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Dictamen nº 334/2017
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 27 de noviembre de 2017, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 11 de mayo de 2017, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 142/17), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 6 de julio de 2013 y asistido de Letrado, x que, a su vez, interviene en representación de sus hijos menores de edad x, y, presenta una solicitud de indemnización fundamentada en la responsabilidad patrimonial que incumbe a la Administración regional.
Los reclamantes son el cónyuge viudo y los hijos, respectivamente, de x, que falleció en el Hospital "Santa Lucía", de Cartagena, el día 6 de julio de 2012.
Los interesados explican en su reclamación que el día 23 de febrero de 2011, debido a que se le diagnosticó tuberculosis a uno de los niños de la familia, se le realizó a x una radiología torácica en el Hospital "Santa María del Rosell", de la misma localidad, en la que se descubrió una masa pulmonar sospechosa de tumoración. La paciente presentaba como antecedente un leiomiosarcoma uterino que había padecido dos años antes. Se le realizó entonces una tomografía computerizada (TC) de tórax simple y toraco-abdomino-pélvico. La impresión diagnóstica tras realizar dichas pruebas fue: "Probables metástasis pulmonares bilaterales, en língula y LID (lóbulo inferior derecho). La masa de la língula infiltra pleura mediastínica y pericardio, pues no hay plano graso de separación con pared libre del ventrículo izquierdo. Recomendamos PAAF (punción aspirativa con aguja fina, que es un procedimiento para obtener una muestra de tejido para biopsia) de la masa de la língula para confirmar el diagnóstico".
Relatan, asimismo, que la paciente acudió al Servicio de Neumología del Hospital "Santa María del Rosell" y que se le realizó una extracción de sangre el día 25 de febrero de 2011, en espera de programar la punción para realizar la biopsia. La Jefa del Servicio de Neumología informó a la paciente que presentaría el caso ante el Comité Regional de Tumores, que desestimó la opción quirúrgica.
Los reclamantes manifiestan que no se ofreció alternativa a la paciente, por lo que tuvieron que acudir a la Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra. Allí, después de realizarle diversas pruebas diagnósticas que pusieron de manifiesto la gravedad del caso, se le ofreció la posibilidad de someterse a una operación de cirugía bilateral pulmonar (toracotomía y toracoscopia). Según exponen los interesados, el procedimiento se realizó con éxito el día 10 de marzo de 2011, lo que evidencia el error que cometieron el Servicio de Neumología del hospital y el Comité Regional de Tumores al desestimar la opción quirúrgica cuando todavía era viable. Como consecuencia de ello, se le denegó a la pariente de los reclamantes la asistencia sanitaria que solicitaba y se les obligó a realizar un desembolso económico por importe de 22.261,94 euros.
También expone la parte interesada que presentaron una solicitud de reintegro de gastos que dio lugar a la incoación del procedimiento 1/2012 tramitado por la Dirección General de Régimen Económico y Prestaciones de la Consejería de Sanidad y Política Social, que fue desestimada el día 6 de marzo de 2012. Ello motivó la interposición de una reclamación previa que a su vez fue desestimada por Resolución del Director Gerente del Servicio consultante, de 6 de julio de 2012. En ella se argumentaba que la paciente fue asistida por vez primera en la Clínica de Navarra el día 28 de febrero de 2011, es decir, el mismo día en que se reunía el Comité Regional de Tumores para tratar su caso. De ese hecho deduce que la paciente no esperó la decisión de dicho comité para dirigirse al centro privado en el que fue intervenida.
Señalan igualmente los reclamantes que la razón de acudir a una clínica privada se debió a que el Servicio Murciano de Salud desahució -por la vía de facto- a su familiar, y se negó a practicarle la intervención quirúrgica que necesitaba. El día 10 de marzo de 2011 se realizó en la Clínica de Navarra una videotoracoscopia derecha y resección de nódulo en cara diafragmática de lóbulo inferior derecho y posteriormente toracotomía axilar izquierda amplia y resección de masa de 9 cm en lóbulo superior izquierdo y de pericardio en contigüidad. La paciente se recuperó en sólo siete días de la intervención a la que fue sometida, ya que recibió el alta el día 17 de marzo.
Añaden que después de la intervención volvió a Navarra para someterse a revisión. Precisamente, el día 7 de abril de 2011 se emitió el siguiente juicio clínico: "Leiomiosarcoma uterino de alto grado, metastásico en pulmón. Buena recuperación tras resección de metástasis pulmonares bilaterales".
De igual forma, relata la parte interesada que la paciente comenzó el tratamiento de quimioterapia en el Hospital "Santa Lucía" en el mes de mayo de 2011, donde finalmente fue ingresada el día 27 de abril de 2012 debido al empeoramiento que comenzó a experimentar y donde finalmente falleció el día 6 de julio de 2012.
La parte reclamante solicita una indemnización de 72.261,94 euros, aunque por error en la reclamación digan 77.261,94 euros. De dicha cantidad, 50.000 euros se reclamarían en concepto de resarcimiento por daños morales y los 22.261,94 euros restantes corresponderían a la cantidad satisfecha a la Clínica de la Universidad de Navarra.
Los interesados proponen como prueba que se incorporen al procedimiento los documentos aportados junto con la reclamación así como las historias clínicas de la paciente que obren en el Hospital "Santa María del Rosell" y en la Clínica Universitaria de Navarra. Además, anuncian la práctica de una prueba pericial consistente en el informe que emitirá el Doctor x, Catedrático de Medicina Legal en la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia, en relación con la existencia de un error en la decisión adoptada por el Comité de Tumores Pulmonares.
Junto con la reclamación se acompaña la copia de la escritura de apoderamiento otorgado a favor del representante, numerosa documentación clínica de la paciente y copia de las facturas que se aportaron con la solicitud de reintegro de gastos y de los justificantes de los pagos que se realizaron por medio de tarjeta bancaria. También se adjunta la Resolución dictada el día 6 de julio de 2012 por el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud por la que se desestima la reclamación previa interpuesta por x en relación con la solicitud de reintegro de gastos derivados de la asistencia sanitaria recibida (Expte. 341/12).
SEGUNDO.- Con fecha 31 de julio de 2013 se requiere a la parte reclamante para que remita copia compulsada del Libro de Familia que permita acreditar su relación de parentesco con la paciente y reconocer su legitimación.
El 9 de agosto siguiente el reclamante presenta un escrito, de esa misma fecha, con el que acompaña la copia del documento solicitado.
TERCERO.- Con fecha 9 de septiembre de 2013, se admite a trámite la reclamación de responsabilidad formulada por los interesados y se designa instructora del procedimiento, lo que es debidamente notificado a la parte reclamante junto con un escrito en el que se contiene la información a la que se hace referencia en el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
CUARTO.- El 11 de septiembre de 2013 se da cuenta de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Dirección de los Servicios Jurídicos, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros con el propósito, en este último caso, de que lo comunique a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
QUINTO.- También con esa misma fecha, por medio de sendos oficios del día 9 de ese mismo mes, se solicita de las Gerencias del Hospital "Santa María del Rosell" y de la Clínica de Navarra, respectivamente, copia de las historias clínicas de la paciente que obren en sus archivos e informes de los facultativos que le prestaron asistencia, relativos a los hechos descritos en la reclamación.
SEXTO.- Con fecha 8 de octubre de 2013 se recibe la comunicación del Servicio Médico Jurídico de la Clínica de la Universidad de Navarra, del día 3 anterior, con la que se remite la historia clínica de la paciente.
SÉPTIMO.- El 25 de octubre de 2013 tiene entrada la nota interior de la Dirección Médica del Área II de Salud, de 21 de octubre, con la que se acompañan los antecedentes clínicos que obran en su poder. También se informa de que queda pendiente de remitir el informe de los facultativos que intervinieron en su proceso.
Por medio de otra nota interior de esa Dirección Médica, de 4 de noviembre de 2013, se recibe un informe suscrito el día 30 de octubre de ese mismo año por diez facultativos del Hospital "Santa Lucía", al parecer componentes del Comité de Tumores Torácicos del indicado centro hospitalario.
El informe alcanza las siguientes conclusiones:
"1. El diagnóstico inicial de metástasis pulmonares múltiples de leiomiosarcoma uterino fue correcto.
2. Tras la obtención de una segunda opinión por el sector privado, la paciente no solicitó la reevaluación del caso por otros Servicios o Comités de Tumores en el Sector Público.
3. Debido a que la paciente presentaba como mínimo 3 mtx pulmonares bilaterales, la derecha >2 cm y una de las izquierdas de 8x7x5cm que además tenía signos de infiltración pleural y pericárdica y posible de arteria pulmonar. Por todo ello y siguiendo las recomendaciones actuales de la cirugía de mtx pulmonares de tumores sarcomatosos de origen uterino, no podemos apoyar la indicación quirúrgica por tener en este caso muy mal pronóstico debido a que eran mtx múltiples y bilaterales, mayores de 2cm, con un período libre de enfermedad menor de 24 meses y con infiltración pericárdica que imposibilita la exéresis completa (R0) de las mtx.
4. A la paciente se le desestima la opción quirúrgica pero no otros tratamientos oncológicos, no siendo remitida a Oncología porque es decisión del propio paciente buscar una segunda opinión en un hospital privado. Cuando vuelve y tras valoración por Oncología, se decide tratamiento con quimioterapia.
5. Por desgracia tras la cirugía y la quimioterapia la enfermedad progresó a nivel de pleura mediastínica y pericardio, donde previamente se había realizado la exéresis. La supervivencia de la paciente fue de 17 meses después de diagnóstico de las mtx y de 37 meses desde la cirugía inicial de tumor uterino, supervivencia similar a la que se describe en los leiomiosarcomas uterinos con tratamiento convencional".
OCTAVO.- El 15 de noviembre de 2013 se comunica a la parte reclamante y a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud la apertura de un período de prueba. A tal efecto, se les informa que se declaran admisibles las pruebas documental y pericial propuestas por los interesados.
NOVENO.- Con fecha 9 de enero de 2014 se remite copia del expediente a la compañía aseguradora y se solicita de la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria que la Inspección Médica emita informe valorativo de la reclamación.
DÉCIMO.- El 6 de febrero los peticionarios solicitan unir al procedimiento un dictamen pericial emitido el día 30 de enero de 2014 por el Dr. x, Catedrático de Medicina Legal y Forense. En dicho documento se concluye que "El rechazo a aplicar el tratamiento quirúrgico por parte del Comité Regional de Tumores, no se ajusta a los requerimientos concretos de la situación de x y por tanto la intervención quirúrgica paliativa debió realizarse por el Servicio Murciano de Salud".
UNDÉCIMO.- Obra en el expediente un informe médico-pericial, aportado por la compañía aseguradora del Servicio consultante, suscrito el día 10 de marzo de 2014 por un Médico Especialista en Anatomía Patológica, en el que se apunta que "En este caso, puesto que las metástasis eran múltiples y afectaban al mediastino y al pericardio, la cirugía de las metástasis no puede considerarse indicada, por lo que la decisión adoptada por el Comité de Tumores del Hospital desestimando la cirugía debe considerarse correcta".
DUODÉCIMO.- Mediante escritos con fecha 29 de octubre de 2014 se confiere a la parte reclamante y a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud el correspondiente trámite de audiencia, a los efectos de que pudiesen formular las alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que tuviesen por convenientes.
DECIMOTERCERO.- El día 16 de enero de 2015 se formula propuesta de resolución desestimatoria, por entender que la acción para reclamar había prescrito en el momento de la presentación de la solicitud.
DECIMOCUARTO.- El 11 de marzo y cuando ya se había recabado el Dictamen de este Consejo Jurídico, los interesados presentan alegaciones para poner de relieve que no constan en el expediente los siguientes documentos: a) el expediente de reintegro de gastos que terminó por resolución del Director Gerente del SMS, de 6 de julio de 2012; la resolución o informe del Comité Regional de Tumores que recoja la decisión adoptada en su reunión de 28 de febrero de 2011, de no operar a x; y c) el informe de la Inspección Médica.
Solicitan que, con suspensión del trámite de audiencia, se les conceda otro una vez se haya incorporado la indicada documentación al procedimiento.
DECIMOQUINTO.- El preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico se evacua el 28 de julio con el número 223/2015, descartando la prescripción del derecho a reclamar de los interesados que se sostenía en la propuesta de resolución sometida a consulta y señalando la necesidad de completar la instrucción del procedimiento, con el informe de la Inspección Médica que, en el supuesto sometido a consulta, había de resultar determinante ante los contrapuestos pareceres de las dos periciales de parte aportadas al procedimiento.
DECIMOSEXTO.- El 20 de abril de 2016, la Inspección Médica evacua informe que alcanza las siguientes conclusiones:
"Primera.- La decisión de no realizar la cirugía reductora de la metástasis pulmonar como tratamiento paliativo decidida por el comité de tumores del HCUVA, se ajustó a la lex artis ya que en estos casos de enfermedad avanzada puede optarse por un tratamiento de quimioterapia sin cirugía según la bibliografía médica; el cual además posteriormente se realizó. Esto es así porque dicho tratamiento paliativo en este estadio de enfermedad puede realizarse siguiendo distintas terapias o combinaciones posibles de tratamiento (cirugía combinada con quimioterapia, quimioterapia sin cirugía, radioterapia, terapia hormonal) según se acuerde con la paciente y a la vista de las distintas opciones y riesgos posibles según la pauta de tratamiento que finalmente se decida.
Segunda.- La actuación quirúrgica realizada en la Clínica Universitaria de Navarra, consistente primero en un tratamiento quirúrgico de las metástasis pulmonares como cirugía reductora de éstas y posteriormente la aplicación de quimioterapia, es una de las opciones terapéuticas posibles en este estadio de la enfermedad tumoral a pesar de que según la bibliografía consultada la expectativa de vida aumente sólo en un 20 a un 40 por cierto, y a costa de que la paciente tenga que soportar un importante riesgo quirúrgico y de la servidumbre terapéutica que ello implica".
DECIMOSÉPTIMO.- El 28 de octubre de 2016, la instructora comunica a los interesados la evacuación tanto del Dictamen 223/2015, como del informe de la Inspección Médica. Asimismo, les informa sobre la unión al expediente de una copia del correspondiente al procedimiento de reintegro de gastos, tal y como habían solicitado, al tiempo que rechaza por innecesario unir al procedimiento el informe del Comité Regional de Tumores, dado que ya obra en el expediente el informe del Jefe del Servicio de Neumología del Hospital Santa Lucía y del Comité de Tumores Torácicos de dicho centro sanitario.
DECIMOCTAVO.- Conferido nuevo trámite de audiencia a los interesados, los actores insisten en la unión al procedimiento del acta, informe o resolución en que se plasmara la decisión del Comité Regional de Tumores de 28 de febrero de 2011.
Solicitado dicho documento por la instrucción a la Gerencia de Área de Salud I, se remite informe del Jefe de Servicio de Cirugía Torácica, que es del siguiente tenor literal:
"A título meramente informativo le comunico que no tengo conocimiento de que en esa fecha se registrara ningún acuerdo ni informe de los casos evaluados.
Se trata de un comité asesor donde asisten cirujanos torácicos, neumólogos, radioterapeutas y oncólogos, que no siempre son los mismos, además del que presenta el caso. Recoge la decisión del comité y este facultativo traslada la decisión a su médico responsable, en el caso de no ser él.
En caso de duda o disconformidad con su facultativo especialista o con el servicio de origen se suele reevaluar sin ningún tipo de problema.
Desconozco quién asistió a la reunión del comité el día de la fecha, pero examinando los informes radiológicos de las lesiones estoy de acuerdo totalmente como queda reflejado en la reunión del comité de tumores del H. Santa Lucía donde sí estuve presente, en la desestimación del tratamiento quirúrgico, que está perfectamente descrito por el Dr. x, que comparto totalmente.
En los casos en los que el paciente o los familiares no son conformes con la decisión tomada, siempre pueden, y así lo hacen, solicitar una información directa de este servicio, mostrando los razonamientos de su desacuerdo y tomar otra decisión si fuera preciso. Esto no se realizó en ningún momento.
Desgraciadamente la evolución del proceso, con la recidiva a nivel pericárdico, ha confirmado que la cirugía realizada no cumplió con el requisito fundamental de la garantía de obtener una cirugía radical, es decir, que no dejara tumor residual ni macro ni microscópico como hacía intuir el resultado de las pruebas de imagen, en estos casos la cirugía sólo aporta posibles complicaciones sin elevar la supervivencia del enfermo con respecto a los tratamientos no quirúrgicos".
De dicho documento se dio traslado a los interesados, confiriéndoles nuevo trámite de audiencia, sin que conste que hicieran uso del mismo.
DECIMONOVENO.- Con fecha 2 de mayo de 2017, la instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no ha quedado acreditado el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el fallecimiento de la paciente.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite de nuevo el expediente en solicitud de dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 11 de mayo de 2017.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del dictamen, legitimación, plazo y procedimiento.
Cabe dar por reproducidas las consideraciones que en relación con los indicados extremos se realizaron en el Dictamen 223/2015 de este Consejo Jurídico.
En relación con el procedimiento, una vez realizada la actuación instructora complementaria indicada en el referido Dictamen y conferida la oportuna audiencia a los interesados, cabe considerar que la tramitación se ha ajustado a las normas que regulan este tipo de procedimientos, que atendida la fecha de su iniciación, vendría establecida tanto en la LPAC como en el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP), aprobado por Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo.
SEGUNDA.- De la responsabilidad patrimonial en materia sanitaria: características generales.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada "lex artis ad hoc"o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002).
TERCERA.- Actuaciones anómalas que se imputan a la asistencia facultativa dispensada a la paciente: ausencia de causalidad entre dicha actividad asistencial y el fallecimiento.
Ya señalamos en el Dictamen de constante referencia (223/2015) que cuando se formulan reclamaciones de reintegro de gastos por la vía de la exigencia de la responsabilidad patrimonial se ejercita, en el fondo, una acción de responsabilidad "strictu sensu", con la que se pretende evidenciar un funcionamiento defectuoso del servicio sanitario regional. En el supuesto sometido a consulta, además, el propio petitum de la reclamación evidencia que no sólo se solicita un resarcimiento por los gastos de acudir a la sanidad privada, sino que más allá se reclaman daños morales asociados a lo que se califica como decisión facultativa errónea.
En el supuesto sometido a consulta, tal funcionamiento anómalo se identifica por los reclamantes con la decisión del Comité Regional de Tumores de no intervenir quirúrgicamente a x para extirparle las metástasis pulmonares de su cáncer uterino y limitarse a pautar un tratamiento con quimioterapia, que se califica de meramente paliativo, desahuciando a una mujer joven (45 años) y con dos hijos pequeños, sin agotar las posibilidades que la ciencia médica ofrecía para aumentar la supervivencia de la paciente, lo que la llevó a acudir a la sanidad privada, donde se sometió a un tratamiento combinado de cirugía más quimioterapia, que se llevó a cabo con éxito y que evidenciaría por sí mismo el error en que incurrieron los médicos del SMS, al descartar el tratamiento quirúrgico cuando éste era perfectamente viable.
Para la propuesta de resolución, por el contrario, la paciente una vez se desestimó el tratamiento quirúrgico por el Comité Regional de Tumores no solicitó una segunda opinión en el sistema público de salud, al que tampoco se dio la posibilidad de reconsiderar su posición tras manifestar la Clínica Universitaria de Navarra que estaba dispuesta a realizar la intervención quirúrgica. En cualquier caso, y aunque llegara a admitirse que como consecuencia del tratamiento quirúrgico combinado con el quimioterápico se hubiese conseguido una sobrevivencia mayor, lo cierto es que la decisión del Comité Regional de Tumores se ajustó a los protocolos y recomendaciones científicas de aplicación al caso sin que se aprecie en su actuación contravención alguna a la lex artis, como señala la propia Inspección Médica y no niega el perito de los reclamantes.
La determinación del ajuste de la actuación médica a normopraxis, en atención a su carácter estrictamente técnico médico, descansa necesariamente en las consideraciones que en el análisis de las actuaciones asistenciales realizadas en respuesta a la situación concreta de la paciente realizan los peritos tanto de la parte actora como de la aseguradora de la Administración, así como por la Inspección Médica.
Comenzando el análisis del caso por las consideraciones del perito de los reclamantes, señala éste que el tratamiento quirúrgico no siempre tiene como finalidad la curación del proceso, por lo que los criterios técnicos a considerar deben ajustarse a las condiciones concretas del caso, teniendo presentes no sólo las posibilidades de curación, sino las de mejoría transitoria y el incremento de las expectativas de sobrevivencia. Considera que era razonable intentar aumentar tales expectativas, dado que se trataba de una paciente joven con hijos, conclusión que "no requiere más justificaciones que el esfuerzo terapéutico a aplicar sea asumido por la paciente y pueda ser realizado técnicamente. Ambos extremos se dan en este caso, era factible la resección quirúrgica y la paciente asumía los riesgos".
No concreta el perito el incremento de la sobrevivencia que pudo lograrse con la intervención quirúrgica realizada en Navarra, si bien la Inspección Médica apunta que la paciente "desde el diagnóstico de las metástasis hasta su fallecimiento vivió aproximadamente 17 meses, es decir, superó en cinco meses la mediana para este tipo de pacientes por lo que la terapia combinada de tratamiento quirúrgico de las metástasis pulmonares y de la quimioterapia han alargado la vida en unos cinco meses aproximadamente con respecto a la mediana de pacientes en este estadio de enfermedad". Adviértase que con ello la Inspección no está afirmando que el tratamiento quirúrgico denegado en el Sistema Sanitario Público y practicado en la sanidad privada le diera cinco meses más de vida a la paciente, pues la pauta terapéutica que se proponía por el Comité de Tumores para la paciente no era dejarla sin tratamiento, sino la quimioterapia. De ahí que la referencia estadística del informe inspector no pueda interpretarse en el sentido apuntado de que toda la sobrevivencia de la paciente respecto a la mediana de aquellas que presentan un cáncer uterino en estadío IV sea atribuible a la cirugía. Y es que el término de comparación de esa sobrevivencia se refiere a pacientes que se encuentran en el avanzado estadio de enfermedad que presentaba la paciente, pero no discrimina entre quienes eran tratadas con quimioterapia, con otras opciones terapéuticas o que quedaban sin tratamiento.
De hecho, el informe del Servicio de Neumología y del Comité de Tumores Torácicos del Hospital "Santa Lucía", señala que la supervivencia de la paciente (17 meses desde el diagnóstico de las metástasis y 37 desde que se le intervino del cáncer uterino originario) es similar a la descrita en la literatura científica para las pacientes con leiomiosarcomas uterinos sometidas a tratamiento convencional, de donde puede inferirse que la cirugía no reportó un beneficio claramente apreciable en términos de tiempo de sobrevivencia. En idéntico sentido se expresa el Jefe del Servicio de Cirugía Torácica del Hospital "Virgen de la Arrixaca".
Del mismo modo, tampoco puede afirmarse que el tratamiento quirúrgico de las metástasis pulmonares conllevó un incremento de las expectativas de vida de la paciente, aun cuando la literatura científica citada por la Inspección Médica asocia dicho tratamiento con un incremento que varía entre un 20 y un 40% según las series consultadas. Y es que, han de considerarse a tal efecto los factores pronósticos más importantes que señalan tanto el perito de la aseguradora como el informe inspector, entre los cuales destacan el intervalo libre de enfermedad o tiempo transcurrido entre el tratamiento del tumor primario y la aparición de las metástasis pulmonares, el número y tamaño de éstas y la realización de una resección completa. También es un factor negativo la aparición de metástasis bilaterales.
Si atendemos a la situación que presentaba la paciente cuando fue objeto de valoración primero por el Servicio de Neumología y luego por el Comité Regional de Tumores, desechando la opción quirúrgica, se aprecia que los factores pronóstico eran muy desfavorables, pues "presentaba como mínimo 3mtx pulmonares bilaterales, la derecha >2 cm y una de las izquierdas de 8x7x5 cm que además tenía signos de infiltración pleural y pericárdica y posible de arteria pulmonar", lo que determinaba un "muy mal pronóstico debido a que eran mtx múltiples y bilaterales, mayores de 2 cm, con un período libre de enfermedad menor de 24 meses y con infiltración pericárdica que imposibilita la exéresis completa de las mtx" (informe del Servicio de Neumología y del Comité de Tumores Torácicos del Hospital "Santa Lucía" (folio 358 del expediente).
Por ello, aun cuando la intervención quirúrgica era factible y viable, como se demostró con su realización en la sanidad privada, ello no quiere decir que estuviera indicada y que debiera realizarse. A tal efecto, el informe pericial aportado por la aseguradora del SMS, destaca que "el leiomiosarcoma uterino en fase diseminada (estadío IV) se considera incurable y de pronóstico ominoso a corto plazo, salvo en los casos en los que sea posible el tratamiento quirúrgico radical de las metástasis. La cirugía de las metástasis pulmonares está indicada cuando su extirpación supone una posibilidad razonable de curación. Esta posibilidad se da si la metástasis es única o si aparece una nueva metástasis después de la extirpación de la primera; o si existe un número pequeño de metástasis que permitan una resección pulmonar limitada, siempre que estén recluidas al tejido pulmonar. Si los implantes tumorales rebasan el pulmón y afectan al mediastino o al pericardio, su resección es inútil puesto que se seguiría indefectiblemente de una recidiva precoz. En este caso las metástasis diagnosticadas en la TAC eran múltiples y afectaban al mediastino (vena pulmonar) y al pericardio. En esta situación la cirugía de las metástasis no puede obtener un resultado satisfactorio y, por tanto, no puede considerarse indicada, por lo que la decisión adoptada por el Comité de Tumores de Hospital desestimando la cirugía debe considerarse correcta".
Continúa señalando el indicado informe pericial que "la extirpación de unas metástasis que se extendían más allá del límite del pulmón resultaba inútil a efectos de pronóstico, puesto que la recidiva tumoral a corto plazo (como por desgracia así ocurrió en este caso) era inevitable (...) la evolución posterior viene a confirmar que efectivamente la cirugía realizada en la Clínica Universitaria de Navarra no evitó la muerte de la paciente y contradice a todas luces la afirmación de los reclamantes de que la intervención se realizó con éxito", cuando tan solo nueve meses después de la operación la paciente presenta una nueva recidiva pericárdica que la propia Clínica Universitaria ya considera inoperable.
En consecuencia, cabe coincidir con la propuesta de resolución en que la reducción quirúrgica de las metástasis pulmonares de la paciente no estaba indicada dado el alto riesgo de la intervención y el escaso beneficio esperable de la misma, por lo que la decisión facultativa adoptada por el Servicio de Neumología y el Comité Regional de Tumores de rechazar la extirpación de tales metástasis como actitud terapéutica adecuada a la situación de la paciente fue ajustada a la lex artis, como de forma expresa manifiesta el informe de la Inspección Médica en sus conclusiones
Consecuencia de lo expuesto es que el lamentable fallecimiento de la paciente no puede ser imputado a la decisión de los facultativos de la sanidad pública de no proceder a la intervención quirúrgica de reducción de las metástasis pulmonares que presentaba, decisión ésta que tampoco puede ser considerada como errónea ni como una denegación injustificada de tratamiento que habilitara a la paciente a acudir a la sanidad privada con derecho a ser resarcida por la Administración de los gastos allí padecidos.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no concurrir todos los elementos a los que el ordenamiento anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco ha quedado acreditada.
No obstante, V.E. resolverá.
