Dictamen nº 51/2019

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 11 de febrero de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 2 de octubre de 2018, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X y otros como consecuencia de los daños sufridos por un anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 270/18), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 1 de septiembre de 2015 D. X, D. Y, D. Z, D.ª W, y D.ª Q, representados por los letrados D. R y D. S, formulan una reclamación de responsabilidad patrimonial en la que exponen que son los hijos de D.ª T, que falleció el 1 de septiembre de 2014 como consecuencia de un cáncer de ovario que no fue diagnosticado ni tratado a tiempo.

Según exponen en la solicitud de indemnización, el 27 de julio de 2013 la paciente acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos del Mar Menor (HULAMM), de San Javier, por un cuadro de dolor abdominal, náuseas y pérdida de peso. Entre las diversas pruebas que se realizaron se encontraba una ecografía abdominal que revelaba la existencia de "múltiples áreas nodulares hipoecoicas, de distribución difusa, milimétricas y de tamaño similar, de límites imprecisos en este estudio, podrían corresponder con nódulos de regeneración". Relatan que asimismo se le realizó una tomografía axial computarizada (TAC) que también mostró los nódulos. Por esa razón, en el informe correspondiente se señalaba que "estos hallazgos obligan a descartar neoformación primaria hepática".

Más adelante, la madre de los interesados recibió el alta el 9 de septiembre de 2013 con el diagnóstico de hepatoesplenomegalia con hígado multinodular y lesión extensa en el lóbulo hepático derecho a estudio y anemia mixta, ferropénica y déficit de folato.

Añaden también que los días 10 de octubre y 15 de noviembre de 2013 los marcadores tumorales arrojaban datos anormales. El 27 de enero de 2014 se le realizó una ecografía de abdomen completo cuyo resultado condujo a que se le diagnosticara cirrosis. En otra revisión realizada en el HULAMM el 12 de febrero de 2014 se le volvió a diagnosticar una posible cirrosis biliar primaria con los demás síntomas señalados.

Los reclamantes explican que unos meses después su madre regresó a su país de origen, Ecuador, donde se le realizó otra revisión el 5 de junio de 2014. En el informe que se emitió en ese país iberoamericano se ponía de manifiesto que los marcadores que se le habían realizado el 19 de mayo reflejaban valores altos para cáncer de ovario y cáncer gástrico. Debido a esa circunstancia, se solicitó una TAC de abdomen que permitió diagnosticar un muy probable cáncer de ovario con metástasis a ganglios de retroperineo y estómago.

De vuelta en España, la paciente ingresó de urgencia el 8 de julio en el Hospital General Universitario Reina Sofía (HRS), de Murcia, y dos días más tarde se realizaron de nuevo los marcadores tumorales que mostraron valores muy elevados, por lo que solicitó interconsulta urgente al Servicio de Oncología. El 11 de julio se le realizó otra TAC abdomino-pélvica y una tomografía computarizada (TC) de tórax que informaron de "extensa afectación por metástasis hepáticas y óseas con derrame pleural y ascitis severa".

En fechas posteriores se llevaron a cabo otras pruebas que ofrecieron diagnósticos negativos para células malignas. No obstante, el 18 de julio se emitió un informe después de efectuar una punción aspirativa con aguja fina (PAAF) en el hígado en el que se recoge el diagnóstico "positivo para células malignas, carcinoma pobremente diferenciado, sugestivo de origen ginecológico". Ese mismo día se concedió el alta a la paciente en el Hospital General Universitario Morales Meseguer (HMM), de Murcia, con los diagnósticos principales de carcinoma metastásico de primario desconocido, metástasis hepáticas, metástasis ósea en D11 con masa de partes blandas e infiltración canal, que se confirmó el siguiente día 30 de julio. Con esa fecha se le dio el alta domiciliaria para que fuese tratada por el Equipo de Soporte de Atención Domiciliario, que se encargaría de los cuidados paliativos.

En las hojas de evaluación de ese Equipo se refleja el rápido deterioro que sufrió la madre de los reclamantes, que murió el 1 de septiembre de 2014, como ya se ha dicho.

Los interesados consideran que el daño sufrido, el fallecimiento de su progenitora, se debe a una atención sanitaria deficiente que le prestaron los centros sanitarios del Servicio Murciano de Salud (SMS). De ese modo, entienden que desde la primera asistencia de 27 de julio de 2013 ya existían indicios que obligaban a "descartar neoformación primaria hepática" y que, sin embargo, no fue hasta el 11 de julio de 2014 cuando se determinó en el HRS, tras una revisión médica en Ecuador en junio, que la fallecida padecía un cáncer de ovario con extensa afectación por metástasis hepáticas.

Por esa razón consideran que es indiscutible que los facultativos deberían haber realizado todas las pruebas pertinentes en julio de 2013 para descartar una patología oncológica (14 meses antes de su fallecimiento). Los peticionarios consideran que si ello hubiera sido así se hubiera detectado el cáncer de manera precoz y se le habría tratado con éxito.

En relación con la valoración económica del daño moral sufrido lo concretan en la suma de 500.000 euros (100.000 euros para cada uno de los cinco reclamantes mencionados).

Por lo que se refiere a los medios de prueba de los que pretenden valerse proponen la documental consistente en los numerosos documentos clínicos que adjuntan con la reclamación y en las historias clínicas de la paciente fallecida que obren en los registros de los hospitales mencionados y en la consulta del médico ecuatoriano D. J. De igual modo, se solicita que se recaben los informes de los facultativos que asistieron a la madre de los reclamantes y el valorativo de la Inspección Médica.

Junto con la solicitud de indemnización se acompañan diversos documentos clínicos y una copia de la escritura de apoderamiento conferido a favor de los abogados actuantes por cuatro de los interesados ya que D.ª Q no otorgó dicha representación.

SEGUNDO.- A solicitud de una Asesora Jurídica del SMS, los interesados presentan el 29 de octubre siguiente copias de las partidas de nacimiento de cada uno de ellos como medio para acreditar sus respectivas legitimaciones dado que, en virtud del ordenamiento jurídico ecuatoriano, sus nacionales no disponen de ningún documento de efectos parecidos al Libro de Familia español.

TERCERO.- La reclamación de responsabilidad patrimonial se admite a trámite el 19 de noviembre de 2015 y el día 24 de ese mes se da cuenta de su presentación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros Aon Gil y Carvajal, S.A., para que la remita a la empresa aseguradora del SMS.

Ese mismo día 24 de noviembre también se solicita a las Direcciones Gerencias de las Áreas de Salud VIII-HULAMM, VII-HRS y VI-HMM que remitan las copias de la historia clínica de la interesada de las que respectivamente dispongan y los informes de los profesionales que la asistieron, acerca de los hechos descritos en la reclamación.

CUARTO.- El 14 de diciembre de 2015 se recibe la documentación solicitada al Área de Salud VIII que consiste en las copias de las historias clínicas de la paciente fallecida que se encuentran depositadas en el Centro de Salud de Los Alcázares (Atención primaria) y en el HULAMM.

También se adjunta un extenso informe realizado el 4 de diciembre por el Dr. M, facultativo especialista del Servicio de Medicina Interna del referido hospital, en el que da cuenta pormenorizadamente de las distintas asistencias que se le prestaron a la madre de los interesados.

QUINTO.- Se ha aportado al procedimiento el oficio remitido el 7 de enero de 2016 por el Director Gerente del Área de Salud VII con el que acompaña una copia de la documentación clínica solicitada y el informe realizado el 17 de diciembre de 2015 por la Dra. N, del Servicio de Medicina Interna del HRS.

Con posterioridad, se ha adjuntado el informe elaborado el 3 de febrero de 2016 por el Dr. P, Jefe de Servicio de Medicina Interna del referido hospital, en el que expone lo siguiente:

"Paciente de 58 años que ingresó en el Servicio de Medicina Interna el 09.07.2014 y fue alta por traslado al Servicio de Oncología Médica el día 18.07.2014.

La paciente había sido estudiada en la Sección de Digestivo del Hospital Los Arcos en julio de 2013 por la presencia de hepatomegalia, con la sospecha clínica de hígado metastásico, realizando múltiples exploraciones analíticas entre las que destacaba la presencia de hipergamamaglobulinemia policlonal, a expensa fundamentalmente de la IgG, AMA positivos a título bajo y una hepatomegalia heterogénea con esplenomegalia. El TC abdominal, la ecografía no evidenciaron la presencia de neoplasia y se realizaron dos PAAF que fueron negativas y una biopsia dirigida por TC que se informa como sugestiva de hepatopatía crónica. La hemodinámica mostró una ligera hipertensión portal concordante con el diagnóstico de hepatopatía crónica. Se citó en consulta externa para seguimiento.

En mayo de 2014 consulta en Ecuador, su país de origen, donde se vuelve a objetivar el aspecto cirrótico de la paciente junto con la presencia de hepatomegalia y se detecta, por primera vez, la presencia de una masa pélvica de 12 cm sospechosa de neoplasia de origen ovárico. La paciente decide volver a España y acude al Hospital Reina Sofía ingresando finalmente en el Servicio de Medicina Interna donde se evidencian en la exploración clínica la presencia de ascitis y edemas importantes en miembros inferiores. La ecografía ginecológica no mostró datos diagnósticos y en el TC se objetivó atrofia del LHD con hipertrofia del izquierdo (hallazgos sugestivos de cirrosis hepática), esplenomegalia y múltiples LOE hepáticas. La citología del líquido ascítico fue negativa y la PAAF hepática se informa como metástasis de adenocarcinoma pobremente diferenciado de probable origen ginecológico.

La paciente es trasladada al Servicio de Oncología Médica del Hospital Morales Meseguer para iniciar tratamiento quimioterápico.

Juicio clínico: adenocarcinoma indiferenciado de origen ginecológico. Amplia diseminación metastásica -hígado, ascitis tumoral, hueso, etc.-. Hepatopatía crónica en estadio cirrótico. Osteopenia".

SEXTO.- El 19 de febrero de 2016 se recibe una nota interior del Director Gerente del Área VI de Salud-HMM con la que aporta la historia clínica de la paciente y un disco compacto (CD) que contiene imágenes de las pruebas que se le realizaron a la enferma.

Asimismo, adjunta el informe elaborado conjuntamente el 9 de enero de ese año por la Dra. F, facultativa especialista, y el Dr. G, Jefe de Sección de Oncología Médica del HMM, en el que ofrecen un amplio resumen de la historia oncológica de la paciente y en el que incorporan un último apartado titulado Comentarios en el que dan respuesta a dos cuestiones que se formulan en el escrito de reclamación. El contenido de esa parte del informe es el del siguiente tenor:

"1. Que la paciente falleció de un cáncer de ovario no diagnosticado ni tratado a tiempo".

1.a) No existen datos concluyentes de que el diagnóstico final de la paciente correspondiera a un cáncer ovárico.

Desde el Servicio de Oncología, nuestra valoración no es concluyente con que la paciente haya sufrido un cáncer de ovario sino un tumor pobremente diferenciado de origen desconocido. En primer lugar porque el cuadro clínico como se ha manifestado la enfermedad no es el comportamiento habitual de un cáncer de ovario: no se observaron masas ováricas ni implantes peritoneales ni por ecografía ginecológica ni por TAC y las citologías de líquido ascítico fueron negativas, por lo que esa ascitis parece ser secundaria a descompensación hidrópica y no secundaria a infiltración tumoral. La presencia de metástasis óseas en el cáncer de ovario es algo muy poco frecuente, con una incidencia del 1-1,5%. La elevación del marcador tumoral Ca 125 es frecuente en el contexto de la ascitis en ausencia de neoplasia, por lo tanto no siempre va asociado a proliferación celular típica de la neoplasia.

En segundo lugar, los resultados anatomopatológicos son concluyentes de la presencia de células tumorales con histología de carcinoma pobremente diferenciado, pero el inmunofenotipo es sólo orientativo y particularmente en este caso, en que las células son pobremente diferenciadas. Según la última revisión publicada por el Colegio Americano de Patólogos en septiembre de 2015, la presencia de CK7+ y CK20- puede aparecer con más frecuencia en cáncer de pulmón, cáncer de mama, carcinoma seroso papilar de ovario y carcinoma de endometrio. Los receptores de estrógeno se pueden expresar en cáncer de mama, adenocarcinoma de endometrio y carcinoma seroso papilar de ovario. Sin embargo, también se puede encontrar su expresión en tumores no esperados, como carcinoma papilar de tiroides, o tumores cutáneos y en cáncer de pulmón se puede observar una expresión focal de receptores de estrógeno hasta en el 10-20% de los casos. Por lo tanto, los resultados se deben valorar en el contexto clínico del paciente y no son específicos de una localización primaria tumoral concreta. La indicación del informe anatomopatológico no es por tanto un diagnóstico de certeza, sino solamente una posibilidad entre otras. En definitiva, no es posible precisar con certeza el origen primario de la neoplasia que podría corresponder tanto a un origen ginecológico oculto como a un posible biliopancreático, pulmonar o a cualquier otra localización, siendo clasificada por tanto como carcinoma de origen desconocido.

1.b) No existían datos clínicos que orientaran a un cáncer ovárico en el primer ingreso de la paciente.

En el estudio realizado en el Sº de Digestivo del Hospital Los Arcos se incluye, como ya se ha referido en el informe, un TAC abdominopélvico en el que no había ni ascitis ni lesiones pélvicas que sugirieran ese diagnóstico, y los niveles de CA125 eran normales. La sospecha, como se expone, más abajo, se referían exclusivamente a la lesión hepática y en ningún momento se planteó ni clínica ni radiológicamente la sospecha de neoplasia ginecológica.

2. Que "los facultativos deberían haber realizado todas las pruebas pertinentes en julio 2013 para descartar una patología oncológica".

Aunque esta fase de la asistencia no fue competencia de nuestro Servicio, hacemos constar que en julio de 2013, la paciente fue estudiada mediante TAC [de] abdomen, pelvis y tórax y ante sospecha de probable neoplasia de origen biliar según las pruebas de imagen, se realizaron dos citologías y una biopsia hepática pero en ninguna de ellas se puso de manifiesto la presencia de células tumorales. La sospecha que se estableció en ese momento a partir del informe del TAC y teniendo en cuenta que había datos compatibles con hepatopatía crónica (analítica, hipertensión portal, aspecto ecográfico), fue de neoformación primaria hepática (colangiocarcinoma o hepatocarcinoma), y con menor probabilidad de origen vesicular o en colon. Los cuatro diagnósticos potenciales de tumor , tras tres punciones, gastroscopia y colonoscopia, y estudio de AFP, CEA y otros marcadores, habían sido, desde nuestro punto de vista, razonablemente descartadas, si bien no se realizado RMN por claustrofobia. El seguimiento posterior, con dos ecografías en un período de seis meses, y sin elevación adicional de la AFP ni del CA199 (que era normal incluso durante el ingreso en Oncología), aunque no la excluyen por completo, también estaba en contra de una progresión o empeoramiento que sugiriera la existencia de una neoplasia hepatobiliar subyacente. De hecho, y aunque no hemos tenido acceso directo a los estudios radiológicos realizados en Ecuador, en el informe del TAC abdominopélvico realizado allí en Mayo-14 se describe hepatoesplenomegalia sin dilatación de vía biliar y con dilatación de la vena porta, compatible con una hepatopatía crónica, y no se refiere tampoco la existencia de metástasis hepáticas o lesiones hepáticas de sospecha, que aparecen solamente en el TAC realizado en el H. Reina Sofía en julio-14. Por tanto, de las lesiones que luego se confirmó que correspondían a metástasis hepáticas no existe constancia en ninguno de los estudios radiológicos previos a julio-14, a pesar de haberse realizado tres TACs (dos en H. Los Arcos, otro en Ecuador) y tres ecografías (H. Los Arcos)".

SÉPTIMO.- El 9 de marzo de 2016 el órgano instructor remite sendas copias del expediente administrativo a la Inspección Médica y a la compañía aseguradora del SMS para que puedan elaborar los informes valorativo y pericial respectivos correspondientes.

OCTAVO.- Con fecha 9 de mayo de 2016 se recibe una nota interior del Servicio Jurídico de la Comunidad Autónoma con el que adjuntan el Decreto dictado por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia en los trámites del procedimiento ordinario núm. 161/2016, promovido por los reclamantes. En su virtud, se admite a trámite el recurso de esa naturaleza interpuesto contra la desestimación presunta, por silencio administrativo negativo, de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada, se ordena la remisión del expediente administrativo y se requiere a la Administración sanitaria para que lleve a cabo los emplazamientos a los interesados en el procedimiento, lo que se lleva a efecto en los términos solicitados.

NOVENO.- Las Direcciones Gerencias de las Áreas de Salud VIII y VII remiten sendos discos compactos (CD) los días 3 y 30 de junio de 2016, respectivamente, las imágenes correspondientes a las TAC que se le realizaron a la madre de los interesados.

El órgano instructor envía el 8 de julio siguiente copias de esa nueva documentación a la Inspección Médica y a la compañía de seguros para que sean tenidas en cuenta cuando se elaboren los informes que se han solicitado.

DÉCIMO.- El 1 de diciembre de 2016 se recibe el informe valorativo de la Inspección Médica elaborado el 28 de noviembre anterior. En ese documento se incorporan 13 folios de documentación anexa y se contienen las siguientes conclusiones:

"1. Durante el ingreso entre los días 27/07/13 y 03/09/13 en el HGU Los Arcos se realizó un completo estudio diagnóstico de la patología que le había llevado a D.ª T a ser ingresada, incluyendo la toma de biopsias hepáticas mediante PAAF y BAG y determinaciones analíticas sucesivas de diferentes marcadores tumorales , resultado del cual, y a pesar de la exhaustividad que se pone de manifiesto en todo el proceso, no se determinó la existencia de patología tumoral maligna alguna en dicho momento, habiéndole sido únicamente diagnosticadas (entre otras variadas patologías de cierto alcance pero con menor entidad) la esplenomegalia y la cirrosis hepática con dilatación portal que padecía, es decir aquellas patologías que en dicho momento presentaban manifestaciones de tipo radiológico, ecográfico, analítico, hematológico, anatomopatológico o de cualquier otro tipo constatable objetivamente en Medicina y que pudieron por sí mismas justificar la sintomatología que dicha paciente presentaba.

2. Durante dicho ingreso hospitalario en el HGU Los Arcos, cuya práctica médica se cuestiona, no se pudo realizar resonancia magnética nuclear (RMN) hepática o abdominal por negativa expresa de la paciente.

3. Durante la realización de la primera biopsia hepática mediante PAAF guiada por tomografía en el HGU Los Arcos la paciente manifestó molestias y optó así mismo por que no se realizaran más punciones para extracción de muestras (justificadas por la dificultad de acceso a la zona biopsiada), circunstancia por la que hubo posteriormente de repetirse ésta y, debido así mismo a su carácter no concluyente, se le realizó después en el HGU Santa Lucía biopsia hepática percutánea con aguja gruesa (BAG) tras manometría portal, en cuyo informe anatomopatológico de 06/09/13 únicamente se indica no obstante la presencia de una hepatopatía crónica evolucionada (cirrosis) sin signos de presencia tumoral en dicho momento.

4. La paciente permaneció fuera de territorio nacional desde una fecha indeterminada tras sus últimas revisiones en consultas externas de Digestivo (12/02/14) y de Reumatología del Hospital Los Arcos (24/02/14), consulta ésta última en cuya hoja de observaciones acerca del curso clínico se anotó que se marchaba a Florida durante 6 meses.

5. No consta que tras su fallecimiento se le realizara autopsia cuyo aporte documental contribuya a establecer el origen de su proceso neoplásico y a determinar por tanto si éste tuvo o no finalmente el origen ginecológico que se indica en el escrito de reclamación, lo cual por otra parte, y en cuanto a los exclusivos efectos de la responsabilidad exigida al Servicio Público de Salud por la presunta asistencia sanitaria deficiente que en éste le hubiera sido prestada, carecería en cualquier caso de relevancia por cuanto fue ingresada el 27/07/13 en el HGU Los Arcos presentando sintomatología inespecífica y de tipo digestivo (así como de tipo articular y óseo), no constando que manifestara o expresara en ningún momento durante dicho ingreso (ni como tampoco posteriormente con motivo de sus revisiones en consultas externas) sintomatología con tal posible origen ginecológico o bien de cualquier otro tipo distinta a aquélla por la que estaba siendo estudiada, como tampoco consta que en ningún momento del proceso acudiera a consulta de su médico de Atención Primaria en el Centro de Salud de Los Alcázares por dicho motivo, teniendo por otra parte las determinaciones de marcadores tumorales que sucesivamente y en distintos momentos le fueron realizadas un carácter inespecífico y amplio para gran variedad de tumores de aquélla y de distinta localización (no siendo por tanto marcadores exclusivos para tumores de origen digestivo), sin que conste que la paciente presentara alteraciones indicativas o sugestivas de presencia tumoral en las diferentes analíticas y resto de pruebas que en el contexto clínico de la patología por la cual estaba siendo atendida le fueron sucesivamente practicadas, y ello tanto durante el mencionado ingreso en el HGU Los Arcos entre los días 27/07/13 y 03/09/13 como con motivo de las posteriores revisiones que le fueron efectuadas en sus consultas externas de Digestivo y de Reumatología hasta febrero de 2014.

6. En relación con la determinación del origen primario de su neoplasia maligna, no se le pudo realizar colonoscopia durante su ingreso hospitalario en los hospitales Reina Sofía y Morales Meseguer iniciado el 09/07/14 (el cual pudiera contribuir así mismo a descartar un posible origen digestivo bajo de dicho proceso) dada la negativa de la paciente a su realización, prueba ésta, por otra parte y habiendo ofrecido un resultado dentro de la normalidad, ya se le había realizado durante el ingreso hospitalario del año 2013 en el HGU Los Arcos (ingreso cuya praxis médica se cuestiona en la presente reclamación).

7. Aunque no se dispone de la prueba radiológica original ni del correspondiente informe del TAC abdominal que le fue realizado a D.ª T en mayo de 2016 en la República de Ecuador, no consta en la transcripción que de éste hizo en su informe de 05/06/14 el médico que la atendió la presencia en dicho momento y en dicha prueba de metástasis tumorales hepáticas o de lesiones de sospecha, lesiones éstas indicativas de una rápida progresión tumoral que aparecen por primera vez en el TAC realizado en el HGU Reina Sofía una vez había acudido al Servicio Público de Salud español y había sido ya ingresada a su cargo, conforme se ha puesto de manifiesto, entre otros aspectos de la atención, en el informe emitido conjuntamente el 09/01/16 por la médico Adjunto del Servicio de Oncología del HGU Morales Meseguer y el Jefe de Sección de Oncología Médica de dicho hospital.

8. Por todo lo mencionado en los puntos anteriores no se objetiva daño alguno derivado de mala praxis, asistencia o actuación médica indebida alguna llevada a cabo o efectuada por parte de los diferentes profesionales sanitarios del Servicio Murciano de Salud que atendieron o intervinieron sucesivamente en la atención de la reclamante con motivo de su ingreso hospitalario en el HGU Los Arcos entre los días 27/07/13 y 03/09/13 y, tras éste, en las diferentes revisiones que le fueron efectuadas en consultas externas en las especialidades de Digestivo y Reumatología del centro hasta febrero de 2014, habiéndose realizado sucesivamente múltiples pruebas y exploraciones complementarias, todas las cuales se consideraron en dicho momento necesarias para establecer su diagnóstico pero con las cuales, y en caso supuesto de haber existido ya ésta en aquél momento, no fue posible detectar presencia tumoral maligna incipiente alguna.

9. Finalmente, la praxis médica realizada hasta febrero de 2014, momento en que, supuestamente y habiendo manifestado intención de hacerlo por un período de 6 meses, abandonó territorio español, fue en todo momento correcta y acorde a la sintomatología manifestada por D.ª T, sin que a pesar de ella fuera posible, a pesar del exhaustivo estudio que se le realizó y en caso de haber existido ya tal patología en dicho momento, determinar la existencia de la patología tumoral maligna que le fue posteriormente diagnosticada en julio de 2014 tras su regreso a España, desconociéndose la cronología tumoral o la sintomatología experimentada durante el período de tiempo indeterminado en que permaneció ausente de territorio español, habiendo transcurrido no obstante 51 días desde la fecha en que acudió por primera vez manifestando sintomatología a servicios médicos públicos o privados de Ecuador y por tanto ajenos al Servicio Murciano de Salud (incluyendo un ingreso de duración indeterminada) hasta el momento en que finalmente acudió a este último para ser diagnosticada y tratada del carcinoma agresivo y metastásico que padecía, el cual tras tratamiento paliativo condujo finalmente a su fallecimiento en septiembre de 2014".

UNDÉCIMO.- Obra asimismo en el expediente administrativo, aportado a instancia de la empresa aseguradora del SMS, un informe médico pericial elaborado por dos médicos, uno de ellos especialista en Anatomía Patológica, en el que se formulan las siguientes conclusiones:

"1.- D.ª T solicitó asistencia al Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos del Mar Menor por dolor abdominal y pérdida de peso. Tras el correspondiente estudio, que incluyó biopsia hepática negativa para malignidad, fue diagnosticada en octubre de 2013 de hepatopatía crónica evolucionada sin signos de proceso maligno sobreañadido.

2.- En julio de 2014 fue diagnosticada de carcinoma de origen desconocido con metástasis hepáticas y óseas. Se inició tratamiento paliativo y falleció en septiembre de 2014.

3.- No se reconoce relación causal entre la asistencia dispensada a D.ª T en el Hospital Los Arcos del Mar Menor y si fallecimiento".

DUODÉCIMO.- El 6 de abril de 2017 se confiere a los reclamantes y a la empresa aseguradora interesada el correspondiente trámite de audiencia para que puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que tengan por convenientes.

El día 26 de ese mismo mes el abogado de los reclamantes, D. S, presenta un escrito en el que manifiesta que esa parte se ratifica íntegramente en su escrito de reclamación patrimonial. A los efectos de acreditar lo que en él se dice, aporta el 2 de mayo siguiente un informe médico pericial emitido el 5 de abril de 2017 por un médico especialista en Medicina de Familia en el que formula las siguientes conclusiones:

"1.- La paciente sufre un carcinoma pobremente diferenciado con diseminación a hígado y hueso con un pobre pronóstico.

2.- No hay criterio para justificar la no realización de la resonancia por la claustrofobia dentro del proceso diagnóstico.

3.- No hemos visto estudio completo de las adenopatías que presenta la paciente a nivel hepático, renal, retroperitoneal que refieren en un escáner, como parte del diagnóstico diferencial, máxime cuando ya sugieren en dicho escáner los procesos tumorales.

4.- La supervivencia ante un cáncer pobremente diferenciado, dependiendo del tipo y respuesta a quimioterapia, oscila entre el 11 y 30%".

Ese informe se le remite a la Inspección Médica en septiembre de 2017.

DECIMOTERCERO.- Con fecha 9 de enero de 2018 se recibe un informe complementario elaborado el día 4 de ese mes por la Inspección Médica, en el que se contienen el siguiente Juicio crítico y conclusiones:

"1. Se indica en el informe aportado por los reclamantes que supervivencia ante un carcinoma pobremente diferenciado como el padecido por la paciente, dependiendo del tipo y respuesta a la quimioterapia, oscilaría entre el 11 al 30%, con una supervivencia media de 6 a 9 meses, lo que en principio conferiría un carácter de mal pronóstico a dicha patología.

2. En cuanto a las pruebas diagnósticas realizadas o no a la paciente antes de su marcha de territorio español cabe decir que, conforme a los datos obrantes en la historia clínica, se empleó la secuencia lógica que por parte de los distintos facultativos médicos intervinientes en el proceso se consideró en cada momento oportuna en base a la situación clínica y evolución de la paciente.

3. Con independencia de su mayor o menor utilidad diagnóstica, y dado que en el mencionado informe se indica que no tiene base alguna el no practicar una resonancia magnética a la paciente tras oponerse ésta a su realización por claustrofobia, es de destacar que, conforme a la legislación vigente en materia sanitaria y relativa a la autonomía personal del paciente, en cualquier caso y salvo determinadas situaciones (que no se dan en el presente caso) no se puede someter a éste a pruebas en contra de su voluntad.

4. La paciente padeció un proceso tumoral altamente invasivo de origen desconocido del cual se desconoce el momento exacto de su aparición si bien, conforme a los datos obrantes en su historia clínica ya mencionados en informe previamente emitido, hasta el momento de abandonar voluntariamente territorio español habría sido debidamente estudiada durante su proceso asistencial por los especialistas del Servicio Murciano de Salud que la atendieron, los cuales emplearon para ello la secuencia lógica de pruebas diagnósticas que en dicho momento consideraron oportunas y con las cuales, caso de haber existido patología tumoral incipiente en dicho momento, no fue posible determinar su presencia.

5. Desde el momento de la aparición de los primeros síntomas y de existencia de un diagnóstico de sospecha de presencia de proceso tumoral (el cual fue realizado en su país natal) transcurrió un período de tiempo durante el cual no consta que recibiera tratamiento alguno, desconociéndose cómo habría afectado a su pronóstico y esperanza de vida si se hubiera completado antes su diagnóstico y estudio e instaurado un tratamiento precoz por el Servicio Público de Salud español en caso de que la paciente, con tal fin, hubiera voluntariamente adelantado su regreso a España.

6. Se mantienen las conclusiones del informe previamente emitido por este Servicio, pudiéndose concluir que no existió variación alguna del estadio tumoral atribuible a error diagnóstico o demora alguna o injustificada del proceso diagnóstico y asistencial de la paciente por parte de los especialistas del Servicio Público de Salud que la atendieron, pudiendo además haber sido en el presente caso más determinante en cuanto a su esperanza de vida tras el diagnóstico de sospecha el retraso de la paciente en regresar a territorio español y acudir al Servicio Murciano de Salud en demanda de asistencia sanitaria una vez aparecieron los primeros síntomas indicativos de presencia de patología tumoral.

7. No cabe considerar por tanto que se haya producido en el presente caso daño alguno o pérdida alguna de oportunidad terapéutica derivada de error o retraso diagnóstico alguno atribuible al Servicio Público de Salud español, no modificando la documentación aportada por los reclamantes las conclusiones del informe previamente emitido por este Servicio en fecha 28/11/16".

DECIMOCUARTO.- El 24 de enero de 2018 se concede una nueva audiencia a los interesados en el procedimiento pero no consta que ninguno de ellos haya hecho uso de este nuevo derecho.

DECIMOQUINTO.- El 24 de septiembre de 2018 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no existir relación causal entre la asistencia médica dispensada a la paciente fallecida y el funcionamiento del servicio público sanitario.

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 2 de octubre de 2018.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y 12 del Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), aprobado por Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo.

SEGUNDA.- Régimen legal aplicable, legitimación y plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento.

I. En cuanto al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP) y que este nuevo Cuerpo legal y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor, sino que se regirán por la normativa anterior. De conformidad con ello, el régimen legal que resulta aplicable en este caso es el que se contenía en la LPAC.

II. La reclamación ha sido interpuesta por personas interesadas como son los hijos de la paciente fallecida, como acreditan por medio de las partidas de nacimiento expedidas a su favor por la Dirección General de Registro Civil, Identificación y Cedulación de la República del Ecuador, en las que se hace constar la relación de filiación que les unía con ella.

La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la solicitud de indemnización e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

III. En relación con el requisito del plazo, el artículo 142.5 LPAC establece que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.

En este caso, el fallecimiento de la enferma se produjo el 1 de septiembre de 2014 y la solicitud de indemnización se presentó el mismo día del año siguiente, de forma temporánea por tanto, ya que se ejercitó dentro del plazo legalmente establecido.

IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, aunque se advierte que ha sobrepasado en exceso el plazo de tramitación del procedimiento al que se refiere el artículo 13.3 RRP.

Por otro lado, debe reiterarse el defecto de representación que afecta a la interesada D.ª Q, que no otorgó junto con sus hermanos la escritura de apoderamiento en favor de los letrados que intervienen en el presente procedimiento que se ha aportado, lo que conlleva la inadmisión de su pretensión.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

Como ya se ha expuesto más arriba, los reclamantes solicitan una indemnización total de 500.000 euros por los daños morales que les ha provocado el fallecimiento de su madre. Según argumentan, la paciente padecía un cáncer de ovario que no fue diagnosticado ni tratado a tiempo. Sostienen que desde la primera asistencia que se le dispensó en el HULAMM, en julio de 2013, ya había indicios que obligaban a descartar una neoformación primaria hepática. Asimismo, ponen de manifiesto que no fue hasta julio del año siguiente, en el HRS, cuando se constató la existencia de dicho cáncer, que presentaba una extensa afectación por metástasis hepáticas. Y ello, después de que la enferma se hubiera sometido a una revisión médica en la República del Ecuador, su país de origen.

Los interesados consideran que los facultativos deberían haber realizado todas las pruebas pertinentes en julio de 2013 para descartar esa patología oncológica. Ello hubiera permitido, 14 meses antes de su fallecimiento, detectar esa afectación cancerígena y haberla tratado de forma precoz y favorable.

En apoyo de su pretensión han presentado un informe médico pericial (Antecedente duodécimo de este Dictamen) en el que se formulan, además, las imputaciones de que a) no estaba justificado que no se le realizara a la paciente una resonancia magnética nuclear, a pesar de la claustrofobia que padecía, y b) que no se ha visto ningún estudio completo de las adenopatías que presentaba la paciente a nivel hepático, renal, retroperitoneal que refieren en un escáner, como parte del diagnóstico diferencial, máxime cuando ya se sugerían en esa prueba de radioimagen los procesos tumorales de los que se habla.

De manera contraria, el Dr. H, Jefe de Servicio de Medicina Interna del HULAMM, ha explicado en su informe (Antecedente quinto de este Dictamen) que la paciente fue estudiada en la Sección de Digestivo de ese hospital en julio de 2013 por la presencia de hepatomegalia, con la sospecha clínica de hígado metastásico, y que se realizaron múltiples exploraciones analíticas. Sin embargo, manifiesta que ni el TC abdominal ni la ecografía evidenciaron la existencia de neoplasia. También recuerda que se realizaron dos punciones que fueron negativas y una biopsia dirigida por TC que ofreció un resultado sugestivo de hepatopatía crónica.

Por su parte, los Doctores F y G, de la Sección de Oncología Médica del HMM, también han expuesto (Antecedente sexto) que no existen datos concluyentes de que el diagnóstico final de la paciente correspondiera a un cáncer ovárico y que no existían datos clínicos que orientaran a esa afección cancerosa en el primer ingreso de la paciente.

De hecho, coinciden en recordar que en el HULAMM se le realizó a la enferma una TAC abdominopélvica que no evidenció ni ascitis ni lesiones pélvicas que sugirieran ese diagnóstico, y que los niveles de CA125 eran normales. La sospecha, por tanto, se referían exclusivamente a la lesión hepática y en ningún momento se planteó ni clínica ni radiológicamente una neoplasia ginecológica.

También destacan que se realizaron dos citologías y una biopsia hepática pero que en ninguna de ellas se puso de manifiesto la presencia de células tumorales. La sospecha que se estableció en ese momento a partir del informe de la TAC y teniendo en cuenta que había datos compatibles con hepatopatía crónica, fue de neoformación primaria hepática (colangiocarcinoma o hepatocarcinoma), y con menor probabilidad de origen vesicular o en colon. Los cuatro diagnósticos potenciales de tumor, tras tres punciones, gastroscopia y colonoscopia, y estudio de marcadores, habían sido, desde sus puntos de vista, razonablemente descartadas, si bien no se realizó una resonancia magnética porque la enferma padecía claustrofobia. El seguimiento posterior no dio a entender la existencia de ninguna neoplasia hepatobiliar subyacente. Por tanto, de las lesiones que luego se confirmó que correspondían a metástasis hepáticas no existe constancia en ninguno de los estudios radiológicos previos al mes de julio de 2014, a pesar de haberse realizado tres TACs (dos en el HULAMM y otro en el Ecuador) y tres ecografías (en HULAMM).

En el mismo sentido los dos peritos que han emitido un informe a instancia de la compañía aseguradora del SMS han descartado la existencia de una relación de causalidad adecuada entre el daño alegado y el mal funcionamiento del servicio público sanitario (Antecedente undécimo).

Pero es que, a mayor abundamiento, la Inspección Médica (Antecedente décimo) también destaca en su informe valorativo (Conclusión 1ª) que, a pesar de la exhaustividad de las pruebas que se le practicaron desde un inicio, no se determinó la existencia de patología tumoral maligna alguna en dicho momento. De manera contraria, se le diagnosticaron la esplenomegalia y la cirrosis hepática con dilatación portal que padecía, es decir aquellas patologías que en dicho momento presentaban manifestaciones de tipo radiológico, ecográfico, analítico, hematológico, anatomopatológico o de cualquier otro tipo constatable objetivamente en Medicina y que pudieron por sí mismas justificar la sintomatología que dicha paciente presentaba.

También recuerda la Inspección Médica que la paciente se negó a que se le realizara una resonancia magnética (Conclusión 2ª) y una colonoscopia (Conclusión 6ª).

Además (Conclusiones 8º y 9ª), entiende que no se produjo daño alguno provocado por mala praxis, asistencia o actuación médica indebida de alguno de los profesionales sanitarios que, en diversos Hospitales del SMS, atendieron a la enferma desde julio de 2013 hasta febrero de 2014, momento en que abandonó España para trasladarse al Ecuador y, según ella misma manifestó, también al estado de Florida, en Estados Unidos de América.

En ese informe valorativo y en el complementario que luego emitió la Inspección Médica (Antecedente decimotercero) se expresa que se le realizaron a la fallecida todas las pruebas y exploraciones complementarias que se consideraron necesarias para establecer un diagnóstico, aunque no fue posible detectar presencia tumoral maligna incipiente alguna. Además, se señala que los facultativos que intervinieron emplearon para ello la secuencia lógica de pruebas diagnósticas que en dicho momento consideraron oportunas y que, a pesar de ello, no fue posible determinar la presencia de ninguna patología tumoral. Por lo tanto, no cabe entender que se incurriera en ningún error diagnóstico ni demora en el proceso diagnóstico y asistencial de la paciente por parte de los especialistas del SMS que la atendieron.

Por último, resulta conveniente destacar, como se hace en las Conclusiones 5ª y 6ª del informe complementario de la Inspección Médica, que desde que se detectaron los primeros síntomas en el Ecuador y se emitió un diagnóstico de sospecha de presencia de proceso tumoral transcurrió un período de tiempo durante el cual no consta que recibiera tratamiento alguno. En consecuencia, se desconoce cómo habría afectado a su pronóstico y esperanza de vida si la paciente hubiera adelantado su vuelta a España y se hubiera completado antes su diagnóstico y estudio e instaurado un tratamiento precoz por el SMS. Según manifiesta el Inspector Médico, parece que en este caso fue muy determinante, en relación con su esperanza de vida, el retraso en que incurrió la enferma en regresar a territorio español y acudir al SMS en demanda de asistencia sanitaria después de que aparecieran los primeros síntomas indicativos de presencia de patología tumoral.

Finalmente, y respecto a la imputación concreta de que se le debería haber realizado a la paciente una resonancia magnética a pesar de la claustrofobia que sufría, la Inspección Médica recuerda en la Conclusión 3ª de su informe complementario que, de acuerdo con la legislación española, no se puede someter a ningún paciente -ni entonces a la madre de los interesados- a pruebas médicas en contra de su voluntad.

Los argumentos que se han expuesto permiten entender que no existe en este caso relación de causalidad alguna entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño moral que les ha provocado a los interesados el fallecimiento de su madre, cuya antijuridicidad tampoco ha sido debidamente demostrada. Por ese motivo, procede la desestimación de la reclamación planteada.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, ya que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración pública sanitaria y, de manera concreta, el nexo causal que debe existir entre el funcionamiento del servicio público y el daño producido, cuya antijuridicidad tampoco ha resultado acreditada.

No obstante, V.E. resolverá.