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Dictamen nº 67/2019
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 18 de febrero de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 22 de junio de 2018, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X y otro, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 179/18), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 3 de septiembre de 2013 D.ª X y D. Y, en sus nombres propios respectivos, en representación conjunta de su hija menor de edad Z y con asistencia letrada, presentan una reclamación de responsabilidad patrimonial en la que exponen que en diciembre de 2011 ella se quedó embarazada y que ese proceso fue seguido por la Unidad de Medicina Fetal del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA), de Murcia.
Añaden que se trataba de su tercera gestación y que fue considerada de riesgo dado que en la segunda ocasión se le practicó un aborto terapéutico por malformación del feto. También destacan que la reclamante cumplió todas las indicaciones que le realizaron los facultativos y que se sometió a todas las pruebas que le prescribieron.
El 4 de septiembre de 2012 ingresó en el Hospital mencionado donde se le indujo el parto por oligoamnios y feto PGE y dio a luz a su hija Z, que fue ingresada bajo el cuidado del Servicio de Neonatología de forma inmediata porque padecía un síndrome dismórfico con fisura palatina. Más tarde fue valorada por los Servicios de Genética Médica y de Neuropediatría y se le diagnosticó un síndrome de Smith-Lemli-Opitz.
De acuerdo con lo que se menciona en un informe emitido por la Sección de Neonatología del Servicio de Pediatría del HUVA el 14 de noviembre de 2012, la niña presenta el siguiente cuadro:
RNPT 39 más tres semanas PEG 2660g.
Síndrome de Smith-Lemli-Opitz.
RGE severo.
Fosa Nasal Permeable.
Anemia fisiológica.
Distocia social.
Cataratas bilaterales.
Sindactilia 2º y 3º dedo de ambos pies.
Malnutrición secundaria.
En otro informe de 14 de junio de 2013, esta vez del Servicio de Neuropediatría del HUVA, se apunta que también padece los siguientes síntomas: retraso del crecimiento; microcefalia; problemas de succión; reflujo gastroesofágico; megacisterna magna; posible atrofia de vermis cerebeloso; trastornos graves del sueño, alimentación por sonda nasogástrica y vómitos frecuentes.
Los interesados relatan que a su hija se le había realizado una ecografía el 24 de abril de 2012, a las 18 semanas y 1 día, para descartar posibles malformaciones fetales. Según entienden, la facultativa que realizó esa prueba radiodiagnóstica no supo advertir las malformaciones que presentaba el feto. Además, resalta que desconoce si esa profesional cuenta con una habilitación de nivel IV como ecografista tal y como exige la SEGO en su protocolo para el diagnóstico prenatal de malformaciones fetales.
De igual modo, exponen que existían motivos suficientes para que se le hubiesen realizado las pruebas de detección de malformaciones, tanto las de primer como del segundo trimestre, por los siguientes motivos: a) Por los antecedentes obstétricos anteriormente mencionados; b) Además, se debería haber detectado en las ecografías realizadas antes de las 22 semanas algunas malformaciones que presentaba el feto como la sindactilia en ambos pies, el retraso en el crecimiento intrauterino o la microcefalia; c) Una vez detectada alguna de esas anomalías se debería haber actuado en consecuencia realizando las pertinentes pruebas diagnósticas de detección de malformaciones fetales. En el caso del síndrome referido, hubiese bastado con haber realizado una analítica completa de orina.
Los reclamantes manifiestan que si hubieran tenido conocimiento del estado del feto con absoluta seguridad ella habría abortado, ya que se encontraba dentro del plazo que la ley le concedía y que en agosto de 2011 ya se había sometido a una intervención de interrupción del embarazo por graves malformaciones en el feto. Destacan, asimismo, que carecieron de esa opción porque los servicios médicos que la atendieron no actuaron correctamente.
Por lo que se refiere a la indemnización que solicitan la valoran de manera conjunta (daño moral y perjuicio económico) en la cantidad de 530.000 euros.
En relación con los medios de prueba de los que pretenden valerse los concretan en los documentos de carácter clínico que acompañan con la reclamación y en las historias clínicas de la interesada y de su hija que se encuentren depositadas en el citado centro sanitario. Entre los documentos que adjuntan se encuentran las copias del Libro de Familia, de la Cartilla de Salud Maternal, de varias ecografías y de diversos informes médicos.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación el 13 de marzo de 2014, ese mismo día se da cuenta de su presentación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Dirección de los Servicios Jurídicos y a la correduría de seguros Aon Gil y Carvajal, S.A., para que la trasladara a la empresa aseguradora del Servicio Murciano de Salud (SMS).
También se solicita a la Dirección Gerencia del Área I de Salud-HUVA que remita copias de las historias clínicas de la interesada y de su hija y los informes de los profesionales que las asistieron, acerca de los hechos descritos en la reclamación.
TERCERO.- El 12 de mayo siguiente se recibe una comunicación del Director Gerente del Área I de Salud con la que adjunta las copias documentales solicitadas y tres informes médicos.
En el primero de ellos, realizado el 14 de abril de 2014 por el Dr. W, Jefe de Sección de Obstetricia, se expone lo siguiente:
"La gestación anterior fue controlada por nosotros, con diagnóstico en esta Unidad de holoprosencefalia alobar incompatible con la vida e interrupción voluntaria de la gestación por deseo de la madre ante la grave malformación cerebral, con un cariotipo normal tras amniocentesis.
En esta gestación la ecografía nucal (12 + 5 sem) fue practicada por la Dr. R, con un resultado de screening del primer trimestre de 1/5623 (riesgo bajo de padecer una alteración numérica de los cromosomas). De hecho, el síndrome posteriormente detectado no lleva consigo una alteración numérica de cromosomas, sino una deficiente producción de colesterol por un déficit de la enzima 7-dehidrocolesterol reductasa, codificada por el gen DHCR7 ubicado en el cromosoma 11. Decir que con sólo medir el colesterol en la orina era suficiente para realizar el diagnóstico sólo es entendible desde la impotencia por el resultado adverso de un hijo, ya que esa medida no se encuentra entre las seleccionadas en el protocolo del embarazo en nuestra Región.
(...).
El diagnóstico de síndromes genéticos es complejo, ya en el momento del nacimiento del niño, precisando de estudios dirigidos, en función del fenotipo fetal. Es muy difícil sospechar un síndrome genético con anomalías tan sutiles como mostró" la hija de los reclamantes.
En el segundo informe, realizado el 28 de abril por la Dra. Q, Jefe de Sección de Neuropediatría, se pone de manifiesto lo que seguidamente se transcribe:
"Respecto al relato de Hechos, en el Segundo, párrafo segundo se refiere que "se deberían haber realizado las pruebas de detección de malformaciones" dados los antecedentes. Comentario: En la documentación que se aporta se comprueba que sí se realizaron, tanto el test bioquímico como las ecografías.
Pudiera haber estado indicado el estudio de esteroles (estriol no conjugado) en la madre en caso de diagnóstico previo de SSLO dentro de la familia o de anomalías ecográficas sugestivas, que no era el caso.
En resumen, en esta gestación no había datos que sugirieran SSLO, por lo que no estaba indicada la realización de otras pruebas complementarias".
En el tercer informe, elaborado el 30 de abril de 2014 por la Dra. M, Jefa de Sección de Genética Médica, se ofrece una descripción detallada del síndrome de Smith-Lemli-Opitz y se explica que el diagnóstico prenatal de esta enfermedad se aborda de forma distinta según haya un diagnóstico previo en la familia de esa afección o no.
Cuando no existe ese diagnóstico previo -como sucedía en este caso- la madre gestante se incorpora al programa habitual de cribado. "Y en esta situación, si no existen anomalías ecográficas sugestivas no se recomiendan pruebas más específicas de SSLO. La sospecha prenatal de SSLO iría ligada al diagnóstico de múltiples anomalías congénitas sugestivas del síndrome. Sin embargo, las ecografías prenatales pueden ser normales, sobre todo si se trata de casos leves de SSLO. En este caso, no se detectaron anomalías ecográficas múltiples sospechosas de SSLO".
CUARTO.- El 21 de mayo de 2014 se remite una copia del expediente administrativo a la Inspección Médica y se le solicita que emita un informe valorativo de la reclamación. De igual modo, se envía otra copia a la compañía aseguradora del SMS.
QUINTO.- Obra en el expediente un informe médico-pericial realizado el 12 de septiembre de 2014, a instancia de la compañía aseguradora del SMS, por una médica especialista en Obstetricia y Ginecología en el que se contienen las siguientes conclusiones:
"1.- Dña. X siguió en todo momento un control adecuado de su embarazo, en una unidad de diagnóstico materno fetal especializada, según los protocolos y recomendaciones de la SEGO, realizándose las visitas, analíticas y ecografías que esta sociedad recomienda en el seguimiento de una paciente que ha presentado en un embarazo previo una malformación fetal.
2.- La hija de Dña. X fue diagnosticada tras el nacimiento de un síndrome polimalformativo denominado Síndrome de Smith-Lemli-Opitz. Dicho síndrome presenta una incidencia muy baja, alrededor de 1/20.000-1/40.000 nacimientos, y se caracteriza por la presencia de anomalías congénitas múltiples, déficit intelectual y problemas de comportamiento. Ninguna de las malformaciones anatómicas visibles al nacimiento pudieron ser diagnosticadas durante el embarazo por ecografía, ni se pudieron sospechar, ya que en el seguimiento ecográfico del desarrollo fetal no se detectaron datos clínicos que hicieran sospechar que el feto pudiera padecer ninguna anomalía.
3.- La ecografía es una técnica diagnóstica que nos permite en muchas ocasiones detectar problemas en el desarrollo fetal durante el embarazo, así como determinadas malformaciones y patologías, pero no es infalible. Alrededor de la mitad de las malformaciones que causan problemas serios serán vistos por ecografía, la otra mitad no serán detectados.
4.- La paciente y el obstetra que solicita la ecografía deben comprender que el examen ecográfico obstétrico de anomalías es una evaluación dirigida. Excepto para las grandes anomalías, es probable que las lesiones individuales sean detectadas solamente cuando se sabe que el feto está en riesgo de una malformación específica.
5.- El SSLO es un síndrome que se transmite genéticamente, la transmisión es autosómica recesiva, para su diagnóstico se precisa de un estudio bioquímico (detección de niveles altos de esteroles en plasma y tejidos) y mutacional (mutaciones en el gen DHCR7 11q 13.4). De lo que se deduce que en el caso de tener antecedentes documentados de esta enfermedad en familiares o hijos previos, dado que el índice de recurrencia es del 25%, el despistaje de esta enfermedad en los siguientes embarazos es posible, tras una amniocentesis, mediante la determinación de esteroles en líquido amniótico y estudio de la mutación causal en el gen DHCR7.
6.- En nuestro caso no existían antecedentes de este síndrome en familiares ni en gestaciones previas por lo que, al no existir por ecografía anomalías anatómicas fetales sugestivas del mismo, no se pudo sospechar y no estaba indicado la realización de técnicas invasivas de diagnóstico prenatal dirigidas al diagnóstico de la misma".
SEXTO.- El letrado de los interesados presenta el 28 de octubre de 2014 un escrito con el que adjunta un informe elaborado el 25 de septiembre de ese año por el Dr. N, Doctor en Medicina y Cirugía y especialista en Obstetricia y Ginecología en posesión, además, del nivel IV de ecografía de la SEGO.
En ese informe se contienen las siguientes conclusiones:
"1.- Z está afectada por una enfermedad genética hereditaria denominada síndrome de Smith-Lemli-Opitz, que cursa con retraso mental y multitud de malformaciones y discapacidades (en su caso, paladar hendido, cataratas congénitas, hipoacusia bilateral severa, deformaciones faciales, microcefalia, etc.).
2.- El síndrome de Smith-Lemli-Opitz es un trastorno autosómico recesivo, que sólo aparece cuando ambos progenitores son portadores de la enfermedad, y tiene un riesgo de transmitirse a la descendencia de un 25% en cada gestación. En la etapa prenatal el hallazgo más frecuente en caso de que el feto esté afectado es la restricción precoz del crecimiento habitualmente unida a alguna malformación.
3.- X había tenido en 2002 un hijo previo sano producto de su relación con una pareja anterior. En 2011, y producto de su relación con la pareja actual, tuvo un embarazo con el feto afectado de una restricción precoz del crecimiento intrauterino asociada a una holoprosencefalia. El caso fue estudiado en el H.U. Virgen de la Arrixaca de Murcia, donde le realizaron estudio cromosómico, que fue normal, sin que conste que se le realizaran otras pruebas para determinar la etiología del cuadro. La gestante optó entonces por interrumpir la gestación a las 28 semanas.
4.- En su tercer embarazo, X era desconocedora de que tanto ella como su pareja eran portadores de la mutación responsable del síndrome de Smith-Lemli-Opitz, y del riesgo que conllevaba ese hecho de tener otro embarazo afectado por la enfermedad.
5.- El control de su tercer embarazo se realizó en el H.U. Virgen de la Arrixaca de Murcia, donde le efectuaron un total de 7 estudios ecográficos. En el primero de tales estudios, hacia la semana 12 de gestación, se confirmó que la edad gestacional calculada por la fecha de la última menstruación era correcta.
6.- En ecografía realizada de urgencias a las 15 semanas y 3 días de gestación ya se pudo objetivar una restricción precoz del crecimiento intrauterino, pues el feto tenía un tamaño correspondiente a 13 semanas (2 semanas y media menos de lo esperado).
7.- En ecografía realizada hacia la semana 20 se puso de manifiesto nuevamente que el tamaño no correspondía con la datación de la gestación (que se basaba en la última regla y había sido confirmada en la ecografía de la semana 12). En lugar de interpretar adecuadamente el hallazgo como una restricción precoz del crecimiento intrauterino, la ecografista cometió el error de interpretar que la datación de la gestación era errónea, y tergiversó la fecha probable del parto. Este error de datación llevó a numerosos errores posteriores que llevaron a no diagnosticar la restricción del crecimiento uterino hasta 2 días antes del parto.
8.- En mi opinión, por tanto, hubo dos errores importantes en el manejo de esta paciente, uno en cada uno de ambos embarazos:
- En el embarazo que finalizó en 2011, se cometió el error de no llegar al diagnóstico etiológico del cuadro que afectó al feto con holoprosencefalia y restricción precoz del crecimiento intrauterino. Dadas las circunstancias que ahora conocemos, es deducible que el origen era la afectación por s. de Smith-Lemli-Opitz, y éste podría haber sido diagnosticado. Si se hubiera llegado al diagnóstico completo se conocería el estado de portador de los progenitores y el riesgo que conllevaba una nueva gestación, y se podría haber diagnosticado precozmente el s. de Smith-Lemli-Opitz de su siguiente gestación de forma rápida y eficaz (mediante biopsia corial o amniocentesis, por ejemplo).
- En el embarazo que finalizó en 2012, se cometió un error de datación de la gestación, que llevó a no diagnosticar a tiempo la restricción precoz del crecimiento que se puso de manifiesto ya desde la semana 15, lo que condujo a que no se realizaran las pruebas que habrían estado indicadas y que podrían haber llevado a realizar el diagnóstico. No me cabe duda de que una restricción precoz del crecimiento, junto con el antecedente de la gestación anterior (aun sin diagnosticar etiológicamente), hubiera requerido profundizar en la etiología de esa nueva restricción precoz en todos los aspectos (ecográfico, cromosómico, genético, infeccioso, etc.)".
El 19 de noviembre de 2014 se da traslado de ese informe pericial a la compañía aseguradora del SMS y a la Inspección Médica.
SÉPTIMO.- Obra en el expediente un informe complementario, titulado Consideraciones acerca de las alegaciones, realizado asimismo a solicitud de la empresa aseguradora del SMS por la especialista en Obstetricia y Ginecología que ya se mencionó más arriba.
En ese documento se recuerda que la reclamante presentaba como antecedente un embarazo previo con malformación fetal que se interrumpió de manera voluntaria y que probablemente esa fue la causa de que no se pudiera llevar a cabo un estudio completo fetal para poder determinar el origen de la malformación.
De igual modo, se señala que "En la primera ecografía que se realizó en la Unidad de diagnóstico prenatal del Hospital, la que corresponde a la semana 12 de gestación las mediciones fetales, CRL (longitud craneocaudal del embrión, por sus siglas en inglés) de 55 mm, hacían estimar como FUR (fecha de la última regla) 1 semana menos que la indicada por la paciente.
Hay que tener en cuenta este dato para el cálculo del peso y percentil de crecimiento fetal en las ecografías posteriores que se realizaron a la paciente.
Según esto, en la ecografía que se realizó en la semana 20, el feto no correspondía a 2 semanas menos según las tablas de crecimiento, sino a 1 semana menos. Esta diferencia de semanas no es indicativa de restricción precoz de crecimiento, máxime cuando el doppler era rigurosamente normal. Lo mismo decir de las ecografías posteriores en las que había un decalaje de una semana en cuanto al peso y medidas fetales con doppler normal. No se cumplen en ninguna de la ecografías realizadas los criterios que definen a los fetos CIR o con restricción de crecimiento".
También se explica en el informe que el síndrome al que alude "es una enfermedad de rara aparición con una incidencia mundial de 1/20.000- 1/40.000 recién nacidos, en España sólo hay alrededor de 20 casos descritos en toda la literatura. Por su baja frecuencia y por la inespecificidad de alguna de las malformaciones que puede provocar es difícil de diagnosticar ya que existen otros múltiples síndromes polimalformativos fetales más frecuentes que pueden presentar por ecografía las mismas características clínicas (retraso de crecimiento, polidactilia, cataratas, etc...). No hay ningún síntoma, salvo la alteración metabólica en la síntesis de colesterol, que sea específico de esta enfermedad, por tanto sólo se podría sospechar si se tiene conocimiento de antecedentes familiares de la enfermedad, sin este dato es prácticamente su diagnóstico intrauterino, incluso conociendo el mismo pueden no hallarse datos ecográficos que sugieran la presencia de la enfermedad, ya que la ecografía no es infalible, no puede detectar el 100% de las alteraciones fetales".
Por último, se señala igualmente que "Excepto para las grandes anomalías, es probable que las lesiones individuales sean detectadas solamente cuando se sabe que el feto está en riesgo de una malformación específica. Es probable que las malformaciones anatómicas crezcan durante el embarazo al igual que feto; un defecto observado al nacimiento puede haber sido demasiado pequeño como para poder ser percibido antes en el embarazo.
El antecedente de un embarazo previo con Holoprosencefalia alobar no es un dato suficiente para hacer sospechar la enfermedad que padeció la recién nacida.
La etiología de la Holoprosencefalia es diversa, predominando las alteraciones cromosómicas con 50-60%, de los cuales 50-75% corresponden a trisomía 13, 25% trisomía 18, desarreglos cromosómicos y raramente triploidía y trisomía 21.
Los casos sindrómicos (con cariotipo normal) se presentan en 5% de los casos como son: el síndrome de Smith-Lemli-Opitz, Pallister-Hall, Velocardiofacial y Meckel, entre otros.
También se puede presentar por exposición a factores ambientales como el ácido retinoico, el alcohol, drogas, AAS y a infecciones como el citomegalovirus, herpes virus, toxoplasmosis. También se puede asociar a Diabetes insulinodependiente materna.
Por tanto, el consejo genético en pacientes que han tenido un embarazo en el que el feto presentaba holoprosencefalia es complicado, en un 50% de los casos el cariotipo es norma, y el índice de recurrencia en estos casos se estima en el 6%.
Por tanto, y dado que no se pudo llegar al diagnóstico en la gestación previa de la causa de la Holoprosencefalia, no se pudo hacer un diagnóstico prenatal correcto. No se pudo sospechar que el feto estaba en riesgo de padecer este síndrome de tan rara y baja incidencia, el cual requiere, para su detección, determinaciones bioquímicas y genéticas fetales, ya que las manifestaciones anatómicas que se pueden presentar, y que en ocasiones se pueden visualizar por ecografía, no son únicas ni exclusivas de esta entidad".
OCTAVO.- El 18 de febrero de 2016 el abogado de los reclamantes presenta un escrito en el que expone que amplía a 1.000.000 euros la indemnización que se había solicitado debido al estado secuelar que presenta la menor en ese momento.
NOVENO.- Con fecha 28 de abril de 2016 ese mismo letrado presenta un nuevo escrito en el que "comunica a ese Organismo que DESESTIMOS de la Reclamación Patrimonial presentada en su día...".
Conferido un trámite de audiencia a la empresa aseguradora del SMS, el abogado D. P formula una serie de alegaciones e insta la continuación del procedimiento de responsabilidad patrimonial hasta su finalización por resolución expresa sobre el fondo del asunto.
Finalmente, el Director del Servicio Murciano de Salud dicta una resolución el 16 de junio de 2016 por la que acuerda rechazar el desistimiento presentado y declarar la continuidad del procedimiento de responsabilidad patrimonial.
DÉCIMO.- El 20 de marzo de 2018 se recibe el informe valorativo realizado por la Inspección Médica el día 13 de ese mes en el que se contienen las siguientes conclusiones:
"1.- Dña. X de 36 años de edad con antecedentes de enfermedad celíaca y tabaquismo, en las gestación del año 2011 se detecta ecográficamente en el feto un crecimiento intrauterino retardado y holoprosencefalia alobar, por lo que correctamente se realiza una amniocentesis en la semana de gestación 24+2 días para realizar un estudio cromosómico (cariotipo) con el fin de identificar alguna alteración cromosómica que pudiera ser el origen de la malformación.
De forma correcta la malformación fetal se pudo clasificar de etiología desconocida por la mayor probabilidad de ser causa de una alteración estructural en el desarrollo embrionario del feto ante los estudios negativos para enfermedad cromosómica y la falta de antecedentes familiares de enfermedad genética, por lo que no fueron necesarios realizar estudios más complejos capaces de identificar cambios en el material genético y no fue necesario un estudio cromosómico de los padres para saber si la cromosomopatía analizada pudiera haber sido al azar o heredada y brindar a los padres un adecuado asesoramiento genético estimando los riesgos de recurrencia para los siguientes embarazos.
2.- Dña. X cuatro meses después de la interrupción voluntaria del embarazo, el 19/01/2012 gestante de 6 semanas+5 días es correctamente evaluada por sus antecedentes obstétricos como paciente de riesgo por lo que pasa a control por la Unidad Fetal del HUVA.
Desde la semana 12+4 días, a la paciente se le realiza de forma correcta un control de diagnóstico prenatal de riesgo desde la Unidad Fetal con sucesivas ecografías. En el primer trimestre se toma correctamente como referencia la edad gestacional ecográfica. Se realiza correctamente un screening de cromosomopatía del primer trimestre, capaz de detectar el 93% de problemas cromosómicos fetales y el 80% de las paciente con alto riesgo de disfunción placentaria, que es valorado dentro de la normalidad que unido a la falta de antecedentes en la gestación anterior de anomalías cromosómicas, se decide correctamente no realizar los procedimientos invasivos de amniocentesis o biopsia corial.
3.- En la paciente, el 24/04/2012 en el control ecográfico del segundo trimestre en la U. Fetal son correctamente valorados los parámetros correspondientes a la semana 18+1 día, placenta y líquido amniótico normal, ecodoppler de flujo sanguíneo normal y sin observar malformaciones fetales evidentes. En el control del tercer trimestre el 30/07/2012, correctamente a la paciente se le realiza un control ecográfico que corresponde a la semana de gestación de 31+2 días de acuerdo con los parámetros ecográficos más empleados para la estimación del peso fetal en el tercer trimestre, apreciándose además movimientos fetales positivos y líquido amniótico normal.
5.- En la ecografía de la semana 37+2 días (27/08/2012), correctamente se informa por primera vez de un feto pequeño para su edad gestacional (PEG), valorando un peso estimado fetal en P10-25 con líquido amniótico normal. No se considera crecimiento intrauterino retardado al no presentar percentiles menores de P5, por lo que en vista de estos resultados, correctamente realizan otra ecografía el 03/09/2012 en la Unidad Fetal en la que se detecta el líquido amniótico reducido (oligoamnios), y un feto pequeño para la edad gestacional P10 con doppler normal.
Por la gran variabilidad fenotípica con escasa especificidad de los pacientes con Síndrome de Smith Lemli Optiz encontrado posteriormente, hacen que la ecografía no sea el método de elección para su diagnóstico uterino, y correctamente desde la Unidad de Obstetricia ese mismo día se indica en la semana 39+2 días una inducción del parto para lograr una actividad uterina suficiente sin llegar a la hiperestimulación uterina y pérdida de bienestar fetal.
6.- El 05/09/2012 tiene lugar el parto y una vez nacido el feto, de forma correcta desde Unidad de Neonatos es valorada por distintos servicios en busca de un diagnóstico, hasta que tras la observación del cuadro dismórfico que presenta, unido a los resultados citogenéticos con cromosomas dentro de normalidad, se dirigen correctamente los estudios al análisis de esteroles en sangre para descartar el síndrome Smith Lemli Optiz confirmado casi un mes después, el 10/10/2012. Y correctamente se procede a la comunicación a la familia para asesoramiento genético e inicio del tratamiento adecuado con colesterol".
UNDÉCIMO.- El 18 de mayo de 2018 se confiere el oportuno trámite de audiencia a los reclamantes y a la empresa aseguradora del SMS pero no consta que ninguno de ellos haya hecho uso de ese derecho.
DUODÉCIMO.- Con fecha 18 de junio de ese mismo año se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Régimen legal aplicable; legitimación, plazo de interposición de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.
I. La reclamación se sustancia con arreglo al régimen previsto en la LPAC dado que era la Ley que estaba vigente cuando se inició el procedimiento, de acuerdo con lo que se determina en la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), actualmente en vigor.
II. Los reclamantes, en sus nombres propios respectivos y en su condición de representantes legales de la menor que ha sufrido los daños (ex articulo 162 del Código Civil), ostentan la condición de interesados para deducir la presente reclamación de responsabilidad patrimonial por daños morales y patrimoniales, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 LPAC.
III. La acción de resarcimiento se interpuso dentro del plazo de un año establecido en los artículos 142.5 LPAC y 4.2 RRP. Así, hay que recordar que el nacimiento de la niña se produjo el 4 de septiembre de 2012 y que a partir de ese momento, en virtud del principio de la actio nata, estuvieron en condiciones de interponer la correspondiente acción de resarcimiento.
Como de hecho presentaron la reclamación el 3 de septiembre del siguiente año 2013 no cabe duda de que formularon la solicitud de indemnización de forma temporánea, dentro del plazo establecido al efecto.
La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos si bien se advierte que se ha sobrepasado en exceso el plazo de tramitación del procedimiento al que se refiere el artículo 13.3 RRP, dado que se ha debido esperar casi cuatro años a que la Inspección Médica emita su informe valorativo.
De manera concreta, se ha comprobado que los interesados habían conferido válidamente su representación a su letrado (como facultad especial que se recoge en la letra a) del poder notarial que se ha aportado al procedimiento) para poder desistir de la acción de resarcimiento que habían interpuesto, puesto que el artículo 32.3 LPAC establecía que para entablar recursos y para desistir de acciones en nombre de otra persona "deberá acreditarse la representación por cualquier medio válido en derecho que deje constancia fidedigna, o mediante declaración en comparecencia personal del interesado".
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la prestación administrativa de servicios sanitarios está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
I. Como ya se expuesto con anterioridad, los interesados formulan una reclamación de responsabilidad patrimonial por el daño moral y patrimonial que se les ocasionó -que valoran en 1.000.000 euros- por no haber podido realizar la interrupción voluntaria del embarazo de su hija X debido a la actuación negligente de los facultativos que atendieron a la reclamante, que no detectaron en las ecografías anteriores a la semana 22 las malformaciones que entonces aquejaban ya al feto, como sindactilia, retraso en el crecimiento intrauterino y microcefalia. A eso añaden que no se tuvieron en cuenta los antecedentes obstétricos que había presentado la gestante en el año 2011, puesto que en un embarazo anterior -que era su segundo- se identificó en el feto crecimiento intrauterino retardado y holoprosencefalia alobar. También argumentan que si se hubieran advertido esas malformaciones se deberían haber realizado entonces las pruebas diagnósticas correspondientes para detección de malformaciones fetales y, entre ellas, una analítica de orina a la peticionaria.
Más adelante, y con fundamento en el informe pericial realizado por el Dr. N, concretan esos títulos de imputación (Antecedente sexto de este Dictamen) y sostienen que se han producido dos tipos de errores médicos que han conducido a la situación que padecen.
Por su parte, la Administración regional ha aportado al procedimiento los informes de tres Jefes de Sección (de Obstetricia, de Neuropediatría y de Genética Médica) del Servicio de Obstetricia y Ginecología del HUVA (Antecedente tercero), un primer informe y un segundo informe complementario de una perita ginecóloga elaborados a instancia de la compañía aseguradora del SMS (Antecedentes quinto y séptimo) y el informe valorativo de la Inspección Médica (Antecedente décimo).
Del análisis conjunto de estos últimos informes se pueden extraer como conclusiones genéricas que la reclamante fue correctamente evaluada durante ese tercer embarazo, debido a sus antecedentes obstétricos, como paciente de riesgo y que por ello fue controlada de manera adecuada por la Unidad Fetal del HUVA.
También cabe apuntar que se le realizaron las pruebas de cribado biomédico correspondientes, que no mostraron alteraciones significativas, y siete estudios ecográficos que permitieron apreciar que la translucencia nucal del feto se encontraba dentro de los parámetros de la normalidad. En el mismo sentido, hay que destacar que esas pruebas no reflejaron anomalías sospechosas de dicho síndrome, como podían ser el paladar ojival, la sindactilia ni la akinesia que se describe en los fetos aquejados de esa enfermedad. Además, se resalta que, aunque se hubiera podido apreciar la existencia de uno de esos signos en el curso de alguna de esas pruebas, no son ni únicos ni exclusivos de dicho síndrome.
Tampoco se detectaron en esas pruebas ni anomalías cerebrales graves, cardiacas, renales, ni en los miembros ni se evidenciaba la existencia de genitales ambiguos, ni higroma quístico o hidrops. Como explica la Dra. Q"las ecografías fetales en Síndrome de Smith-Lemli-Opitz (SSLO) pueden ser normales", apreciación con la que también coincide la Dra. M, y que parece que es lo que se produjo en este caso.
De otra parte, hay que destacar que la medición del colesterol en la orina materna no es una medida seleccionada en el protocolo de embarazo en la Región de Murcia y ese es el motivo de que no se le realizara.
En otro sentido, se puede dar cuenta ahora de otras dos conclusiones de carácter más concreto que realizó en su informe el perito de los interesados.
II. En virtud de la primera de ellas hay que recordar de nuevo que la reclamante tuvo una segunda gestación, interrumpida el 11 de agosto de 2011, porque se diagnosticó una malformación fetal incompatible con la vida como era una holoprosencefalia alobar. Todos los médicos que han emitido informe en este caso han coincidido en señalar que el cariotipo de ese feto fue normal, por lo que se descartó que la afectación fuera debida a un síndrome cromosómico.
Pues bien, se argumenta en ese informe pericial que la conducta que puede esperarse en ese caso, de acuerdo con la lex artis, es la que se detalla, por ejemplo, en un trabajo académico cuyo título, en inglés, puede traducirse al español como Recomendaciones actuales para la evaluación molecular de los pacientes diagnosticados de holoprosencefalia (en adelante, Recomendaciones). En ese artículo se insiste en que esa afección puede deberse a múltiples etiologías con tasas de recurrencia dispares, por lo que cuando se produzca uno de esos casos resulta necesario efectuar un estudio etiológico, que incluye, entre otros, el síndrome del que aquí se viene hablando. Eso permite que se pueda informar a los progenitores de la probabilidad de recurrencia de la enfermedad en futuras gestaciones.
El perito de los reclamantes insiste en que se produjo una importante transgresión de la lex artis porque en el manejo de la holoprosencefalia anterior no se agotaron las posibilidades diagnósticas que hubieran permitido llegar a la causa final de la misma. A su juicio, resulta perfectamente razonable considerar que el feto de aquella segunda gestación también estaba afectado del síndrome de Smith-Lemli-Opitz.
En relación con esta cuestión conviene señalar que la perita médica que emitió su informe a petición de la aseguradora del SMS expuso que "El antecedente de un embarazo previo con Holoprosencefalia alobar no es un dato suficiente para hacer sospechar la enfermedad que padeció la recién nacida". Según explicó, "La etiología de la Holoprosencefalia es diversa, predominando las alteraciones cromosómicas con 50-60% (...).
También se puede presentar por exposición a factores ambientales como el ácido retinoico, el alcohol, drogas, AAS y a infecciones como el citomegalovirus, herpes virus, toxoplasmosis" y la diabetes insulinodependiente materna.
Así pues, esta doctora coincide con lo que se dice en el estudio llamado Recomendaciones de que la holoprosencefalia puede deberse a la concurrencia de múltiples etiologías. Por lo tanto, y pesar de lo que manifiesta el Dr. N, perito de los reclamantes, no resulta plenamente posible entender sin algún atisbo de duda -aunque pueda ser razonable, como él dice- que el feto de la gestación anterior también estaba afectado del síndrome de Smith-Lemli-Opitz pues lo cierto es que aquella malformación pudo ser motivada entonces tanto por dicha afectación como por alguna de esas otras causas.
De otro lado, la apreciación hecha por el perito médico de los solicitantes parece atentar contra el principio de prohibición de regreso, de honda raigambre en el ámbito del Derecho Penal y que ha sido trasplantado recientemente al sistema privado de responsabilidad civil y al administrativo de responsabilidad patrimonial. De acuerdo con la doctrina relativa a dicho principio elaborada en el ámbito sanitario -que se expone detalladamente, entre otros, en los Dictámenes núms. 285/2015 y 56/2018 de este Consejo Jurídico-, no resulta factible censurar el diagnóstico inicial de un paciente si el reproche se fundamente primordial o exclusivamente en la evolución posterior que se haya podido producir. Como muy gráficamente pone de manifiesto el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en su sentencia de 27 de abril de 2011, "... la medicina no es una ciencia exacta y, a "posteriori" es fácil diagnosticar y aventurar una posible actuación médica".
Pero, en cualquier caso, lo más relevante en relación con esta imputación concreta es que no se ha demostrado que el hecho de que no se llevara hasta el final el estudio etiológico de la holoprosencefalia y se concretara el motivo que lo había provocado constituya, por sí mismo, una transgresión de la lex artis.
De acuerdo con ello, se debe advertir que no se ha aportado ningún protocolo ni guía médica que impongan la terminación de ese tipo de estudios y la averiguación de la causa última de la malformación hasta sus últimas consecuencia (con el gasto y el empleo de recursos públicos que eso pueda suponer) como una regla de obligado cumplimiento en la práctica médica, por mucho que se pueda entender como una recomendación o sugerencia más que razonable que sería conveniente y bueno seguir. El título de ese único trabajo doctrinal que se ha traído al procedimiento es precisamente ese, Recomendaciones. Hay que insistir en que no cabe dudar de lo acertado y justificada que pueda estar esa propuesta pero eso no quiere decir, como se sostiene de manera taxativa en el informe pericial de parte, que se haya producido una vulneración de la lex artis.
En este sentido, se debe advertir que la Inspección Médica no ha contestado en su informe a esta imputación concreta lo que se debe entender, en atención a los criterios de objetividad e imparcialidad que debe regir su actuación, como una justificación de que esa hipotética norma de obligado cumplimiento médico no existe y, por lo tanto, de que no se ha producido ninguna transgresión que merezca un reproche en este caso. No cabe dudar de que en caso contrario la Inspección Médica lo hubiera puesto de manifiesto. También se debe tener en cuenta que no era conocido que los padres pudieran sufrir esa enfermedad genética y eso explicaría, además, que no se realizaran estudios más complejos capaces de identificar cambios en el material genético.
En apoyo de esta consideración hay que apuntar, por último, que tampoco consta que los padres -aquí reclamantes y principales interesados en que eso se llevara a cabo- demandaran en aquel momento que se completara el estudio acerca de las causas que pudieran explicar la holoprosencefalia que presentaba el feto, lo que constituye un indicio de que ellos -ni los médicos que los asistían entonces, lógicamente- no consideraban que fuese una exigencia de práctica médica ineludible.
III. Finalmente, se ha alegado por los interesados que se cometieron errores que motivaron que no se detectara la restricción precoz del crecimiento que presentó Z desde la semana decimoquinta de gestación.
Antes de continuar el análisis de esta causa de imputación resulta necesario recordar lo que dispone la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo. Así, el artículo 14 previene que podrá interrumpirse el embarazo dentro de las primeras catorce semanas de gestación a petición de la embarazada.
Sin embargo, entre la decimocuarta y la vigésimo segunda semanas -momento en que el legislador determina el umbral de viabilidad fetal- se admite el aborto en casos de grave riesgo para la vida o la salud de la embarazada y de riesgo de graves anomalías en el feto.
A partir de entonces cobra más importancia la protección del feto por lo que la Ley Orgánica citada contempla aún dos supuestos excepcionales de interrupción del embarazo, como son la detección de anomalías fetales incompatibles con la vida o de una enfermedad extremadamente grave e incurable en el momento del diagnóstico.
El perito de los reclamante explica en su informe (p. 553 del expediente administrativo) que la Ley Orgánica establece la posibilidad de que la gestante opte por una interrupción voluntaria del embarazo en el supuesto de que exista riesgo de graves anomalías en el feto. En este caso, expone, la recién nacida presentó un síndrome malformativo severo que cursa con retraso mental y múltiples malformaciones severas que han requerido, y probablemente requerirán, múltiples intervenciones quirúrgicas para paliar los efectos invalidantes de tales malformaciones.
Aunque no lo diga con claridad, el perito parte de la premisa de que, en el supuesto de que se hubiese detectado dentro de las primeras veintidós semanas de gestación el síndrome que sufre la hija de los interesados, les habría habilitado para solicitar la interrupción voluntaria del embarazo. A pesar de ello, ninguno de los otros médicos que han emitido informe en este caso ha realizado ninguna consideración acerca de esta cuestión, cuando es lo primero que deberían haber hecho.
Por lo tanto, en este caso se debe partir de esa premisa a la hora de analizar la propuesta de resolución que se ha sometido al parecer de este Órgano consultivo. Y, de igual forma, se debe reiterar que para efectuar esa operación no se puede incurrir en la llamada prohibición de regreso sino que se debe de partir de los datos de los que se disponía en el momento en que ocurrió el supuesto hecho lesivo y no de los que se obtuvieron en momentos posteriores. Así pues, aquí se deben estudiar las evidencias de las que disponían los facultativos hasta la semana vigésimo segunda de gestación, en los términos que ha concretado el perito de los interesados.
Precisamente, él mismo argumenta la importancia del primer estudio ecográfico que se realizó el 29 de febrero de 2012, a la edad gestacional de 12+4 semanas, y que estableció que el parámetro ecobiométrico fetal medido, el CRL, era de tamaño conforme con la edad gestacional (11+6 semanas), con una diferencia admisible de esos cinco días. En consecuencia, "procedía establecer, como así se hizo, como fecha cierta de la última regla la fecha que había dado la gestante". Según eso, la edad real del feto se correspondía con esas 12+4 semanas de gestación.
No obstante, el día 21 de marzo de 2012, sobre la semana 15+3 se le realizó a la interesada una segunda ecografía en el Servicio de Urgencias que ofreció como resultado una edad gestacional calculada en esa prueba de 13 semanas. La diferencia ya era, pues, de 2+3 semanas. El Dr. N considera que ya en ese momento existía una restricción precoz del crecimiento intrauterino y se pregunta cómo no fue detectada.
Según entiende, la respuesta se encuentra en la tercera ecografía realizada el 24 de abril de 2012, en la que la ecografista observó que había una diferencia de 2+2 semanas entre la edad gestacional (20+3) y el tamaño del feto (18+1) y en lugar de determinar las causas reales de esa diferencia se limitó a cambiar la fecha probable de parto, en contra de la lex artis, que determina que una vez establecida la edad gestacional por una ecografía confiable del primer trimestre (como la que se había realizado en la semana 12), ya no puede volver a cambiarse y la única interpretación que cabría realizar es que el feto presentaba una restricción precoz del crecimiento.
Ese error condujo a que la restricción del crecimiento quedara enmascarada hasta el final de la gestación, que fue cuando se indicó la inducción del parto.
A juicio de ese perito, la restricción del crecimiento fue tan precoz que era sugerente de la existencia de alguna patología fetal de etiología genética, cromosómica, infecciosa o por afectación vascular severa, que hubiera requerido un estudio riguroso, y pasó, sin embargo, erróneamente desapercibida. A ello agrega que se debería haber tenido en cuenta el antecedente de un embarazo anterior complicado con una restricción precoz del crecimiento intrauterino asociado con una malformación severa (holoprosencefalia) lo que obligaba a enfocar el estudio hacia una posible patología genética por medio de pruebas como el estudio de cariotipo fetal.
Esta interpretación es rechazada por todos los facultativos que han informado en relación con este asunto y, de manera particular, por la perita de la compañía aseguradora -que expone que ninguna de las ecografías mostraban los criterios de definen a los fetos con restricción del crecimiento- y por la Inspección Médica, que realiza en su informe (folios 604 vuelto y 605) tres consideraciones de importancia.
De acuerdo con la primera de ellas, en la segunda ecografía, esto es, en la realizada en el Servicio de Urgencias, no se especifican los parámetros fetales que sirvieron de base a la afirmación de que el feto presentaba un peso acorde con las 13 semanas de gestación.
De conformidad con la segunda, que la tercera de las ecografías que se realizó a la solicitante en abril de 2012 en la Unidad Fetal se hizo de manera programada para controlar las medidas del feto y establecer su edad gestacional. Añade que se llevó a cabo una ecografía de alta precisión por ultrasonido que se considera el método útil para determinar la edad gestacional, el crecimiento fetal, la cantidad de líquido amniótico y las posibles malformaciones.
En tercer lugar, que en esa ecografía se obtuvieron parámetros que se correspondían con la semana 18+1 y resultados favorables respecto al líquido amniótico, localización de la placenta y flujo sanguíneo. Se destaca, asimismo, que los resultados del doppler eran absolutamente normales.
En consecuencia, "ante la edad gestacional ecográfica de 18+1 semana y no la fecha de amenorrea 20+3 semanas (siendo la fecha de la última menstruación un parámetro poco fiable para datar la gestación, puesto que es un dato clínico usado como un marcador basado en el recuerdo de la mujer), se tienen en cuenta la FPP (fecha prevista del parto) de la ecografía (24/09/2012). Cuando la fecha de la ecografía difiere más de 7 días de la edad por FUR (fecha de la última regla) en el segundo trimestre, se tomará por cierta la edad ecográfica". Eso le lleva a entender que esos datos ecográficos fueron debidamente valorados en aquel momento (Conclusión 3ª de su informe) y hay que deducir, por tanto, que no cabía entender que hubiera una restricción precoz del crecimiento fetal y que no era necesario realizar las pruebas complementarias que se han mencionado.
Lo que se ha expuesto permite entender que no se incurrió en ninguna vulneración de la lex artis ad hoc y que, en consecuencia, tampoco se produjo ningún mal funcionamiento del servicio público regional por lo que no cabe establecer ninguna relación de causalidad entre la referida actuación sanitaria y los daños alegados por los reclamantes.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no haber resultado acreditada la existencia de una relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio sanitario regional y los daños alegados por los interesados.
No obstante, V.E. resolverá.
