Dictamen nº 86/2020

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 30 de marzo de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 17 de diciembre de 2019 (COMINTER 395424/2019), sobre responsabilidad patrimonial instada por Dª X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 360/19), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

  PRIMERO.- El 6 de noviembre de 2013, un Letrado que actúa en representación de D.^a X, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante la Administración regional por los daños que su representada habría sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria dispensada por el Servicio Murciano de Salud.

  Según se relata en la reclamación, la Sra. X portaba prótesis mamarias desde el año 2000. En 2010 la paciente presentó dolor intenso y tumefacción en la mama derecha por lo que se indicó la necesidad de intervención quirúrgica, siendo incluida en lista de espera.

El 12 de marzo de 2011 fue intervenida, por remisión del Servicio Murciano de Salud, en el Hospital "San Carlos" (en la actualidad Hospital Quirón), de Murcia, por el Dr. Y, quien le implantó sendas prótesis mamarias. Para esta intervención la paciente no fue informada de los riesgos y alternativas a la misma, ya que no firmó el preceptivo documento de consentimiento informado.

Desde el postoperatorio inmediato la Sra. X presentó problemas con el drenaje en la mama izquierda y episodios de intenso sangrado, aunque el Dr. Y le restó importancia y le pautó curas locales en días alternos a practicar en el Centro de Salud.

La paciente acudió en sucesivas ocasiones al servicio de urgencias por persistir el sangrado y por expulsar un líquido purulento, pero los facultativos que la atendieron señalaban que se trataba de un mero rechazo de los puntos de sutura.

En mayo de 2011 la paciente continúa con el mismo cuadro y se aprecia un orificio en el pecho que permitía la visualización de la prótesis mamaria izquierda. Se programa nueva cirugía en dos tiempos.

En julio de 2011 se interviene la mama izquierda, siendo el postoperatorio tortuoso, con dolor intenso y fiebre. Se pospone la intervención en la mama derecha por continuar con abundantes secreciones.

En septiembre de 2011 la paciente presenta intenso sangrado en mama derecha por lo que desde el Hospital Quirón es remitida al Hospital "Virgen de la Arrixaca".

El 16 de septiembre de 2011 el Dr. Y la remite al Hospital "San José" (en la actualidad Hospital "Viamed San José") de Alcantarilla, donde se le informa de un nuevo rechazo de las prótesis. Desde ese momento, el doctor no ha vuelto a ponerse en contacto con la paciente.

Ante la presencia de necrosis, se le explanta la prótesis el 30 de septiembre de 2011 en el Hospital "Virgen de la Arrixaca". Desde esa fecha ha permanecido sin implantes mamarios, sin tejido mamario y con curas locales semanales durante ocho meses. También desde esa fecha la paciente se encuentra en seguimiento por la Unidad de Salud Mental de Cartagena.

Previa expansión tisular durante seis meses, el 6 de noviembre de 2012 se le colocan dos nuevas prótesis mamarias, siendo dada de alta el 8 de noviembre de 2012.

Se afirma en la reclamación que el manejo terapéutico de la paciente, que tenía 32 años en el momento de la reclamación, fue nefasto a partir de la intervención del año 2010 (sic, en realidad 2011), pues "no se hizo un correcto tratamiento de los problemas postoperatorios, permitiendo la libre evolución de la inflamación y la infección que ha llevado a la completa mutilación de una mujer joven que ha tenido que soportar más de cinco intervenciones quirúrgicas, más de tres años de baja y unas secuelas físicas y psicológicas importantísimas", por lo que solicita una indemnización de 130.000 euros.

  Se pide, a efectos probatorios, la incorporación al expediente de las historias clínicas de la paciente en los distintos centros en donde fue asistida.

  La reclamación se acompaña del informe de alta de 8 de noviembre de 2012 y copia de escritura de poder para pleitos otorgada por la actora en favor del Letrado actuante.

  SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, se ordena su instrucción al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a comunicar a la interesada la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), al tiempo que recaba copia de la historia clínica de la paciente a los centros sanitarios que le prestaron asistencia, así como el preceptivo informe de los facultativos que la atendieron.

  Asimismo, da traslado de la reclamación a la Asesoría Jurídica del Servicio Murciano de Salud, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la aseguradora.

  TERCERO.- Remitida la documentación solicitada, constan los siguientes informes y manifestaciones:

- El Hospital "Viamed San José" manifiesta que la paciente sólo acudió a una consulta con el Dr. Y el 16 de septiembre de 2016, a cargo de la compañía "--", aclarando que el hospital pone a disposición de dicha empresa sus instalaciones, mediante contrato de arrendamiento, para que puedan atender a sus pacientes de forma privada.

  - El Centro de Salud Mental de Cartagena remite informe de una especialista en Psicología Clínica, que tras describir los síntomas de la paciente y el contexto en que acudió (problemas con las prótesis mamarias y consecuentes intervenciones quirúrgicas), informa que fue atendida en consulta el 23 de junio y el 7 de agosto de 2012. Remitida a Psiquiatría, no acudió.

- Informe de un facultativo del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del Hospital "Virgen de la Arrixaca", quien tras confirmar que la paciente fue remitida por dicho Servicio al Hospital concertado para ser operada y resumir la evolución de aquélla tras la intervención de marzo de 2011, informa de la atención que le fue dispensada en el Hospital público (que no es objeto de la reclamación) y resume el estado final de la paciente en los siguientes términos:

"En la actualidad, la paciente presenta cicatriz en mama derecha que atrapa complejo areola pezón, quedando éste en cascada, de difícil corrección, en mama izquierda también, pero menos acusado".

  - Informe del Dr. Y :

"...La paciente acude con Consentimiento informado firmado en la consulta médica del cirujano plástico referente que indicó la cirugía. En la consulta preoperatoria se entrega otra copia del consentimiento que la paciente entrega firmado antes de la cirugía.

La intervención de capsulectomía y recambio de prótesis acude (sic) sin problemas y en las revisiones semanales sucesivas no se aprecia ninguna complicación grave.

  En Junio del mismo año se aprecia nueva contractura capsular, por la que se indica cirugía con resolución del cuadro clínico. Después de la misma la paciente no ha vuelto a aparecer en la consulta del Hospital".

  CUARTO.- En noviembre de 2015, la reclamante solicita que se continúe el procedimiento con petición de informe a la Inspección Médica y precisa su imputación manifestando que "con ocasión de la intervención quirúrgica de 12 de marzo de 2011 no se pautó antibioterapia, ni intraoperatoria ni en el postoperatorio". Afirma, asimismo, que "La paciente fue privada de los preceptivos controles -antibioterapia- médicos a los que debió ser sometida y fue fruto de una pobre técnica quirúrgica que derivó en la exposición de las prótesis y/o infección, que obligó a la explantación y posterior implantación de unas nuevas prótesis".

  QUINTO.- Solicitado el preceptivo informe de la Inspección Médica, se evacua el 23 de julio de 2018, con las siguientes conclusiones:

"- La reclamación objeto de informe es por inadecuado manejo terapéutico a Doña X a partir del implante bilateral de prótesis mamaria realizado en el Hospital "San Carlos", centro al que fue remitida por el Servicio Murciano de Salud procedente de la lista de espera del HGU "Virgen de la Arrixaca". La intervención se realizó por facultativos del centro concertado.

- Tras la intervención se presentó una importante complicación, la exposición al exterior de la prótesis de la mama izquierda. Su causa pudo ser perfectamente un proceso infeccioso pero no hay constancia documental del mismo. Sí que está constatado que se instauró tratamiento antibiótico correcto desde el postoperatorio hasta, al menos, una semana. Por esta complicación se procedió a la retirada de la prótesis en julio de 2011 en el Hospital "San Carlos".

- Posteriormente, en septiembre, la paciente presentó también exposición de implante derecho con fístula secretante, como en el caso anterior la etiología más probable es la infecciosa.

- Remitida a HGU "Virgen de la Arrixaca" le fue retirado implante derecho.

- La falta de información clínica sobre las revisiones a las que fue sometida la paciente en el Hospital "San Carlos" hace imposible enjuiciar si el seguimiento de la intervención y de las complicaciones que sufrió la paciente fue el correcto. Tampoco podemos obtener información consistente de la historia de atención primaria, ya que las curas en el postoperatorio de las dos intervenciones se realizaron en casa de la paciente, por una hermana enfermera según consta en la historia.

- Tanto la infección como la necesidad de retirar el implante figuran como complicaciones posibles en el documento de consentimiento informado firmado en el HGU "Virgen de la Arrixaca" previamente a su remisión al "San Carlos".

También figuran en el consentimiento del Hospital de San Carlos, éste no tiene firma de la paciente (sí su nombre manuscrito).

- La retirada de la prótesis de la mama derecha y el nuevo implante bilateral de prótesis tras la colocación de expansores fueron realizados por el Servicio de CPQ del HGU Virgen de la Arrixaca de forma plenamente correcta. Estas actuaciones no son objeto de reclamación".

  SEXTO.- Por la aseguradora del SMS se aporta informe pericial evacuado por un especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, que concluye como sigue:

"1. La indicación quirúrgica en relación con las intervenciones realizadas es correcta. El tratamiento de las mamas tuberosas mediante cirugía de reconstrucción, incluyendo el implante de prótesis es el adecuado, el explante de las prótesis en caso de exposición y extrusión es obligado y la reconstrucción final mediante expansores y colocación de prótesis definitiva después de un tiempo de espera tras los explantes, es la técnica de elección en este caso.

2. La infección de la herida quirúrgica que dio lugar a la dehiscencia de las suturas y a la exposición de las prótesis es una complicación inherente a este tipo de cirugía, inevitable siempre que se utilice profilaxis antibiótica para minimizar su riesgo (como se hizo en este caso). El riesgo de que se produzca dicha complicación está recogido en el documento de consentimiento informado, firmado por la paciente en enero de 2011.

3. En ausencia de documentación clínica relativa al manejo terapéutico de la complicación infecciosa no podemos pronunciarnos sobre la asistencia dispensada en este sentido.

  4. En base a la documentación remitida no se aprecian conductas médicas contrarias a la lex artis".

  SÉPTIMO.- Conferido el preceptivo trámite de audiencia a los interesados comparece la aseguradora del SMS para oponerse a la reclamación, al considerar que la indicación quirúrgica en relación con las intervenciones realizada fue correcta y la infección de la herida quirúrgica que dio lugar a la dehiscencia de las suturas y a la exposición de las prótesis es una complicación inherente a este tipo de cirugía, tal y como se afirma en el documento de consentimiento informado firmado por la paciente en enero de 2011. Considera que, al no existir mala praxis y habiéndose firmado documento de consentimiento informado por la paciente, no existe antijuridicidad en el resultado, haciendo suyas las conclusiones de Inspección Médica.

  OCTAVO.- Solicitada valoración del daño a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud, se remite en junio de 2019, cuantificando el daño en 52.305,20 euros, en concepto de 18 días de estancia hospitalaria, 100 días impeditivos y 571 días no impeditivos, así como una secuela estética importante que valora en 20 puntos.

  NOVENO.- Conferido nuevo trámite de audiencia, la reclamante  presenta alegaciones el 7 de agosto de 2019 para insistir en la ausencia de consentimiento informado de la paciente, la omisión de la necesaria pauta antibiótica y el abandono de la paciente tras la intervención, que comenzó al día siguiente de la intervención cuando al incorporarse la paciente, el drenaje del pecho izquierdo se salió. Las enfermeras le dijeron que no podía recibir el alta, que debían contactar con el cirujano, no obstante, horas después y ante la imposibilidad de localizarlo, recibió el alta.

El 14 de marzo, el Dr. Y prescribe curas cada dos días en su Centro de Salud.

Desde el día 22 de abril de 2011 la cicatriz comienza a supurar y, tras acudir tres días después a consulta por urgencias con el referido doctor, le dice que puede ser un "rechazo de los puntos", que le pasa a mucha gente y que tome Nolotil.

El 9 de mayo, al persistir la misma clínica, la paciente acude a la consulta del citado facultativo, quien, de nuevo, la remitió a su domicilio diciéndole que no se preocupase.

- El 23 de mayo, por la cicatriz se observan las suturas, la paciente acude, de nuevo, a consulta por urgencias del referido doctor quien, en esta ocasión, pautó Blastoestimulina.

- Tras varias semanas, finalmente el Dr. Y le dice a la reclamante que tiene que volver a operarse en julio de 2011, permaneciendo ingresada entre el 13 y el 15 de julio de 2011. Tras la intervención, el cirujano le informa que le había tenido que extirpar la glándula mamaria de su pecho derecho.

En el postoperatorio inmediato la paciente presentó fiebre sin que  se prescribiera pauta antibiótica.

  Se discute, asimismo, la valoración efectuada por la correduría de seguros, que considera incompleta e insuficiente.

  DÉCIMO.- Trasladadas las alegaciones de la reclamante al resto de interesados, un representante del Hospital Quirón presenta escrito, el 7 de octubre de 2019, en el que reitera la corrección de la asistencia prestada, que sí fue informada y que sí se pautó antibioterapia, tal como queda reflejado en la historia clínica.

  Niega, asimismo, que se produjera el pretendido abandono en el seguimiento postoperatorio. Así, fue vista por el cirujano en múltiples ocasiones, como afirma en su propio escrito inicial de reclamación, constando asimismo en el registro de Atención Primaria dos consultas los días 4 y 8 de abril de 2011. Se afirma, también, que la infección no existía en julio de 2011, por lo que ésta no fue la causa de la intervención del 13 de julio, sino una nueva contractura capsular y la extrusión de la prótesis de mama izquierda con exposición de la misma, como señala en su informe el cirujano.

  Tras la intervención del 13 de julio, y tras retirar el drenaje el 18 de julio, la paciente no vuelve a consultar hasta el 15 de septiembre. Al presentar una fístula y extrusión de una de las prótesis, se remite al Hospital Virgen de la Arrixaca, donde es intervenida el 30 de septiembre.

  UNDÉCIMO.- Conferido nuevo trámite de audiencia, la reclamante presenta alegaciones para manifestar ahora que existió una infección nosocomial y que, este hecho, unido a la falta de cumplimentación de la historia clínica por parte del Hospital Quirón, conlleva la inversión de la carga de la prueba por parte de dicho hospital, de modo que en la medida en que no ha logrado probar que la asistencia sanitaria dispensada a la paciente fue adecuada a normopraxis, ha de considerarse que fue contraria a la lex artis, por lo que ha de estimarse la reclamación.

DUODÉCIMO.- El 16 de diciembre de 2019 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar la instrucción del procedimiento que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público  sanitario y el daño alegado.

En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente al Consejo jurídico de la Región de Murcia en solicitud de Dictamen mediante comunicación interior de fecha 17 de diciembre de 2019.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

  El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).

  SEGUNDA.- Régimen jurídico aplicable, legitimación, plazo y procedimiento.

  I. En cuanto al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), que junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

       Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos que, como el que es objeto del presente Dictamen, se hubieran iniciado antes de su entrada en vigor, que se regirán por la normativa anterior. En consecuencia el régimen legal aplicable en el supuesto sometido a consulta es el que establecía la LPAC.

     II. Cuando de daños físicos o psíquicos a las personas se trata, la legitimación para reclamar por ellos corresponde, de forma primaria, a quien los sufre en su persona, lo que determina que la legitimada en el supuesto sometido a consulta sea la propia paciente.

  La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público de asistencia sanitaria a la población con ocasión de cuya prestación se produjo el daño reclamado. No altera esta consideración el hecho de que la asistencia sanitaria a la que se pretende imputar el daño, esto es, la intervención del 12 de marzo de 2011 y su seguimiento postoperatorio, fueran realizados por un centro sanitario de titularidad privada, y ello porque la actuación facultativa se realiza en el contexto de la asistencia sanitaria pública dispensada a la paciente, que fue atendida en dicho centro sanitario por derivación expresa de la sanidad pública en virtud del concierto suscrito entre el SMS y la titularidad de dicho centro.

    Lo anterior permite afirmar, como señalamos en nuestro Dictamen 136/2003 y hemos reiterado más recientemente en el 201/2018, que el carácter privado del centro concertado no altera el hecho de que el servicio que se presta es público y que su titularidad la ostenta la Administración, con independencia de que se gestione por un tercero; por ello, sería injusto que el grado de responsabilidad derivado de la prestación de un servicio público dependa de la forma en que se realice el servicio por los poderes públicos, sin olvidar que los centros concertados están sujetos a la inspección y control de la autoridad sanitaria (artículo 67.5 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad). Así lo ha reconocido el Consejo de Estado, entre otros, en su Dictamen núm. 85/2002, de 31 de enero, en relación con una reclamación sobre la asistencia sanitaria prestada por un centro concertado: "el hecho de que la asistencia sanitaria discutida se haya prestado en un Hospital concertado con el INSALUD no es obstáculo para el examen de fondo de la reclamación planteada, ni para su eventual estimación, pues, en otro caso, se estaría colocando a los pacientes que son remitidos a los centros, por decisión de la Administración sanitaria, en una peor situación que el resto de los ciudadanos que permanecen en los establecimientos hospitalarios públicos".

  Sin embargo, el hecho de que dicha asistencia haya sido prestada por un centro concertado, que debe asumir la indemnización de daños que se causen a terceros como consecuencia de las operaciones que requiera el desarrollo del servicio, excepto cuando el daño se haya producido por causas imputables a la Administración -según regla ya clásica en la normativa de contratos de las Administraciones públicas y hoy recogida en el artículo 196 de la Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público por la que se trasponen al ordenamiento jurídico español las Directivas del Parlamento Europeo y del Consejo 2014/23/UE y 2014/24/UE, de 26 de febrero de 2014-, sí puede alterar el ente finalmente responsable de los daños, en el caso de que se estimara la presente reclamación de responsabilidad patrimonial y se concluyera que el daño tuvo su origen en causas no imputables a la Administración regional y sí al centro concertado.

     III. En relación con el requisito del plazo, el artículo 142.5 LPAC establecía que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, y que, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas dicho plazo comenzará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas. En el supuesto sometido a consulta, si bien la reclamante imputa el daño a la intervención quirúrgica acaecida el 12 de marzo de 2011 y al, según su parecer, indebido control postoperatorio, no es sino hasta el 8 de noviembre de 2012 que cabe considerar determinado el alcance de las secuelas, cuando recibe el alta tras someterse a todo el proceso de recambio de prótesis mamarias derivado de la infección y extrusión de las inicialmente implantadas.

  En consecuencia, y dado que la reclamación se presenta el 6 de noviembre de 2013, es decir, dos días antes de la expiración del plazo de prescripción, aquélla ha de reputarse tempestiva.  

      IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, sin que se aprecien carencias esenciales, toda vez que constan realizados todos los trámites preceptivos.

  TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario: consideraciones generales.

  La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

  Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

  - La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

  -   Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

  -   Ausencia de fuerza mayor.

  -   Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

  Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

  La actuación de éste ha de regirse por la denominada lex artis ad hoc, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, así, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

  El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) (ello) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

  En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad, que podría declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que no pudieran evitar la muerte de un paciente, o las lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica realizada conforme a la lex artis, entre otros supuestos posibles.

  La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

  Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 10.1 RRP, su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar en relación con el indicado informe que "en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad respecto del caso y de las partes".

  CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan a la Administración sanitaria.

En el escrito de reclamación, la actora centra sus imputaciones de mala praxis en la intervención del 12 de marzo de 2011, realizada en el Hospital "San Carlos", por la que se procede al recambio de una prótesis mamaria que portaba desde unos diez años antes y se le implanta otra en la mama contralateral. Afirma que no se recabó su consentimiento informado, por lo que se sometió a la operación desconociendo sus riesgos y alternativas, y que se efectuó un inadecuado seguimiento postoperatorio, permitiendo la libre evolución de la inflamación y la infección mamarias, obligando a la paciente a someterse a nuevas intervenciones quirúrgicas.

Posteriormente, en noviembre de 2015, precisa su imputación afirmando que "con ocasión de dicha intervención quirúrgica  no se pautó antibioterapia, ni intraoperatoria ni en el postoperatorio". Afirma, asimismo, que "la paciente fue privada de los preceptivos controles            -antibioterapia- médicos a los que debió ser sometida y fue fruto de una pobre técnica quirúrgica que derivó en la exposición de las prótesis y/o infección, que obligó a la explantación y posterior implantación de unas nuevas prótesis".

El 7 de agosto de 2019, con ocasión del trámite de audiencia conferido a la reclamante, presenta alegaciones en las que insiste en la ausencia de consentimiento informado y en la omisión de antibioterapia, relatando las incidencias del postoperatorio, dibujando un escenario de abandono de la paciente por parte del cirujano, que restaba importancia a los signos de infección y a las complicaciones que aquélla iba presentando, hasta que finalmente hubo de ser reintervenida.

Finalmente, el 18 de noviembre de 2019, y sobre la base de la escasa información obrante en la historia clínica de la paciente relativa al postoperatorio, toda vez que no se ha recogido documentalmente el resultado de las consultas habidas entre la paciente y el cirujano que la intervino, considera que opera una inversión de la carga de la prueba, de modo que habrá de ser la Administración la que pruebe el ajuste a la lex artis de la atención prestada a la paciente y que las infecciones fueron inevitables e imprevisibles, invocando jurisprudencia sobre infecciones nosocomiales.

Frente a dichas imputaciones, la propuesta de resolución, con fundamento en la documentación obrante en la historia clínica, en los informes de la Inspección Médica y del perito de la aseguradora, así como en las propias manifestaciones de la reclamante, y alineándose con las alegaciones de los restantes interesados en el procedimiento,  considera que sí hubo consentimiento informado, que se pautó antibioterapia a la paciente y que el postoperatorio se ajustó a normopraxis, sin aceptar la imputación de abandono asistencial que efectúa la actora.

Se procede a continuación a determinar en qué medida cabe considerar acreditadas y ciertas las imputaciones de la reclamante.

1. La pretendida ausencia de consentimiento informado en la intervención de 12 de marzo de 2011.

La imputación de ausencia de consentimiento informado porque no se habrían trasladado a la paciente los riesgos de la intervención que finalmente se materializaron, ha de analizarse desde la documentación obrante en el expediente. En relación con la intervención en cuestión constan dos documentos de consentimiento, a saber:

  a) A los folios 159 y siguientes obra el documento de consentimiento que se facilitó a la interesada en el Hospital "San Carlos" el mismo día de la intervención. En él se advierte que "Existe la posibilidad de que el cuerpo no tolere estos implantes, exudado de gel, rotura, o infección en la zona, haciéndose necesaria su retirada, hecho que sucede en un porcentaje pequeño de casos".

  Este documento no está firmado por la interesada, si bien su nombre  y número de DNI sí aparecen manuscritos con una letra que aparentemente es la de la paciente, pues coincide con la existente en otros documentos firmados por ella.

b) A los folios 49 y siguientes del expediente consta otro documento de consentimiento, éste para mamoplastia de aumento, del Hospital "Virgen de la Arrixaca", que es firmado por la paciente el 13 de enero de 2011, antes de ser remitida por el Servicio de Cirugía Plástica y Quemados de dicho Hospital al centro sanitario concertado para someterse a la cirugía.

En el apartado de riesgos de la cirugía se contempla expresamente el de infección, en los siguientes términos: "Infección: La infección es infrecuente tras este tipo de intervención. Si ocurre una infección, el tratamiento incluye una posible retirada del implante, antibióticos o cirugía adicional. Es extremadamente raro que pueda ocurrir una infección alrededor de una prótesis a partir de una infección bacteriana en otra parte del cuerpo".

Del mismo modo, se informa de la posibilidad de tener que afrontar un riesgo de "Extrusión del implante: La falta de adecuada cobertura tisular o una infección puede dar como resultado la exposición y extrusión del implante. Se han visto casos de rotura de la piel con el uso de medicación esteroidea o tras radioterapia del tejido mamario. Si ocurre rotura del tejido y la prótesis se expone, es necesaria su retirada".

Ambos riesgos, que fueron los que se materializaron en el postoperatorio, estaban por tanto recogidos en el documento firmado por la paciente, de modo que no cabe acoger su alegación de falta de consentimiento informado.

2. Omisión de pauta antibiótica.

Alega la reclamante que tras la intervención de 12 de marzo de 2011 no se le pautó antibioterapia, lo que habría facilitado la infección que, a su vez, habría provocado la extrusión de la prótesis y la necesidad de reintervención.

Una vez más, la alegación es desmentida por la historia clínica. Ya en el postoperatorio inmediato se pauta Augmentine 2 gr, como consta en la hoja de anestesia de la intervención obrante al folio 164 del expediente. En el informe de alta hospitalaria, asimismo, y tal y como recoge la Inspección Médica en su informe, se indica a la paciente que debe seguir tomando el mismo medicamento (amoxicilina más clavulánico) durante una semana más, si bien ahora con una pauta de 1 gr/8 horas.

3. Abandono asistencial en el postoperatorio que propició la aparición de la infección.

Si bien la historia clínica remitida por el centro sanitario concertado no refleja como debiera todas las consultas y actuaciones sanitarias relativas a la paciente, de sus propias manifestaciones y de la referencia que de aquéllas existe en la historia de atención primaria de la hoy reclamante, puede reconstruirse el curso del postoperatorio seguido.

Así, tras el alta, la interesada tiene cita con el cirujano el 21 de marzo de 2011, pues así consta en el informe de alta hospitalaria. Afirma el cirujano que la intervino que la revisó de forma semanal. Y así se desprende de la historia, pues tras recibir el alta hospitalaria el 13 de marzo, es citada el 21, sin que haya registro documental del resultado de esta visita, más allá de la afirmación del cirujano contenida en su informe de que las revisiones semanales fueron normales. Constan, en efecto, en la historia de Atención Primaria, consultas con el cirujano el 4 y el 8 de abril, en la que el cirujano recomienda seguir de baja hasta el día 15, y el alta el 15 de abril, lo que permite presumir que en esa fecha la paciente no mostraba signos de infección.

Es de resaltar que las curas de la interesada no se realizan en el centro de salud, sino que las efectúa una hermana que, según consta en los registros de Atención Primaria, es enfermera. Hay constancia de que los días 14 y 15 de marzo retira material en centro de salud para curas en casa.

En cualquier caso, tras el alta el 15 de abril, el siguiente episodio que consta en la historia remitida por el Hospital Quirón data del 13 de julio de 2011, fecha en la que acude la paciente al referido Hospital para retirada de prótesis por exposición de la misma. Entre ambas fechas, la reclamante afirma que acudió a consulta con el cirujano en diversas ocasiones, a saber:

- El 25 de abril, tres días después de que la cicatriz comience a supurar. El cirujano le dice que puede ser un "rechazo de los puntos", que le pasa a mucha gente y que tome Nolotil.

- El 9 de mayo la paciente acudió con la misma clínica a la consulta del facultativo quien, de nuevo, la remitió a su domicilio diciéndole que no se preocupase.

- El 23 de mayo, por la cicatriz, se observan las suturas, la paciente acude, de nuevo, a consulta por urgencias del referido doctor quien, en esta ocasión, pautó Blastoestimulina.

La ausencia de plasmación documental en la historia clínica de los hallazgos, resultados y evolución de la paciente de tales consultas médicas, son imputables al facultativo responsable de la asistencia, que incumple las obligaciones que al respecto le impone la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, especialmente en sus artículos 15 y 17, y tiene relevancia procedimental en orden a la acreditación de los hechos que acaecieron.

Partiendo de la facilidad con que tales asistencias sanitarias habrían podido ser probadas de haber cumplido el facultativo responsable las obligaciones que en materia de documentación clínica le impone la Ley,  la vulneración de tal deber nunca debe perjudicar al paciente, para quien tales imposiciones legales al facultativo constituyen a su vez el derecho reconocido por el artículo 15.1 de la indicada Ley, en cuya virtud, todo paciente tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales.

En consecuencia, salvo que pueda acreditarse lo contrario por otros medios, habrá de estarse al relato de hechos que la paciente efectúa. A tal efecto, aun considerando que las tres consultas de los días 25 de abril, 9 y 23 de mayo de 2011 transcurrieran como afirma la paciente, no puede estimarse que de ellas se desprenda necesariamente que la herida estuviera infectada ni que la dehiscencia de la sutura y la consiguiente extrusión de la prótesis se debiera a un manejo inadecuado de la paciente.

En efecto, ya se ha indicado que en el postoperatorio inmediato se pautó antibioterapia y que ésta se mantuvo hasta, al menos, una semana después de la intervención. Un mes más tarde, el 15 de abril, no debía de existir infección, pues la paciente recibió el alta laboral.

Diez días más tarde, el 25 de abril, la paciente acude a consulta porque la herida ha comenzado a supurar tres días antes, pero no describe otros signos de infección. De hecho, según la paciente, el facultativo prescribe un analgésico (nolotil), pero no medidas dirigidas a combatir una presunta infección. Tampoco se relatan por la paciente, como se ha dicho, otros signos sugestivos de infección, como calor local o turgencia de la zona intervenida y, de hecho, si bien en la reclamación inicial sí se afirma que la secreción era purulenta, cuando en el escrito de alegaciones de 7 de agosto de 2019 describe la consulta de 25 de abril de 2011, sólo se indica que la herida supura, pero ahora no se dice que emane pus. La misma clínica continúa el 9 y el 23 de mayo. En esta última ocasión se prescribe blastoestimulina, que es un cicatrizante con efecto antibiótico. De esta prescripción tampoco cabe extraer que existiera infección, pues a menudo el medicamento es prescrito como profilaxis en heridas con problemas de cicatrización y para prevenir infecciones. En cualquier caso, cuando antes de someterse a la intervención del 13 de julio de 2011 la paciente se hace un análisis (página 173), el recuento leucocitario está dentro de la normalidad (6.900), sin ofrecer signos de infección.

De ahí que no pueda considerarse acreditado que, como alega la actora, la operación del 12 de marzo de 2011 derivara en una infección de la zona intervenida (la propia Inspección Médica muestra sus reservas al respecto ante las carencias de la historia clínica), que determinara la necesidad de proceder a cambiar la prótesis mamaria el 13 de julio de 2011.  Antes bien, lo que sí consta en la documentación clínica es que la causa de esta intervención fue la exposición de la prótesis, como se indica en el informe de alta, en el que no se alude en ningún momento a la existencia de un proceso infeccioso como causante de la dehiscencia de las suturas de marzo anterior, a diferencia de lo que ocurre en septiembre de ese mismo año, en el que sí se hacen constar en la historia signos evidentes de infección el 15 de septiembre (folio 191).

Ha de considerarse, además, que el cirujano -que había seguido a la paciente de forma intensiva, pues tras el alta hospitalaria el 13 de marzo constan siete consultas en poco más de dos meses-, situó la causa de la exposición de la prótesis que derivó en la intervención de julio de 2011 en la existencia de una contractura capsular que se produjo en junio. De ser esta la causa de la reintervención, nada tendría que ver con un manejo inadecuado de la paciente en el postoperatorio -extremo éste que no se alega en la reclamación-, y en consecuencia, no cabría considerar que fuera la pretendida defectuosa asistencia sanitaria lo que propició la indicada operación, sino la aparición de un riesgo inherente a la propia intervención y que se relaciona con una reacción del organismo de la propia paciente, que estaba contemplado en los documentos de consentimiento informado firmados por la interesada y que aquélla aceptó al firmarlos.

Corolario de lo expuesto es que no cabe considerar acreditada la existencia de una infección derivada de un inadecuado manejo postoperatorio de la paciente como determinante de la intervención de julio de 2011 y, en consecuencia, no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, en particular el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño alegado, procediendo desestimar la reclamación.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

  ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución que desestima la reclamación al no apreciar la concurrencia de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño alegado.

  No obstante, V.E. resolverá.