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Dictamen nº 151/2017
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 19 de junio de 2017, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 16 de marzo de 2016, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 72/16), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El día 11 de noviembre de 2013, x presentó reclamación patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud. Dice que fue intervenida el día 29 de junio de 2012, en el Hospital Mesa del Castillo de Murcia derivada desde el Hospital Virgen de la Arrixaca, de exéresis de quiste sinovial en el pulgar de la mano izquierda, a fin de liberar el pulgar en resorte y realizar la resección del quiste. Fue alta el mismo día y remitida a consultas externas de Traumatología del Hospital Virgen de la Arrixaca, siendo citada para el día 9 de julio de 2012, en la que le retiraron la inmovilización y le prescribieron rehabilitación.
Refiere que desde la primera sesión de rehabilitación sufre molestias a la presión y rigidez, lo que prueba por su historia clínica de atención primaria, de la cual aporta la parte en la que se señala que fue atendida el día 13 de agosto por su médico de familia por "molestias intensas a la presión: Rigidez y limitación en la extensión" (folio 7 del expediente). Ante la nula mejoría tras el tratamiento rehabilitador y farmacológico, la Dra. del Servicio de Rehabilitación le pide un electromiograma, según el cual los hallazgos son compatibles con "neuropraxia de los nervios mediano, cubital y radial izquierdos en la zona del brazo, en el nervio cubital se aprecia axonotmesis parcial leve en estadio subagudo de evolución".
Tras otros avatares y una vez finalizado el tratamiento en la Unidad del Dolor, se realiza una nueva electromiografía que indica una gran mejoría en el proceso de mielinización de los nervios afectados, y algo disminuidos en las sensitivas del nervio cubital y del mediano. Es dada de alta en el Servicio de Rehabilitación el día 4 de octubre de 2013, aunque persiste el diagnóstico de Síndrome del dolor regional complejo.
Finaliza su escrito solicitando una indemnización cuya cuantificación demora a momento posterior
SEGUNDO.- El 4 de diciembre de 2013, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación patrimonial, que es notificada a los interesados, solicitándole la evaluación económica del daño reclamado, y practicándose las siguientes principales actuaciones:
1) La Gerencia de Área I remite, el 13 de febrero de 2014, copia de las historias clínica de la interesada en el Hospital Virgen de la Arrixaca y en el Centro de Salud de La Alberca, así como informe de la Dra. x, facultativo del Servicio de Rehabilitación del mencionado hospital, y del Dr. Medina Quirós, Jefe de Servicio de Traumatología del mismo hospital. La Dra. x se ratifica en el informe realizado el 4 de octubre de 2013, y dice: "Hemos pautado tratamiento fisioterápico y médico hasta finales de julio 13. Alta por estabilización clínica. La paciente presenta una mejoría funcional y motora importante de la mano aunque persisten parestesias. Ha sido valorada y tratada en la Unidad del Dolor".
El segundo rinde informe en el que se expresa así: "En relación con la reclamación realizada por la paciente x, informarle que la paciente de referencia de 40 años de edad fue valorada en consultas externas de traumatología e incluida en lista de espera quirúrgica para tratamiento de pulgar en resorte y quiste sinovial en pulgar de mano izquierda el 7 de mayo de 2012. Como antecedentes médicos presentaba Diabetes Mellitus tipo I y cólicos nefríticos de repetición. Fue intervenida el 29 de Junio de 2012 en Hospital Mesa del Castillo bajo anestesia regional intravenosa realizándose liberación de polea A1 del pulgar y resección de quiste sinovial.
El día 9 de julio de 2012 es valorada en consultas externas de traumatología realizándose cura local con buen aspecto de herida y sin bloqueo de pulgar intervenido remitiéndose a rehabilitación.
El 22 de Noviembre de 2012 acude de nuevo a consultas externas de traumatología refiriendo la desaparición de los síntomas relacionados con el pulgar en resorte (bloqueo y dolor pulgar a la movilización).
Durante el proceso de rehabilitación presenta Síndrome de Sudeck-Síndrome de dolor regional complejo recibiendo tratamiento fisioterápico y farmacológico inmediato. En el electromiograma realizado por Servicio de Rehabilitación (30-Noviembre-2012) se aprecia neuroapraxia de los nervios mediano, cubital y radial en la zona del antebrazo. Continúa con tratamiento farmacológico y fisioterapia y es remitida a Unidad del dolor para tratamiento. El día 4 de octubre de 2013 se realiza nuevo electromiograma apreciándose gran mejoría en proceso de mielinización de los nervios afectados y algo disminuidos en los sensitivos del nervio cubital y del mediano. Por ello la paciente fue remitida a servicio de neurología para control de medicación.
En base a la historia clínica de la paciente se expone lo siguiente:
El Síndrome Doloroso Regional complejo es un dolor de localización regional que excede a la causa que lo produce y se acompaña de síntomas anormales. Es una enfermedad compleja cuyas causas se desconocen y está relacionado probablemente por un trastorno de la transmisión del dolor a nivel del sistema nervioso central. Este puede ocurrir ante una cirugía o traumatismo ya sea desde un traumatismo leve o un traumatismo grave. El tratamiento incluye medicamentos y tratamiento físico-rehabilitador.
En este caso la intervención fue de una liberación de la polea del pulgar y resección quiste sinovial mediante pequeña incisión que evolucionó favorablemente cicatrizando con las curas habituales.
La anestesia realizada para la intervención fue una anestesia regional intravenosa realizada según el protocolo habitual.
Ante la aparición del Síndrome Doloroso regional complejo fue diagnosticada y tratada por servicio de rehabilitación con apoyo del servicio de la unidad del dolor y del servicio de neurología.
La paciente ha sido diagnosticada y tratada tanto de su patología inicial como de la complicación presentada empleándose en el proceso todos los medios necesarios y disponibles".
2) Informe pericial aportado por la compañía de seguros, y realizado por especialista en Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor, concluye (folios 336-340):
"- x fue sometida el día 29-6-12 a una cirugía de la mano bajo anestesia regional intravenosa.
Durante el postoperatorio desarrolló un SDRC con posterior diagnóstico de lesión nerviosa por compresión a nivel del brazo de los nervios cubital, radial y mediano.
La posibilidad de lesión nerviosa por compresión del manguito de isquemia es un riesgo conocido de la anestesia regional intravenosa que no presupone una técnica inadecuada.
De la documentación aportada en este caso no se deduce la existencia de mala praxis".
3) Mediante oficio de fecha 4 de agosto de 2014, se solicita al Hospital Mesa del Castillo información sobre la pertenencia a su plantilla del facultativo anestesista que intervino en la cirugía realizada a la reclamante. El Hospital remite contestación a esta cuestión aclarando que la paciente fue anestesiada por la Dra. x que pertenece a la plantilla del Hospital Mesa del Castillo.
4) Con fecha 24 de noviembre de 2015 se recibe en el Servicio Murciano de Salud el informe de Inspección Médica, que finaliza con las siguientes conclusiones:
"Primera.- Queda acreditado que la paciente fue informada con anterioridad a la cirugía que se le ha practicado, en dos ocasiones, de las posibles complicaciones de la cirugía que se le iba a realizar.
Dichas complicaciones sobre la que ha sido informada y que constan en los consentimientos informados, consisten en:
Infección de la herida quirúrgica.
Reaparición de la sintomatología con el tiempo.
Lesión de ramas sensitivas y/o motoras que pueden originar dolor, hormigueo o parálisis permanente.
Cicatriz dolorosa.
Dehiscencia de la sutura
Rigideces articulares distales.
Segunda.- La cirugía practicada por los facultativos pertenecientes al Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del HUVA ha sido la indicada para la lesión que padecía; y además se ha obtenido un resultado adecuado (con la desaparición de los síntomas relacionados con el pulgar en resorte de bloqueo y el dolor del pulgar a la manipulación).
Tercera.- Queda acreditado en su historial médico que la complicación presentada (SDRC), tras la cirugía de mano izquierda que se realizó a la paciente, se ha producido como consecuencia de una serie de factores predisponentes que presentaba la paciente (antecedentes médicos de depresión y diabetes), y de unos factores desencadenantes, consistentes en una cirugía en la mano que ha implicado un traumatismo quirúrgico junto con una isquemia quirúrgica controlada del miembro superior izquierdo. Todo ello ha producido finalmente dicha complicación.
Cuarta.- La rigidez articular de la mano contralateral (derecha), como consecuencia de un traumatismo previo sobre la misma y de una inmovilización posterior, que según sus antecedentes médicos también se ha presentado en la paciente en su MSD (miembro superior derecho); apoyan la existencia e importancia de los factores predisponentes en la paciente, como una tendencia a padecer un SDRC que se desencadena por los traumatismos accidentales o quirúrgicos y la inmovilización posterior del miembro afectado por los mismos.
Quinta.- Queda acreditado en la historia clínica que la actuaciones médicas, quirúrgicas y rehabilitadoras, tanto del servicio de cirugía ortopédica y traumatología del HUVA como de los médicos del servicio de rehabilitación y el resto de profesionales médicos y sanitarios que han tratado a la paciente, se han ajustado a la lex artis".
5) El 20 de febrero de 2014 se practicó la prueba documental propuesta por la interesada, uniéndose al expediente los documentos de la Historia Clínica.
TERCERO.- Conferida audiencia a los interesados, compañía de seguros, Hospital Mesa del Castillo y reclamante, sólo ésta ha presentó alegaciones, con fecha 11 de enero de 2016, ratificándose en las argumentaciones realizadas a lo largo del procedimiento.
CUARTO.- La propuesta de resolución, de 10 de marzo de 2016, concluye en desestimar la reclamación, al no haberse acreditado la antijuridicidad del daño reclamado. Señala que puesto que la paciente fue correctamente informada de la posibilidad de sufrir complicaciones tras la intervención, y dado que de los informes médicos, fundamentalmente el de la Inspección Médica, afirman que la actuación de los facultativos que asistieron a la paciente fue acorde a la lex artis, se ha de concluir que el daño por el que se reclama no puede considerarse antijurídico, y por tanto no puede dar lugar a indemnización alguna.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 LPAC y con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Sobre el procedimiento y el marco jurídico de la reclamación.
I. La Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC 2015, Disposición derogatoria única, párrafo 2, letra a) la cual, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. No obstante, a tenor de lo que establece la Disposición transitoria tercera, letra a) LPAC 2015, a los procedimientos ya iniciados antes de la entrada en vigor de la Ley no les será de aplicación la misma, rigiéndose por la normativa anterior. Por tanto, la nueva regulación será aplicable a los procedimientos de responsabilidad patrimonial iniciados a partir del día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPAC 2015), no siendo el caso del sometido a Dictamen.
En la tramitación del expediente se han seguido las esenciales prevenciones establecidas en la LPAC y en el RD 429/93, constando que se ha dado audiencia a la reclamante y a la compañía de seguros que cubre los riesgos derivados de la actividad del Servicio Murciano de Salud, así como el servicio sanitario concertado, habiéndose interpuesto la reclamación en plazo y por persona legitimada.
II. Para la debida consideración del asunto sometido a Dictamen debe partirse de lo prescrito en la LPAC, artículos 139 a 145, y de la aplicación que la jurisprudencia hace de tales preceptos al supuesto de la prestación de servicios de carácter médico y sanitario, ámbito en el que el TS ha conformado una doctrina que se expresa en la Sentencia de su Sala 3ª de 28 de octubre de 1998 y en otras en ella citadas, sintetizable en los siguientes elementos:
1) La responsabilidad patrimonial de la Administración, contemplada por los artículos 106.2 de la Constitución y 139 y siguientes de la LPAC, se configura como objetiva o por el resultado en la que es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, bastando para declararla que, como consecuencia directa de aquélla, se haya producido un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado.
2) Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, nacerá la obligación de resarcir el daño causado por la actividad administrativa.
3) En el examen de la relación de causalidad, inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual, procede señalar, como más relevantes, los siguientes criterios de aplicación:
a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.
b) Otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente irían en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.
c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad debe reservarse para aquellos que comportan fuerza mayor -única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente-, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de del daño y de la consiguiente obligación de soportarlo.
d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima, suficiente para considerar roto el nexo de causalidad, corresponde a la Administración.
A ello hay que añadir que el consentimiento informado surge en defensa de la autonomía de la voluntad de la persona-paciente que tiene derecho a decidir, con el asesoramiento técnico adecuado, su sometimiento a un acto médico y, si ocurriese que no obstante ajustarse la intervención de manera absoluta a la "lex artis", el paciente sufre una secuela previsible, la jurisprudencia considera el consentimiento informado como bien moral cuya ausencia sería susceptible de resarcimiento (Sentencias de 4 de abril de 2000 y de 1 de febrero de 2008, citadas en la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección 6ª, de 4 de diciembre de 2009, rec. 3629/2005).
TERCERA.- Sobre el fondo del asunto.
Para la reclamante el daño se concreta en la aparición de un Síndrome de Dolor Regional Complejo tras una intervención de exéresis de quiste sinovial en el pulgar de la mano izquierda, y lo achaca a dicha intervención médica practicada en el HUVA.
Frente a ello, la Inspección médica es clara en su informe al afirmar sin lugar a dudas que la cirugía practicada por los facultativos pertenecientes al Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del HUVA ha sido la indicada para la lesión que padecía; y además se ha obtenido un resultado adecuado (con la desaparición de los síntomas relacionados con el pulgar en resorte de bloqueo y el dolor del pulgar a la manipulación). Así queda descartada la imputabilidad del daño al servicio público, ya que la reclamante, por su parte, no ha aportado informe pericial o prueba capaz de sobreponerse a tales afirmaciones.
La segunda cuestión a despejar es la del consentimiento informado, el cual existe y además se expresa en unos términos suficientemente claros, según expone el informe de la Inspección médica, el cual destaca que la paciente fue informada de tales posibles complicaciones.
En abundantes ocasiones ha destacado el Consejo Jurídico la importancia y trascendencia que cabe dar a la intervención de la Inspección médica para la resolución de estas reclamaciones, indicando que la determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a "normopraxis" descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la Medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto (Dictamen 50/2007). Por ello, se advertía en ese mismo Dictamen que "para la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su cualidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis objetivo e imparcial de las actuaciones efectuadas por los facultativos de la Sanidad Pública, lo que le otorga un especial valor a efectos de prueba". La Inspección Médica contribuye decisivamente a establecer, para un asunto concreto, cual es "el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento" (art. 141.1 LPAC), a efectos de la solución que haya de darse a una reclamación de responsabilidad extracontractual.
Por tanto, si la actuación de los facultativos que asistieron a la paciente fue acorde a la lex artis y, además, fue correctamente informada de la posibilidad de sufrir complicaciones tras la intervención, hemos de concluir, como hace la propuesta de resolución, que el daño por el que se reclama no puede considerarse imputable al servicio público de asistencia sanitaria, no siendo antijurídico.
A ello ha de unirse como causa de desestimación la falta de cuantificación del daño.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria consultada.
No obstante, V.E. resolverá.
