Dictamen nº 78/2020

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 23 de marzo de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 1 de julio de 2019 (COMINTER 218334/2019), sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 214/19), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

  PRIMERO.- Con fecha 31 de marzo de 2011 D.ª X formula una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.

  En ella, expone que era la esposa de D. Y, que falleció a las 19:00 horas del 3 de abril de 2010 como consecuencia de un tromboembolismo pulmonar múltiple (TEP), según el informe de la autopsia forense que se practicó.

  Añade que su marido tenía en aquel momento 39 años de edad y que, como consecuencia de un accidente casual, fue intervenido (reducción abierta y fijación interna) de una fractura bimaleolar del tobillo derecho en el Hospital General Universitario Santa María del Rosell (HSMR), de Cartagena, el 23 de diciembre de 2009.

  Detalla que en el informe de alta que se emitió se señalaba, en el apartado referente a Observaciones, lo siguiente: "... retirar férula de yeso el día 28-12-2009 e iniciar movilización activa del tobillo". Asimismo, en el apartado relativo a Revisiones de ese mismo documento se había anotado: "... revisión en sala de curas el día 28/12/2009 para cambio de apósito y control herida".

  La reclamante añade que, tras varias consultas en el Servicio de Traumatología del citado Hospital, ingresó otra vez el 17 de marzo de 2010. Se le diagnosticó entonces el fracaso del material de osteosíntesis con retardo de la consolidación, por lo que se le intervino nuevamente y se le colocaron dos tornillos en el maléolo interno. En el informe de alta de 23 de marzo de ese año se anotó "fracaso de material de osteosíntesis". Por otro lado, en el parte de alta del Servicio de Urgencias se precisaba que la segunda intervención obedeció a la "fractura de tornillo de osteosíntesis".

  A juicio de la interesada, esas anotaciones demuestran que la segunda intervención, causada por las molestias sufridas, obedeció al hecho de que el tratamiento no había dado resultado y que lo que se produjo en la primera operación fue que se colocó un material defectuoso o que se instauró de forma inadecuada.

  También relata que el enfermo consultó a las 7:09 h del 3 de abril siguiente en el Servicio de Urgencias porque padecía dolor en el tobillo derecho. Destaca, igualmente, que en ese momento llevaba la articulación inmovilizada con una férula, que en ningún momento se le retiró para explorarle adecuadamente el miembro operado. Tampoco consta que al paciente se le practicara ningún tipo de radiología, analítica o ecografía.

  La reclamante resalta que, debido a la situación del enfermo -al que se le había diagnosticado la fractura del tornillo de osteosíntesis-, se deberían haber extremado las medidas precautorias y que eso no se llevó a cabo en este caso. Como se ha anticipado, el marido de la interesada falleció ese mismo día como consecuencia de una trombosis.

  En relación con ello, la interesada destaca que D. Y experimentaba un fuerte dolor en el tobillo y que entre las causas más habituales de ese malestar se encuentran las trombosis venosas profundas.

  A juicio de la reclamante, "El paciente fue dado de alta, falleciendo posteriormente por embolismo pulmonar múltiple cuyo origen es por la inmovilización del miembro inferior derecho, debiendo haberse descartado en la consulta de urgencias que el paciente no presentaba en ese momento una trombosis venosa profunda del miembro intervenido y que tenía inmovilizado, hecho que no se hizo, dado que no se exploró la pierna como consta en el informe clínico al ser portador de férula ni se practicó analítica ni exploraciones complementarias.

  La simple realización de una ecografía podría haber detectado el problema que padecía el enfermo y la anticoagulación habría evitado su muerte".

  Como consecuencia de lo anterior, reclama una indemnización de 500.000 euros.

  Se adjuntan con el escrito copias del Libro de Familia, acreditativa de la relación matrimonial que alega, y de diversos documentos de carácter clínico.

  SEGUNDO.- La solicitud de indemnización se admite a trámite el 27 de abril de 2011 y ese día se remiten copias de ella a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la Dirección de los Servicios Jurídicos.

  El 4 de mayo se envía otra copia a la empresa aseguradora del Servicio Murciano de Salud (SMS) y se solicita a la Dirección Gerencia del Área II de Salud que presente una copia de la historia clínica del paciente fallecido y los informes de los facultativos que le asistieron.

  TERCERO.- El 29 de junio de 2011 se recibe la documentación clínica solicitada.

  CUARTO.- El 5 de octubre siguiente se solicita a la Dirección Gerencia citada que remita los informes de los médicos que asistieron al enfermo. La solicitud de información se reitera de nuevo mediante un escrito fechado el 7 de diciembre de 2011.

  QUINTO.- Los días 2 y 3 de mayo de 2012, respectivamente, se remiten sendas copias del expediente a la correduría de seguros del SMS y a la Inspección Médica para que se puedan elaborar los informes pericial y valorativo correspondientes.

  SEXTO.- Con fecha 8 de mayo de 2015 se solicita de nuevo a la Dirección Gerencia citada que aporte los informes de los médicos que asistieron al enfermo fallecido.

  SÉPTIMO.- El 13 de julio de 2015 se recibe el informe del Dr. D. Z, facultativo del Servicio de Traumatología del HSMR, en el que describe todo el proceso seguido por el enfermo desde que ingresó 22 de diciembre de 2009.

  Al final del informe, fechado el 3 de julio, manifiesta lo siguiente: "...El 03/04/2010 acude a urgencias a las 07.09 h por dolor a nivel del maléolo interno del tobillo derecho. Tras la valoración por los médicos de urgencias se descartan complicaciones y fue dado de alta con el diagnóstico de dolor tobillo derecho en el contexto de un postoperatorio de osteosíntesis de tobillo.

  El paciente falleció aproximadamente a las 19.00 h del día 03/04/2010. La causa de la muerte según el informe de la autopsia forense practicada fue un trombo embolismo pulmonar".

  OCTAVO.- El 21 de julio de 2015 tiene entrada el informe elaborado el día 15 de ese mes por el Dr. D. P, Jefe de Servicio de Urgencias, en el que reitera que el paciente fue atendido en dicho Servicio el 3 de abril de 2010, a las 7:09 horas, por dolor en el maléolo interno de tobillo derecho.   También añade lo que sigue:

  "-Durante su estancia sus constantes estaban dentro de la normalidad y en la exploración la pierna no estaba inflamada y no había signos de patología venosa.

  - Dado que el paciente estaba anticoagulado con heparina subcutánea por la intervención quirúrgica, se le ajustó el tratamiento analgésico y se remitió a control por su médico".

  NOVENO.- Se recibe una nueva copia del historial clínico del paciente el 28 de julio de 2015.

  El 7 de agosto de ese año se envían copias de esos documentos a la correduría de seguros del SMS y a la Inspección Médica.

  DÉCIMO.- El 13 de noviembre de 2015 se recibe el informe valorativo elaborado por la Inspección Médica el 22 de octubre anterior. En ese documento se formulan las siguientes conclusiones:

  "1. D. Y de 40 años de edad falleció a causa de un TEP masivo el día 3 de abril de 2010 según consta en el escrito de reclamación. No se aporta documentación en este sentido. El presente informe se realiza dando por cierta esa manifestación.

  2. El día 3 de abril a las 7 de la mañana el paciente había acudido al S. de Urgencias por dolor en tobillo derecho. Presentaba como antecedente que había sido intervenido quirúrgicamente por traumatología el 17 de marzo y portaba férula en el tobillo. Llevaba profilaxis antitrombótica con HBPM a dosis de 4000UI/24h que es la indicada en pacientes de alto riesgo.

  3. Las cifras de TEP mortal en pacientes de alto riesgo tras cirugía y sin profilaxis están en torno al 0,2-5% y con ella disminuyen entre el 30-50%.

  4. Cuando acudió a urgencias su estado general era bueno con constantes normales. Por la exploración clínica y por llevar tratamiento anticoagulante se descartó TVP [Trombosis venosa profunda]. Si hay sospecha de TVP no se puede descartar únicamente por la clínica. Lo adecuado es una prueba de imagen como el eco-doppler que tiene alta fiabilidad, aunque no del 100%.

  5. Si se hubiera diagnosticado de TVP el tratamiento en principio, hubiera sido heparina a dosis terapéuticas y medidas físicas. A las 7,20 de la mañana de ese día se le puso heparina a dosis profilácticas, lo que es insuficiente.

  6. Aún con tratamiento adecuado, del 1-8% de los pacientes con TVP desarrollarán TEP.

  7. Se debería haber realizado prueba de imagen que hubiera podido diagnosticar la TVP y por tanto iniciar el tratamiento adecuado".

  Además, se formulan diversas consideraciones en el apartado del documento que se refiere a Juicio crítico. Así, en él se explica que entre los factores de riesgo de las enfermedades tromboembólicas venosas se encuentra la cirugía previa, sobre todo si se asocia con una inmovilización prolongada.

  También se destaca que al marido de la reclamante se le trató como un paciente de alto riesgo, aunque los factores de riesgo que presentaba eran únicamente los derivados de una cirugía no conceptuada como de alto riesgo, cierta inmovilidad y tabaquismo.

  Acerca de la exploración física que se llevó a cabo en este caso, se señala que la no existencia de edemas y de otros signos semiológicos (Homans y Pratt) "indica que el facultativo de urgencias descartó la posibilidad de TVP, sobre todo al estar el paciente anticoagulado con heparina. Pero las manifestaciones clínicas por su baja sensibilidad y especificidad no pueden ni excluir ni afirmar el diagnóstico y si se pensó en ello se debería haber actuado de otra manera".

  A continuación, expone que la situación de anticoagulación del enfermo impedía que se le pudiese aplicar, junto con los resultados clínicos, un modelo de predicción de posibilidades de sufrir TVP como el de Wells, que permite desarrollar estrategias diagnósticas y terapéuticas seguras cuando se combinan con pruebas complementarias.

  Asimismo, explica que tampoco se pueden utilizar los resultados del dímero-D, porque en los pacientes con tratamiento de heparina la formación de fibrina y, por ello, los niveles de ese producto están anormalmente reducidos.

  Manifiesta que, por ese motivo, a este tipo de pacientes se les debe realizar de inicio la prueba de imagen que se considere oportuna (ecografía en modo B y ecodoppler) ya que presentan alta sensibilidad y especificidad (97 y 94%). En pacientes sintomáticos, el valor predictivo positivo es cercano al 97%.

  Debido a ello, sostiene que "en el caso del paciente si el facultativo sospechaba la posibilidad de TVP, el que no presente clínica compatible no debe excluir el diagnóstico y en el  caso del paciente se debería haber realizado prueba de imagen de entrada, aunque no se puede afirmar al 100% que la prueba de imagen hubiera diagnosticado la presencia de TVP".

  UNDÉCIMO.- El instructor del procedimiento requiere a la interesada, el 8 de febrero de 2016, para que aporte una copia del informe de la autopsia forense que menciona en la reclamación.

  DUODÉCIMO.- El 18 de febrero, un abogado, actuando en nombre y representación de la interesada, presenta un escrito con el que adjunta la copia solicitada del informe de autopsia forense, realizada el 4 de abril de 2010.

  De la lectura de ese documento se deduce que la muerte del marido de la interesada se produjo en los calabozos  del Cuartel de la Guardia Civil de Cartagena, donde el finado se hallaba detenido. Por ese motivo, junto con el informe de autopsia se acompaña un acta de inspección ocular elaborada por el Equipo de la Policía Judicial de Cartagena (Zona V de la Guardia Civil), el 5 de abril de 2010. Además, con este último documento se adjunta un informe que incorpora 9 fotografías del cadáver del paciente fallecido y del lugar en que se produjo el deceso.

  Pues bien, en el informe de autopsia concluye lo siguiente:

  "Etiología Médico-legal: Muerte natural. Muerte súbita inesperada (...).

  La causa inmediata de la muerte ha sido: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MÚLTIPLE.

  La causa intermedia de la muerte ha sido: REPOSO POSTOPERATORIO.

  La causa inicial o fundamental de la muerte ha sido: COAGULOPATÍA IDIOPÁTICA".

  De otra parte, en el acta de inspección ocular se describe el estado del cuerpo del fallecido cuando fue encontrado. En lo que aquí interesa se precisa que "en el otro pie [el derecho] mostraba un vendaje desde la base de los dedos hasta mitad de la espinilla".

  De igual forma, en el informe fotográfico se contiene una fotografía número 4 (folio 144) que se describe del siguiente modo: "Panorámica del finado, en esta toma se puede observar el vendaje que el detenido portaba en su pierna derecha".

  Además, se incluye también una fotografía número 9 (folio 146) que se corresponde con el "Detalle del pie derecho del finado en el que se puede apreciar la herida que cubría con el vendaje".

  El 2 de marzo de 2016 se envían copias de dicho informe a la correduría de seguros del SMS y a la Inspección Médica.

  DECIMOTERCERO.- El 15 de marzo se recibe un informe complementario de la Inspección Médica, fechado el día 11 de ese mes, en el que se advierte que, como consecuencia del contenido del informe de autopsia, procede modificar la primera conclusión del informe realizado por ese Servicio en octubre de 2015, de modo que debe quedar redactada del siguiente modo:

  "D. Y de 40 años de edad falleció a causa de un TEP múltiple el día 3 de abril de 2010, según informe de la autopsia practicada".

  Al día siguiente se envía una copia de este informe complementario a la correduría de seguros del SMS.

  DECIMOCUARTO.- Obran en el expediente administrativos los siguientes tres informes periciales realizados colegiadamente, a instancias de la compañía aseguradora del SMS, por tres médicos especialistas en Traumatología y Cirugía Ortopédica:

  a) En el primero de ellos, realizado el 3 de agosto de 2012, se concluye lo que se transcribe a continuación:

  "1. D. Y fue diagnosticado de una fractura bimaleolar de tobillo derecho. El tratamiento realizado con reducción abierta y estabilización interna con placa y tornillos es correcto.

  2. La complicación acontecida consistente en el fracaso del material de osteosíntesis con rotura de tornillo a nivel del maléolo interno es una complicación perfectamente documentada en los Consentimientos. No podemos atribuir mala praxis en la complicación acontecida.

  3. D. Y presentó una complicación tromboembólica en el proceso traumático acontecido. Esta complicación está perfectamente tipificada en los Consentimientos Informados de las fracturas en nuestra especialidad, sobre todo en fracturas que afectan al Miembro Inferior.

  4. La profilaxis tromboembólica tras fracturas se basa en la inyección subcutánea de Heparinas de bajo peso molecular durante el período de reposo e inmovilización que el paciente precisa realizar. En D. Y se realizó la profilaxis correctamente. No es atribuible su embolismo a una omisión en la prescripción de Heparina.

  5. A pesar de la profilaxis médica, los fenómenos tromboembólicos pueden presentarse en pacientes que han sufrido una fractura en sus Miembros inferiores y precisan estar inmovilizados. Según los datos clínicos y los antecedentes del paciente, el riesgo de padecer Enfermedad Tromboembólica en D. Y era un riesgo BAJO. No podemos descartar que existieran otros factores de riesgo, pero éstos no estaban diagnosticados ni aparecen documentados en la información suministrada para nuestro dictamen.

  6. El tromboembolismo pulmonar puede presentarse en un 50% de los casos se forma súbita sin datos clínicos previos, ni signos de trombosis venosa profunda anterior. En el caso analizado, no hay documentados datos que sugieran que D. Y presentara un trombosis venosa de MID previa a la complicación pulmonar acontecida y que por este motivo hubiera que realizar algún cambio en el plan terapéutico ofertado.

  7. Los datos exploratorios suministrados en el Informe de urgencias del día 3 de Abril de 2010 que fue el día que falleció D. Y no orientan a que D. Y presentare en ese momento una trombosis venosa profunda que es el cuadro clínico que suele preceder a un tromboembolismo pulmonar. Según las maniobras exploratorias realizadas, la férula de escayola tuvo que retirarse. En la reclamación realizada, la esposa de D. Y alerta que la férula no se retiró y que esto impidió una correcta exploración de la pierna. Existe contradicción entre los datos exploratorios aportados que orientan a que la férula se retiró y los datos de la reclamación que aseguran que la férula no se retiró.

  8. La retirada de la férula es un acto obligado para una correcta exploración física del dolor postoperatorio tras osteosíntesis de tobillo y despistaje de la trombosis venosa profunda".

  b) El segundo consiste en la ampliación del dictamen médico anterior, llevada a cabo por los tres mismos médicos el 5 de octubre de 2015. En este documento se recogen las siguientes conclusiones:

  "1. No se advierten antecedentes de riesgo en D. Y que lo haga más susceptible de padecer complicaciones tromboembólicas. El único antecedente apuntado en D. Y que favorece la aparición de estas complicaciones es el Tabaquismo.

  2. En la profilaxis de las complicaciones tromboembólicas tras traumatismos y cirugías del Miembro Inferior se encuentra la administración de Heparina de bajo peso molecular. Con la documentación aportada se confirma que el Tratamiento con Clexane 40mg/24 horas en jeringas precargadas se administró durante las Hospitalizaciones de D. Y en Diciembre de 2009 y Marzo de 2010 y que se pautó en régimen ambulatorio tras el alta hospitalaria durante un periodo de seis semanas tras el alta. La terapia es correcta.

  3. D. Y fallece de un Trombo Embolismo Pulmonar (TEP) en la tarde del 3-4-2010. Esa mañana acude a urgencias con dolor en ese tobillo. En la prevención del TEP se incluye el diagnóstico y tratamiento precoz de la Trombosis venosa profunda (TVP). Con los informes aportados de los profesionales del Hospital, ese día se descartaron complicaciones venosas. Con los datos aportados, no existió sospecha de TVP. Por este motivo no se realizaron pruebas diagnósticas, ni se aplicó Heparina a dosis terapéuticas para la prevención del TEP.

  4. D. Y portaba una férula de escayola en la pierna derecha desde el pie a la rodilla el día 3-4-2010 cuando acude a Urgencias por dolor. La inspección clínica para el diagnóstico de TVP (Trombosis venosa profunda) en paciente portador de férula exige la retirada de la férula para la inspección completa del miembro.

  5. Los informes de los intervinientes concluyen que se descartaron complicaciones venosas en las piernas en la asistencia del 3-4-2010, día del fallecimiento de D. Y. Con esta afirmación, entendemos que se realizó retirada de férula e inspección de la extremidad en toda su extensión. Si a pesar de la retirada de la férula, no había datos clínicos de complicación venosa, el TEP desarrollado con posterioridad no podemos relacionarlo con una mala praxis de los profesionales que intervinieron en el proceso".

  c) El tercero es una segunda ampliación del dictamen médico inicial, realizado nuevamente por los tres médicos citados el 14 de abril de 2016. Según exponen, este informe complementario se elabora una vez que conocieron el informe ampliatorio suscrito por la Inspección Médica el 11 de marzo de 2016.

  De ese modo, amplían varias de las conclusiones que se recogían en el dictamen original y en la ampliación efectuada en octubre de 2015.

  Así, por lo que se refiere al primero de ellos, se formula una nueva Conclusión 7/8 bis, que tiene el siguiente contenido: "Según el acta de la policía judicial, que se transcribe en el Informe de Inspección (D.ª Q) con fecha 11-3-2016, en la descripción del cadáver, el paciente llevaba un vendaje en el MID desde la base de los dedos del pie hasta la mitad de la espinilla. Esta descripción corresponde a un vendaje elástico convencional y no es la descripción de una férula posterior de escayola. Según esto, a D. Y se le retiró la férula de yeso en la mañana de su fallecimiento para realizar la exploración de su pierna derecha y tras esta exploración, la extremidad quedó inmovilizada con un vendaje convencional hasta la mitad de la espinilla y no hasta la rodilla como estaba inmovilizado previamente con la férula posterior".

  Respecto de la ampliación de octubre de 2015, se formulan las siguientes conclusiones nuevas:

  "4 bis. En el Informe emitido por la Inspección Médica el 11-3-2016 explica que en el acta de la policía judicial se recoge que el cadáver portaba un vendaje desde la raíz de los dedos hasta la mitad de la espinilla. Esta descripción no es la de una férula posterior de escayola. Se deduce que la férula posterior de escayola se retiró para realizar la inspección y exploración física de la pierna en la visita al Servicio de Urgencias en la mañana del día 3-4-2010 y posteriormente la extremidad quedó inmovilizada con un vendaje elástico convencional desde la raíz de los dedos la mitad de la espinilla".

  "5 bis. Con los datos aportados en el Informe de inspección con fecha 11-3-2016, el paciente portaba vendaje desde la raíz de los dedos a la mitad de la espinilla. Esta descripción no coincide con la descripción de una férula posterior de escayola que es la inmovilización que portaba el paciente cuando visitó la Urgencia en la mañana del día del fallecimiento. Por este motivo, entendemos que la férula fue retirada y que la exploración física de la pierna se realizó para descartar TVP".

  DECIMOQUINTO.- Con fecha 25 de octubre de 2016 el instructor del procedimiento solicita a la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias  (SEMES) que designe un perito especialista para que responda a cinco preguntas que se concretan y determine si la atención que se le prestó al paciente se ajustó o no a las exigencias de la lex artis ad hoc.

  Por medio de un escrito del Secretario General de dicha Sociedad Española, fechado el 14 de noviembre de 2016, se le informa al órgano instructor de que el perito designado es el Dr. D. R, Jefe de Servicio de Urgencias en el Hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y máster en Medicina de Urgencias y Emergencias.

  DECIMOSEXTO.- El Dr. D. R comparece el 27 de julio de 2017 en las dependencias del SMS y hace entrega del informe médico pericial que se le encargó, que se incorpora el expediente administrativo.

  En ese documento ofrece respuestas a las siguientes cinco preguntas que se le formularon:

  "Pregunta 1.

  De las fotografías que obran en el expediente. Y de la descripción realizada del cadáver, consta que cuando se produjo el fallecimiento, el paciente portaba un vendaje en el miembro inferior derecho desde los dedos de los pies hasta la mitad de la espinilla. ¿Podría indicarnos si la descripción de éste se corresponde con la de la férula posterior de escayola hasta la rodilla que el paciente portaba en la mañana en la que fue atendido en Urgencias?

  [Respuesta] En la fotografía número 4 del folio 144 se puede apreciar un vendaje aunque es difícil valorar el material que lo compone. Por las características que tiene, podría corresponder, por su aspecto y sensación de grosor que puede apreciarse en la fotografía, con una férula posterior que se utiliza de forma habitual para las lesiones de tobillo más que con un vendaje sin escayola. Lo que resulta imposible afirmar es que sea el mismo vendaje que tenía por la mañana. En ocasiones, cuando se levanta un vendaje para ver la piel o explorar lo inmovilizado lo único que se cambia con posterioridad es el vendaje superficial de venda, elástica por lo general de similares características a la de los vendajes compresivos, usando el mismo molde de escayola.

  Pregunta 2.

  En caso negativo, ¿De este hecho podría desprenderse que cuando el paciente acudió al Servicio de Urgencias en la mañana del día 3-4-2010, se le retiró la férula de yeso que portaba para realizar la exploración, colocándose posteriormente un vendaje?

  [Respuesta] Se le colocara después un vendaje compresivo o con escayola de lo que estoy convencido que al paciente se le retiró la inmovilización para realizar la exploración física descrita en los informes aportados. Resulta del todo imposible realizar las maniobras y valoraciones descritas sin la retirada del vendaje.

  Pregunta 3.

  En base a lo recogido en la Historia Clínica del paciente, ¿Considera que se realizó al paciente la exploración física del miembro afecto? ¿Por los datos disponibles la exploración realizada puede considerarse adecuada?

  [Respuesta] Según el informe de la atención en el Servicio de Urgencias, página 12 de la documentación que me han remitido, el paciente consultó "por dolor a nivel de maléolo interno tobillo derecho'". Justo en esta zona estaba la cicatriz. El facultativo que le atendió describe perfectamente la situación del enfermo en el que podemos observar unas constantes hemodinámicas completamente normales (Tensión arterial: 120/82, Temperatura: 36,5 y una frecuencia cardiaca: 69 ppm). Describe la ausencia de Síndrome de distrés respiratorio. Refiere que el tobillo derecho estaba inmovilizado con férula. No presencia de edemas en pierna así como que el Homans y Pratt fueron negativos.

  Estos últimos son signos semiológicos que se utilizan de forma rutinaria para valorar una pierna en que se sospecha la existencia de una trombosis venosa profunda.

  La realización de la maniobra de Homans consiste en, teniendo al paciente acostado, se eleva el miembro hasta la horizontal se le fija el miembro colocándole la mano en la rodilla y se le hace flexión dorsal del pie (Grafico 1). Se considera que el signo es positivo cuando hay dolor en la pantorrilla o en la región poplítea. En este caso el paciente no presentó dolor alguno a la realización de esta maniobra.

  La maniobra de Pratt consiste en estando el paciente acostado se lateraliza el pie y se observa edema en maléolo interno con dilatación o ingurgitación venosa en caso de presencia de trombosis venosa profunda.

  Para la realización de ambas maniobras y para la observación de la dilatación o ingurgitación venosa de la zona del maléolo interno es preciso, sin lugar a duda alguna, una visión directa de la zona por lo que el vendaje debió ser retirado para su realización y visualización de forma correcta.

  Pregunta 4.

  Al retirar la férula, en ausencia de datos clínicos de complicación venosa, había alguna indicación de realizar otras pruebas complementarias (podrían referirse no solo al doppler, sino también a un dimero D o a otro tipo de analítica)? ¿Está protocolizada la realización de un eco-doppler?

  [Respuesta] El diagnóstico de la trombosis venosa profunda (TVP) es un proceso complejo debido a la inespecificidad de sus signos y síntomas (tabla 1), lo que conlleva a múltiples diagnósticos diferenciales (tabla 2) (1,2).

  Aproximadamente, un 80-90% de los pacientes con clínica compatible con TVP, derivados desde la atención primaria, no presentan este diagnóstico (3). Por tanto, el clínico debería seguir una estrategia diagnóstica para confirmar o descartar la patología (4). Los algoritmos actuales incluyen las escalas de probabilidad clínica, el dímero-D, [y] la ecografía Doppler..."

  (...)

  La ecografía Doppler es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de la trombosis venosa (...) La ecografía está recomendada en pacientes con probabilidad moderada o alta de TVP o en aquellos con probabilidad baja y DD positivo.

  Esta técnica presenta una alta sensibilidad y especificidad (superior al 95% en ambas) y un elevado valor predictivo (97%) en el diagnóstico de TVP proximal en pacientes sintomáticos. Sin embargo, dicha sensibilidad desciende a un 40-70% en las TVP distales...

  Respondiendo a la pregunta formulada podemos analizar lo siguiente:

  Datos objetivos:

  ? Tenemos un paciente joven, 39 años.

  ? Cirugía de tobillo reciente 17 días antes del día de su consulta (rotura material osteosíntesis por antigua fractura bimaleolar intervenida 23 de diciembre 2019).

  ? Tratado de forma correcta con una pauta de profilaxis para enfermedad tromboembólica venosa (enoxaparina 40 mg se cada día).

  ? Consulta por dolor en maléolo interno de tobillo derecho (el operado). En esa zona dolorosa está la cicatriz de la cirugía sufrida (Fotografía 9, página 146) 17 días antes.

  ? En la exploración física no hay ningún tipo de dato objetivo que nos haga pensar en la existencia de una TVP (Maniobras de Homans y Pratt negativas).

  ? No hay evidencia de ningún signo o síntoma de TEP (buen estado general, afebril, sin distress respiratorio).

  ? Existe un diagnostico alternativo plausible como es el que se dio, Dolor en tobillo derecho. Postoperatorio osteosíntesis de tobillo derecho.

  En la práctica clínica diaria nos basamos en la historia clínica y la exploración física. Esta es la base de la medicina. La solicitud de las exploraciones complementarias se debe realizar ante la sospecha diagnóstica de una patología, estas, como su propio nombre indica, son complementarias, una ayuda que nos sirve para confirmar o descartar una sospecha. Si esta no existe sospecha, porque ya la hemos descartado por la historia clínica y la exploración física, no hay necesidad de solicitarlas. Las exploraciones complementarias son potestad del médico solicitarlas o no.

  (...)

  En cuanto a la solicitud de un eco-doppler. Si no existe una sospecha clínica de la existencia de una enfermedad o esta se ha descartado tras la historia clínica y la exploración física esta no debe solicitarse. Debemos hacer un razonamiento clínico antes de solicitar una exploración complementaria y hacer esta en función de nuestra hipótesis diagnóstica y en este caso había una hipótesis alternativa válida.

  No debemos nunca olvidar que el diagnóstico de la TVP se inicia con la sospecha clínica (sintomatología) (37) y desgraciadamente, en el caso objeto de valoración, estamos ante ese pequeño tanto por ciento de pacientes, <0,01 sin profilaxis y que además disminuye con esta tal y como estaba el enfermo, que sufre un TEP sin ninguna clínica previa, ni de TEP ni de TVP, que nos haga sospechar la existencia de patología alguna.

  Pregunta 5.

  ¿Podría considerarse que la asistencia fue ajustada en todo momento a la Lex artis?

  [Respuesta] Vivimos en una sociedad en que buscamos la inmediatez y esto supone una presión ante los profesionales que practicamos la medicina con contacto directo con el enfermo.

  Este factor se ve incrementado además por el hecho de que existe también una tendencia creciente a la demanda social de sobreexploración complementaria. Esta induce a practicar lo que podríamos denominar una medicina defensiva, por la cual los clínicos se sienten presionados a practicar exploraciones complementarias, de baja sospecha clínica, con el consiguiente enlentecimiento y encarecimiento del proceso asistencial. No olvidemos que la capacidad del sistema es finita y en nuestro trabajo diario debemos intentar elevar la eficiencia del mismo de cara a la sostenibilidad del sistema.

  La visión retrospectiva de cualquier caso en el que las cosas han ido no como se esperaba siempre nos da lugar a dudas y reflexiones respecto a lo que hubiéramos hecho si se presentara la misma situación en el mismo paciente y conociendo lo que después pasaría. Este es uno de estos casos.

  Como dice la bibliografía, el diagnóstico de la TVP se inicia con la sospecha clínica (sintomatología) (37). Ante lo expuesto en el presente informe, en el que siempre se habla en la bibliografía aportada de paciente con síntomas sospechosos de TVP y no en paciente sin sospecha clínica, y teniendo un diagnostico alternativo plausible como es el que se estableció, Dolor en tobillo derecho. Postoperatorio osteosíntesis de tobillo derecho, no creo que ningún médico solicitará la realización de otra prueba diagnóstica en un paciente con las características que aparecen en los informes aportados.

  La sospecha clínica es lo que nos haría avanzar en el algoritmo diagnóstico y en este caso no existió sospecha clínica, por lo tanto creemos que la asistencia se ajustó en todo momento a la lex artis".

  DECIMOSÉPTIMO.- El citado 27 de julio se remite una copia de ese informe a la Inspección Médica y se le solicita que emita un nuevo informe complementario.

  De igual modo, ese mismo día se remiten sendas copias de dicho informe a la compañía aseguradora y a la correduría de seguros del SMS.

  DECIMOCTAVO.- Con fecha 6 de octubre de 2017 se recibe el segundo informe complementario elaborado por la Inspección Médica el día 2 de ese mes.

  En dicho informe la Inspectora expresa que comparte el criterio del Dr. R de que para realizar las maniobras de Homans y Pratt es preciso tener una visión directa de la zona y de que para realizar la exploración clínica de la pierna hay que retirar el vendaje previamente.

  Por otro lado, ofrece como dato que el 12% de los pacientes que sufrieron una enfermedad tromboembólica en España habían sido intervenidos en las 8 semanas previas a la aparición de esa complicación y que en dos terceras partes de esos casos el enfermo había recibido profilaxis previa.

  De otra parte, advierte que el signo de Homans sólo aparece en un tercio de los casos de TVP y que más del 50% de los pacientes cursan sin ese signo.

  En otro sentido, manifiesta que debido a la baja sensibilidad y especificidad de la clínica de las enfermedades tromboembólicas venosas, que ocasionan errores diagnósticos, se utilizan ciertos modelos clínicos predictivos entre los que sobresale el de Wells.

  No obstante, advierte que el modelo citado presenta un grave inconveniente, dado que permite otorgar una puntuación de 2 puntos a una variable que puede generar controversia, como es "la ausencia de otra alternativa diagnóstica más probable". En este caso, la existencia de dolor era más descriptiva de una situación que un diagnóstico.

  Por ese motivo, resalta que los modelos diagnósticos se han mostrado insuficientes para elaborar un diagnóstico definitivo. Por esa razón, explica que los protocolos actuales completan las escalas de probabilidad con un parámetro analítico como es el dímero-D, que presenta un elevado valor predictivo negativo, y la práctica de técnicas de imagen.

  Sin embargo, como ya expuso en el informe valorativo inicial, el tratamiento con heparina -como llevaba el paciente a dosis profilácticas- reduce la formación de fibrina y condiciona hasta tal punto los resultados, que ese tipo de pacientes con sospecha de enfermedad tromboembólica habría que realizar directamente la prueba de imagen apropiada a fin de establecer el diagnóstico.

  Finalmente, comparte la apreciación que expone el Dr. R en su informe, tanto en lo que se refiere a los contenidos clínicos como al juicio emitido sobre la visión retrospectiva de estos casos. A eso añade que, a juicio de esa Inspección Médica, "el Dr. R plantea como premisa el que no hubo por parte del facultativo de urgencias, sospecha clínica de TVP. Dado que en el informe de urgencias se hace constar la negatividad de los signos de Homanz y Pratt, signos semiológicos utilizados únicamente ante la sospecha clínica de TVP, a juicio de esta inspectora se descartó dicha posibilidad.

  Ya se ha dicho que la clínica sola no permite ni excluir ni afirmar el diagnóstico por lo que a mi juicio lo correcto hubiera sido avanzar en el algoritmo diagnóstico, con la petición de las pruebas complementarias oportunas".

  El 19 de octubre de 2017 se envía copia del informe complementario a la compañía aseguradora del SMS.

  DECIMONOVENO.- Con fecha 6 de marzo de 2018 se solicita a la correduría de seguros del SMS que su División Médico Sanitaria efectúe la valoración del daño por el que se reclama.

  VIGÉSIMO.- El 20 de septiembre siguiente se recibe el informe solicitado a la correduría de seguros. En él se señala que "El porcentaje de efectividad de la profilaxis antitrombótica más aceptado es de un 80% por lo que consideramos indemnizable esta pérdida de oportunidad".

  Además, se le reconoce una indemnización a la reclamante de 105.676,22 euros y otra al hijo menor de edad de 44.031,76 euros. Eso hace un total de 149.707,98 euros, cantidad a la que se debe detraer un 20% (-29.941,60), por entender que se produjo una pérdida de oportunidad de un 80%. De ese modo, la valoración final asciende a 119.766,38 euros.

  VIGESIMOPRIMERO.- El 3 de octubre de 2018 se concede audiencia a la reclamante y a la compañía aseguradora del SMS para que puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estimen convenientes.

  VIGÉSIMOSEGUNDO.- Un abogado, actuando en nombre de la empresa aseguradora ZURICH INSURANCE PLC, presenta el 5 de noviembre de 2018 un escrito en el que alega, expuesto de manera sucinta, que la reclamante no ha aportado al procedimiento ninguna prueba de carácter pericial que avale el contenido de su pretensión resarcitoria.

  De manera contraria, argumenta que se han incorporado al expediente administrativo numerosos informes médicos -entre los que destaca el elaborado por el perito designado por la SEMES- en los que se sostiene de modo coincidente que no era necesario solicitar la práctica de pruebas complementarias en un supuesto como el que aquí se trata, referido a un paciente que sufría dolor en un postoperatorio pero que presentaba un buen estado general, constantes normales y cuya exploración física no orientaba a la existencia de una complicación venosa.

  Frente a ello, destaca que el único criterio contrario es el de la Inspección Médica, cuando señala en su informe que "a su juicio lo correcto hubiera sido realizar pruebas complementarias".

  En segundo lugar, apunta que el fracaso de la osteosíntesis es un riesgo del procedimiento sin que se acredite en ningún caso mala praxis  como causa de la fractura del tornillo. Además, sostiene que la asistencia que se le dispensó al paciente fue correcta desde el inicio y que las complicaciones que se produjeron, que estaban descritas en el documento de consentimiento informado, se diagnosticaron y se trataron correctamente.

  En tercer lugar, razona que la valoración que se llevó a cabo en el Servicio de Urgencia el 3 de abril de 2010 fue correcta ante la falta de sospecha de una TVP. El letrado considera que se actuó conforme a las guías y protocolos y con arreglo a la lex artis ad hoc, como han argumentado los distintos especialistas que han valorado el asunto.

  Como cuarto motivo, recuerda que el riesgo de flebitis o tromboflebitis que puede dar lugar a embolismo pulmonar y muerte está descrito como riesgo típico del procedimiento.

  Por lo tanto, entiende que no se ha acreditado la concurrencia del requisito de la antijuridicidad en este caso -en especial, en relación con la atención de 3 de abril de 2010-, y tampoco se ha acreditado el requisito de la causalidad entre la citada asistencia y el fallecimiento del paciente.

  Así pues, considera que no concurren los requisitos necesarios para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria porque no puede considerarse, realizando un juicio ex ante, que el médico de urgencias que valoró al paciente actuara de manera contraria a la lex artis. En apoyo de su argumentación destaca que, a la vista de los criterios dispares de carácter técnico que se han emitido en estas actuaciones, se debieron realizar pruebas complementarias.

  Finalmente, aunque solicita que se desestime la reclamación, impugna el importe de la indemnización que pretende la interesada porque no se atiene a ningún criterio orientador ni a ningún baremo resarcitorio ni se justifica su importe de una forma adecuada.

  De igual forma, también rechaza la valoración del daño que realizó en su momento la correduría de seguros del SMS por las siguientes razones:

  Primero, porque la reclamante lo hizo en su propio nombre y personal derecho y no en el de su hijo, que no puede considerarse interesado en este procedimiento.

  Segundo, porque debería haberse calculado la supuesta indemnización con arreglo a la Resolución de 31 de enero de 2010, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, por la que se da publicidad a las cuantías de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e incapacidad temporal que resultarán de aplicar durante 2010 el sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, y, en concreto, la Tabla 1 de su Anexo. De su aplicación resultaría una indemnización para la reclamante  de 105.676,22 euros. Al aplicarse un factor de corrección del 10%, ese importe se elevaría a la suma total de 116.243,84 euros.

  Tercero, porque entiende que no procedería aplicar una reducción del 20% (debido a que el porcentaje de efectividad de la profilaxis antitrombótica sea normalmente del 80%) sino del 50%, en atención al hecho de que la TVP se diagnostica clínicamente con una exactitud, tan sólo, de ese mismo porcentaje y que el TEP puede presentarse en un 50% de los casos de forma súbita, sin datos clínicos previos. En consecuencia, la indemnización correspondiente no debería ser superior a 58.121,92 euros.

  VIGESIMOTERCERO.- El 19 de noviembre de 2018 se remiten copias del escrito de alegaciones del letrado de la aseguradora a la  reclamante y a la correduría de seguros del SMS. En el primer caso, se le confiere además un nuevo trámite de audiencia.

  VIGESIMOCUARTO.- El instructor del procedimiento solicita a la Inspección Médica, el 13 de marzo de 2019, que informe sobre las posibilidades de éxito que hubieran existido si se hubiera dispensado al paciente un tratamiento antitrombótico  y   que se valore el porcentaje de pérdida de oportunidad que se considere indemnizable.

  VIGESIMOQUINTO.- El 10 de mayo siguiente tiene entrada un escrito del Jefe de Servicio de Inspección y Prestaciones Asistenciales en el que manifiesta que la Inspección Médica "está de acuerdo en los términos de la Valoración que realiza la correduría de seguros del SMS, es decir, puede haberse producido un 80% de pérdida de oportunidad de acuerdo al porcentaje de efectividad del tratamiento antrombótico a dosis adecuadas, que es aproximadamente de un 80%".

  VIGESIMOSEXTO.- El 17 de mayo de 2019 se comunica a los interesados la apertura de un nuevo trámite de audiencia pero no consta que ninguno de ellos haya uso de ese derecho.

  VIGESIMOSÉPTIMO.- Con fecha 28 de junio de 2019 se formula propuesta de resolución parcialmente estimatoria de la reclamación, por entender que concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria. Por ese motivo, se sugiere que se le reconozca a la reclamante el derecho a percibir 84.540,97 euros (es decir, el 80% de los 105.676,22 euros que propuso la correduría de seguros del SMS como resarcimiento para ella), cantidad que debiera ser convenientemente  actualizada a la fecha en que se ponga término al procedimiento.

  Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 1 de julio de 2019.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

  PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

  El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 142.3 Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y con el artículo 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).

  SEGUNDA.- Régimen legal aplicable; legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.

  I. En cuanto al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), y que este nuevo Cuerpo legal y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

  Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor, sino que se regirán por la normativa anterior. De conformidad con ello, el régimen legal que resulta aplicable en este caso es el que se contenía en la LPAC.

  II. La reclamación por daño moral ha sido interpuesta por una persona interesada, como es quien fuera  la esposa del paciente fallecido, cuya condición se deduce del contenido del expediente administrativo.

  La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

  III. En relación con el requisito del plazo, el artículo 142.5 LPAC establece que, en todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.

  En el caso que nos ocupa, la muerte del paciente se produjo el 3 de abril de 2010 y la reclamación se presentó el 31 de marzo del año siguiente, dentro del plazo de un año establecido al efecto y de forma temporánea, por tanto.

  IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado en exceso el plazo de tramitación del procedimiento al que se refiere el artículo 13.3 RRP.

  TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

  La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

  Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

  1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

  2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

  3. Ausencia de fuerza mayor.

  4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

  Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

  La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

  En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

  La determinación sobre si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

  CUARTA.- Acerca del fondo del asunto.

  Ya se ha expuesto con anterioridad que la interesada solicita una indemnización de 500.000 euros debido al fallecimiento de su esposo, el 3 de abril de 2010, como consecuencia de un tromboembolismo pulmonar múltiple, según se determinó por medio de la autopsia forense que se le practicó. También se ha puesto de manifiesto que el paciente había sufrido previamente una fractura bimaleolar del tobillo derecho de la que fue intervenido en el HSMR, en diciembre de 2009.

  Y se sabe que más adelante, en el mes de marzo del año siguiente, se advirtió que se había producido la fractura del tornillo de osteosíntesis que se le había colocado, con retardo de la consolidación, y se le reintervino de nuevo en el mismo hospital.

  Esas circunstancias han provocado que la reclamante efectúe tres imputaciones distintas de mal funcionamiento del servicio sanitario regional, que son las siguientes:

  a) Que en la primera operación, esto es, en la citada de diciembre de 2009, se le colocó a su marido un material de osteosíntesis defectuoso o que se llevó a cabo su instauración de forma inadecuada.

  b) Que cuando acudió al Servicio de Urgencias en la mañana del mismo día de su muerte, aquejado de dolor en el tobillo derecho, no se le retiró la ferúla que llevaba puesta para explorarle adecuadamente el miembro operado. Entiende que eso hubiera resultado procedente porque el enfermo tenía inmovilizada la extremidad inferior y se debería haber descartado que sufriera una TVP.

  c) Que no consta que, a pesar de su estado, al paciente se le practicara ningún tipo de radiología, analítica, ecografía u otras pruebas complementarias. Argumenta que la simple realización de una ecografía podría haber servido para detectar el problema que padecía su marido y que la anticoagulación habría evitado su muerte.

  A pesar de lo que se ha explicado, conviene destacar que la interesada no ha practicado ningún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que avale el contenido de esas alegaciones. Y ello, aunque el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, relativo a la distribución de la carga de la prueba y aplicable asimismo en el ámbito de los procedimientos administrativos, disponga que "Corresponde al actor ... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda ... el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...".

  De manera contraria, la Administración sanitaria ha traído al procedimiento los informes de los facultativos que asistieron al paciente fallecido y el informe valorativo de la Inspección Médica, dos informes complementarios de éste realizados posteriormente por ese Servicio y uno último de valoración de la indemnización que podría reconocerse a la interesada.

  De igual forma, ha incorporado al expediente un informe realizado por un médico especialista designado por la SEMES, a quien solicitó dictamen el órgano instructor del procedimiento ante la disparidad de criterios que se contenían en los informes ya citados y el valorativo y los dos complementarios de la Inspección Médica.

  Por otro lado, también se han incluido en las presentes actuaciones un informe médico pericial y otros dos de carácter complementario, efectuados conjuntamente por tres médicos especialistas, a instancias de la empresa aseguradora del Servicio Murciano de Salud (SMS).

  Una vez que eso se ha expuesto convenientemente, procede analizar cada uno de los títulos de imputación a los que se han mencionado más arriba:

  a) Por lo que se refiere al primero de ellos, es decir, el que trata sobre la supuesta mala praxis en la que se habría incurrido durante el proceso asistencial de la fractura del tobillo que sufrió el paciente, hay que destacar que no se ha practicado ninguna prueba que sirva para confirmarlo.

  A ello cabría añadir que tampoco las consideraciones que han realizado los diferentes médicos que han informado en este caso se han extendido sobre este particular, quizá porque no le han atribuido relevancia alguna respecto del desenlace fatal que se produjo y, menos aún, acerca de la alegación general de infracción de la lex artis ad hoc que se ha formulado por la reclamante.

  Tan sólo en el informe pericial inicial presentado por la compañía aseguradora del SMS (Conclusión 2ª) se pone de manifiesto que el fracaso de la osteosíntesis es un riesgo del procedimiento utilizado y que la rotura del tornillo empleado es una complicación posible y reflejada en el documento de consentimiento informado que firmó el paciente, que en ningún caso denota que se produjera un mal funcionamiento del servicio sanitario regional. Así se expresa con claridad en dicha conclusión que "No podemos atribuir mala praxis en la complicación acontecida".

  Por otro lado, y en apoyo de esta consideración, conviene reiterar que la asistencia que se le prestó al enfermo fue correcta desde un primer momento y que también lo fue la que se le dispensó cuando se manifestó la complicación, que se resolvió y se trató de manera idónea.

  b) La segunda imputación es la que se refiere al hecho de si el médico que atendió al paciente en la mañana del día de su muerte le retiró o no (esto último, como sostiene la interesada) la férula de escayola que llevaba y si, por lo tanto, pudo o no explorar al paciente de forma adecuada para descartar cualquier complicación que pudiera justificar el dolor que padecía en el tobillo derecho.

  De manera inicial se debe señalar que es cierto que en el informe clínico de alta en el Servicio de Urgencias no se alude a esta cuestión de manera explícita, pero sí que hay que destacar que se contienen anotaciones -a las que más adelante se aludirá- que pueden orientar el juicio acerca de lo que se pudo llevar a efecto en aquel momento.

  En otro sentido, en la Conclusión 7ª del informe pericial aportado por la compañía aseguradora del SMS (Antecedente decimocuarto de este Dictamen), se pone de manifiesto que la férula de escayola tuvo que retirarse, y en la conclusión siguiente se explica que la retirada de la férula es un acto obligado para una correcta exploración física del dolor postoperatorio tras osteosíntesis de tobillo y despistaje de la trombosis venosa profunda.

  Además, en la ampliación de ese mismo informe que se realizó en octubre de 2015 se insiste en que la inspección clínica para el diagnóstico de TVP en un paciente portador de férula exige su retirada para llevar a cabo la inspección completa del miembro (Conclusión 4ª). Por esa razón, en la Conclusión siguiente, los peritos expresan su opinión de que se realizó retirada de férula e inspección de la extremidad en toda su extensión.

  Otro documento que resulta particularmente ilustrativo acerca de esta cuestión es el acta de inspección ocular que levantó el Equipo de la Policía Judicial de Cartagena (Antecedente duodécimo) dos días después de la muerte del enfermo, que se produjo en el calabozo de la Guardia Civil en esa ciudad. Como ya se expuso, con el acta se adjuntaba un informe que incorpora 9 fotografías del cadáver del fallecido y del lugar en el que se produjo ese hecho luctuoso.

  A pesar de que el análisis de la copia del expediente que se ha remitido a este Órgano consultivo no permite concluir si el enfermo llevaba en ese momento una férula de escayola o un vendaje, sí que se debe atribuir toda la fuerza probatoria posible a las explicaciones que, acerca de lo que se reflejaba en cada una de las fotografías, se contienen en dicho anexo. No puede olvidarse que el acta se elaboró con notable precisión por miembros del citado Instituto armado, en funciones de Policía Judicial, como consecuencia de la muerte de una persona que se encontraba detenida, precisamente, en una de sus propias dependencias.

  Pues bien, allí se señala hasta en tres ocasiones que el fallecido llevaba un vendaje en la pierna derecha, desde la base de los dedos hasta mitad de la espinilla. Es evidente que si los autores del informe hubieran advertido que portaba una férula de escayola -o un vendaje sobre una escayola- lo hubiesen dicho así, con total claridad, en el acta. Y también puede entenderse que si la fotografía número 9 (folio 146 del expediente) muestra el "Detalle del pie derecho del finado en el que se puede apreciar la herida que cubría con el vendaje", es porque los agentes pudieron retirar dichas vendas para ver lo que había debajo. Quizá no hubiese sido tan indudable que lo hubieran podido realizar si hubiese llevado una escayola en ese momento.

  Lo que se expone en ese acta permite a los tres especialistas autores del informe pericial manifestar en nuevas conclusiones que efectúan en una segunda ampliación de su informe inicial, en abril de 2016, que ello no coincide con la descripción de una férula posterior de escayola que es la inmovilización que portaba el paciente cuando visitó el Servicio de Urgencias en la mañana del día del fallecimiento. Por este motivo, entienden que la férula fue retirada y que la exploración física de la pierna se realizó para descartar TVP. Y consideran, asimismo, que después de la exploración, se inmovilizó la extremidad con un vendaje convencional hasta la mitad de la espinilla y no hasta la rodilla, como estaba inmovilizado previamente con la férula posterior.

  Finalmente, se debe traer a colación la explicación que ofrece en su informe el perito designado a instancias de la SEMES (Antecedente decimosexto de este Dictamen). Allí expone que no puede confirmar, a la vista de las fotografías que obran en el expediente, si al enfermo se le colocó en el Servicio citado un vendaje compresivo o con escayola.

  Sin embargo, sí que declara estar convencido de que al paciente se le retiró la inmovilización para realizar la exploración física descrita en los informes aportados ya que resulta del todo imposible realizar las maniobras y valoraciones descritas sin la retirada del vendaje.

  En el mismo sentido, la Inspectora Médica manifiesta en su segundo informe complementario (Antecedente decimoctavo) que para realizar las maniobras de Homans y de Pratt es preciso tener "una visión directa de la zona".

  Todo lo que se acaba de exponer conduce a este Consejo Jurídico a entender, sin el menor género de dudas, que el facultativo que asistió al enfermo durante su visita al Servicio de Urgencia retiró la férula de escayola que llevaba puesta en aquel momento y que realizó la exploración que resultaba obligada, para tratar de descartar la existencia de una trombosis en un paciente que llevaba inmovilizada la extremidad durante largo tiempo, ante la manifestación del enfermo de que padecía un fuerte dolor en el tobillo derecho.

  c) Rechazadas las dos imputaciones iniciales de mala praxis médica y resuelta la incógnita anterior, el estudio de la controversia debe quedar circunscrito al análisis del tercero de los motivos que alega la reclamante. Como se recordará, éste se concreta en el hecho de que -después de la exploración inicial, se puede decir- el médico no acordó someter al paciente a ningún tipo de prueba complementaria que pudiera servir para descartar la existencia de la citada enfermedad tromboembólica venosa.

  Para abordar esta cuestión conviene partir de la existencia, incuestionable, de determinados datos, que son los siguientes:

  - Que el estado del enfermo era bueno, que las constantes vitales estaban dentro de la normalidad, que la exploración permitió comprobar que la pierna no estaba inflamada y que no había signos de patología venosa profunda.

  - Que el paciente estaba anticoagulado con heparina subcutánea a una dosis profiláctica. La Inspección Médica precisa en al apartado sobre Juicio Crítico de su informe valorativo (Antecedente décimo) que "La profilaxis por tanto era absolutamente correcta, se le consideró y se le trató como un paciente de alto riesgo, aunque los factores de riesgo que presentaba eran únicamente los derivados de una cirugía no conceptuada como de alto riesgo, cierta inmovilidad y tabaquismo".

  Lo anterior se deduce de las manifestaciones que se contienen en los informes de los Dres. Sánchez Carrasco y Conesa, de las Conclusiones que se recogen en el informe valorativo inicial de la Inspección Médica y de lo que se expone por ese Servicio en su segundo informe complementario (Antecedentes séptimo, octavo, décimo y decimoctavo de este Dictamen).

  De manera muy parecida, el Dr. R, que ha informado en este caso por designación de la SEMES, reconoce como datos objetivos en su informe que se trató al paciente de forma correcta con una pauta de profilaxis para enfermedad tromboembólica venosa (enoxaparina 40 mg se cada día). También apunta que el resultado de la exploración física no muestra ningún dato objetivo que haga pensar en la existencia de una TVP (maniobras de Homans y Pratt negativas). Y añade que no hay evidencia de ningún signo o síntoma de TEP (buen estado general, afebril, sin distress respiratorio) y que existía un diagnóstico plausible, como el que se dio, que era el de dolor causado por el proceso postoperatorio en el tobillo derecho.

  Por su parte, y para concluir esta exposición, se debe recordar que los tres peritos médicos que han intervenido a instancias de la compañía aseguradora del SMS consideran (Conclusión 4ª de su primer informe y 2ª de la primera ampliación) que al enfermo se realizó una profilaxis antitrombótica correcta. También destacan que no hay datos que sugieran que el paciente presentara un trombosis venosa de MID previa a la complicación pulmonar acontecida (Conclusión 6ª del informe inicial) y manifiestan que se deduce de los datos aportados que no existió sospecha de TVP y que, por ese motivo, no se realizaron pruebas diagnósticas ni se aplicó heparina a dosis terapéuticas para la prevención del TEP (Conclusión 3ª del primer informe ampliatorio).

  Llegados a este punto sólo resta por dilucidar si, a pesar de que claramente no existían datos clínicos objetivos que orientaran a la posible existencia de una lesión tromboembólica venosa, se le debería haber realizado al marido de la reclamante alguna prueba complementaria. Esta cuestión se corresponde, precisamente, con la cuarta pregunta que el instructor del procedimiento le formuló al perito designado por la SEMES para que la contestase en su informe.

  Pues bien, el Dr. R explica las razones por las que no era necesario solicitar la realización de esas pruebas, que se pueden sintetizar del siguiente modo:

  - En primer lugar, que en la práctica clínica diaria los profesionales de la Medicina se basan en la historia clínica y la exploración física. Por tanto, la solicitud de las exploraciones complementarias se debe realizar ante la sospecha diagnóstica de una patología. Si no existe sospecha, porque se ha descartado por la historia clínica y la exploración física, no hay necesidad de demandarlas.

  - Así pues, ante la falta de síntomas y signos claros de enfermedad venosa, la ausencia de sospecha clínica y la existencia de un diagnóstico alternativo plausible como el que se estableció, manifiesta que no cree "que ningún médico solicitara la realización de otra prueba diagnóstica en un paciente con las características que aparecen en los informes aportados".

  - En consecuencia, entiende que se estuvo ante ese porcentaje de pacientes que sufre una TEP sin ninguna clínica previa, ni de TEP ni de TVP, que haga sospechar de la existencia de alguna patología. Esa es la razón de que concluya que la asistencia que se le prestó al paciente fue acorde con la lex artis ad hoc en todo momento.

  Pese a ello, resulta necesario recordar que la Inspectora Médica tuvo ocasión de explicar en su segundo informe complementario (Antecedente decimoctavo) que, en España, el 12% de los pacientes a los que se les diagnosticó una enfermedad tromboembólica habían sido intervenidos en las 8 semanas anteriores a la aparición de la complicación y que en el 8% de esos casos habían recibido profilaxis previa.

  Y expuso asimismo que el signo de Homans sólo aparece en un tercio de los casos de TVP, que más del 50% de los pacientes cursan sin ese signo y que el modelo de Wells presenta como grave inconveniente que permite otorgar una puntuación alta (hasta 2 puntos) a una variable subjetiva como es "la ausencia de otra alternativa diagnóstica más probable" -en este caso, el dolor en el tobillo en el contexto de la recuperación de una intervención quirúrgica previa-.

  Debido a esa circunstancia, destacó que los protocolos actuales completan las escalas de probabilidad con un parámetro analítico como es el dímero-D y la práctica de técnicas de imagen. Como la prueba analítica citada no hubiera resultado fiable, puesto que el enfermo estaba anticoagulado, se le debería haber realizado directamente la prueba de imagen apropiada con la finalidad de poder establecer el diagnóstico.

  La Inspección Médica ya había expuesto lo mismo en su informe valorativo inicial (Antecedente décimo) cuando puso de manifiesto que "Por la exploración clínica y por llevar tratamiento anticoagulante se descartó TVP. Si hay sospecha de TVP no se puede descartar únicamente por la clínica. Lo adecuado es una prueba de imagen como el eco-doppler que tiene alta fiabilidad, aunque no del 100%" (Conclusión 4ª). Y cuando señaló que "Se debería haber realizado prueba de imagen que hubiera podido diagnosticar la TVP y por tanto iniciar el tratamiento adecuado" (Conclusión 7ª).

  Este último es el planteamiento que el Consejo Jurídico considera más acertado y el que debe acogerse en esta ocasión, puesto que parece que se obvió el hecho de que el marido de la reclamante había sido reintervenido 17 días antes de que acudiera al Servicio de Urgencias y que desde entonces había debido permanecer en reposo y con el miembro inferior derecho inmovilizado. Tampoco parece que se tomara en consideración que había sido operado el 23 de diciembre del año anterior y que, por esa misma razón, también habría estado en esa misma situación ?o en una muy parecida- durante un largo tiempo. En apoyo de esta interpretación se debe recordar que en la autopsia forense (Antecedente duodécimo de este Dictamen) se apunta que la causa intermedia de la muerte fue el reposo postoperatorio.

  Por lo tanto, se entiende que en este caso se produjo una clara disfunción asistencial en la atención que se prestó al marido de la interesada por parte de los servicios sanitarios del SMS, que motivó que no se alcanzara el diagnóstico de la trombosis venosa profunda que padecía. Ello evidencia una asistencia contraria a la lex arti ad hoc, causante del fallecimiento del paciente, por no haberse seguido el protocolo que exigía la realización de la prueba de imagen correspondiente.

  Así pues, el diagnóstico erróneo que se alcanzó se debió, sin lugar a dudas, a la falta de empleo de los medios diagnósticos, es decir, de las pruebas complementarias, que resultaban necesarias a la luz de la situación (previa) en la que se encontraba el paciente, esto es, intervenido en dos ocasiones, con la extremidad inmovilizada y anticoagulado a dosis meramente profilácticas, aunque la sintomatología que presentaba fuese de normalidad. Sin embargo, se debió haber sospechado de la posible existencia de una enfermedad tromboembólica por la concurrencia de esos antecedentes.

  Como se viene argumentando, se actuó de manera contraria al protocolo médico que imponía la adopción de los medios diagnósticos adecuados para descartar la sospecha -que se debió haber tenido, aunque no se basase en evidencias clínicas- de que el enfermo pudiese sufrir esa lesión. Según se expresa sintéticamente la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 25 de mayo de 2010, los servicios sanitarios públicos deben adoptar "los medios precisos para la mejor atención" de los enfermos.

  Lo que se ha dicho hasta aquí justifica, en primer lugar, que se deba declarar que la Administración sanitaria regional ha incurrido en un supuesto de responsabilidad extracontractual que debe ser objeto de reparación económica.

  Sin embargo y en segundo lugar, supone que no se pueda admitir la consideración de que nos encontremos ante un supuesto -motivado por un simple retraso diagnóstico- de pérdida de oportunidad que permita, como se hace por la jurisprudencia, la modulación del resarcimiento que se deba reconocer a la interesada en atención a la pérdida de determinadas expectativas de curación, que en este caso se han fijado en un 20%.

  Según se expresa con claridad en la Sentencia de la citada Sala del Tribunal Supremo de 24 de noviembre de 2009, "La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las  sentencias de 13 de julio y  7 de septiembre de 2005, como en las recientes de  4  y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio".

  De manera igualmente ilustrativa se expone en la Sentencia de ese Alto Tribunal de 20 de marzo de 2018 que "En definitiva, como afirma la  Sentencia de 21 de diciembre de 2012, la doctrina de la pérdida de oportunidad "existe en aquellos supuestos en los que es dudosa la existencia de nexo causal o concurre una evidente incertidumbre sobre la misma". En este sentido cumple señalar que se trata de una regla de imputación causal alternativa a la tradicional resultante de las cláusulas generales de responsabilidad ("un régimen especial de imputación probabilística", atendiendo a lo establecido por la Sala Primera de este Tribunal: Sentencia de 16 de enero de 2012)".

  Estas consideraciones conducen a que se tenga que resaltar que en supuestos como el presente, en los que se ha constatado una infracción de la lex artis ad hoc y entra en juego el mecanismo de la responsabilidad patrimonial, se deba atender al principio de la reparación integral del daño ocasionado, sin que quepa aplicar ningún porcentaje de modulación.

  QUINTA.- Acerca del quantum indemnizatorio.

  Admitida la efectividad de la lesión y establecida su conexión causal con el funcionamiento del servicio público sanitario, procede analizar la valoración del daño producido y determinar la cuantía y el modo de la indemnización.

  Acerca de esta cuestión no resulta necesario insistir en el hecho de que, como se ha destacado durante la sustanciación del procedimiento, la interesada presentó la reclamación en su propio nombre y personal derecho, a pesar de que tiene un hijo cuyo padre es el paciente fallecido. Por consiguiente, sólo a ella se le puede reconocer el derecho a recibir la indemnización que solicita.

  En segundo lugar, de forma coincidente con lo que también se ha apuntado en el procedimiento (Antecedente vigesimosegundo), se pueden aplicar en este caso las previsiones que se contienen en el anexo del Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor. Y, en consecuencia, hay que tener en cuenta la actualización establecida en la Resolución de 31 de enero de 2010, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, por la que se da publicidad a las cuantías de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e incapacidad temporal que resultarán de aplicar durante 2010 el sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación.

  Por lo tanto, de acuerdo con lo que se previene en la Tabla I, relativa a las Indemnizaciones básicas por muerte (Incluidos daños morales), procede reconocer a la interesada por dicho concepto el derecho a percibir 105.676,22 euros.  Por otra parte, a esa cantidad se le debe aplicar una corrección del 10% (10.567,62 euros) prevista en la Tabla II para las indemnizaciones básicas por muerte, ya que el fallecido se encontraba en edad laboral, aunque no se han justificado los ingresos que percibía.

  En consecuencia, la reparación económica asciende (105.676,22 + 10.567,62) a la suma de 116.243,84 euros, que es la cantidad con la que debe resarcirse a la reclamante.

  Finalmente, debe tenerse en consideración que dicho importe debe ser actualizado de acuerdo con lo que se establece en el artículo 141.3 LPAC.

  En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

  PRIMERA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución estimatoria, en parte, de la reclamación formulada por concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, concretamente una relación de causalidad entre el funcionamiento anormal del servicio público sanitario y los daños alegados, cuyo carácter antijurídico ha resultado asimismo plenamente acreditado. No obstante, la causa de la estimación parcial que se debe recoger en la propuesta es la infracción de lex artis por no aplicación de medios, tal como informa la Inspección Médica, y no por una mera pérdida de oportunidad.

  SEGUNDA.- Por lo que se refiere al cálculo de la indemnización que se debe satisfacer a la interesada debe estarse a lo que se expone en la Consideración quinta de este Dictamen.

  No obstante, V.E. resolverá.