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Dictamen nº 81/2019
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 28 de febrero de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 11 de enero de 2019, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 4/19), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 26 de agosto de 2015, D. Y, abogado, en nombre y representación de D. X, D.ª Z y D. W, presenta una reclamación de responsabilidad patrimonial por los perjuicios causados por fallecimiento de su madre debido a la deficiente atención médica que se le dispensó, al ser remitida al Hospital Comarcal del Noroeste en un vehículo sin equipamiento ni personal sanitario (folios 1 a 15 expte.).
Acompaña a la reclamación poder de representación, informe preliminar de autopsia e informe clínico de Urgencias del Hospital comarcal del Noroeste.
Los reclamantes cuantifican la reclamación en 66.690,12 euros conforme al baremo aplicable para la valoración de daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación.
SEGUNDO.- Mediante Oficio de 10 de septiembre de 2015 se solicita de los interesados que acrediten la legitimación para recurrir (folio 16 expte.); remitiendo éstos, con fecha 7 de octubre de 2015, copia del Libro de Familia (folios 18 a 22 expte.).
TERCERO.- Por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de 13 de octubre de 2015 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial (folio 23 expte.).
Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Emergencias 061, a la Gerencia del Área de Salud IV -Hospital Comarcal del Noroeste-, al Juzgado de 1ª Instancia e Instrucción nº 1 de Caravaca de la Cruz, a la Correduría Aón Gil y Carvajal, S.A. a efectos de su traslado a la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud, y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria (folios 25 a 29 expte.).
CUARTO.- Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.
De estos profesionales, y por lo que aquí interesa, han emitido informe D. T, Jefe del Servicio de Urgencia Hospitalaria del Hospital Comarcal del Noroeste (folio 121 expte.); la Dra. Q, del Centro de Atención Primaria de Bullas (folio 123 expte.); y el Dr. R, del Centro de Atención Primaria de Bullas (folios 124 y 125 expte.).
QUINTO.- Con fecha 13 de enero de 2016 se solicita informe de la Inspección Médica (folio 123 expte.), que es emitido con fecha 28 de marzo de 2018 (folios 197 a 209 expte.).
SEXTO.- La Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud ha aportado informe pericial de la Dra. S, Especialista en Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor (folios 211 a 215 expte.).
SÉPTIMO.- Consta también en el expediente que el Juzgado de 1ª Instancia e Instrucción de Caravaca de la Cruz dictó Auto, de fecha 16 de septiembre de 2014, por el que se acordaba el sobreseimiento provisional de las actuaciones penales Diligencias Previas Procedimiento Abreviado nº 175/2014 (folio 127 expte.).
Consta igualmente que interpuesto por los reclamantes recurso contencioso-administrativo ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Murcia en solicitud de responsabilidad patrimonial, con fecha 10 de febrero de 2017 se dicta Decreto por el que se tiene a los demandantes desistidos de dicho recurso (folios 177 a 179 expte.).
Por último, consta que el Juzgado de 1ª Instancia e Instrucción de Mula, con fecha 16 de noviembre de 2017, ha dictado Auto de sobreseimiento y archivo de las actuaciones penales en la Diligencias Previas Procedimiento Abreviado nº 648/2016 (folios 184 a 185 expte.).
OCTAVO.- Con fecha 4 de octubre de 2018 se otorgó trámite de audiencia a los interesados (folios 216 a 217 bis expte.), habiendo presentado los reclamantes alegaciones con fecha 29 de octubre de 2018 (folios 219 a 221 expte.), reiterando las realizadas en su escrito de reclamación.
NOVENO.- La propuesta de resolución, de 20 de diciembre de 2018 (folios 222 a 236 expte.), desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
DÉCIMO.- Con fecha 11 de enero de 2019 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Régimen jurídico, legitimación, plazo y procedimiento.
I. La Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP, Disposición derogatoria única, párrafo 2, letra a)), la cual, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. No obstante, a tenor de lo que establece la Disposición transitoria tercera, letra a) LPACAP, a los procedimientos ya iniciados antes de la entrada en vigor de la Ley no les será de aplicación la misma, rigiéndose por la normativa anterior. Por tanto, la nueva regulación será aplicable a los procedimientos de responsabilidad patrimonial iniciados a partir del día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPACAP), no siendo el caso del sometido a Dictamen.
II. I. Por lo que se refiere a la legitimación activa los reclamantes estarían legitimados para solicitar indemnización por los daños alegados, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 LPAC.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público de atención sanitaria a la población, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
III. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó el 26 de agosto de 2015, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 142.5 LPAC, ya que en caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas. En el caso que nos ocupa, se reclama por los daños causados por la muerte de la madre de los reclamantes, que se produjo el 31 de agosto de 2014, por lo que se puede concluir que la reclamación se interpuso en el plazo legalmente establecido de un año.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido en mucho al previsto reglamentariamente en contra del principio de eficacia por el que se ha de regir el actuar administrativo (artículo 3 de la Ley 30/1992, ya citada).
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, más sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-. El principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso. Falta de acreditación.
Consideran los reclamantes que el fallecimiento de su madre, el día 31 de agosto de 2014, se debió a la deficiente atención médica que se le dispensó, ya que dicho fallecimiento por tromboembolismo pulmonar se produjo mientras era transportada al Hospital Comarcal del Noroeste utilizando una ambulancia de transporte simple, atendida solamente por el conductor de la misma, sin personal sanitario ni equipamiento sanitario alguno.
Frente a tales imputaciones, la propuesta de resolución sometida a Dictamen, sustentada en la historia clínica y los informes que se han aportado por los facultativos intervinientes, la compañía de seguros del Servicio Murciano de Salud y la Inspección Médica, alcanza la conclusión de que no ha existido una actuación sanitaria contraria a la lex artis en el tratamiento de la madre de los reclamantes.
No aportan los reclamantes al expediente ningún elemento de prueba en el que se sostenga la negligencia médica, a pesar de que le obliga a ello el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que "Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...".
Y, en concreto, en el ámbito de la responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria, adquiere especial valor probatorio la prueba pericial médica, como así ha puesto de manifiesto la Sala 3ª del Tribunal Supremo en numerosas ocasiones, como en su sentencia de 1 de marzo de 1999 (recurso 7980/1994).
No habiendo aportado los reclamantes ningún informe pericial médico, tendremos que acudir a los obrantes en el expediente; y, así:
I. Informes de los facultativos intervinientes:
1º.- Dra. Q, Médico del Servicio de Atención Primaria de Bullas:
"El viernes 29 de agosto de 2014 atendí en su domicilio a las tres y media de la tarde a la señora P tras ser requerida de manera no urgente por su hijo tras encontrarla "rara" unos días. Tras historiar a la paciente y sobre todo a la hija cuidadora, ya que la Señora P padecía de Alzheimer no muy evolucionado, y realizar una exploración física (CyO, TA 140/75, ACP normal, no focalidad neurológica) establezco como diagnóstico de presunción episodios de AITs recurrentes por lo que indico que debe ser valorada en el hospital. Dejo volante para el traslado pero la paciente se niega a ello por lo que indico que al menos inicie la toma de AAS 300 mg y vuelvo a insistir en la necesidad del traslado. Por último cito a la paciente en la consulta el lunes a las 8,30 para que un familiar me informe de cómo va la paciente".
2º.- Dr. R, Médico del Servicio de Atención Primaria de Bullas:
"...Que en fecha 31/08/2014 sobre las 6.35 h aproximadamente recibimos un aviso del 112 para personarnos en un domicilio por una paciente con Alzheimer con síntomas de balbuceos y desorientación.
Que nos personamos en el domicilio a las 6.48 h encontrándonos a una mujer postrada en un sofá con síntomas de posible accidente isquémico transitorio o accidente cerebro vascular. En ese momento la paciente, y así consta en la historia clínica, presenta hace tres días desorientación, no habla, sudoración fría aunque responde a estímulos verbales balbuceando y afebril. Se le toma la tensión, siendo esta de 110/60 y prueba de glucemia con un resultado de 320.
Ante la sintomatologia y resultado de las pruebas practicadas se le pone 4 UI insulina rapida y solicita ambulancia para traslado al hospital, siendo mi única actuación con la paciente.
En este punto manifestar que su médico de cabecera en la asistencia prestada el día 29 de Agosto se aconsejó su remisión a urgencias para completar estudio y diagnostico por presentar síntomas similares a los objetivados el día 31 por el que suscribe, lo que la paciente en dicho momento rehusó, como así consta también en el evolutivo de su historial clínico.
Que es en fecha 31/08/2014 la primera y última vez que veo a la paciente en su domicilio y que es atendido por mi persona...".
3º.- Dr. T, Jefe de Servicio de Urgencia Hospitalaria del Hospital Comarcal del Noroeste:
"En relación con la asistencia de dicha paciente he de informar que la misma ingresó cadáver en este Servicio el día referenciado a las 7,40 horas según consta en el informe médico...".
II.- Informe de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud:
"V.- CONCLUSIONES -La paciente no presentaba signos ni síntomas ni de un tromboembolismo pulmonar ni de ninguna afectación respiratoria.
-Su cuadro clínico obedecía, con toda probabilidad, a accidentes vasculares cerebrales.
-Se le insistió desde dos días antes de su fallecimiento en la necesidad de ingreso hospitalario por sospecha de AVC, pero en ningún momento por sospecha de patología respiratoria.
-La paciente presentó una muerte súbita en la ambulancia de traslado, confirmándose mediante autopsia la presencia de un tromboembolismo pulmonar masivo.
-Una de las formas de manifestarse un tromboembolismo pulmonar es la muerte súbita, sin antecedentes ni de problemas respiratorios ni de TVP.
-Es posible, aunque no probable, que el diagnóstico de un ictus y su tratamiento anticoagulante pudieran haber influido en la trombosis venosa profunda y en el tromboembolismo pulmonar.
-Las actuaciones médicas fueron en todo momento correctas y adecuadas a la Lex Artis".
III. Informe de la Inspección Médica:
"AMBULANCIAS
Las ambulancias asistenciales de transporte sanitario están acondicionadas para permitir asistencia técnico-sanitaria en ruta. Se incluyen las ambulancias destinadas a proporcionar soporte vital básico y a proporcionar soporte vital avanzado en función del equipamiento sanitario y la dotación de personal.
Las ambulancias de soporte vital avanzado, es decir las Unidades Móviles de Emergencia (UME), son vehículos que deberán reunir las características técnicas y la dotación suficiente para que un médico y un enfermero debidamente cualificados, puedan prestar una asistencia intensiva durante el traslado así como el sostenimiento y control de las funciones vitales de los pacientes.
Están destinadas única y exclusivamente al traslado de enfermos en situación de urgencia vital con alto riesgo actual o potencial para la vida de forma inmediata o prolongada o por el compromiso de las funciones vitales que precisen o puedan precisar asistencia sanitaria y técnicas de reanimación en ruta.
La ambulancia asistencial como la que llegó al domicilio el 31/08/2014, está destinada al trasporte de todo tipo de enfermos o accidentados que necesiten o puedan precisar asistencia sanitaria en ruta.
Según el informe de Urgencias del 31/08/2018, nada indica en Dña. P la necesidad del control de funciones vitales de forma aguda ni de una urgencia vital que necesitara asistencia técnico-sanitaria en ruta en su traslado al hospital, por lo que por decisión médica, el facultativo responsable de la asistencia optó por la ambulancia no asistencial convencional destinada al traslado individual de pacientes con capacidad para trasportar una persona en camilla y que no está específicamente acondicionadas ni dotada para la asistencia médica en ruta, y así poder ir de vuelta con la ambulancia asistencial al Centro de guardia en espera de otra llamada de urgencia....
(...)
"CONCLUSIONES
IV. Auto, de 16 de noviembre de 2017, del Juzgado de 1ª Instancia e Instrucción nº 1 de Mula, dictado en las Diligencias Previas Procedimiento Abreviado nº 648/2016, iniciadas por la querella formulada por los reclamantes frente al Servicio Murciano de Salud y el Dr. R por la muerte de la madre de los querellantes, y en cuyo fundamento jurídico ÚNICO se concluye que "...dada la causa de la muerte, tromboembolismo pulmonar, no ha quedado acreditado que hubiera podido ser evitada por el envío de una ambulancia con soporte vital...".
De acuerdo con lo expuesto, coincidimos con la propuesta de resolución en que no se ha acreditado en el procedimiento que existiera una actuación sanitaria contraria a la lex artis ya que, cuando el médico que atiende a la fallecida en su domicilio el día 31 de agosto de 2014 indica que debe realizarse el traslado en una ambulancia convencional, no existía compromiso de funciones vitales que hicieran necesario el traslado en una ambulancia asistencial, pues la sospecha era de un AIT (accidente isquémico transitorio), que ya había padecido dos días antes (habiéndose negado la paciente a ser trasladada al hospital) y únicamente requería la hospitalización para confirmar el diagnóstico. La paciente fallece repentinamente durante el traslado en ambulancia de un tromboembolismo pulmonar (TEP), respecto del que no presentaba los signos y síntomas típicos ni factores de riesgo que hicieran sospechar en ese momento la presencia de una urgencia hospitalaria de TEP como la que se presentó, siendo una de las formas de manifestarse el TEP la muerte súbita, sin antecedentes ni problemas respiratorios.
Por tanto, no podemos apreciar que exista una relación de causalidad adecuada y suficiente entre el daño alegado y el funcionamiento del servicio sanitario regional, no procediendo la estimación de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, al no resultar acreditados los requisitos determinantes de ésta.
No obstante, V.E. resolverá.
