Dictamen nº 64/2019

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 18 de febrero de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Salud), mediante oficio registrado el día 29 de junio de 2017, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 208/17), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 19 de febrero de 2016 se presentó escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial formulado por D.ª X, dirigido al Servicio Murciano de Salud (SMS), en el que, en síntesis, expresa lo siguiente, advirtiendo la misma que el relato de hechos se basa en la poca documentación que obra en su poder (no consta que hubiere requerido previamente a dicho Ente su historia clínica).

El día 24 de febrero de 2015 fue intervenida en el Hospital Universitario "Los Arcos del Mar Menor" de osteotomía valguizante + reconstrucción de LLE (ligamento lateral externo) con técnica de Brostrom modificada y aumentación con fibertape y dos swive-lock, aunque en un principio se le informó que iba a ser sometida a una ligamentoplastia de tobillo derecho; y todo ello sin la firma de consentimiento informado ni información alguna proporcionada por el cirujano, el Dr. Y, acerca de la intervención que se le iba a realizar. Fue dada de alta hospitalaria el 25 de febrero de 2015.

Añade que dicha cirugía le ha provocado un empeoramiento de su estado de salud, ya que antes de la misma sólo padecía inestabilidad de tobillo y tras la cirugía ha tenido que ser intervenida nuevamente para retirar el material de osteosíntesis y sufre fuertes dolores en el talón que le impiden caminar, conducir y ponerse zapatos con tacón.

Por ello, entiende que ha sido víctima de una negligencia médica que debe ser objeto de indemnización, indicando que la cuantía indemnizatoria la fijará una vez que se produzca la estabilidad de sus lesiones.

Adjunta algunos documentos de su historia clínica y solicita que se recabe la misma.

SEGUNDO.- El 2 de marzo de 2016 el Director Gerente del SMS dictó resolución de admisión a trámite de la reclamación, lo que se notificó a los interesados.

Asimismo, en tal fecha se solicitó a la Gerencia del Área de Salud VIII copia de la historia clínica de la reclamante e informe de los facultativos que la atendieron.

TERCERO.- Mediante oficio de 17 de marzo de 2016 la citada Gerencia remite copia de la historia clínica de la paciente e indica que el Dr. Y ya no trabaja en el referido hospital

Con fecha 15 de abril de 2016 dicha Gerencia remite nuevamente la historia clínica, en la que obra un documento de consentimiento informado suscrito por la paciente el 2 de noviembre de 2014 para intervención de "osteotomía calcáneo + Brostrom" (f. 96 y siguientes exp.).

CUARTO.- Requerido en su día por la instrucción al Hospital "Reina Sofía" un informe del Dr. Y, por prestar entonces allí sus servicios, mediante oficio de 2 de mayo de 2016 tal centro remitió informe del mismo, del anterior 22 de abril, en el que expresa lo siguiente:

"La citada paciente fue valorada en mi consulta y diagnosticada, tras su estudio clínico y por medio de pruebas complementarias, de una patología en el pie-tobillo consistente en una deformidad en pie cavo varo, con inestabilidad asociada del tobillo predispuesta y ocasionada por la misma, tras múltiples esguinces previos según refería.

Se decide incluirla en lista de espera quirúrgica, una vez informada correctamente y firmado el consentimiento informado, para una osteotomía valguizante de calcáneo junto con una reconstrucción del ligamento lateral externo del tobillo según la técnica de Brostrom Modificada.

La corrección de la deformidad del calcáneo mediante la osteotomía valguizante es un técnica asociada en el mismo acto quirúrgico de la reconstrucción ligamentosa imprescindible, que está avalada por la literatura científica actual y que se incluye en todos los protocolos de la especialidad de cirugía del pie y tobillo ya que, de no practicarla, la recidiva de la inestabilidad es casi segura, dado que la deformidad ósea es la causa en primera instancia de los esguinces y, por tanto, de la lesión de los ligamentos.

Por tanto, considero y así lo consideran el resto de colegas que se dedican a la cirugía del Pie y Tobillo, que la indicación ha sido la correcta".

QUINTO.- Mediante oficio de 3 de mayo de 2016, el Hospital "Los Arcos del Mar Menor" remitió informe de esa fecha del Dr. Z, Jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, en el que, en síntesis, expresa que la paciente fue asistida e intervenida en su día por el Dr. Y, y reseña los datos más relevantes a la vista de la historia clínica, indicando que se desconocen las secuelas a las que se refiere la reclamante.

SEXTO.- Mediante oficio de 10 de mayo de 2016 se solicitó informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante, sin que conste su emisión.

SÉPTIMO.- Obra en el expediente un informe médico-pericial, de 23 de junio de 2016, aportado por la aseguradora del SMS, elaborado por el Dr. W, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, en el que, tras analizar los hechos y realizar diversas consideraciones médicas, concluye:

"1.- Dña. X, de 25 años de edad, padecía un pie derecho cavo-varo, por lo que sufría esguinces repetitivos de tobillo, indicando tratamiento quirúrgico para esta patología en noviembre de 2014, informando a la paciente de la técnica a realizarle y cumplimentando el correspondiente C.I. (consentimiento informado).

2.- Intervenida en febrero de 2015, se realizó la técnica prevista (osteotomía de calcáneo + Bröstrom modificado), sin complicaciones ni incidencias.

3.- En fase de tratamiento rehabilitador le aparecieron molestias a causa de los tornillos colocados para la fijación de la osteotomía, por lo que le fueron retirados en diciembre, una vez el hueso había consolidado bien.

4.- Posteriormente apareció una tendinitis del Aquiles, que fue correctamente tratada por Rehabilitación.

5.- Tras buena evolución general, fue dada de alta clínica en enero de 2016.

Tras el análisis de la documentación aportada, no se aprecia indicio alguno de mala praxis o de actuación no acorde a lex artis ad hoc por parte de los servicios Médicos del Hospital Los Arcos del Mar Menor".

OCTAVO.- Mediante oficio de 2 de noviembre de 2016 se acordó un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, presentando la reclamante un escrito en el que, en síntesis, reitera lo expresado en su escrito inicial, incluso en lo relativo a la imposibilidad de determinar el importe de la indemnización reclamada y que efectuará "al alcanzar la estabilización lesional".

NOVENO.- El 19 de junio de 2017 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por no acreditarse infracción a "lex artis ad hoc" en la asistencia sanitaria pública, por lo que no existe la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización.

DÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), vista la fecha de iniciación del procedimiento.

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. La reclamante tiene legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento, por los daños que alega sufrir en su persona y que imputa al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS.

Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vista la fecha de los hechos y la de la presentación de la reclamación.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba. No obstante, y como hemos reiterado en anteriores Dictámenes, habiéndose solicitado dicho informe y no siendo emitido hasta el momento, en el presente caso no resulta determinante, pudiendo entrarse en el fondo del asunto a la vista tanto de los informes obrantes en el expediente como de la falta de contradicción técnica de los mismos por parte de la reclamante.

CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.

I. De la reclamación reseñada en el Antecedente Primero se desprende que se imputa a la Administración regional una actuación contraria a la praxis médica, en su dimensión relativa a su necesidad de recabar de la paciente su adecuado consentimiento informado para la intervención quirúrgica de osteotomía valguizante + reconstrucción de LLE (ligamento lateral externo) con técnica de Brostrom modificada y aumentación con fibertape y dos swive-lock, realizada el 24 de febrero de 2015 en el Hospital Universitario "Los Arcos del Mar Menor".

En cuanto a la existencia de los daños por los que solicita indemnización, la reclamante, mediante la presentación de diversos informes de su historia clínica, viene a alegar que antes de dicha intervención padecía esguinces de repetición frecuentes en su tobillo derecho, por tener el calcáneo varo e inestabilidad lateral del ligamento lateral derecho, y que después de la intervención tiene fuertes dolores y no puede caminar, pero no presenta un solo documento acreditativo de ello ni existe tampoco en la historia clínica remitida dato alguno al respecto.

Por el contrario, el informe del Hospital "Los Arcos del Mar Menor" reseñado en el Antecedente Quinto expresa que se desconoce la existencia de las secuelas alegadas por la reclamante, y el informe de la aseguradora del SMS sólo advierte como patología evidenciada tiempo después de la intervención "una tendinitis del Aquiles, que fue correctamente tratada por Rehabilitación" y que "tras buena evolución general, fue dada de alta clínica en enero de 2016" (vid. Antecedente Séptimo), siendo sorprendente que en febrero de ese año, cuando la interesada presenta la reclamación, exprese que no puede caminar, sin aportar informe médico alguno que acredite la existencia de lesiones y, más específicamente, que tales eventuales lesiones le ocasionen las graves limitaciones funcionales que alega.

II. Si ello ya implicaría la desestimación de la reclamación, por faltar el presupuesto esencial de la acreditación de los daños por los que se solicita indemnización (que la interesada no llega siquiera a concretar en el final trámite de alegaciones), debe añadirse, además, que tal falta de concreción de daños implica, a su vez, y como es lógico, no poder estimar que aquéllos tuvieran su causa en la actuación sanitaria de referencia (la intervención quirúrgica mencionada en su momento). Y ello, en fin, al margen también de que, frente a lo alegado por la reclamante, en la historia clínica obra el documento de consentimiento informado, suscrito por la misma, para la específica intervención que se le realizó, como destaca el informe de la aseguradora del SMS, sin contradicción alguna al respecto.

III. A la vista de todo lo anterior, conforme con lo señalado en la Consideración precedente y a los pretendidos efectos de que se reconozca la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, se concluye que no existe una relación de causalidad jurídicamente adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios cuestionados y los daños por los que se reclama indemnización, por lo que procede desestimar la reclamación objeto de Dictamen.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- No existe relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen, por lo que la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación por tales motivos, se dictamina favorablemente. No obstante, deberá añadirse en la misma una referencia a la falta de acreditación de los daños alegados, conforme con lo expresado en la Consideración Cuarta, I.

No obstante, V.E. resolverá.