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Dictamen nº 360/2019
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 26 de septiembre de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 16 de julio de 2019 (COMINTER 236768/2019), sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 225/19), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 3 de noviembre de 2017 D. X formula una reclamación ante el Servicio de Atención al Usuario del Hospital Virgen del Castillo (HVC), de Yecla en la que expone que "El 2-10-17 (sic) en la intervención quirúrgica de vesícula y hernia, al despertar de la intervención me encontré con la pérdida de una pieza dental (...), según [los] médicos a causa de la entubación durante la anestesia". Por esa razón, solicita que el Servicio Murciano de Salud (SMS) asuma el coste de colocación de una nueva pieza dental.
Con la solicitud de indemnización aporta copias del informe de alta en el Servicio de Cirugía General y Digestiva de ese Hospital y de los documentos de consentimiento informado que firmó para someterse a una colecistectomía laparoscópica y para poder ser anestesiado.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación el 17 de enero de 2018, dos días más tarde se le solicita que especifique la evaluación económica de la responsabilidad patrimonial y que proponga los medios de prueba de los que pretende valerse.
Asimismo, el 19 de enero se requiere a la Dirección Gerencia del Área V de Salud-HVC, que remita una copia de la historia clínica del interesado y los informes de los profesionales que le atendieron, en relación con el contenido de la reclamación presentada.
TERCERO.- El 5 de febrero siguiente se recibe la copia del historial clínico solicitado.
CUARTO.- El reclamante presenta el 9 de febrero de 2018 un escrito en el que expone que, como ya expuso en la hoja de reclamaciones, tras despertar de la anestesia por la intervención quirúrgica llevada a cabo en el HVC, por unos problemas de vesícula y hernia, observó que había perdido una pieza dental, en concreto el incisivo central izquierdo, por lo que preguntó a los médicos que le atendían y le contestaron que la pérdida de dicha pieza dental se produjo como consecuencia de la entubación durante la anestesia. Debido a esa circunstancia, considera que existe una relación evidente de causalidad entre la deficiente actuación de la Administración sanitaria y el daño que se le causó.
Por otra parte, evalúa responsabilidad patrimonial por la que reclama en la cantidad de 1.270 euros, de acuerdo con un presupuesto de arreglo de la citada pieza dental, realizado por una clínica dental de la localidad de Jumilla, que adjunta con el escrito.
QUINTO.- Con fecha 12 de marzo de 2018 se remite al órgano instructor el informe realizado el día 6 de ese mes por Dr. Y, Jefe de Servicio de Anestesia y Reanimación del HVC, en el que expone lo siguiente:
"Paciente varón de 49 años de edad sometido a colecistectomía laparoscópica y herniorrafia por colelitiasis y hernia umbilical el 03/11/2017 bajo anestesia general.
El paciente fue estudiado en la consulta de Preanestesia el día 26/07/2017 por el Dr. Z, que destaca obesidad y un Mallampati clase 3. Se da el visto bueno para la realización de los procedimientos, se le explican los riesgos anestésicos y firma el Consentimiento Informado de Autorización para Anestesia General.
El día de la cirugía se reevalúa al paciente y se observa una enfermedad gingivodentaria crónica y la posibilidad de una intubación dificultosa, por lo que el Dr. Y (anestesista responsable del procedimiento) vuelve a advertir al paciente sobre los riesgos anestésicos, solicita la presencia de otro anestesista para el momento de la intubación, así como la preparación de todos los dispositivos disponibles para abordar las adversidades que pudieran presentarse durante la intubación (Mascarillas faciales, Cánulas de Guedel, Mascarillas laríngeas laringoscopios Macintosh nº 3 y 4, laringoscopios McCoy nº 3 y 4, Videolarindoscopio GlidesCope Covalt AVL y una vidotorre con Fibroscopio).
Se inicia el procedimiento habitual de anestesia general. Una vez analgesiado, dormido y relajado, se intenta intubar al paciente con los laringoscopios sin éxito. Se intenta con el videolaringoscopio Glidescope y tampoco se consigue. Finalmente se recurre al fibroscopio logrando la intubación orotraqueal. Durante todo este proceso el paciente estuvo monitorizado y ventilado manualmente manteniendo saturaciones de O2 adecuada, y al final se observa una ligera hemorragia gingival y la pérdida de un incisivo.
Dados los antecedentes, se solicita informe anatomopatológico de la pieza dentaria dañada (Informe 01/12/2017: Incisivo con pulpa dentaria artefactada por proceso de descalcificación, con escasas estructuras vasculares y cambios compatibles con atrofia-fibrosis, material amorfo eosinófilo- Diagnóstico: Diente con cambios compatibles con atrofia de pulpa dentaria).
El procedimiento quirúrgico y anestésico transcurre sin incidencias y a la conclusión de los mismos el anestesista refleja en la Hoja Anestésica lo acontecido e informa a los familiares de las incidencias durante la intubación destacando la dificultad y la caída de un diente".
SEXTO.- El 2 de abril de 2018 se remite una copia del expediente administrativo a la Inspección Médica para que pueda realizar el informe valorativo correspondiente.
SÉPTIMO.- Con fecha 2 de mayo de 2019 se remite otra copia del expediente al Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del SMS para que emita un informe médico acerca de la reclamación planteada. Eso se lleva a cabo puesto que en abril de 2018 se solicitó informe a la Inspección Médica y desde entonces ha transcurrido en exceso el plazo de tres meses previsto en el artículo 22.l,d) de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), y al que también se refiere el Protocolo de Agilización del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por Acuerdo del Consejo de Administración del SMS el 27 de mayo de 2011.
OCTAVO.- Obra en el expediente el informe realizado el 15 de marzo de 2019 por citado Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del SMS en el que se contienen las siguientes conclusiones:
"1.- El reclamante es intervenido el 2 de noviembre de 2017 en el Hospital Virgen del Castillo de Yecla.
2.- Es asistido en consulta preanestésica el día 26 de julio de 2017. Tras completa exploración se concluye con Mallampati clase 3 y obesidad por lo que tras ser informado se autoriza intervención quirúrgica con anestesia general.
3.- Firma el consentimiento informado que recoge la rotura dental como complicación de la intubación.
4.- La intervención se realiza con anestesia general; existe imposibilidad de intubación con laringoscopio y videolaringoscopio por lo que, finalmente, se realiza con fibroscopio.
5.- La intubación, por las características del paciente, se realiza con mucha dificultad; durante el mismo se produjo la pérdida de una pieza dental (incisivo).
6.- La pérdida o rotura de piezas dentales es una complicación de la intubación orotraqueal.
7.- En ningún momento puede considerarse la pérdida o rotura de dientes como una mala actuación profesional, sobre todo cuando la maniobra de intubación orotraqueal es dificultosa".
NOVENO.- El 13 de mayo de 2019 se concede audiencia al reclamante aunque no consta que haya hecho uso de ese derecho.
DÉCIMO.- Con fecha 24 de junio de 2019 se formula propuesta de resolución desestimatoria por no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 16 de julio de 2019.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, puesto que versa sobre la propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 LPACAP y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo de interposición de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.
I. La reclamación ha sido interpuesta por una persona interesada que es quien sufre el daño por el que solicita una indemnización.
La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En relación con el requisito del plazo, el artículo 67.1 LPACAP establece que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.
En el presente supuesto, la intervención en la que se produjo la rotura del diente del interesado se llevó a cabo el 2 de noviembre de 2017 (aunque él, por error, se refiera a octubre de ese año) y la reclamación se presentó el día siguiente, el 3 de noviembre. Por lo tanto, la acción de resarcimiento se interpuso de manera temporánea, dentro del plazo establecido al efecto.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado en exceso el plazo previsto en el artículo 91.3 LPACAP.
De otra parte, como se dijo en el Antecedente octavo de este Dictamen, se ha incorporado el expediente un informe realizado por el Jefe del Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del SMS en marzo de 2019 a pesar de que, como se apuntó en el Antecedente séptimo, se había solicitado previamente a la Inspección Médica que emitiera su informe valorativo en abril de 2018.
Con ello parece sortearse tanto la posibilidad de que la Inspección Médica se demorase en la emisión de su parecer como la de que no se haya aportado en este caso ningún informe pericial porque el siniestro carezca de la cobertura correspondiente, que es algo que no se ha explicado durante la tramitación del procedimiento. La intención no merece especial reproche pero en ningún caso puede considerarse que esa práctica pueda ser alternativa a la evacuación del informe de la Inspección de los Servicios Sanitarios (Inspección Médica) ya que es a esta última a la que le está atribuida específicamente la competencia para elaborar informe en estos casos.
Así lo establece el artículo 14.6,a) del Decreto 15/2008, de 25 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, en el que se dice que, en materia de responsabilidad patrimonial le corresponde a ella "Elaborar los informes técnico-sanitarios en los expedientes de reclamaciones de responsabilidad patrimonial que se instruyan por el Servicio Murciano de Salud, u otros departamentos de la Administración regional que así lo soliciten".
La circunstancia de que en este caso el Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del SMS tenga la condición de Inspector Médico no permite entender que su actuación pueda ser atribuible a la Inspección de Servicios Sanitarios puesto que, para que así fuese, aquél tendría que ejercer sus funciones en el seno de la misma, como dispone el artículo 3.2 del citado reglamento: "La realización de las referidas funciones en el ámbito de la asistencia sanitaria se encomienda a la Inspección de Servicios Sanitarios de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, a través del órgano directivo al que esté adscrita, todo ello, sin perjuicio de las funciones que correspondan a la Alta Inspección del Estado y en colaboración con la Inspección General de Servicios de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia".
Como se argumentó detenidamente en los Dictámenes núms. 211 y 369 de 2018 y 11/2019, entre otros, ello no significa que no se deba tener en cuenta el informe elaborado por dicho funcionario. Lo que no puede admitirse es que sustituya al informe de la Inspección de los Servicios Sanitarios. Ahora bien, su condición de médico le faculta para que sea tenido en la misma consideración que cualquier otro informe médico pericial aunque no goce de las características propias de los de la Inspección Médica, que los dotan de un valor reforzado, especialmente por su no vinculación con la entidad prestadora del servicio sanitario.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
Como se ha expuesto con anterioridad, el interesado solicita que se le resarza del gasto, 1.270 euros, provocado por la necesidad de que se le reimplante el incisivo central izquierdo que perdió durante las maniobras de intubación para anestesia que se llevaron a efecto en una operación de extirpación de vesícula biliar que se le practicó en el HVC, en noviembre de 2017.
La prueba que se ha practicado en este procedimiento ha permitido acreditar que el interesado sufrió el daño que alega, esto es, la pérdida de una pieza dental en el transcurso de la operación que se ha citado. Por lo tanto, nos hallamos en presencia de un daño real y efectivo, valorado económicamente e individualizado en la persona del reclamante.
Sin embargo, la simple existencia de ese daño cierto no conlleva necesariamente que la Administración haya incurrido en un supuesto de responsabilidad patrimonial que deba indemnizar.
De la lectura del expediente administrativo se deduce que en el documento de consentimiento informado para anestesia general, que firmó el interesado en julio de 2017 (folio 6 del expediente), se advertía, como uno de los riesgos típicos que se asocian con la intubación orotraqueal, que "la introducción del tubo hasta la tráquea puede entrañar alguna dificultad y a pesar de hacerlo con cuidado, puede dañar algún diente".
A eso hay que añadir que ya se preveía, por la visualización de las estructuras anatómicas faríngeas de la vía aérea del reclamante que se llevó a cabo en la consulta de preanestesia de julio de 2017 -Mallampati clase 3- (folios 20 y 21), que la labor de anestesia podía resultar dificultosa. Y también se debe hacer alusión a que el interesado presentaba una cierta obesidad que también podía contribuir a ello.
A pesar de que el médico anestesista que estuvo presente en la operación preparó desde un primer momento todos los dispositivos disponibles y de que solicitó la asistencia de otro colega para que le ayudara, le fue imposible efectuar la intubación con el laringoscopio y con el videolaringoscopio por lo que, finalmente, hubo de realizarla con el fibroscopio bajo visión directa. En consecuencia, ese trabajo de anestesia resultó especialmente dificultoso, como se refleja en la Hoja de Anestesia (folio 15).
De otro lado, hay que resaltar que el interesado padecía una enfermedad gingivodentaria crónica y que la pieza dental que perdió durante la intervención estaba en proceso de descalcificación y que presentaba escasas estructuras vasculares y atrofia dentaria.
Por último, se debe destacar que el interesado no ha aportado ningún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que avale alguna imputación de mala praxis profesional. Como se concluye en el informe del Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del SMS (Antecedente octavo de este Dictamen), "En ningún momento puede considerarse la pérdida o rotura de dientes como una mala actuación profesional, sobre todo cuando la maniobra de intubación orotraqueal es dificultosa".
Así pues, el daño alegado constituye la materialización de un riesgo típico (la pérdida de una pieza dental) del que se informó adecuadamente al reclamante antes de la operación que se le practicó, circunstancia a la que debe sumarse el mal estado en que se encontraba el incisivo central izquierdo que se cayó. Esta apreciación impide que pueda hablarse de mal funcionamiento del servicio público sanitario y que pueda establecerse alguna relación de causalidad entre él y el daño que se ha mencionado con anterioridad.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no existir relación de causalidad alguna entre el funcionamiento del servicio sanitario regional y el daño sufrido por el interesado, cuya antijuridicidad tampoco ha resultado acreditada.
No obstante, V.E. resolverá.
