen nº 336/2016
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 30 de noviembre de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 30 de marzo de 2016, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 77/16), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 11 de noviembre de 2009, x, representado por un Letrado de la asociación el "Defensor del Paciente" en Murcia, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida del Servicio Murciano de Salud.
Relata el reclamante que el 12 de mayo de 2008 comienza con dolor de muelas y flemón, por lo que el día 15 acudió a su médico de Atención Primaria que le indicó tratamiento con antibióticos. El día 16 por la noche, al no soportar el dolor se dirigió a Urgencias del Centro de Salud de San Javier, donde le inyectaron "Nolotil" y lo remitieron a su domicilio.
Al día siguiente y dado que había empeorado, acude de nuevo al Centro de Salud que lo remite al Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" de Murcia, donde queda ingresado. Se le realiza una TAC que muestra colección en el ángulo submandibular izquierdo, compatible con absceso que ejercía efecto masa sobre la luz de la vía aérea dando lugar a estenosis de la región supraglótica.
Tras nueva TAC de tórax y de cuello con contraste realizados el 18 de mayo, se efectúa punción con salida de pus cuyo cultivo dio como resultado "infección por S. viridans", remitiendo parcialmente la clínica de odinofagia y sensación de dificultad respiratoria.
La infección sigue evolucionando hasta que el 20 de mayo se le extraen las piezas dentales 35 y 36 con salida de abundante pus por el alveolo. Durante la tarde de ese día presenta cuadro de odinofagia y dolor cervical bilateral hasta el esternón con fiebre, por lo que se realiza nueva TAC y se decide intervención urgente, consistente en cervicotomía con localización de absceso en la parte submaxilar derecha. Tras la intervención, se traslada a UCI con ventilación mecánica. El día 23 se le realiza una TAC de control, tras la cual se decide reintervenir al paciente, esta vez de cervicotomía, toracotomía y broncoscopia.
El 30 de mayo, tras la cura, presenta sangrado arterial cervical que precisó revisión en quirófano. Al día siguiente se produce un nuevo sangrado y pudo controlarse con un tejido hemostático.
Al intentar retirarle la ventilación mecánica sufrió síndrome de abstinencia a opiáceos por lo que hubo que medicarlo y esperar hasta el 10 de junio para hacerlo. Al día siguiente se procedió al cierre de la herida cervical. El 16 de junio se le dio de alta en UCI, pasando a la planta.
En total 27 días en UCI, de los cuales 21 estuvo en coma.
El 20 de junio presenta fiebre. Tras realizar cultivos el agente patógeno se identifica como Serratia Marcenses, que fue tratada con antibióticos.
El 30 de junio recibe el alta, con los siguientes diagnósticos:
"Absceso cervicomediastínico; mediastinitis aguda descendente necronizante; angina Ludwig por S. viridans; polineuropatía del paciente crítico; síndrome de abstinencia a opiáceos".
Ha seguido rehabilitación, y según parte de la Inspección Médica de 18 de diciembre de 2008, el paciente presenta limitación a la movilidad del hombro derecho, por lo que se le indicó seguir en IT y en rehabilitación.
En el momento de efectuar la reclamación el paciente se encuentra pendiente de realizar pruebas que confirmen una probable afectación neurológica por el proceso médico seguido y continúa en rehabilitación.
El reclamante considera que existió un retraso en la aplicación del tratamiento de la infección y que el resultado de la misma, con seis intervenciones quirúrgicas, exodoncias, cicatrices, daños invalidantes en nervios y un coma prolongado en UCI, resulta desproporcionado partiendo de un flemón. Entiende que el tratamiento de éste es sencillo, pues consiste en administrar tratamiento antibiótico, drenar el absceso y recurrir a la cirugía si es necesario, pero todo ello desde que comienzan los síntomas, y no esperar cinco días desde que el paciente acude a su centro de salud con la infección hasta que se le opera.
Asimismo, reclama por la infección nosocomial causada por serratia marcenses, y que era ajena a la patología que le llevó a solicitar asistencia sanitaria, por lo que considera que el actor no tiene el deber jurídico de soportarla.
No cuantifica económicamente la reclamación, toda vez que el daño aún no puede determinarse en toda su amplitud, estando el paciente pendiente de nuevas pruebas y de si se le concede la invalidez laboral.
El actor, que adjunta a su reclamación copia de diversa documentación clínica, propone prueba documental consistente en la incorporación al expediente de las historias clínicas del proceso obrantes en los centros sanitarios que le prestaron asistencia, así como del informe de los facultativos que lo atendieron.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, se ordena su instrucción al Servicio Jurídico del referido ente público sanitario, que procede a comunicar al interesado la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), al tiempo que da traslado de la reclamación, para su conocimiento, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Dirección de los Servicios Jurídicos y a la aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
Asimismo, reclama de la Gerencia de Atención Primaria de Cartagena y de los dos hospitales que prestaron asistencia al paciente, copia de la historia clínica e informe de los facultativos que lo atendieron.
TERCERO.- Recibida por la unidad instructora la documentación solicitada, constan los informes emitidos por los siguientes facultativos:
- Del Servicio de Rehabilitación del Hospital Los Arcos, expresivo del tratamiento a que se le ha sometido y de su favorable evolución, si bien al alta persiste como secuela una limitación articular en hombro derecho.
- Del Médico de Atención Primaria que le atendió en el Centro de Salud el 15 de mayo de 2008, según el cual se le diagnosticó un flemón dental prescribiéndole Augmentine (antibiótico) y Espidifen (analgésico y antiinflamatorio).
- Del Servicio de Cirugía Torácica del Hospital "Virgen de la Arrixaca", descriptivo de toda la actuación desarrollada por los facultativos de ese Servicio sobre el paciente. Dada su extensión y su carácter meramente descriptivo y no valorativo acerca de la actuación facultativa, se omite su trascripción en este Dictamen.
- Del Servicio de Cirugía Maxilofacial del mismo Hospital, que es del siguiente tenor literal:
"El paciente ingresa el 17-05-2008 por una infección odontógena con extensión al espacio submandibular izquierdo. La causa de dicha infección son los restos radiculares y caries profundas en 35 y 36.
Según manifiesta en las alegaciones, previamente fue tratado por su Médico de Cabecera con antibióticos por vía oral para intentar solucionar dicha infección. No nos consta el tipo de tratamiento que el paciente tomó. En el momento de su ingreso se instaura tratamiento antibiótico y antiinflamatorio por vía intravenosa, se practica TAC en el cual no se aprecian colecciones líquidas importantes.
El día 20-5-2008, tras comprobar signos de fluctuación a nivel de la zona submandibular se decide practicar drenaje quirúrgico y extracción de las piezas dentales afectadas. El mismo día por la tarde, tras evidenciar cuadro de dolor importante y odinofagia, se practica TAC urgente en el que se aprecian signos de mediastinitis por lo que se decide intervenir al paciente bajo Anestesia General practicando cervicotomía y drenaje amplio.
En el momento de su ingreso en nuestro Servicio el paciente presenta una infección odontógena con extensión a los espacios profundos del cuello.
A pesar del tratamiento antibiótico por vía oral, las infecciones odontógenas pueden extenderse a los espacios profundos del cuello debido a factores anatómicos e inmunológicos del paciente, a la resistencia de los gérmenes a los antibióticos o a la presencia de agentes infecciosos de especial virulencia. "Recientemente, con los progresos que se han hecho en el estudio de las bacterias, podemos afirmar que ciertos organismos habitan sólo en la cavidad bucal, y la presencia de estos en otras partes del organismo (espacio submandibular en este caso), pueden ocasionar un proceso infeccioso a veces con complicaciones fatales "(Diseminación de la infección odontógena. Acta Odontológica Venezolana. Febrero 2000).
Aunque el advenimiento de los antibióticos y la mejora de los tratamientos dentales ha disminuido la incidencia y la mortalidad, las infecciones profundas del cuello no son infrecuentes y representan un reto debido a la complejidad de la anatomía y las potencialmente letales complicaciones que puedan ocurrir (Bioscolo-Rizzo Año 2006).
La evolución de un absceso profundo del cuello hacia una mediastinitis es un proceso bien descrito en la literatura médica (Levire y Colaboradores año 1986, Cohén 1988, Zitoun 1995) y aunque su incidencia ha disminuido de forma importante en las últimas décadas, sigue siendo una patología que esporádicamente se ve en todos los grandes Servicios de Cirugía Maxilofacial. En el año 2007 Roccia y Colaboradores publican 23 casos ocurridos en un gran hospital de Turín (J.Oral Maxillofac Surg Septiembre 2007). Así mismo, se ha comprobado que dicha evolución es más frecuente en pacientes con una boca séptica y poco cuidada como en este caso.
En países avanzados la mortalidad de la mediastinitis de causa odontógena es superior al 50%. Por ello es importante tratarla de forma muy agresiva y practicar amplias incisiones de drenaje. No es por tanto de ninguna forma desproporcionado el tratamiento que se aplicó al paciente, ya que la mortalidad de dicha patología es muy alta.
Las secuelas que el paciente presenta son consecuencia del tratamiento de su mediastinitis, el cual si nos atenemos a la bibliografía más reciente (Rev. Esp. Cirug. Oral y Maxilofac. Volumen 25 n° 6 año 2003), fue el adecuado y permitió salvar su vida. La mejor forma de evitar una mediastinitis es mantener una boca sana y acudir a revisiones periódicas.
Aunque en un gran porcentaje de casos el tratamiento de una infección odontógena consiste en administrar antibióticos y practicar cuanto antes el tratamiento de la pieza dentaria causante, en ciertos casos y debido a los factores anteriormente citados, dicha infección puede extenderse a los espacios profundos del cuello y ser causa de una mediastinitis. Afortunadamente en nuestro Servicio somos capaces de tratar las infecciones odontogénicas tanto si tienen una evolución "normal" como si ésta no es la habitual".
CUARTO.- El 18 de febrero de 2010, la unidad instructora recaba el informe del Servicio de Inspección de Prestaciones Sanitarias (Inspección Médica).
QUINTO.- Por la aseguradora del Servicio Murciano de Salud se une al procedimiento informe médico pericial elaborado por un especialista en Cirugía Maxilofacial, sobre la asistencia dispensada al paciente, que alcanza las siguientes conclusiones:
"1. La afectación por una Angina de Ludwig, como consecuencia de una patología dental previa, es una complicación ampliamente recogida en la literatura científica.
2. Según la literatura consultada, el tratamiento de estos pacientes se basa en medidas de mantenimiento general, antibioterapia, exodoncia de la pieza causante de la infección y drenaje de las zonas afectas. La exodoncia de la pieza causante de la infección, si bien es evidente que forma parte del tratamiento, no parece resultar trascendente en el curso de la enfermedad.
3. Por la documentación aportada, no es posible saber si las circunstancias personales que sucedieron durante el proceso, influyeron en el retraso en el drenaje de la colección purulenta diagnosticada en el TAC de fecha 17 de mayo de 2008".
SEXTO.- Con fecha 24 de noviembre de 2015, la Inspección Médica evacua el informe solicitado, que concluye como sigue:
"1. En relación con la asistencia objeto de la presente reclamación llevada a cabo en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca no se objetiva dato indicativo o sugestivo alguno de existencia de mala praxis por parte del conjunto de profesionales que trataron sucesivamente al reclamante con motivo de su ingreso hospitalario el 17/05/2008 presentando flemón dental con absceso submandibular izquierdo, habiéndose al contrario ajustado dicha asistencia y tratamientos prescritos a la lex artis ad hoc a pesar de las complicaciones surgidas y derivadas de la propia virulencia de su proceso patológico y habiéndose puesto a disposición del reclamante todos los medios disponibles para la mejor resolución del cuadro y de aquéllas conforme su situación lo fue requiriendo.
2. El tratamiento antibiótico instaurado por el médico de Atención Primaria del Centro de Salud de San Javier cuando el reclamante acudió en fecha 15/05/2008 en demanda de asistencia sanitaria con flemón dental de varios días de evolución es considerado como tratamiento farmacológico de primera elección por la literatura científica y guías sanitarias al uso del Sistema Nacional de Salud, ajustándose así mismo a éstas el instaurado posteriormente durante su ingreso hospitalario.
3. Cuando el reclamante acudió a revisión a consulta de su médico de Atención Primaria transcurridos dos días de iniciado el tratamiento y éste le derivó de forma urgente para valoración al servicio médico especializado correspondiente (cirugía maxilofacial) se propició una intervención precoz especializada sobre su patología al quedar a partir de dicho momento ingresado bajo vigilancia y tratamiento en un centro hospitalario de referencia, pudiéndose con tal acción haber evitado la progresión de ésta fuera de control, cuya gravedad hubiera conducido al reclamante a una evolución clínica cuanto menos incierta (como así se puso de manifiesto durante el proceso).
4. Finalmente, la atención sanitaria objeto de la presente reclamación iniciada en el momento en que acudió a consulta de su médico de Atención Primaria el día 15/05/2008 con motivo de la infección de origen dental que le fue en dicho momento diagnosticada (flemón dental) y por la cual fue derivado posteriormente a Urgencias del HCU Virgen de la Arrixaca en demanda de atención especializada urgente, se puede considerar en todo momento correcta y acorde a la lex artis y protocolos al uso, habiendo puesto los facultativos involucrados en su atención todos los medios disponibles para la mejor resolución de su problema conforme la urgencia y progresión del caso hacia angina de Ludwig lo fue requiriendo, y ello tanto en lo concerniente a la actuación inicial del médico de Atención Primaria de Salud como en lo relativo a las sucesivas actuaciones de punción y drenaje quirúrgico y de contención del avance y extensión del proceso llevadas a cabo durante la atención hospitalaria especializada".
SÉPTIMO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, comparece el actor y presenta alegaciones para afirmar que del informe de la Inspección Médica se deduce la existencia de nexo causal entre la atención médica dispensada al paciente y los daños reclamados, ya que en el referido informe se alude a la existencia de un retraso en el drenaje realizado al paciente, "ya que se le concedió el alta voluntaria (que no consta entre la documentación) cuando su situación requería un drenaje quirúrgico inmediato (...) todo lo cual tiene nexo causal directo con los daños causados".
OCTAVO.- Con fecha 10 de marzo de 2016, la unidad instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria, toda vez que no se ha acreditado mala praxis alguna en la asistencia sanitaria dispensada al paciente.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente en solicitud de dictamen mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 30 de marzo de 2016.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, el reclamante está legitimado para solicitar indemnización por los daños físicos alegados, en tanto que es quien los sufre en su persona.
La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En relación con el plazo de ejercicio de la acción, el artículo 142.5 LPAC establece que, en todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.
En el presente supuesto, la atención sanitaria a la que se imputa el daño se extiende entre el 15 y el 20 de mayo de 2008, fechas en las que el interesado considera que debió realizarse un abordaje terapéutico diferente al que de forma efectiva se llevó a cabo, lo que habría evitado la producción de los daños por los que reclama. El 30 de junio de 2008 el interesado recibe el alta hospitalaria, y es alta en el Servicio de Cirugía Torácica el 30 de septiembre siguiente, con recomendación de rehabilitación y fisioterapia para fortalecer musculatura de cintura escapular.
Sin embargo no cabe considerar dicha fecha como la de estabilización de los daños derivados de la intervención ni del proceso de atención sanitaria a que aquellos se imputan, toda vez que existe un informe del Servicio de Rehabilitación del Hospital "Los Arcos" de San Javier, de 12 de noviembre de 2009, en el que se describe la evolución del paciente desde que comienza tratamiento rehabilitador el 23 de abril de ese mismo año. Dicha evolución permite pasar de una mínima limitación de rotación en el brazo izquierdo, una importante limitación articular hombro derecho y limitación de la movilidad cervical, a una muy buena evolución del brazo izquierdo, una leve mejoría en el hombro derecho y a "hipoestesias en zona circunflejo derecho y zona homolateral del cuello".
Como se advierte, la evolución tras rehabilitación no es muy significativa, lo que podría llevarnos a señalar como momento de estabilización de los daños el del alta en Cirugía Torácica, al amparo de la doctrina jurisprudencial recogida en numerosos dictámenes de este Consejo Jurídico (por todos el 155/2015), acerca de la incidencia del tratamiento fisioterápico a efectos de determinar el dies a quo del plazo para reclamar.
Sin embargo, el ya aludido informe del Servicio de Rehabilitación de 12 de noviembre de 2009, contiene una manifestación final que permite identificar su fecha con la de estabilización de las lesiones. Así, tras los casi siete meses de tratamiento pautado, señala el informe que se concede el "alta por estimar que se encuentra en fase de secuelas. La alteración que persiste podría deberse a lesión de nervio periférico". Al margen de la indicación de que el paciente se encuentra en fase de secuelas, lo que por primera vez se afirma de forma expresa, se señala también, por primera vez, la eventual existencia de una lesión de tipo neurológico, la cual si bien debió de producirse durante la intervención del paciente, lo cierto es que no es hasta este momento cuando se diagnostica y permite considerar que el paciente ya no va a mejorar más con rehabilitación.
En consecuencia, la reclamación presentada el día anterior al informe del Servicio de Rehabilitación ha de considerarse como temporánea.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado en exceso el plazo de tramitación del procedimiento al que se refiere el artículo 13.3 RRP, que ha venido motivado, en gran medida, por la tardanza de varios años en la que ha incurrido la Inspección Médica a la hora de emitir su informe.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC (norma aplicable al procedimiento de responsabilidad patrimonial objeto de este Dictamen en atención al momento en que se presentó la reclamación, conforme a la Disposición transitoria tercera de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas) y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, "debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).
Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 10.1 RRP, su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar que "en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes".
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al servicio público sanitario. Causalidad y antijuridicidad del daño: inexistencia.
Según el reclamante hubo un retraso en la instauración del tratamiento de la infección, al que califica de sencillo o simple y que consiste en administrar tratamiento antibiótico, drenar el absceso y recurrir a la cirugía si fuera preciso, desde que comienzan los síntomas. En su caso, sin embargo se tardó cinco días desde que acudió al centro de salud con signos de infección hasta que se le operó, lo que determinó una tórpida evolución de su situación clínica que conllevó que lo que en principio era un flemón dental se convirtiera en una patología cuya resolución precisó de hasta seis intervenciones quirúrgicas en zona submandibular, cervical y torácica, calificando las consecuencias de tal actuación (27 días en UCI, de los cuales 21 se mantuvo en coma, con pérdida de movilidad en hombro derecho y posible afectación neurológica) como desproporcionadas.
I. La doctrina del daño desproporcionado.
Para el reclamante, que un flemón dental derive en falta de movilidad de un hombro y probable afectación neurológica en la zona escapular, no es la evolución normal y que cabía esperar de la patología que inicialmente presentaba.
Como de forma constante señalamos en nuestra doctrina, "hemos de recordar que la doctrina jurisprudencial del daño o resultado desproporcionado, trasladada al ámbito de la acción de responsabilidad patrimonial que enjuicia el orden jurisdiccional contencioso-administrativo, se condensa, según señala la Sentencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo de 19 de septiembre de 2012, en la afirmación de que la Administración sanitaria debe responder de un daño o resultado como aquél, ya que por sí mismo, por sí sólo, un daño así denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla res ipsa loquitur (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla Anscheinsbeweis (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la «faute virtuelle» (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción (dicha doctrina es acogida también por la Sentencia de 26 de octubre de 2012 de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia). En consecuencia, la citada doctrina del daño desproporcionado que se trae a colación por la parte reclamante tiene por finalidad establecer un vínculo de causalidad entre la actividad de la Administración y el daño sufrido" (por todos, Dictámenes 13 y 329/2014).
Por otra parte, y como señalamos en nuestro Dictamen 47/2013, debe destacarse que, según se desprende de las SSTS, Sala 3ª, de 20 de septiembre de 2005, 20 de junio de 2006, 10 de junio de 2008 y 20 de enero de 2011, entre otras, la existencia de un daño desproporcionado no es, "per se", un título de imputación de responsabilidad, sino de inversión de la carga de la prueba. Y, según las SSTS, Sala 3ª, de 23 de mayo y 8 de noviembre de 2007 y de 23 de octubre de 2008, el daño médico desproporcionado requiere que el mismo no sea previsible ni razonablemente explicable en la esfera de la correspondiente actuación profesional, consideración ésta que, a nuestro juicio, se conecta con el hecho de que no procede estimar la existencia de responsabilidad si en el caso se acredita que los facultativos actuantes obraron conforme con la "lex artis ad hoc". En esta línea, el Dictamen nº 201/2010, de la Comisión Jurídica Asesora de Cataluña, expresa que "el Tribunal Supremo, concretamente, las Salas Primera y Tercera, ha reflexionado sobre esta cuestión y ha establecido estas reglas: la admisibilidad del daño desproporcionado exige la ausencia de una explicación coherente por parte de la Administración (SSTS, Sala 1ª, de 9 de diciembre de 1999 y de 16 de abril y 5 de diciembre de 2007), y no se aprecia aquel daño cuando exista tal explicación (sentencia de 30 de junio de 2009), mientras que en la STS, Sala 3ª, de 10 de julio de 2007, se rehusó el daño mencionado teniendo en cuenta las patologías previas y concurrentes del paciente".
Asimismo, el citado órgano consultivo, a la vista de la jurisprudencia, considera que ha de excluirse que exista responsabilidad por daño desproporcionado a la vista del estado previo del paciente o cuando se trate de la materialización de un riesgo típico de la asistencia sanitaria del que fue informado aquél: Dictámenes nº 129/2005, 60/2008 y 54 y 96/2010.
En el supuesto sometido a consulta y frente a lo apuntado por el reclamante, la extensión de la infección odontógena a espacios profundos del cuello y, desde allí, al mediastino o zonas anatómicas más alejadas, no prueba por sí misma la existencia de mala praxis en la asistencia sanitaria dispensada al paciente, y ello porque se trata de una complicación perfectamente descrita en la literatura científica y conocida de este tipo de infecciones. Así lo señala el informe del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital "Virgen de la Arrixaca", con cita de fuente científica, que es asimismo reproducida por la Inspección Médica en su informe, según la cual "a pesar del tratamiento antibiótico por vía oral, las infecciones odontógenas pueden extenderse a los espacios profundos del cuello debido a factores anatómicos e inmunológicos del paciente, a la resistencia de los gérmenes a los antibióticos o a la presencia de agentes infecciosos de especial virulencia. Recientemente, con los progresos que se han hecho en el estudio de las bacterias, podemos afirmar que ciertos organismos habitan sólo en la cavidad bucal, y la presencia de éstos en otras partes del organismo (espacio submandibular en este caso), pueden ocasionar un proceso infeccioso a veces con complicaciones fatales".
El mismo informe del Servicio de Cirugía Maxilofacial explica que "... la evolución de un absceso profundo del cuello hacia una mediastinitis es un proceso bien descrito en la literatura médica (Levire y Colaboradores año 1986, Cohén 1988, Zitoun 1995) y aunque su incidencia ha disminuido de forma importante en las últimas décadas, sigue siendo una patología que esporádicamente se ve en todos los grandes Servicios de Cirugía Maxilofacial. En el año 2007 Roccia y Colaboradores publican 23 casos ocurridos en un gran hospital de Turín (J.Oral Maxillofac Surg Septiembre 2007). Así mismo, se ha comprobado que dicha evolución es más frecuente en pacientes con una boca séptica y poco cuidada como en este caso".
Del mismo modo, el informe pericial unido al procedimiento por la aseguradora del SMS señala que "las complicaciones sufridas por el paciente se hallan descritas en la literatura (...) La mediastinitis supurada descendente es una de las complicaciones más graves de la infección odontogénica, llegando a presentar una mortalidad del 10-50%".
En consecuencia, la aparición de una angina de Ludwig como complicación de una patología dental previa en absoluto puede considerarse como un resultado de ésta que sólo se da por una previa actuación sanitaria negligente, toda vez que existen diversos factores que pueden explicar la diseminación de la infección (anatómicos e inmunológicos del paciente, resistencia a los antibióticos y agentes infecciosos especialmente virulentos) y que determinan que, aun cuando se haya iniciado el tratamiento antibiótico inicialmente recomendado para estos procesos, pueda surgir la complicación descrita. Así lo explica la Inspección Médica:
"En el presente caso, y dada la aparente ausencia en el huésped de los factores patológicos de base habitualmente predisponentes (diabetes mellitus, nefropatías, etc.), parece haber existido mayor virulencia o resistencia de las cepas bacterianas causantes de la infección al antibiótico empleado (considerado antibiótico de elección) combinada o no con factores propios y desconocidos del paciente que posibilitaron la progresiva extensión local de su infección, el cual pasó de tumefacción a absceso y de éste a la celulitis bilateral que constituye la angina de Ludwig en un corto intervalo de tiempo, continuando su descenso a mediastino hasta la definitiva contención del proceso tras sucesivas intervenciones de limpieza y drenaje combinadas con el tratamiento antibiótico instaurado".
En cualquier caso, la Inspección Médica no advierte actuación alguna contraria a lex artis en el conjunto de la atención sanitaria dispensada al paciente, sino todo lo contrario, afirmando de manera expresa que dicha asistencia y los tratamientos prescritos se ajustaron a la lex artis ad hoc a pesar de las complicaciones surgidas y derivadas de la propia virulencia de su proceso patológico y habiéndose puesto a disposición del reclamante todos los medios disponibles para la mejor resolución del cuadro y de aquéllas conforme su situación lo fue requiriendo.
En atención a lo expuesto no puede considerarse que el daño padecido por el interesado fuera desproporcionado y que acredite por sí mismo la existencia de una actuación contraria a normopraxis.
II. El retraso en la instauración del tratamiento adecuado.
Para el reclamante, se tardó cinco días en aplicar el tratamiento necesario para resolver el proceso patológico que sufría, pues acudió ya el 15 de mayo con señales de infección al centro de salud y no fue hasta el 20 de mayo que se le intervino quirúrgicamente.
Sin embargo, todos los informes médicos obrantes en el procedimiento coinciden en señalar que el tratamiento pautado al paciente y las opciones terapéuticas elegidas en cada momento por los sucesivos facultativos que le prestaron asistencia se ajustaron a los protocolos establecidos para el manejo de las patologías que aquél presentaba.
Así, se destaca que el tratamiento antibiótico instaurado en el primer momento de la atención sanitaria en el Centro de Salud de San Javier es acorde con la lex artis, pues cuando acude el 15 de mayo con un flemón dental, el médico de atención primaria le prescribió el antibiótico betalacmático considerado de primera elección para el tratamiento de la infección odontógena que padecía (amoxicilina más clavulánico). Cuando protocolariamente acudió a revisión dos días después, el paciente presenta criterios de ingreso hospitalario y así lo entiende el facultativo que lo deriva de forma precoz para valoración urgente por Cirugía Maxilofacial.
Ingresado ya en el Hospital "Virgen de la Arrixaca" se instaura tratamiento antibiótico y se le hace una TAC de control. El 18 de mayo se realiza otra TAC, en la cual no se observa colección líquida de entidad suficiente como para aconsejar una intervención quirúrgica. De hecho, la Inspección Médica considera que el paciente presenta en este momento "mejoría significativa de la estenosis en región supraglótica respecto al TAC anterior efectuado el sábado 17/05/08, atribuible en principio al tratamiento antibiótico/antiinflamatorio intravenoso instaurado en el hospital".
El 19 de mayo el paciente firma el alta voluntaria (pretende asistir al funeral de su padre fallecido ese mismo día) con la indicación de volver al día siguiente para drenaje del absceso. Sin embargo la misma noche del 19 de mayo consta que se realiza dicho drenaje y se programa para nuevo drenaje al día siguiente, cuando se le extraen las piezas dentales afectadas y sale abundante pus por el alveolo.
De lo hasta aquí expuesto se advierte que el pretendido retraso en la instauración del tratamiento que señala el interesado como causas del daño reclamado no lo es tal, sino que en todo momento se actuó conforme a los signos de enfermedad que mostraba el paciente, aplicando los medios recomendados por la ciencia médica para la situación clínica que el enfermo presentaba en cada momento. Así, se inicia el tratamiento antibiótico conforme a protocolos, con el medicamento de primera elección para el tipo de infección que presentaba el paciente. Cuando éste, a los dos días de instaurado el tratamiento farmacológico no presenta mejoría sino que, antes al contrario, muestra criterios de ingreso hospitalario, es precozmente remitido a Atención Especializada y es ingresado en el Hospital, donde se le instaura en un primer momento el tratamiento así mismo indicado por la ciencia médica, que consigue una mejoría clínica del paciente.
En este contexto de mejoría, el enfermo solicita un alta voluntaria para poder asistir al funeral de su padre, quedando citado al día siguiente para drenar el absceso que presentaba. Según afirma el reclamante con ocasión del trámite de audiencia, al aceptar el alta voluntaria del paciente, se produjo un retraso en el drenaje del absceso que fue determinante de la tórpida evolución posterior. En primer lugar, ha de señalarse que la sustracción del paciente al tratamiento y a la actuación facultativa sobre su proceso clínico se produjo por voluntad del enfermo, que solicita el alta voluntaria, determinando con ello una ruptura del eventual nexo causal que pudiera existir entre la demora de unas horas en la realización del drenaje del absceso y los daños padecidos por el reclamante (STSJ Andalucía, Sede Sevilla, Sala de lo Contencioso-Administrativo, sec. 1ª, núm. 1495/1997, de 17 de noviembre).
En cualquier caso, tampoco queda acreditado que la tardanza de unas horas en realizar la punción y ante la mejoría clínica que presentaba el paciente como respuesta al tratamiento antibiótico intravenoso instaurado, fuera demostrativa de mala praxis ni que derivara en la producción de los daños que el interesado pretende imputar a ese retraso.
III. Sobre la infección nosocomial debida a Serratia Marcescens.
Para el reclamante, que se detectara una infección por el bacilo Serratia Marcescens durante su estancia en el hospital constituye un daño antijurídico que no viene obligado a soportar. El interesado no efectúa imputación alguna de falta de medidas de asepsia en el manejo del paciente, ni de existencia de eventuales brotes infecciosos en el centro, que permitieran ubicar la causa o el origen de la infección en la actuación administrativa, como si la sola existencia del proceso patológico fuera determinante de responsabilidad.
Conviene partir de la premisa (Dictamen de este Consejo Jurídico núm. 48/2011) de que la mera constancia de una infección en el contexto hospitalario no es título de imputación suficiente de responsabilidad. Ello conllevaría una radical objetivación de la responsabilidad, contraria a aquella doctrina jurisprudencial que propugna que "...frente al principio de responsabilidad objetiva que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y curativo de todas la dolencias, ha de recordarse el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria es la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero no garantizador de resultado, en el sentido de que es exigible de la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales, pero en modo alguno puede determinar la existencia de una responsabilidad una actuación médica que se haya acomodado a la lex artis, es decir, al estado de la ciencia existente en aquel momento, puesto que no cabe entender que el principio de responsabilidad objetiva instaurado en el artículo 139 y siguientes de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común conduce a la consecuencia que parece estimar la recurrente de hacer responsable a la Administración de cualquier circunstancia afectante al paciente con independencia de una correcta actuación y prestación de los servicios sanitarios médicos, pues apreciarlo así convertiría a la Administración en una aseguradora universal de cualquier daño" (Sentencia del Tribunal Supremo de 20 de junio de 2007, entre otras).
También, en el caso de la responsabilidad patrimonial por infecciones hospitalarias, este Consejo Jurídico ha señalado que el carácter evitable o no de la infección aparece relacionado con el criterio jurisprudencialmente configurado de la "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como se ha indicado en la Consideración anterior.
Cierto es que este Consejo Jurídico (por todos, Dictamen núm. 192/2009) ha afirmado, en relación con la carga de la prueba de las infecciones nosocomiales, que corresponde a la Administración acreditar qué medidas se adoptaron en orden a evitar el contagio, pues pretender que sean los reclamantes quienes hubieran de probar que aquéllas no se adoptaron le abocaría a una verdadera probatio diabolica.
No obra en el expediente un informe del Servicio al que corresponde el mantenimiento de las debidas condiciones de asepsia en el Hospital y la lucha contras las infecciones en el centro, como es preceptivo en los supuestos en los que se invoca una responsabilidad derivada de una infección nosocomial, pero de dicha omisión no ha de seguirse necesariamente la estimación de la reclamación, cuando se advierte que ningún daño derivado de dicha infección se ha acreditado en el expediente.
En efecto, la Serratia marcescens no es la que generó el flemón y todo el proceso clínico derivado del mismo, sino que aquélla simplemente estuvo en el origen de una infección oportunista durante el ingreso en el Hospital, que la propia Inspección Médica califica como un "episodio limitado y controlado que concluyó sin consecuencias una vez instaurado el tratamiento", que consistió en antibioticoterapia específica.
La nula influencia de este episodio en la situación final del paciente se advierte en la ausencia en el informe de alta hospitalaria de cualquier alusión al mismo. Y es que de esta infección no se derivó ni una mayor estancia hospitalaria, ni nuevas secuelas ni un agravamiento de las que pudieran resultar imputables al proceso clínico principal, por lo que la mera existencia de la infección, sin un daño anudado a la misma, que el propio interesado no se ha detenido en precisar ni mucho menos acreditar, no puede calificarse como de daño indemnizable.
IV. Por otra parte, cabe destacar la manifiesta falta de fundamento de la reclamación, pues el reclamante no sólo no aporta informe médico alguno que indique la mala praxis a que se refiere en su reclamación, sino que todos los informes emitidos coinciden, con detallados razonamientos, en que no existió mala praxis alguna en la asistencia al paciente (rechazando específicamente la alegación relativa al retraso en la instauración del tratamiento adecuado).
En consecuencia, en el presente caso no queda acreditado que entre los daños por los que se solicita indemnización y el funcionamiento de los servicios médicos públicos cuestionados exista la relación de causalidad que es jurídicamente adecuada para determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, por lo que debe desestimarse la reclamación de referencia.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, toda vez que no concurren todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño alegado cuya antijuridicidad tampoco habría quedado acreditada.
No obstante, V.E. resolverá.
