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Dictamen nº 19/2017
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 30 de enero de 2017, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 31 de mayo de 2016, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 160/16), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 18 de diciembre de 2014 x presenta una solicitud de indemnización fundamentada en la responsabilidad patrimonial que incumbe a la Administración de acuerdo con lo que se establecía en la -ya derogada- Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
En la reclamación expone que el 14 de noviembre de ese mismo año acudió al Servicio de Urgencias del Hospital General Reina Sofía, de Murcia, aquejado por un dolor estomacal y de otros síntomas como dificultad para respirar, parálisis del brazo derecho y dolor en el hombro. Añade que una vez que se le practicaron las primeras exploraciones complementarias (electrocardiograma, rayos X simple del abdomen y analítica de orina y sangre) se le diagnosticó estreñimiento, para cuyo tratamiento se le prescribió que tomara un laxante cada 24 horas y un comprimido de paracetamol cada 8 horas. Seguidamente, y sin más dilación, se le concedió el alta inmediata a las 20:30 horas.
Sin embargo, dos días más tarde, esto es, el 16 de noviembre, como seguía sufriendo un continuo, incesante e insoportable dolor, acudió de nuevo, a las 10:10 horas, al servicio médico citado, donde se le realizaron nuevas exploraciones complementarias (prueba de radiología y una ecografía) que permitieron alcanzar un diagnóstico completamente diferente al primero. Así, en esta ocasión se determinó que padecía una inflamación de vesícula como causa del intenso dolor de estómago que le afligía. A las 14:59 horas se le ingresó en el hospital, en el que permaneció durante 9 días.
El día 17 de noviembre, transcurridos 3 días desde la primera asistencia de urgencias, se le practicó una tomografía axial computarizada (TAC) que permitió concretar que la causa real de la dolencia era una colecistitis alitiásica con perforación de víscera hueca y peritonitis. Manifiesta asimismo que, de no haber sido por la grasa abdominal que actuó como tapón para el esparcimiento de los ácidos gástricos, se hubiera podido producir su muerte, según palabras textuales del propio facultativo que le atendió. Añade que esa misma mañana fue valorado por el Servicio de Cirugía, que decidió someterlo a una intervención de urgencia. Como consecuencia de esa operación se le provocó un claro perjuicio estético, que resulta apreciable a simple vista.
Según sostiene el interesado, el Servicio de Urgencias del hospital mencionado incumplió la lex artis que debe regir todos los actos médicos, dado que no se le practicaron todas las pruebas que resultaban idóneas y posibles de llevar a cabo. De igual modo, entiende que los facultativos incumplieron los protocolos hospitalarios que resultaban de aplicación para que se dispensara una correcta asistencia médica, que exigen la práctica de pruebas que iban más allá de las que se le efectuaron en un primer momento, como una ecografía y una TAC. A ello habría que añadir que, además del dolor estomacal, presentaba otros síntomas que no eran típicos del estreñimiento. Por esa razón, el incumplimiento de la lex artis motivó que asumiese un riesgo que no tenía la obligación de soportar.
Por otro lado, apunta que no recibió el informe concerniente a la segunda alta médica del Servicio de Urgencias hasta el miércoles 19 de noviembre, a pesar de que se le concedió el alta médica en ese servicio a las 13:11 horas del día 16. Añade que pudo obtener dicho informe tres días más tarde, y después de haberlo solicitado él mismo. Por ello entiende que se la he lesionado el derecho fundamental a la protección de la salud reconocido en el artículo 43 de la Constitución española, que subsume el derecho a recibir el informe de alta según establece el artículo 20 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica; y en el artículo 57 de la Ley 3/2009, de 11 de mayo, de los Derechos y Deberes de los Usuarios del Sistema Sanitario de la Región de Murcia, que recoge el derecho-obligación de otorgar y de recibir el informe de alta médica una vez finalizada la estancia del usuario en la institución hospitalaria (de la unidad de Urgencias en este caso); obligación que resulta reconocida asimismo expresamente en el artículo 10.11 de la Ley General de Sanidad y en el artículo 2 de la Orden de 6 de septiembre de 1984 por la que se regula la obligatoriedad del informe de alta, que dice así: "El informe de alta será entregado en mano al paciente o, por indicación del médico responsable, al familiar o tutor legal en el momento que se produzca al alta del establecimiento".
Por lo que se refiere a la valoración de los daños por los que reclama, explica que se sirve de lo que se dispone en la Resolución de 5 de marzo de 2014, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, por la que se publican las cuantías de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e incapacidad temporal que resultan de aplicar durante 2014 el sistema para valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación.
En relación con el alcance de la indemnización que demanda, la concreta por error en la suma de seis mil seiscientos euros (6.600,00 euros) -cuando debiera decir 6.601,02-, con arreglo al siguiente desglose:
a) Por internamiento hospitalario durante un período de 9 días (del 16 al 24 de noviembre), a razón de 71,84 euros diarios, 646,56 euros.
b) Por baja incapacitante durante 30 días, a razón de 58,41 euros diarios, 1.752,3 euros.
c) Por secuelas estéticas ligeras consistentes en tres cicatrices que, en función de la edad del lesionado (35 años), se valoran de manera general en la cantidad de 2.367,42 euros.
d) Por el daño moral provocado por el incumplimiento de la obligación de facilitar el informe de alta médica tras la segunda asistencia en el Servicio de Urgencias, 1.234,74 euros, según valoración propia.
e) Por aplicación de un factor de corrección del 10% sobre días y secuelas, 600 euros.
Junto con el escrito aporta diversos documentos de carácter clínico, 2 fotografías de las cicatrices que se le han producido, varios partes médicos de baja de incapacidad temporal y una copia de una reclamación que pudo presentar ante el Servicio de Atención al Paciente del Hospital General Reina Sofía en un formulario normalizado para la presentación de sugerencias, reclamaciones o agradecimientos, pero que resulta ilegible.
Acerca de los medios de prueba de los que pretende valerse propone la práctica de la prueba documental consistente en los documentos que acompaña con su reclamación, y la testifical de los facultativos que le atendieron así como de la de su madre, x, que fue la que persona que recogió los informes de alta médica y quien escuchó en boca del facultativo la peligrosidad que implicaba la lesión que había sufrido. Por último, propone que se le recoja su propia declaración sobre lo sucedido.
En la solicitud presentada se precisa que el letrado del Ilustre Colegio de Abogados de Murcia x asume la dirección técnica de la reclamación.
SEGUNDO.- El Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta una resolución el 19 de enero de 2015 por la que admite a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial y designa instructora del procedimiento, lo que es debidamente notificado al reclamante junto con un escrito en el que se contiene la información a la que se hace referencia en el artículo 42.4 LPAC.
TERCERO.- Por medio de comunicaciones fechadas el mismo día 19 de enero se da cuenta de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros -- con el propósito, en este último caso, de que lo comunique a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
CUARTO.- Mediante otro escrito de esa misma fecha el órgano instructor solicita a la Gerencia del Área de Salud VII una copia de la historia clínica del interesado y los informes de los profesionales que le atendieron, acerca de los hechos expuestos en la solicitud de indemnización.
El Secretario General Técnico del Servicio consultante reitera esa solicitud de información el 20 de abril de 2015.
QUINTO.- Obra en el expediente un escrito del Director Gerente del Área de Salud VII, fechado el 16 de abril de 2015 -y recibido por el órgano instructor, al parecer, el siguiente día 22- con el que adjunta una copia de parte de la historia clínica que obra en el referido centro hospitalario; un disco compacto (CD) en el que se contienen las imágenes radiológicas de la parte relacionada con la reclamación; un informe de radiodiagnóstico de ecografía y otro de TAC abdominal y pélvico fechados, respectivamente, los días 16 y 17 de noviembre de 2014.
De igual modo, adjunta el informe suscrito por la Doctora x, médico residente del Servicio de Urgencias de ese hospital en el que, en apartados sucesivos, ofrece una cronología de la asistencia que se le dispensó al reclamante; un trasfondo teórico, y una explicación de la evolución que siguió el interesado y la actitud diagnóstico-terapéutica que se adoptó.
En ese tercer apartado relata las razones médicas que justifican que se alcanzara el diagnóstico de estreñimiento en la primera visita que realizó el peticionario a su servicio y explica, con cita de dos tratados sobre Medicina de Urgencias, que la ecografía abdominal es la técnica que debe utilizarse en el caso de sospecha de colecistitis aguda, que es la primera elección para el estudio de una patología biliar (que tiene un valor predictivo negativo del 97% en colecistitis aguda del 97-99%), y que exploración más útil en el estudio de dolor en hipocondrio derecho.
De manare concreta expone que "Cuando el paciente volvió a consultar 2 días más tarde presentaba febrícula, el dolor se había focalizado en el hipocondrio derecho (además de haber persistido durante 48 horas) y la analítica de sangre mostraba una leucocitosis importante (19000 leucocitos por milímetro cúbico). En este escenario, la sospecha de un proceso dependiente del hipocondrio derecho como una colecistitis es más que razonable y la ecografía en este caso estaba indicada. No obstante, incluso en estas circunstancias, el radiólogo escribió que no encontraba signos ecográficos concluyentes de colecistitis. Esto hace muy probable que, 2 días antes, sin signos de inflamación sistémica y sin signos de afectación biliar, los resultados de una ecografía hubieran sido de normalidad.
A pesar de no tener evidencia concluyente de colecistitis como se ha indicado antes (la ecografía tiene un valor predictivo negativo para colecistitis del 97-99%), se ingresó al paciente a cargo de la Sección de Digestivo del Servicio de Medicina Interna para control evolutivo. Fue la persistencia del dolor junto a la aparición de signos de irritación peritoneal (defensa abdominal), la que hizo razonable la realización de una tomografía computarizada que demostró un neumoperitoneo y una pequeña colección (absceso) en la grasa que rodea al antro y primera porción duodenal, compatible con peritonitis secundaria a perforación de víscera hueca a dicho nivel. Con este diagnóstico, se interconsultó al Servicio de Cirugía, que determinó la necesidad de una intervención urgente del paciente. Ésta se realizó mediante un abordaje laparoscópico. Se halló plastrón inflamatorio próximo a la región pilórica y, tras liberarlo, se evidenció una perforación postpilórica. Se suturó y se revisó la estanqueidad. Se realizó una revisión de la hemostasia y un lavado de cavidad, con drenaje próximo a la sutura. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones y el paciente evolucionó entonces favorablemente hasta que se procedió a su alta médica".
Por último, aporta otro informe realizado el 11 de abril de 2015 por la Doctora x, médico adjunto del Servicio de Cirugía General, en el que, entre otros extremos, expone que "... Ante las sospecha de perforación de víscera hueca versus colecistitis complicada se interviene de urgencias el mismo día, bajo abordaje laparoscópico. Se objetiva un plastrón inflamatorio entre el hartman de la vesícula biliar, hilio vesicular, cara anterosuperior duodenal y píloro. No se objetivo peritonitis difusa ni líquido libre en abdomen, quedando todo el proceso limitado a la zona del plastrón.
Tras la disección del plastrón inflamatorio se identifica una pequeña perforación de 0,5 cm en cara superior de la primera porción duodenal (postpilórica), sin otros hallazgos...".
SEXTO.- Por medio de otro escrito del Director Gerente del Área de Salud mencionada, de 2 de junio de 2015, se remite al órgano instructor una nueva copia completa de la historia clínica del reclamante, en un disco compacto (CD).
SÉPTIMO.- Con fecha 22 de junio de 2015 se remite un escrito al interesado en el que le pone en su conocimiento la decisión del órgano instructor de estimar adecuada la prueba documental propuesta pero innecesarias las pruebas testificales solicitadas.
OCTAVO.- Ese mismo día 22 de junio se remite una copia del expediente a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud y se requiere de la Subdirección General de Atención al Paciente e Inspección Sanitaria que la Inspección Médica emita un informe valorativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial, sin que conste su emisión.
NOVENO.- Obra en el expediente administrativo, aportado por la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, un dictamen médico pericial elaborado el 25 de septiembre de 2015 por un médico especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo y en Cirugía Torácica en el que, tras hacer un resumen de los hechos y de exponer sus consideraciones médicas, formula las siguientes conclusiones:
"1. Fue correcta la actuación médica en la primera visita a urgencias, no estando indicada la realización de un TAC.
2. El diagnóstico motivo de ingreso en la segunda visita a urgencias fue correcto ante la clínica del paciente, la analítica y la prueba de imagen indicada.
3. Ante el episodio agudo que presentó durante el ingreso fue correcta la actuación, interviniendo al paciente por laparoscopia.
4. No tuvo complicaciones postoperatorias ni secuelas.
5. El resultado estético por el método laparoscópico es muy bueno, no habiendo otro método terapéutico alternativo que lo mejore, siendo el tratamiento siempre quirúrgico.
6. No hubo perjuicio por un supuesto retraso diagnóstico ya que los resultados hubieran sido iguales aun habiéndose diagnosticado antes.
7. La evolución corresponde a una perforación duodenal cubierta, que no da una clínica típica y secundariamente se perfora en cavidad abdominal libre".
Como conclusión final sostiene el perito que "A la vista de los documentos contenidos en la Historia Clínica y en los informes aportados, no existen datos para concluir que se prestase una deficiente asistencia sanitaria ni que existiera negligencia ni mala praxis en el manejo del episodio asistencial del paciente, ajustándose a la Lex Artis".
DÉCIMO.- Con fecha 16 de diciembre de 2015 se confiere al reclamante y a la compañía aseguradora el correspondiente trámite de audiencia a los efectos de que puedan formular las alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que tengan por convenientes, si bien no consta que ninguno de ellos hiciera uso de ese derecho.
UNDÉCIMO.- El día 20 de mayo de 2016 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, por considerar que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el pasado 31 de mayo de 2016.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 LPAC y 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Régimen jurídico aplicable, legitimación, plazo y procedimiento.
I. Por lo que se refiere al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC 2015) y que este nuevo Cuerpo legal y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPAC 2015 dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor, sino que se regirán por la normativa anterior. De conformidad con ello, el régimen legal que resulta aplicable en este caso es el que se contenía en la LPAC.
II.- Acerca de la legitimación activa, el reclamante está legitimado para solicitar una indemnización por los daños físicos y morales que alega, dado que es quien los ha sufrido en su persona.
La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
III.- En relación con el requisito del plazo, el artículo 142.5 LPAC establece que, en todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.
En el presento caso el interesada recibió el alta médica hospitalaria el 24 de noviembre de 2014 y presentó la reclamación de responsabilidad patrimonial el 18 de diciembre siguiente, por lo que se debe considerar que la acción de resarcimiento se interpuso de manera temporánea, dentro del plazo legalmente establecido al efecto.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado en exceso el plazo de tramitación del procedimiento al que se refiere el artículo 13.3 RRP.
De igual forma, interesa señalar que la decisión del órgano instructor de continuar con los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial, una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto para la emisión de informe por parte de la Inspección Médica, aparece justificada en la existencia de elementos suficientes de juicio para adoptar la decisión, de acuerdo con lo señalado en nuestro Dictamen núm. 193/2012. Así, se considera que la decisión que se contiene en la propuesta de resolución elevada se sostiene en suficientes elementos de juicio técnicos que se contienen tanto en los informes que han emitido los facultativos que asistieron al reclamante como en el informe pericial que remitió la compañía seguradora del Servicio Murciano de Salud. Además, puede entenderse que dichos elementos de juicio resultan suficientes desde el momento en que el interesado no ha presentado ningún elemento probatorio acreditativo ni, concretamente, prueba pericial alguna en la que sostenga la realidad de sus imputaciones.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
Como se ha puesto de manifiesto con anterioridad, el interesado reclama porque considera que en la primera visita que realizó al Servicio de Urgencias del Hospital General Reina Sofía no se le practicaron las pruebas diagnósticas que resultaban procedentes, como una ecografía y una TAC, y que se le dio alta de forma anticipada, lo que supuso una clara vulneración de los protocolos médicos que eran de aplicación. Entiende que, como consecuencia de la falta de realización de esas pruebas se perdió la posibilidad (u oportunidad) de diagnosticar la causa real de la dolencia que le afectaba, una colecistitis alitiásica, y de evitar con ello la perforación gástrica que se le produjo y el peligro para su vida en el que se le colocó. Por lo tanto, como no se actuó de ese modo, se tuvo que someter a una operación quirúrgica y padecer el perjuicio estético provocado por la existencia de cicatrices.
No obstante, el interesado no aporta ningún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que acredite la realidad de sus imputaciones ni la contravención de los protocolos médicos a los que se refiere, a pesar de que le corresponde hacerlo en apoyo de su pretensión resarcitoria de acuerdo con lo que se dispone en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, que trata sobre la distribución de la carga de la prueba.
Pese a la falta de realización del menor esfuerzo probatorio por parte del interesado, la Administración ha recabado el informe preceptivo de los facultativos que le asistieron y ha aportado al procedimiento un informe pericial elaborado a instancias de su compañía aseguradora.
En dicho documento se expone que, cuando el peticionario acudió al Servicio de Urgencias por vez primera, la exploración que se le realizó resultó normal, salvo por el hecho de que se apreció un ligero dolor a la palpación abdominal en flanco derecho, sin signos de irritación peritoneal. También se apunta que los ruidos hidroaéreos eran normales y que la puño-percusión renal fue negativa. La ecografía y la radiografía simple de abdomen resultaron normales, así como el análisis de sangre y de orina, de modo que el diagnóstico de estreñimiento crónico fue adecuado.
El perito de la aseguradora explica que en la radiología simple que se le realizó en bipedestación no se apreció aire libre abdominal, lo que indicaba que no existía perforación, y que, por otra parte, no había dolor agudo con repercusión peritoneal, ya que el abdomen se encontraba blando y depresible, conservando los ruidos hidroaéreos. Por esa razón, manifiesta que la exploración no permitía entender que hubiera ninguna peritonitis y que ello fue confirmado por los resultados normales de los análisis. Añade que esos datos tampoco inducían a pensar que hubiera un problema inflamatorio de la vesícula biliar.
Por eso, dado que el dolor desapareció con analgesia, concluye que fue correcta la actuación médica en la primera visita al servicio médico citado, y que entonces no estaba indicada ni justificada la realización de una TAC (Conclusión 1ª). Como resalta en el informe, sería imposible realizar una TAC ante todo dolor abdominal en urgencias. De manera más concreta, la propia facultativa que asistió al reclamante, la Doctora x, justificó en su informe (Antecedente quinto de este Dictamen) que el paciente no cumplía con ninguno de los criterios para que se le realizara esa prueba la primera vez que acudió a su Servicio.
Se recuerda asimismo que el paciente acudió de nuevo a Urgencias dos días después por dolor costal derecho. En la exploración no se encontraron alteraciones, con abdomen blando y depresible, salvo puño- repercusión renal positiva, y dolor en hipocondrio derecho con Murphy negativo (positivo en las colecistitis). En las exploraciones complementarias se apreció una leucocitosis con desviación a la izquierda (signo de infección).
El perito destaca en su informe que, puesto que no había experimentado esa alteración en las cuarenta y ocho horas previas, se le realizó una ecografía que permitió visualizar líquido perivesicular sin cálculos en el interior, por lo que se le diagnosticó de colecistitis alitiásica. Considera que fue un diagnóstico correcto que se vio corroborado por el hecho de que no se había detectado aire libre en la radiografía de abdomen (lo que es un signo claro y manifiesto de perforación). Por lo tanto, manifiesta que el ingreso para tratamiento y estudio en la segunda visita al Servicio de Urgencias fue correcto ante la clínica que presentaba el interesado y los resultados que se había obtenido de los análisis y de la prueba de imagen (Conclusión 2ª).
En las horas siguientes al ingreso presentó un pico febril y persistía el dolor en hipocondrio derecho, ya con defensa a la palpación, por lo que se decidió realizar una tomografía computarizada (TAC) abdominal en la que se apreciaron alteraciones inflamatorias con neumoperitoneo y un pequeño absceso en la grasa que rodea al antro y primera porción duodenal, compatible con perforación duodenal. Se le intervino de urgencia por abordaje laparoscópico y evolucionó favorablemente, por lo que fue dado de alta el 24 de noviembre de 2014.
Entiende el perito en su informe que es evidente que durante su ingreso el reclamante tuvo un episodio agudo y que la perforación no se había manifestado con anterioridad, por tener una perforación cubierta que hizo sospechar de una patología de la vesícula biliar. Considera de igual modo que la intervención quirúrgica fue correcta.
A modo de resumen, manifiesta el perito que se trató de un paciente que acudió a Urgencias por un dolor abdominal indeterminado para la patología que, a posteriori, se diagnosticó y trató adecuadamente. Añade que se hicieron las pruebas correctas y protocolizadas en las guías de urgencia. También explica que fue visto por segunda vez en ese Servicio y que se le diagnosticó correctamente de colecistitis alitiásica de acuerdo con los resultados que proporcionaron las pruebas analíticas y de imagen que se le realizaron. Durante el ingreso sufrió una perforación y se le operó por el método adecuado, sin que se produjeran complicaciones ni se le provocaran secuelas.
De lo que se ha expuesto cabe deducir, por tanto, que no se omitieron ninguno de los medios (exploraciones, analíticas, pruebas radiológicas, ecografías y tomografías) que se le debían aplicar al reclamante para el diagnóstico de su afección y de su eventual tratamiento. En este sentido, se debe señalar que obligación de medios debe entenderse ceñida al contexto del momento y de las circunstancias en que se efectúa la asistencia, es decir, a los síntomas que presenta el paciente y a las probabilidades, en función de los mismos, de que padezca una determinada patología.
No cabe, por lo tanto, exigir la aplicación de medios -en este caso, una TAC- para supuestos en los que la probabilidad de padecimiento de una enfermedad susceptible de ser diagnosticada con los mismos sea escasa en ese momento o no se corresponda con los síntomas que presenta el paciente. En este caso concreto, se realizó la tomografía computarizada en el momento en el que las circunstancias lo exigieron.
Ello evidencia, además, que no se produjo ningún retraso en el diagnóstico que hubiera reducido la posibilidad de haber obtenido un resultado distinto y mejor, lo que normalmente se entiende como "pérdida de oportunidad". Como explica el perito, la evolución del paciente fue imprevisible y obedeció al hecho de que experimentó una perforación duodenal cubierta, que no ofrece una clínica típica y que, como consecuencia, se perfora en cavidad abdominal libre (Conclusión 7ª). Cuando esa circunstancia se produjo ya no cabía otra posibilidad que realizar la intervención quirúrgica, con los inconvenientes que lleva aparejados (de ingreso hospitalario, baja laboral y producción de cicatrices). Por lo tanto, aunque el diagnóstico se hubiera realizado en un momento anterior, la necesidad de operar hubiese sido la misma y los resultados iguales a los que se produjeron en la realidad.
Finalmente, resulta necesario realizar alguna consideración acerca de la reclamación por un supuesto daño moral que se pudo producir, al perecer, porque el Servicio de Urgencias demoró la entrega del informe de alta hasta el miércoles 19 de noviembre, a pesar de que se le concedió el alta médica en ese servicio a las 13:11 horas del día 16.
Lo cierto es que el reclamante no ha acreditado en modo alguno que ello pudiera haber sido realmente así ni ha explicado la trascendencia que pudo presentar en relación con la asistencia sanitaria que se le dispensó. Y mucho menos ha especificado en qué pudo consistir ese supuesto perjuicio de carácter moral que se le pudo haber causado ni ha determinado la manera en la que ha procedido a su valoración. Dado que no se ha acreditado la realidad de este tipo de daño no resulta posible que se conceda indemnización alguna por este concepto.
Todo ello conduce a que este Órgano consultivo alcance la convicción de que las actuaciones médicas que se llevaron a cabo se ajustaron a la praxis médica más correcta, de modo que se debe considerar que el daño que se alega no reviste carácter antijurídico y que el reclamante tiene la obligación jurídica de soportarlo, y que no se ha demostrado que exista alguna relación de causalidad entre ese daño que se alega y un supuesto mal funcionamiento del servicio sanitario, por lo que no procede acceder a la pretensión resarcitoria que se plantea.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación presentada por considerar que no concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración pública sanitaria, de modo concreto la relación de causalidad que debe existir entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños que se alegan, cuya antijuridicidad tampoco ha sido acreditada.
No obstante, V.E. resolverá.
