Dictamen nº 317/2018

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 28 de agosto de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 12 de marzo de 2018, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 53/18), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 13 de diciembre de 2016 se presentó un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial, dirigido al Servicio Murciano de Salud (SMS), formulado por D. X, D. Y y D.ª Z, cónyuge e hijos respectivamente de D.ª M, cuyo fallecimiento el día 27 de marzo de 2016 imputan a un anormal funcionamiento de los servicios sanitarios regionales, expresando a tal efecto, en síntesis, lo siguiente.

La señora M acudió por primera vez, en la madrugada del día 25 de marzo de 2016, al Servicio de Urgencias del Hospital "Morales Meseguer" (HMM) tras un episodio de pérdida de consciencia, y dos horas después es dada de alta con el diagnóstico de síncope de características vasovagales. Ese mismo día, dos horas después de recibir el alta, tuvo que acudir de nuevo al Servicio de Urgencias por dolor en el brazo derecho, siendo nuevamente dada de alta con el diagnóstico de omalgia inespecífica.

Al día siguiente fue asistida por el Servicio de Emergencias 061, por odinofagia y dolor torácico al toser de 4 días de evolución, siendo el diagnóstico de síndrome gripal. Más tarde ese día acudió nuevamente al citado Servicio de Urgencias por presentar dolor torácico, siendo dada de alta en la madrugada del día 27 de marzo de 2016 a las 00:51 horas con el diagnóstico de bronconeumonía bilateral en lóbulos inferiores. A la 01:45 horas de ese mismo día 27 fue atendida en la entrada de su vivienda por el citado Servicio de Emergencias, que encontró a la paciente sin signos vitales y certificó su fallecimiento.

Añaden que en los informes de autopsia y de histopatología que acompañan junto a su escrito de reclamación, elaborados a instancia del Juzgado de Instrucción nº 5 de Molina de Segura (Diligencias Previas nº 150/2016), consta como causa del óbito una insuficiencia cardiorrespiratoria aguda secundaria a taponamiento cardíaco a consecuencia de disección aórtica.

Consideran que existió una deficiente asistencia sanitaria en todo el proceso asistencial, porque no se realizó un control de las constantes vitales de la paciente, ni un electrocardiograma, o la determinación de marcadores de necrosis, ni se puso en marcha el protocolo de infarto o problema vascular en las asistencias médicas recibidas, en las que, además, no se hizo referencia en cada una de ellas a las anteriores asistencias. En suma, entienden que se debió realizar a la paciente una exploración más minuciosa, con auscultación cardíaca, pulmonar y abdominal, acorde con la sintomatología que aquélla presentaba en cada asistencia médica, y que con ello se hubiera diagnosticado precozmente la disección aórtica y evitado su fallecimiento. Solicitan una indemnización global de 300.000 euros.

Adjuntan copia del Libro de Familia acreditativo de su parentesco con la paciente, documentos de su historia clínica y de la autopsia y análisis histopatológico antes citados.

SEGUNDO.- Con fecha 23 de diciembre de 2016 el Director Gerente del SMS dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación, lo que se notifica a los interesados.

En esa misma fecha se solicita copia de la historia clínica de la paciente e informes de los facultativos que la atendieron a la Gerencia de Área de Salud VI y a la Gerencia de Urgencias y Emergencias Sanitarias 061, así como copia de las Diligencias Previas nº 150/2016 al Juzgado de 1a Instancia e Instrucción nº 5 de Molina de Segura.

TERCERO.- Mediante oficio de 13 de enero de 2017 la Gerencia de Urgencias y Emergencias Sanitarias 061 remite la documentación solicitada, entre la que destacan dos informes:

- Uno de 9 de enero de 2017, de la Dra. N, en la que, en síntesis, expresa que atendió a la paciente el 26 de marzo de 2016 en el SUE6, en Molina de Segura, a donde acudió por tos con expectoración, odinofagia y dolor torácico al toser de 4 días de evolución, refiriendo haber acudido al HMM el día anterior con diagnóstico de síncope vasovagal. Refleja la exploración realizada, con sus constantes vitales normales, con auscultación cardíaca y pulmonar normal, temperatura 37º y faringe hiperhémica con abundante mucosidad, diagnosticándole síndrome gripal y prescribiendo medicación.

- Uno del Dr. P, en el que expresa que el 27 de marzo de 2016 acudió con la UME 12 al domicilio de la paciente, encontrándola con cianosis central y sin pulso ni respiración, comenzando con maniobras de reanimación con soporte vital avanzado, advirtiendo ritmo cardíaco de asistolia en todo momento, cesando las maniobras a los 30 minutos, certificando el fallecimiento.

CUARTO.- Mediante oficio de 17 de enero de 2017 el Letrado de la Administración de Justicia del ya mencionado Juzgado remitió copia de las Diligencias Previas correspondientes al Procedimiento Abreviado nº 150/2016, comprensivas, esencialmente, de los referidos informes de autopsia e histopatológico.

QUINTO.- Mediante oficio de 25 de abril de 2017 la citada Gerencia remitió la historia clínica de la paciente en el HMM y en el Centro de Salud "Antonio García" de Molina de Segura.

Mediante oficio de 8 de mayo de 2017 dicha Gerencia remitió un informe de 24 de abril anterior del Dr. R, Jefe del Servicio de Urgencias del HMM, en el que, en síntesis, relaciona todas las asistencias a su servicio desde el 25 al 27 de marzo de 2017, detallando los síntomas clínicos por los que acudió y fueron advertidos en cada caso, así como las exploraciones, diagnósticos y tratamientos prescritos, concluyendo que "todas las actuaciones de este Servicio han estado ajustadas a "lex artis" y no existiendo desatención en ningún momento y actuando en todo momento con medidas diagnósticas y terapéuticas de acuerdo a la clínica y pruebas complementarias, desde su llegada al Servicio de Urgencias. Hay que tener en cuenta que a posteriori y una vez conocido el diagnóstico anatomo patológico podríamos explicar todo el cuadro clínico de la enferma, aunque probablemente debido a que la disección de la aorta se fue produciendo paulatinamente y a la ausencia en todo momento de síntomas y signos de taponamiento cardiaco, llevó a barajar hipótesis diagnósticas más plausibles con la clínica que presentaba la paciente".

SEXTO.- El 18 y el 24 de mayo un representante de los reclamantes compareció para tomar vista y copia de documentos del expediente.

SÉPTIMO.- Mediante oficio de 6 de septiembre de 2017 la citada Gerencia remitió documentación complementaria de la historia clínica de la paciente no remitida en anteriores oficios.

OCTAVO.- Solicitado informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante, fue emitido el 6 de octubre de 2017, en el que, tras analizar los hechos del caso y realizar diversas consideraciones médicas, concluyó lo siguiente:

- "Los profesionales que intervinieron en el proceso diagnóstico terapéutico de Doña M actuaron de forma correcta, realizando las exploraciones y solicitando las pruebas que la situación clínica de la paciente parecía demandar en cada una de las ocasiones. Las hipótesis diagnósticas formuladas fueron congruentes con los signos y síntomas de la paciente.

- En ausencia de dolor torácico intenso, de comienzo súbito y característicamente irradiado, no es razonable establecer la presunción diagnóstica de disección aórtica. Tampoco presentó la paciente en ningún momento signos de fracaso hemodinámico que pudieran orientar a la presencia de un taponamiento cardiaco".

NOVENO.- Dicho informe fue remitido a la Sala de lo Contencioso-Administrativo del TSJ Murcia que tramitaba el procedimiento ordinario nº 231/2017, en el que se impugnaba la desestimación presunta de la reclamación de referencia.

DÉCIMO.- Mediante oficios de 6 de noviembre de 2017 se acordó un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, no constando su comparecencia ni la presentación de alegaciones.

UNDÉCIMO.- Obra en el expediente un Decreto de 13 de noviembre de 2017, de la referida Sala jurisdiccional, por el que se tiene por desistidos a los recurrentes y declara la terminación del mencionado recurso contencioso-administrativo.

DUODÉCIMO.- El 28 de febrero de 2018 se formula una propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por no haberse acreditado la existencia de una infracción a la "lex artis ad hoc" en las actuaciones sanitarias cuestionadas, conforme con lo expresado en los informes del servicio actuante y de la Inspección Médica.

DECIMOTERCERO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 LPAC y el 12 RRP, normas aplicables vista la fecha de iniciación del procedimiento.

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. Los reclamantes tienen legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento, por los daños morales sufridos en su persona que son inherentes al fallecimiento de su cónyuge y madre, respectivamente, que imputan al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS.

Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su titularidad.

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vista la fecha de los hechos y de la presentación de la reclamación.

III. En cuanto al procedimiento tramitado, se ha seguido, en lo sustancial, lo establecido legal y reglamentariamente al efecto.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.

I. De la reclamación reseñada en el Antecedente Primero se desprende que los interesados imputan a los servicios sanitarios regionales un anormal funcionamiento, o actuación contraria a la "lex artis ad hoc", consistente en que en las asistencias prestadas a la paciente en el SMS desde el 25 al 27 de marzo de 2016 en el Servicio de Urgencias del HMM y el 26 de dicho mes y año por el Servicio de Emergencias 061, no se realizó un control de las constantes vitales de la paciente, ni un electrocardiograma, o la determinación de marcadores de necrosis, ni se puso en marcha el protocolo de infarto o problema vascular, entendiendo que se debió realizar a la paciente una exploración más minuciosa, con auscultación cardíaca, pulmonar y abdominal, acorde con la sintomatología que aquélla presentaba en cada asistencia médica, y que con ello se hubiera diagnosticado precozmente la disección aórtica y evitado su fallecimiento.

II. En cuanto a la existencia de los daños por los que se solicita indemnización, no hay duda del fallecimiento de la familiar de los reclamantes.

III. Sin perjuicio de lo anterior, y como se indicó en la anterior Consideración, para que pueda declararse la responsabilidad patrimonial administrativa, es necesario, además, determinar si, aun proviniendo fácticamente el daño de la cuestionada actuación u omisión sanitaria, ésta fue contraria o no a la "lex artis ad hoc" médica, pues de no serlo la relación de causalidad entre los daños y dicha actuación sanitaria habría de considerarse como no adecuada, en términos jurídicos, a efectos de generar responsabilidad patrimonial, dada la obligación de medios y no de resultados exigible en este ámbito a la Administración sanitaria.

Y a estos efectos, los reclamantes no aportan informe médico pericial alguno que avale técnicamente sus meras afirmaciones de mala praxis, lo que, conforme con lo expuesto en la Consideración precedente, ya determinaría sin más la desestimación de la reclamación.

No obstante, los informes de los servicios actuantes y de la Inspección Médica analizan la praxis médica realizada y concluyen que fue plenamente conforme con la "lex artis ad hoc"; informes a los que nos remitimos, sin perjuicio de destacar aquí lo siguiente del segundo de los citados.

"... tanto la historia referida por la paciente o acompañantes, como los signos y síntomas que presenta orientan claramente el diagnóstico hacia un síncope vasovagal y no hay sintomatología clínica ni datos de exploración o pruebas complementarias que aconsejen orientar el diagnóstico hacia un aneurisma aórtico que haya o vaya a provocar un taponamiento cardiaco (...) todos los profesionales que intervinieron en el proceso diagnóstico terapéutico de la paciente actuaron de forma correcta realizando las exploraciones y solicitando las pruebas que la situación clínica de la paciente parecía demandar en cada una de las ocasiones.

A pesar de lo manifestado por los reclamantes, en las sucesivas vistas a urgencias a la paciente se le realizó una minuciosa exploración (hasta tres médicos realizaron auscultación cardíaca y no detectaron patología), se solicitaron Rx de tórax (informadas por dos radiólogos diferentes en dos ocasiones distintas) y también se solicitaron marcadores de isquemia cardiaca.

Lamentablemente la paciente presentaba una patología, disección aórtica, que para su diagnóstico requiere de un alto índice de sospecha por parte del clínico. En ausencia de dolor torácico intenso, de comienzo súbito y característicamente irradiado, no es razonable establecer la presunción diagnóstica de disección aórtica. Tampoco presentó la paciente en ningún momento signos de fracaso hemodinámico que pudieran orientar a la presencia de un taponamiento cardiaco.

Hay que tener presente, además, que la disección aórtica une a su muy baja incidencia una altísima mortalidad aún con el mejor de los tratamientos".

En este sentido, debemos recordar lo expresado en numerosos Dictámenes sobre casos análogos al presente, como el nº 257/2016, de 19 de septiembre, entre otros:

"En definitiva, los reclamantes incurren en sus alegaciones en lo que la jurisprudencia denomina como "prohibición de regreso" en el juicio médico, de la que se hace eco la STSJ de la Región de Murcia, Sala de lo Contencioso-Administrativo, nº 540/14, de 20 de junio (ya citada en nuestros Dictámenes nº 277 y 375/14, de 6 de octubre y 29 de diciembre, respectivamente, y 202/15, de 15 de julio):

"Interesa destacar lo que la doctrina jurisprudencial denomina "prohibición de regreso", a la que alude la Sentencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 20 de mayo del dos mil once o la de 7 de mayo del dos mil siete, cuando dice que "no puede cuestionarse el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi (leyes) del razonamiento práctico". Por tanto, como dice la Sentencia del 26 de abril del dos mil trece de la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, en su sede de Valladolid, "no es posible sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente, ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar".

Y en el mismo sentido, la citada Sala del TSJ de la Región de Murcia añade en su más reciente sentencia nº 136/2016, de 19 de febrero, que "la jurisprudencia del Tribunal Supremo, acudiendo a lo que denomina prohibición de regreso, proscribe que pueda cuestionarse un diagnóstico, o la insuficiencia de pruebas si el reproche se realiza atendiendo a la evolución del paciente y, antes al contrario, la valoración de la decisión médica adoptada se ha de realizar en función a los síntomas que presentaba y si se habían llevado a cabo las exploraciones complementarias acordes a esos síntomas".  

IV. A la vista de todo lo anterior y conforme con lo señalado en la Consideración precedente, debe concluirse que, a los pretendidos efectos de que se reconozca la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, no se acredita que exista una relación de causalidad jurídicamente adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios cuestionados y los daños por los que se reclama indemnización, por lo que procede desestimar la reclamación objeto de Dictamen.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- No se acredita la existencia de una relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen, por lo que la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación por tales motivos, se dictamina favorablemente.

No obstante, V.E. resolverá.