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Dictamen nº 152/2017
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 19 de junio de 2017, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 6 de mayo de 2016, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 124/16), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 14 de marzo de 2011 x y x, y, z presentan una solicitud de indemnización fundamentada en la responsabilidad patrimonial que incumbe a la Administración de acuerdo con lo que se establece en la -entonces vigente- Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
En el referido escrito formulan una reclamación como consecuencia del fallecimiento de su esposo y padre, x, y relatan que su familiar ingresó el 23 de febrero de 2010, a las 15:00 horas, en el Hospital Virgen de la Arrixaca, de Murcia, debido a que presentaba una herida en la mano derecha. Allí se le realizó una limpieza de la extremidad con desbridamiento y se le tomó un cultivo.
Añaden que ese mismo día, sobre las 18:00 horas, se le trasladó al Servicio de Cirugía Plástica porque no mejoraba. Tres días más tarde, es decir, el 26 de febrero, fue dado de alta.
Con fecha 10 de marzo siguiente ingresó en la Unidad de Reanimación del citado hospital debido a que el estado de su mano derecha había empeorado, así como su estado de salud en general. De hecho, los facultativos que le atendieron tuvieron que amputarle el brazo derecho.
También exponen que la evolución del paciente fue desfavorable. Así, el 14 de marzo de 2010 sufrió un shock séptico con fracaso multiorgánico y falleció a las 17:30 horas de ese mismo día.
En relación con la valoración de la responsabilidad administrativa que pretenden la concretan en la suma de ciento noventa mil cuatrocientos ochenta y un euro, con treinta y nueve céntimos (190.481,39 euros), con arreglo al siguiente desglose:
- 108.846,52 euros para x, esposa del fallecido.
- 18.141,08 euros para cada uno de los dos hijos mayores de edad pero menores de 25 años, x, y.
- Y 45.352,71 euros para la hija menor de edad, x.
Sin embargo, en el escrito no se concreta la posible relación de causalidad que pudiera existir entre el fallecimiento de su familiar y el funcionamiento del servicio público sanitario.
En relación con los medios de prueba de los que pretenden valerse, los reclamantes proponen la documental consistente en la historia clínica de x y que se practique la prueba testifical de los facultativos que lo atendieron.
Junto con la reclamación se acompañan diversos documentos de carácter clínico y copias de las certificaciones de matrimonio y de nacimiento de los hijos interesados.
Por último, se advierte que el escrito de reclamación solamente está rubricado por x, esposa del fallecido, pero no por los dos otros reclamantes mayores de edad.
SEGUNDO.- El Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta una resolución el 24 de marzo de 2011 por la que admite a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial y designa instructora del procedimiento, lo que es debidamente notificado a los peticionarios junto con un escrito en el que se contiene la información a la que se hace referencia en el artículo 42.4 LPAC y en el que se requiere a x para que acredite que actúa en representación de sus dos hijos mayores de edad.
TERCERO.- Por medio de comunicaciones fechadas el citado 24 de marzo se da cuenta de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Dirección de los Servicios Jurídicos y a la correduría de seguros -- para que lo comunique a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
CUARTO.- Mediante un escrito de esa misma fecha el órgano instructor solicita a la Gerencia del Área I de Salud que remita una copia de la historia clínica del paciente fallecido y los informes de los profesionales que le atendieron, acerca de los hechos expuestos en la solicitud de indemnización.
QUINTO.- El 13 de abril de 2011 se recibe un escrito de x con el que aporta un documento firmado conjuntamente por x y por x en el que confieren su representación a su madre para que se entiendan con ella las sucesivas actuaciones del procedimiento de responsabilidad patrimonial.
SEXTO.- Con fecha 29 de abril del citado año 2011 tiene entrada en el Servicio consultante una nota interior del Director Gerente del Área I de Salud con la que adjunta la historia clínica del familiar de los interesados en un disco compacto (CD). De igual modo, aporta tres informes médicos.
En el primero de ellos, realizado conjuntamente por la Dra. x y la Dra. x, Médico Adjunto y Médico Residente, respectivamente, del Servicio de Anestesiología y Reanimación del mencionado Hospital, se expone lo siguiente:
"En relación a la reclamación patrimonial interpuesta por x y otros, ratifico la información, clínica-evolutiva del paciente x que permaneció ingresado en la Unidad de Reanimación del día 10 al 14 de marzo de 2010, siendo exitus el 14 de marzo del 2010 a las 17:30, estando yo de guardia de presencia física dicho día, en la unidad de reanimación.
Ratifico los datos aportados en Historia clínica e informe de exitus:
Dada la comorbilidad del paciente, DM (diabetes mellitus) II no controlada por el paciente, metadiabetes (afectación renal, retinopatía, arteriopatía periférica), hepatopatía crónica etanólica con coagulopatía y trombopenia asociada.
Todos ellos, incluyendo procesos quirúrgicos urgentes, son factores de riesgo de mala evolución en cuadros infecciosos de cualquier etiología.
En este caso una osteomielitis y necrosis subcutánea de miembro superior izquierdo con mala respuesta a tratamiento quirúrgico y médico desencadenando en cuadro de shock séptico (situación en la que ingresa en la Unidad de Reanimación el 10 de marzo de 2010), siendo su evolución desfavorable y refractaria a tratamiento habitual en estos casos. Llegando a Fracaso Multiorgánico (hemodinámico, respiratorio, renal, metabólico, coagulación y hepático) siendo exitus al cuarto día de ingreso, el 14 de marzo de 2010".
En el segundo, elaborado el 14 de abril de 2011 por la Dra. x, especialista en Medicina Interna Infecciosas, se pone de manifiesto:
"Que el paciente x (...) con los antecedentes de hipertensión arterial y diabetes tipo 2 insulin-dependiente, con metadiabetes asociada (afectación renal y retiniana, amputación supracondílea de MII) para los cuales no tomaba ningún tratamiento de los que se le habían prescrito, con hábito enólico moderado y hepatopatía no estudiada, ingresa a cargo de M.I. Infecciosas el día 23/02/2010 por infección de larga evolución en la mano derecha. A su ingreso se pauta tratamiento antibiótico empírico, ajustado a los datos microbiológicos tras recibir resultados de los cultivos y se realiza desbridamiento extenso por parte de Cirugía. Dada la necesidad de tratamiento quirúrgico se decide, de acuerdo cirugía plástica, traslado a su cargo el día 26 de febrero de 2010.
Se adjunta copia del informe clínico de traslado a cargo de cirugía plástica y cuyo contenido ratifico en su totalidad".
En último lugar, en el informe realizado el 15 de abril de 2011 por el Dr. x, del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados, se expone lo que sigue:
"Paciente atendido el 23 de febrero de 2010 por Atención Primaria por herida en mano dcha. Remitido a HUVA, es atendido de urgencias con fecha 23-2-2010. Se procede a su traslado e ingreso en Cirugía Plástica con diagnóstico de celulitis mano dcha. que se desbridó y ha seguido tratamiento conservador en planta con curas y antibioterapia.
Durante su ingreso es valorado por M.I y Nutrición por hepatopatía crónica con alteraciones de la coagulación y trombopenia secundaria a hepatopatía. Diagnóstico de sepsis por celulitis en M.S.D. con FMO (fallo o fracaso multiorgánico) respiratorio, hemodinámica, hepático y renales.
Entre sus antecedentes destaca HTA (hipertensión arterial) de larga evolución sin control ni tratamiento. DM (diabetes mellitus) tipo 2 insulinodependiente, sin control ni tratamiento, con metadiabetes (afectación renal y retiniana). Afectación hepática. NO hábito tabáquico. Bebedor de 4-5 litros de cerveza/día. Etilismo crónico. Amputación de M.I.I. hace 4 años por gangrena húmeda de la extremidad. No toma tratamiento crónico, aunque le prescribieron Adiro, Insulina y antihipertensivo (no recuerda cual).
En planta de Cirugía Plástica el paciente es diagnosticado de celulitis de mano dcha. con osteomielitis de 3º y 4º dedos. Con fecha 5-3-2010 y debido al estado séptico evidente se programa para bajo anestesia general proceder a limpieza y desbridamiento quirúrgico de la zona afectada, encontrándose 3º dedo necrótico y 4º dedo sin articulada IFP (interfalángica proximal). Los tendones flexores y extensores de la mano están infectados, secos y necróticos. Presencia de esfacelos múltiples y secreción purulenta en toda la mano. Región del carpo desvitalizada. Se procede a la exéresis de los esfacelos, tendones extensores y flexores de los dedos 3º y 4o. Se drena el absceso por el antebrazo hasta región del codo. Limpieza con antisépticos locales (Hibimax).
Se manda para cultivo exudado de absceso del antebrazo, de la cápsula articular del 3º meta y del tejido periarticular.
El diagnóstico final es el de mano catastrófica séptica.
La evolución del proceso local es hacia el mantenimiento de la sepsis con agravamiento simultáneo del estado general del paciente, por lo que con fecha 10-3-2010 se procede a la amputación reglada supracondilea por parte del servicio de traumatología, que sigue evolución posterior.
En todos los procesos descritos han sido informados los familiares y firmando el C.I.
En la evolución posterior el paciente fue exitus el 14-3-2010 por fracaso multiorgánico refractario a tratamiento, según Historia de Reanimación".
SÉPTIMO.- Con fecha 3 de junio de 2011 se remite oficio a la Gerencia del Área I de Salud en el que se solicita la historia clínica del paciente en Atención Primaria, así como el informe del Dr. x acerca de los hechos descritos en la reclamación.
Se reitera esta solicitud de información el 13 de julio siguiente.
No obstante, el anterior día 12 de julio tiene entrada en el registro de entrada de documentos del Servicio Murciano de Salud una nota interior del Director Gerente del Área de Salud mencionada con la que adjunta la historia clínica del paciente en el Centro de Salud de Aljucer.
Por otra parte, en su escrito advierte que el Dr. x se ha negado a realizar su informe ya que alega que no recuerda la historia.
OCTAVO.- Por medio de un oficio fechado el 14 de julio de 2011 el órgano instructor recuerda a la Gerencia de Área que el facultativo tiene obligación de informar sobre los hechos reclamados y que la negativa a hacerlo puede dar lugar a responsabilidad disciplinaria. También se le comunica que si el mencionado facultativo no recuerda el caso puede examinar la historia clínica del paciente y, por último, se informa de que el procedimiento de responsabilidad patrimonial es de carácter administrativo, y no judicial, y que se puede citar a ese médico como testigo en el supuesto de que no realice el informe demandado.
NOVENO.- Con fecha 2 de agosto de 2011 se recibe una copia del oficio del Juzgado de Instrucción nº 1 de Murcia en cuya virtud se solicita la historia clínica del paciente fallecido tras la apertura de Diligencias Previas en el Procedimiento Abreviado nº 2068/2011-RA.
Ante esa circunstancia, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta una resolución el día siguiente por la que acuerda suspender el procedimiento administrativo hasta que recaiga la correspondiente resolución judicial en la vía penal.
Dicha resolución se notifica a los reclamantes y a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
DÉCIMO.- El 10 de agosto de 2011 se recibe una nota interior de la Dirección Gerencia del Área de Salud mencionada con la que aporta el informe resumen realizado el 2 de agosto por el Dr. x, sustituto del Dr. x. En dicho documento se expone que:
"x padecía las siguientes patologías según nos consta en su historial médico:
- Diabetes tipo I mal controlada (escasa adherencia al Tto.) que le produjo retinopatía diabética grave y pie diabético (izquierdo) de larga evolución (úlceras necróticas) con resultado de gangrena húmeda que necesitó de amputación supracondilea de dicho miembro, 2006. Incapacidad permanente total para su trabajo habitual, nov-2006.
- Enolismo crónico que derivó en una hepatitis crónica pese a haber sido derivado al C.A.D. 2005.
- HTA".
UNDÉCIMO.- El 20de noviembre de 2013 se remite un escrito a los reclamantes en el que se les solicita que informen sobre si hubiera concluido el proceso penal referido y, en ese caso, que aporten una copia de las Diligencias Previas mencionadas.
Dado que los interesados no facilitan la información demandada, el 21 de enero de 2014 se solicita al Juzgado de Instrucción nº 1 de Murcia que remita un testimonio de las citadas actuaciones judiciales e informe acerca de si el procedimiento penal ha concluido.
Obra en el expediente una copia testimoniada de las citadas Diligencias Previas de cuya lectura se deduce que las actuaciones judiciales concluyeron el día 26 de enero de 2012, cuando se dictó un Auto por el que se declara el sobreseimiento provisional de la causa.
Por otro lado, hay que destacar que entre la documentación remitida por el Juzgado se encuentra el informe realizado por el médico forense que, después de hacer alusión en su apartado I a la documentación que se ha valorado, es del siguiente tenor:
"II. Resultados obtenidos.
Varón de 46 años con antecedentes de etilismo crónico, hipertensión arterial, diabetes méllitus tipo 2 de larga evolución sin control ni tratamiento, con metadiabetes, insuficiencia renal crónica y retinopatía, hepatopatía, amputación supracondílea miembro inferior izquierdo por gangrena húmeda en el año 2006. Presenta con frecuencia heridas diabéticas en miembros que requieren curas que se realizan en su Centro de Salud.
El 13 de octubre de 2009 presenta herida en mano izquierda, acude a su Médico de Familia, especificando éste en su Historia Clínica: "herida en mano izquierda que no se deja curar, se va de la consulta y no da ninguna explicación". El 11 de febrero [de 2010] de nuevo consulta en este Centro de Salud por herida infectada en mano derecha, especificándose "envié el lunes a Arrixaca y no fue, vuelvo a enviarle".
Finalmente, el 23 de febrero de 2010 solicita asistencia facultativa en el Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Arrixaca, presentando celulitis con herida supurativa purulenta en 3º y 4º dedo y dorso de mano derecha. Se procede por parte de Cirugía General a realizar limpieza de mano con desbridamiento y toma de cultivo; es ingresado en el Servicio de Medicina Interna Infecciosas. El cultivo de la herida indica staphylococcus aureus meticilin sensible y el estudio radiográfico revela una osteomielitis a nivel de 3º y 4º dedos de mano derecha. Se consulta a Cirugía Plástica, y el 26 de febrero se decide su traslado a este Servicio. Se consulta con Servicio de Traumatología, realizándole desbridamiento quirúrgico. El 28 de febrero se le practica lavado profuso más desbridamiento amplio y cura local, así como valoración quirúrgica de la herida. Durante todo este tiempo, recibe el oportuno tratamiento con antibioticoterapia y cura de las heridas. El 5 de marzo, y ante la evolución de las lesiones, se procede a la limpieza quirúrgica bajo anestesia general y el 10 de marzo, dado el mal estado del paciente a amputación reglada supracondílea, con posterior ingreso en la Unidad de Reanimación. Evoluciona con shock séptico, fracaso multiorgánico, respiratorio, hemodinámico, hepático, metabólico y renal, falleciendo finalmente el 14 de marzo de 2010.
III. Consideraciones médico-legales.
Se trata de un enfermo que padece básicamente etilismo crónico, diabetes méllitus e hipertensión arterial. La diabetes es una enfermedad en las que los niveles de glucosa en sangre están más altos de lo normal. La glucosa que proviene de los alimentos que se consumen se controla con una hormona que produce el organismo llamada insulina. Cuando esta insulina no la produce el organismo (diabetes tipo I) o no la usa adecuadamente (diabetes tipo II) aumentan los niveles de glucosa en sangre y se produce la enfermedad. Con el tiempo el exceso de glucosa en sangre puede causar problemas graves, lesiones oculares (retinopatía diabética como en el caso que nos ocupa), patologías renales (nefropatía diabética y finalmente insuficiencia renal crónica), también padecida, y nervios (neuropatías diabéticas), igualmente sufrida; así como enfermedades cardiacas, derrames cerebrales y amputaciones de miembros. La citada neuropatía diabética es un daño en los nervios de las personas que padecen diabetes, dejando de informar adecuadamente al cerebro y aparecen síntomas en las extremidades como pérdida de sensibilidad, hormigueo, ardor (especialmente en las partes más distales), disminución del dolor, debilidad muscular, dificultad para caminar, heridas que no duelen, que curan lentamente y pueden infectarse, pudiendo precisar finalmente de amputación.
El tratamiento es tan sencillo como generalmente eficaz, el ejercicio, el control de peso y una comida adecuada puede ser suficiente para su control en la diabetes tipo II, que es nuestro caso. En otras ocasiones precisa de ingesta de medicamentos. De una u otra forma, con controles adecuados, se pueden evitar las consecuencias tan graves, anteriormente enumeradas y que llegó a sufrir el enfermo.
Además también padece un etilismo crónico (ingesta excesiva de bebidas alcohólicas) que finalmente le ha originado lesiones hepáticas (hepatopatía). Estas enfermedades, como la hipertensión arterial, que igualmente padecía, no hacen otra cosa que empeorar las consecuencias de la diabetes.
Como se ha indicado anteriormente, una de las complicaciones de la diabetes, es la existencia de úlceras e infecciones que pueden llevar a la amputación y en algunos de los casos a la muerte. Para evitar que se produzca y se infecte, el viejo adagio "más vale prevenir que lamentar" es fundamental, es preciso controlar estrictamente la glucemia cuando se produce la herida, mantenerla limpia y vendada, sin fricción y presión, con curas y tratamiento propio de las heridas, desbridamientos adecuados de las heridas, y cuando todo ello fracasa, amputación del miembro según localización de la herida. Establecer la pauta terapéutica de desbridamiento quirúrgico o amputación, no está previamente establecida, quedando a criterio del estado de la herida y evolución. Obviamente, inicialmente se debe de intentar el tratamiento menos agresivo. Y si bien en el caso que nos ocupa, es normal pensar que si se hubiera amputado antes el miembro no se habría producido el fatal desenlace, no debemos caer en el error de creer que por no hacerlo se comete malpraxis médica. Como se ha apuntado anteriormente, como principio en medicina, se aplica siempre el tratamiento menos agresivo, y el recurrir a otro de mayor gravedad como la amputación, queda a criterio de la evolución de la enfermedad. En nuestro caso, se trata de un enfermo crónico, único responsable de su estado evolutivo de sus enfermedades, que estuvo siempre atendido, valorado y tratado adecuadamente y no se observa en la historia clínica, en su estado físico y pruebas complementarias prácticas, ninguna situación crítica (salvo al final) que indicara urgentemente la práctica de la amputación".
Concluye el forense en el apartado IV de su informe (Conclusión) que "No se observan en las distintas actuaciones profesionales, ningún mal proceder como para considerar la existencia de mala praxis médica".
DUODÉCIMO.- Mediante resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, de fecha 19 de febrero de 2014, se alza la suspensión del procedimiento, que se notifica a los reclamantes y a la compañía de seguros.
DECIMOTERCERO.- Con fecha 3 de marzo de 2014 se comunica a las partes en el procedimiento la decisión del órgano instructor de admitir la prueba documental propuesta por los reclamantes pero de no considerar pertinente, por innecesaria, la testifical propuesta, ya que se han aportado los informes de los profesionales actuantes.
DECIMOCUARTO.- Ese mismo día 3 de marzo de 2014 se remite copia del expediente a la compañía de seguros del Servicio Murciano de Salud y se solicita a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria que la Inspección Médica realice un informe valorativo de la reclamación.
DECIMOQUINTO.- Obra en el expediente un dictamen médico aportado por la compañía de seguros del Servicio Murciano de Salud, realizado el 21 de abril de 2014 por un médico especialista en Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas. En dicho documento se ofrece un resumen de los hechos, se exponen ciertas consideraciones médicas y se finaliza con las siguientes conclusiones:
"1. Cuando el paciente llegó al hospital, la infección estaba muy extendida y ya auguraba un mal pronóstico.
Se instauró el tratamiento antibiótico adecuado a la patología del paciente y se hicieron los controles analíticos y radiográficos adecuados.
La cirugía se indicó en el momento adecuado igualmente.
El paciente presentaba graves patologías de base (diabetes, cirrosis, nefropatía diabética) que hicieron que la evolución no fuera buena, como está descrito de manera muy abundante en la literatura médica: el pronóstico de las infecciones y del shock séptico en estos pacientes conlleva una mortalidad muy elevada, a veces independiente de cualquier medida que se tome.
No solo presentaba graves patologías de base, sino que no estaban bien controladas antes del ingreso porque el paciente no hacía los tratamientos que se le prescribían y tenía consumo de tóxicos que empeoraban la situación.
En todo momento las actuaciones médicas fueron las correctas".
DECIMOSEXTO.- El 8 de julio de 2015 se recibe en el Servicio consultante el informe de la Inspección Médica con el que se acompañan 18 de folios de documentación complementaria. En el documento se realiza un resumen de los hechos, se expone un juicio crítico, se analiza el caso objeto de informe y se concluye lo siguiente:
"- Paciente de 46 años con historial de HTA y diabetes mellitus tipo 2 insulín dependiente de varios años de evolución con muy mala adherencia al tratamiento. Presencia de complicaciones microvasculares y macrovasculares/neuropáticas. Antecedentes de amputación miembro inferior izquierdo cuatro años antes de los hechos objeto de reclamación. Hábito enólico.
- En febrero de 2010 episodio de herida infectada en dorso de mano derecha, remitido en dos ocasiones por su médico de cabecera a urgencias HGU Virgen de la Arrixaca. No acude al Hospital de la Arrixaca hasta 12 días después de la segunda remisión, tampoco había acudido al Centro de Salud a realizarse curas desde unos 20 días atrás. En el momento de acudir al hospital el diagnóstico es de celulitis con herida supurativa y purulenta en 3o y 4o dedo y dorso de la mano derecha. Radiográficamente se evidencia osteomielitis en 3o y 4o dedo.
- Se realiza limpieza de mano con desbridamiento se toman cultivos de la herida y hemocultivo y se instaura tratamiento antibiótico empírico a la espera de los resultados de los cultivos. El paciente queda ingresado.
- Una vez ingresado no se realiza amputación sino que se realiza hasta en dos ocasiones limpieza y desbridamiento quirúrgico. El paciente está en todo momento tratado con antibioticoterapia guiada por antibiograma y su evolución es adecuadamente supervisada por los facultativos responsables. Esta actitud terapéutica es plenamente adecuada para tratar el proceso infeccioso que padecía el paciente.
- Tras aparente mejoría de la herida el paciente experimenta un empeoramiento generalizado que, a pesar del riesgo quirúrgico, aconseja la realización de amputación parcial de la mano más nueva limpieza. A pesar de lo anterior la situación clínica se sigue deteriorando lo que obliga a realizar amputación de brazo derecho, lo que no consigue impedir el fallecimiento del paciente tras cuatro días en reanimación por shock séptico por celulitis en miembro superior derecho con fallo multiorgánico, respiratorio, hemodinámico, hepático, metabólico y renal.
- La actuación de los profesionales que atendieron a x fue en todo momento correcta, acorde por tanto a la Lex Artis".
DECIMOSÉPTIMO.- Con fecha 13 de octubre de 2015 se confiere a los reclamantes y a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud el correspondiente trámite de audiencia a los efectos de que puedan formular las alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que tengan por convenientes. No consta, sin embargo, que ninguno de ellos haya hecho uso de ese derecho.
DECIMOCTAVO.- Examinado el expediente, la instructora del procedimiento advierte que durante su tramitación la reclamante x ha alcanzado la mayoría de edad. Debido a esa circunstancia y con la finalidad de tenerla por parte interesada, el 18 de febrero de 2016 se le solicita que se persone en el procedimiento y ratifique la reclamación presentada por su madre otorgándole la correspondiente representación o, en su defecto, intervenga en su propio nombre y alegue a lo que su derecho convenga.
Se advierte que no forma parte del expediente ningún documento que acredite que dicho acuerdo le fuera debidamente notificado a x, ni tampoco que haya cumplimentado debidamente ese requerimiento.
DECIMONOVENO.- El 26 de abril de 2016 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, por considerar que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración pública sanitaria.
De igual modo, se propone no tener como parte en el procedimiento a x por no haber ratificado la reclamación interpuesta por su madre cuando era menor de edad.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 6 de mayo de 2016.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 LPAC y 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Régimen jurídico aplicable, legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento.
I. Por lo que se refiere al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC 2015) y que este reciente Cuerpo legal y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPAC 2015 dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor, sino que se regirán por la normativa anterior. De conformidad con ello, el régimen legal que resulta aplicable en este caso es el que se contenía en la LPAC.
II. Por lo que se refiere a la legitimación activa, los reclamantes están legitimados para reclamar una indemnización por los daños morales provocados por la muerte de su esposo y padre, ya que han acreditado la realidad del matrimonio y la relación de parentesco con él por medio de certificaciones expedidas por el Registro Civil de Murcia.
La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
III. En relación con el requisito del plazo, el artículo 142.5 LPAC establece que, en todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.
En este caso, dado que el fallecimiento de x se produjo el 14 de marzo de 2010 y la reclamación se interpuso el mismo día del año siguiente, se debe considerar que ésta se ejercitó dentro del plazo legalmente establecido y de forma temporánea, por tanto.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado con creces el plazo de tramitación del procedimiento al que se refiere el artículo 13.3 RRP.
TERCERA.- Acerca de la falta de ratificación por parte de una de las reclamantes de lo actuado en su nombre por su madre o de intervención en el procedimiento en nombre propio una vez alcanzada la mayoría de edad: Inexistencia de defecto alguno de representación que le impida ser considerada interesada en el procedimiento administrativo.
Como se ha expuesto con anterioridad, en un primer momento los reclamantes presentaron una solicitud de indemnización que sólo estaba firmada por la esposa del paciente fallecido (Antecedente primero de este Dictamen).
Debido a ese hecho, la instructora del procedimiento requirió a la x (Antecedente segundo) para que acreditara que intervenía en representación de sus dos hijos mayores de edad (x, y). Se sobreentiende que consideró adecuadamente que, conforme a lo dispuesto en el artículo 162 del Código Civil, ostentaba la representación legal de su hija x, que era entonces menor de edad, ya que había presentado la correspondiente certificación de la inscripción del nacimiento en el Registro Civil.
En cumplimiento de lo requerido, la madre aportó poco después (Antecedente quinto) un documento privado firmado conjuntamente por x y por x en el que le conferían su representación para que interviniese en sus nombres respectivos en el procedimiento de responsabilidad patrimonial.
De conformidad con el artículo 32.3 LPAC se debe recordar que "Para formular solicitudes (...) en nombre de otra persona, deberá acreditarse la representación por cualquier medio válido en derecho que deje constancia fidedigna, o mediante declaración en comparecencia personal del interesado. Para los actos y gestiones de mero trámite se presumirá aquella representación".
Así pues, resulta posible realizar una primera consideración acerca de lo expuesto y es que la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración es una solicitud de inicio de un procedimiento de acuerdo con la definición que se contiene en el artículo 70 LPAC, razón por la cual si una persona actúa en nombre y representación de otra debe aportar poder suficiente para ello, sin que pueda considerarse como tal, a pesar de que la Administración sanitaria parece haberlo admitido, un documento de apoderamiento que no sea notarial o que no se haya otorgado mediante una declaración en comparecencia personal del representado (apoderamiento apud acta).
Por lo tanto, conviene destacar que cuando los reclamantes son mayores de edad y disfrutan de capacidad de obrar, las relaciones de parentesco que puedan existir entre ellos no son suficientes ni permiten atribuir la representación de uno a favor de otro por más que se confiera mediante un documento privado, sino que debe otorgarse, como en cualquier otro caso, por medio de una de las formas citadas.
De otra parte, hay que recordar en segundo lugar que, una vez concluido el procedimiento, la instructora se percató del hecho de que durante su tramitación la otra hija reclamante había alcanzado la mayoría de edad y por ese motivo (Antecedente decimoctavo) le requirió para que se personase en el procedimiento y ratificase la reclamación presentada por su madre, otorgándole la correspondiente representación, o, en su defecto, para que interviniese en su propio nombre y alegase lo que considerara procedente.
Se debe advertir que como consecuencia de la falta de cumplimentación por la reclamante de ese requerimiento, es decir, de la falta de ratificación de la reclamación presentada por su madre cuando era menor de edad, la instructora del procedimiento ha propuesto no tenerla como parte en el procedimiento.
Sin embargo, este Consejo Jurídico no puede estar de acuerdo con esa decisión ya que entiende que cuando en un primer momento se formuló la solicitud de indemnización la madre intervino como representante legal de su hija menor de edad (ex articulo 162 CC, como se ha dicho) y que entonces quedó debidamente conformada la relación procedimental, sin que resultase adecuado cuestionar su eficacia en cada una de las fases ulteriores del procedimiento y mucho menos una vez que éste había concluido.
Por lo tanto, no resultaba procedente efectuar ese requerimiento a la reclamante ni solicitarle que ratificase lo actuado por su madre mientras era menor de edad.
Así pues, entiende este Órgano consultivo que es improcedente no tener por interesada en el procedimiento a x cuando su madre interpuso la reclamación válidamente en su nombre (representación legal) por ser menor de edad en ese momento. Y, a mayor abundamiento, porque no hay constancia en el expediente de que se haya notificado válidamente esa decisión de la instructora a la reclamante, de modo que tampoco resulta procedente anudar un efecto tan perjudicial para ella como es no considerarla parte en el procedimiento cuando puede haberse producido un defecto procedimental de tanta relevancia como ese.
CUARTA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud" desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
QUINTA.- Sobre el fondo del asunto.
Como se ha expuesto con anterioridad, los interesados presentan una reclamación de responsabilidad patrimonial debido al fallecimiento de su marido y padre que, según manifiestan, fue ingresado en el Hospital Virgen de la Arrixaca por padecer una herida en la mano derecha. Sin embargo, como ya se advirtió en el Antecedente primero de este Dictamen, no precisan en la solicitud de indemnización la presunta relación de causalidad que pudiera existir entre ese resultado fatal que finalmente se produjo y el funcionamiento del servicio público sanitario, como exige el artículo 6 RRP.
Según se dice en la propuesta de resolución, los reclamantes no han especificado en ningún momento, ni en la reclamación ni durante el procedimiento administrativo, qué actuación se pudo realizar, a su juicio, de forma negligente, ni han aportado ningún informe pericial que diera apoyo a esos argumentos, a pesar de que les corresponde llevarlo a cabo de conformidad con lo que, sobre distribución de la carga de la prueba, se establece en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, aplicable asimismo en materia administrativa: "Corresponde al actor ... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda ... el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...".
De conformidad con lo que asimismo se expone en la propuesta de resolución que aquí se conoce, los peticionarios enlazan el daño producido con una mala praxis por parte de los médicos que asistieron a su familiar, aunque no explican el motivo, "tal vez por entender que existió un daño desproporcionado entre la asistencia por una herida en la mano y el fallecimiento del paciente". También se añade que "... los reclamantes presentaron su reclamación movidos, tal vez, por el desconcierto que pudieron sufrir al comprobar que su familiar, una persona joven, fallecía tras ser asistido por una "simple" herida en la mano".
Lo cierto es, sin embargo -dicho con el mayor respeto-, que este Consejo Jurídico no puede compartir la idea de que los interesados no conocieran la gravedad del proceso que afectaba a su familiar ni la trascendencia que tenían sus patologías crónicas previas con importantes complicaciones respecto de su posible evolución.
En este sentido, no hace falta recordar que, según se destaca en todos los informes médicos que se han traído al procedimiento, que el fallecido sufría de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 insulín dependiente de varios años de evolución y que no seguía el tratamiento de manera adecuada, pues se registra en el año 2006 que se había negado a someterse a él desde hacía dos años. También, que tenía un hábito enólico y que presentaba complicaciones microvasculares (retinopatía y nefropatía) y macrovasculares y neuropáticas serias, hasta el punto de que una úlcera de evolución tórpida (pie diabético) ya obligó a tenerle que amputar el miembro inferior izquierdo en el año 2006.
Como ya señalaron las Dras. x y en su informe (Antecedente sexto de este Dictamen), todas esas complicaciones constituían "... factores de riesgo de mala evolución en cuadros infecciosos de cualquier etiología".
En consonancia con ello, se recuerda en el informe de la Inspección Médica que se le tuvieron que realizar múltiples curas de úlcera diabética en la pierna derecha (inicio en 2008) y por una herida en la mano izquierda (inicio en 2009).
En relación con el supuesto de hecho del que aquí se conoce, hay que destacar que en el mes de febrero de 2010 sufrió ese episodio de herida infectada en el dorso de la mano derecha y que, aunque su médico de Atención Primaria lo remitió en dos ocasiones, no acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Arrixaca hasta 12 días después de la segunda remisión y que tampoco había ido a hacerse curas a su Centro de Salud desde unos 20 días atrás. También se relata este suceso en el informe del médico forense que se ha traído al procedimiento (Antecedente decimoquinto)
Cuando el paciente acudió al hospital el diagnóstico fue de celulitis con herida supurativa y purulenta en 3º y 4º dedo y dorso de la mano derecha. Además, radiográficamente se evidenció osteomielitis en esos dedos. En ese momento, por tanto, los signos de infección, tanto de partes blandas (celulitis) como de hueso (osteomielitis), eran ya evidentes, a juicio del Inspector Médico.
Por ello, se realizó la limpieza de la mano con desbridamiento, se tomaron cultivos de la herida y hemocultivos y se instauró un tratamiento antibiótico empírico a la espera de los resultados de los cultivos. A juicio del Inspector Médico ello constituyó una actitud terapéutica absolutamente correcta.
Dos días después del ingreso se recibió el resultado del cultivo del exudado y se instauró un tratamiento antibiótico antibiograma. Al día siguiente se le ingresó en el servicio de Cirugía Plástica y en ese momento, al firmar el documento de consentimiento informado para amputación de mano, se hizo constar como riesgo personalizado la existencia de compromiso vital y de sepsis y se informó a la familia de la gravedad del proceso (folios 185-186 del expediente).
En ese momento no se realizó la amputación sino un tratamiento quirúrgico y se tomaron nuevos cultivos. Según explica el Inspector Médico en su informe, fueron sin duda las circunstancias de la herida en ese momento las que aconsejaron a los traumatólogos optar por un tratamiento más conservador, habida cuenta de la edad del paciente (46 años), de su importante patología de base y del hecho de que ya se le había amputado antes una pierna. Por lo tanto, la combinación de limpieza y desbridamiento quirúrgico y la antibioticoterapia guiada por antibiograma resultaba plenamente adecuada para tratar la osteomielitis, de acuerdo con lo que expone el Inspector Médico.
También coincide con esa apreciación el médico forense cuando expuso en su informe que "... como principio en medicina, se aplica siempre el tratamiento menos agresivo, y el recurrir a otro de mayor gravedad como la amputación, queda a criterio de la evolución de la enfermedad". Y asimismo, cuando explicó que "Establecer la pauta terapéutica de desbridamiento quirúrgico o amputación, no está previamente establecida, quedando a criterio del estado de la herida y evolución (...) Y si bien en el caso que nos ocupa, es normal pensar que si se hubiera amputado antes el miembro no se habría producido el fatal desenlace, no debemos caer en el error de creer que por no hacerlo se comete malpraxis médica".
La actitud activa sobre el paciente se mantuvo en todo momento y a las 48 horas se le realizó una nueva limpieza y desbridamiento quirúrgico. En ese momento se advirtió que el paciente presentaba dos dedos desvitalizados y se planteó cirugía para el día siguiente, 1 de marzo de 2010. La intervención se aplazó en un primer momento para garantizar la seguridad del enfermo, que había bebido agua esa mañana, y con posterioridad, ese mismo día, porque los facultativos apreciaron una mejoría evidente en la herida.
Durante los días siguientes se le tuvieron que realizar transfusiones repetidas porque presentaba una alteración de la coagulación secundaria a la hepatopatía que padecía y trombopenia secundaria asimismo a la hepatopatía agravada por hemorragias en la mano. Ante el deterioro de la situación general se planteó una nueva intervención, en esta ocasión consistente en limpieza quirúrgica más amputación parcial de la mano. Se consideró que el paciente se encontraba en situación de elevado riesgo quirúrgico. No obstante, la intervención se llevó a cabo de forma satisfactoria.
A pesar de ello, la situación clínica se siguió deteriorando hasta el extremo de que obligó a realizar la amputación del brazo derecho, lo que no consiguió evitar el fallecimiento del familiar de los reclamantes, después de cuatro días en reanimación, por shock séptico por celulitis en miembro superior derecho con fallo multiorgánico, respiratorio, hemodinámico, hepático, metabólico y renal.
Por esa razón considera el Inspector Médico que la actuación de los profesionales que atendieron al paciente fue en todo momento correcta y acorde con la lex artis ad hoc.
En este mismo sentido se pronuncia el perito que realizó un informe a instancias de la empresa aseguradora del Servicio Murciano de Salud (Antecedente decimoquinto). Como se recordará, en él puso de manifiesto que el paciente ingresó en el hospital con la infección muy extendida que ya auguraba un mal pronóstico, y que no sólo presentaba graves patologías de base sino que además no estaban bien controladas, ya que el enfermo no cumplía con los tratamientos prescritos y tenía antecedentes de consumo de tóxicos que empeoraban la situación.
Entiende que, pese a lo expuesto, los facultativos actuaron de forma correcta en todo momento, que se instauró el tratamiento antibiótico adecuado, que se hicieron los controles analíticos y radiográficos pertinentes y que se indicó la cirugía en el momento preciso.
De manera concreta manifiesta que el pronóstico de este tipo de infecciones y del shock séptico en este tipo de pacientes "conlleva una mortalidad muy elevada, a veces independiente de cualquier medida que se tome".
Como conclusión, y a la vista de los informes médicos mencionados, sólo cabe considerar que la asistencia que se dispensó al familiar de los interesados fue correcta, de acuerdo con la evolución que presentaba la herida, y se ajustó en todo momento a la lex artis exigible, sin que pese a ello se pudiera evitar la sepsis que se produjo, de cuyo riesgo se informó al propio paciente y a su familia, y el fallo multiorgánico que le siguió, que resultaron absolutamente inevitables para los facultativos que lo atendieron.
Por tanto, no cabe entender que se haya acreditado la existencia de una relación de causalidad entre el hecho del lamentable fallecimiento del paciente y la asistencia médica que se le prestó, por lo que se debe desestimar la reclamación que se ha planteado.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- No procede dejar de considerar como interesada en el procedimiento a x, como se propone, a pesar de que no haya ratificado lo actuado por su madre en su nombre o por no haberle conferido su representación cuando alcanzó la mayoría de edad por las razones que se contienen in extenso en la Consideración tercera de este Dictamen.
SEGUNDA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por considerar que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad extracontractual de la Administración regional y, en concreto, la relación de causalidad que debe existir entre el daño producido y el funcionamiento del servicio público sanitario.
No obstante, V.E. resolverá.
