Dictamen nº 128/2020

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 22 de mayo de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 14 de enero de 2020 (COMINTER 8539/2020) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el 15 de enero de 2020, sobre responsabilidad patrimonial instada por Dña. X y D. Y, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 04/20), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 10 de octubre de 2017 un abogado, actuando en nombre y representación de Dña. X y de D. Y que, a su vez, intervienen en representación de su hijo menor de edad Z, formula una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.

En ella explica que su representada, la Sra. X, quedó embarazada por segunda vez cuando tenía 35 años de edad y que, después de que sufriera unos episodios de sangrado vaginal y de dolor lumbar a las 11 y a las 22 semanas, respectivamente, se le tuvo que practicar una cesárea urgente por metrorragia y placenta oclusiva en el Hospital Rafael Méndez (HRM), de Lorca. En ese momento se produjo asimismo un episodio de pérdida de bienestar fetal (hipoxia fetal) por desprendimiento de placenta. 

Eso último sucedió el 3 de octubre de 2016, cuando habían transcurrido 28 semanas y 5 días de gestación. Así pues, su hijo Z nació de manera prematura con un peso de 1.455 gms por lo que se trataba de un gran prematuro. Debido a esas dos circunstancias -prematuridad y pérdida de bienestar fetal con acidosis secundaria- a las 5 horas de vida se le trasladó al Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA), de Murcia, donde quedó ingresado.

No obstante, ese episodio de hipoxia fetal no produjo graves consecuencias, aunque el recién nacido precisó reanimación profunda con intubación de la que se recuperó bien y que se le retiró a los tres días.

A los dos días de vida se le realizó una ecografía cerebral que mostró la existencia de una hemorragia intraventricular grado II en el lado izquierdo. El hijo de los interesados se mantuvo estable hasta el séptimo día de vida, en que se detectaron signos analíticos de infección y deterioro del estado general. Un cultivo de la punta del catéter (canalizado en el Hospital de Lorca) resultó positivo para Klebsiella BLEE. 

Añade que 48 horas más tarde, es decir, a los nueve días de vida, se produjo un deterioro grave con shock hipovolémico con inestabilidad hemodinámica, alteración severa de la coagulación y hemorragia intraventricular grave. El hemocultivo continuó siendo positivo para Klebsiella BLEE. El menor necesitó incubación y ventilación mecánica durante 9 días.

Explica que en ese momento desarrolló una infección hospitalaria (sepsis nosocomial) producida por Klebsiella productora de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), que es resistente a diversos antibióticos. Como consecuencia de esta infección desarrolló un shock séptico que le provocaron al niño una hemorragia intraventricular grado III en ambos ventrículos cerebrales, que condicionó la aparición de un estatus epiléptico con convulsiones de difícil control.

El abogado sostiene que esa hemorragia cerebral fue la causa de la hidrocefalia, el estatus convulsivo y el deterioro neurológico que sufrió el bebé, pero que no tenía en los primeros días de vida. Para tratar dicha hidrocefalia fue necesario colocar una válvula de drenaje vertículo-peritoneal (válvula de derivación).

La ventilación mecánica prolongada le ocasionó una alteración pulmonar permanente (broncodisplasia pulmonar). Además, la hidrocefalia y los problemas ocasionados por su tratamiento han determinado la aparición de quistes de líquido cefalorraquídeo en zonas adyacentes al catéter de derivación (temporal derecho) y ángulos pontocerebelosos que se ponen en relación con la sordera del oído derecho y la hipoacusia profunda izquierda (disfunción severa de las vías auditivas). Añade que el menor padece asimismo un déficit visual relacionado con el daño cerebral y que se le ha diagnosticado de epilepsia secundaria.

Por último, destaca que Z tiene reconocido un grado de discapacidad del 76% desde el 24 de mayo de 2017 y concreta en que padece las siguientes lesiones: Hemorragia intraventricular grado III con retraso psicomotor, hidrocefalia, sordera derecha y profunda pérdida auditiva izquierda y déficit visual por afectación cerebral.

En ese sentido, destaca que las sepsis hospitalarias o nosocomiales son debidas a microorganismos localizados en los Servicios de Neonatología (preferentemente en las UCIs neonatales) que son transportados al niño por los miembros del personal sanitario (manos contaminadas) o por el material de diagnóstico o tratamiento contaminado. La prematuridad es el principal factor de riesgo de infección en las UCIs neonatales. 

Señala que esto es debido a que los prematuros tiene un sistema inmunológico inmaduro y porque en ellos se utilizan numerosos métodos invasivos que pueden contaminarse si no se extreman las medidas de asepsia (catéteres, sondas, tubos endotraqueales y numerosas punciones venosas para analítica).

Por lo que se refiere a la valoración del daño por el que reclama, manifiesta que no resulta posible cuantificarlo en el momento en que presenta la solicitud de indemnización.

Acerca de los medios de prueba de los que pretende servirse, solicita que se recabe la historia clínica de su mandante y los informes de los profesionales que le atendieron. De igual forma, demanda que se solicite informe a los Servicios de Medicina Preventiva, Infecciosas y UCI Neonatal sobre el brote de infección nosocomial que se produjo en dicha Unidad entre los meses de septiembre y diciembre de 2016, que detalle las comunicaciones de alerta que se efectuaron.

Con la reclamación adjunta copias del Libro de Familia, del certificado de inscripción del nacimiento y de la escritura del apoderamiento otorgado por los interesados a favor del letrado interviniente.

SEGUNDO.- La solicitud de indemnización se admite a trámite el 2 de noviembre de 2017 y ese mismo día se solicita a las Direcciones Gerencias de las Áreas de Salud I-HUVA y III-HRM que remitan las copias de la historias clínicas del menor de las que respectivamente dispongan, los informes de los profesionales que le asistieron y, en primer caso, además, los informes de los Servicios de Preventiva, Infecciosas y UCI Neonatal.

TERCERO.- El 4 de diciembre se recibe la copia de la historia clínica solicitada a la Dirección Gerencia del Área III-HRM y el informe realizado el 28 de noviembre anterior por la Dra. P, del Servicio de Pediatría, en el que se relata la asistencia de urgencia que le dispensó a la reclamante y a su hijo y las circunstancias que motivaron el traslado del menor al HUVA.

CUARTO.- El órgano instructor del procedimiento reitera a la Dirección Gerencia del Área de Salud I-HUVA, el 6 de febrero de 2018, la solicitud de información que le había cursado en noviembre de 2017.

QUINTO.- Con fecha 9 de marzo se recibe la copia de la historia clínica que se le había demandado al Área de Salud I-HUVA y con la que se adjuntan dos discos compactos que contienen los resultados de las pruebas de imagen que se realizaron.

También se acompaña el informe realizado el 23 de febrero de 2018 por el Dr. D. Q, del Servicio de Medicina Preventiva, en el que se expone lo siguiente:

"En nuestro hospital se aplican todas las medidas de prevención y control de infecciones que por estudios y por actividad asistencial son de eficacia probada (protocolo de lavado de manos, protocolo de cuidado de cateterismo urinario e intravenoso, protocolo bacteriemia zero, profilaxis antibiótica, preparación prequirúrgica del enfermo, por poner unos pocos ejemplos).

La aparición de infecciones en las unidades críticas como la UCI Neonatal se ven favorecidas porque los pacientes allí asistidos presentan, por regla general, una mayor gravedad a su ingreso (gran prematuridad, bajo Apgar, riesgo neurológico alto,...) y exploraciones y/o manipulaciones más invasoras (intubación endotraqueal, catéteres venosos centrales, derivaciones ventriculares,...). Con independencia de que se extremen las medidas de prevención y control el riesgo puede reducirse mucho pero no eliminarse por completo".

A continuación, detalla las medidas que están establecidas en la UCI Neonatal por recomendación de ese Servicio y que son las siguientes: Normas de aislamiento, cribados, pautas de seguimiento y limpieza. Además concreta que las normas que debe seguir el personal sanitario que atiende a niños con infección por Klebsiella BLEE tiene que ver con la utilización de batas desechables y de guantes y con la limpieza de manos.

SEXTO.- El 21 de marzo tiene entrada otra comunicación interior con la que se acompañan tres informes médicos.

El primero es el elaborado el 28 de diciembre de 2017 por el Dr. D. R, médico adjunto de la UCI Neonatal. En él explica lo que sigue:

"Tras leer la reclamación interpuesta y la presentación de los hechos, informo:

? Que efectivamente, la evolución clínica del paciente ocurrió tal y como se relata en el escrito.

? Y que, es igualmente cierto, que no existen parámetros absolutamente validados que nos permitan precisar qué cantidad o proporción del lamentable daño neurológico que presenta Z son atribuibles a cada uno de los hechos.

? En la reclamación se pretende asignar de forma cierta, que la afectación cerebral de Z es debida de forma concreta a la sepsis, hemorragia e hidrocefalia. Y aunque probablemente es así, no existe, método científico o herramienta de diagnóstico que nos permita precisar con absoluta fiabilidad cuánto ha influido en sus lesiones cerebrales cada uno de los desgraciados eventos. A saber, desprendimiento de placenta en gran prematuro, reanimación tipo IV, estabilización en hospital comarcal, traslado interhospitalario en las primeras horas de vida, sepsis nosocomial, shock hipovolémico grave, hemorragia intraventricular de alto grado con crisis convulsivas, hidrocefalia secundaria, persistencia de conducto arterioso e intervención quirúrgica con anestesia general.

? Como médico responsable del proceso asistencial del ingreso de Z durante sus casi 3 primeros meses de vida, puedo confirmar que el manejo y tratamiento realizados se ajustaron a las pautas vigentes en nuestra unidad". 

El segundo es el realizado el 9 de enero de 2018 por la Dra. S, Jefe de Sección de Neuropediatría, en el que expone lo que seguidamente se transcribe:

"El paciente es un lactante con antecedentes de prematuridad de 28 semanas y peso 1.445 g que tuvo patología grave en el periodo neonatal, incluye sepsis y hemorragia intraventricular, y que está diagnosticado en nuestra Sección de Neuropediatría de encefalopatía crónica asociada a prematuridad, hidrocefalia posthemorrágica tratada con derivación ventrículo-peritoneal, crisis convulsivas neonatales y retraso psicomotor secundario a lo anterior. 

Como causas predisponentes al daño cerebral se detectan en este paciente, antes de la infección nosocomial: gran prematuridad (inferior a 30 semanas), desprendimiento de placenta, pérdida de bienestar fetal agudo grave secundario a lo anterior que ocasionó hipoxia-isquemia, precisó reanimación profunda al nacer. 

En el hecho segundo de la reclamación se afirma "La causa de la encefalopatía, la hidrocefalia, las convulsiones y el retraso madurativo radica en la sepsis nosocomial que adquirió a los 7 días del ingreso en UCI Neonatal". No hay duda de que el niño desarrolló clínica de sepsis con cultivo positivo en catéter umbilical para Klebsiella pneumoniae. Lo que no está claro es, entre todos los factores de riesgo para producir daño· cerebral, cuánto pudo contribuir la sepsis a dicho daño.

Las sepsis neonatales tardías (una semana o más después del nacimiento) suelen producirse por gérmenes adquiridos en el hospital (infección nosocomial), y son especialmente susceptibles a contraerlos los recién nacidos que son prematuros, tienen peso inferior a 1.500 g, que tienen otros tipos de padecimiento/enfermedades y han recibido terapia con métodos invasivos como catéteres, sondas, etc. Las sepsis tardías son una complicación frecuente en la población de grandes prematuros (menos de 30 semanas de gestación), se calcula que entre 10-16% de los RN prematuros desarrollan sepsis (...). Es un problema de salud grave en prematuros, no evitable incluso con control de asepsia estricto. Las sociedades de Neonatología, nacional e internacionales, han creado protocolos específicos para tratarlas. En el caso de este niño se trató de acuerdo a dichos protocolos. 

(...).

En mi opinión, existen múltiples factores de riesgo para producir encefalopatía (daño cerebral) en este niño (...), son en resumen: 

-gran prematuridad.

-hipoxia-isquemia prenatal por desprendimiento de placenta que ocasionó encefalopatía aguda neonatal, con afectación multisistémica.

-distrés respiratorio y sus complicaciones.

-sepsis y sus complicaciones.

-hemorragia intraventricular y sus complicaciones. 

Cada uno de estos factores, sus complicaciones y la interacción entre todos ellos, contribuyó al año cerebral que sufre el niño, pero no me es posible aislar cuánto contribuyó cada uno de ellos". 

Finalmente, el tercero es el suscrito el 11 de enero de ese año por el Dr. D. T Jefe de Servicio de Medicina Interna-Infecciosas, en el que expone que ese Servicio no asistió al hijo de los reclamantes por lo que no puede ofrecer ninguna contestación a lo que se le pregunta.

SÉPTIMO.- El 9 de abril de 2018 se solicita a la Inspección Médica que emita el correspondiente informe valorativo en relación con la reclamación presentada. 

OCTAVO.- El abogado de los interesados presenta el 20 de septiembre de 2018 un escrito con el que adjunta el informe pericial emitido el 16 de agosto de 2018 por la Dra. V, médico especialista en Pediatría, en el que expone las siguientes conclusiones:

"1. Z nació prematuramente a las 28 + 4 semanas de edad gestacional con un peso de 1.455 g. por lo que se trataba de un gran prematuro con buenas posibilidades de supervivencia en la actualidad.

2. Durante el parto se produjo un episodio de pérdida de bienestar fetal (hipoxia fetal) por desprendimiento de placenta. Se realizó una cesárea urgente. 

3. Este episodio de hipoxia fetal no produjo graves consecuencias, aunque precisó reanimación profunda con intubación, se recuperó bien. Tuvo una puntuación aceptable en el test de Apgar de 5 al minuto y 6 a los 5 minutos (los prematuros tienen habitualmente una puntuación menor). 

4. No se realizó pH de cordón umbilical. La primera gasometría realizada en neonatos a las 12:25 h mostró acidosis significativa (NOTA: Esta gasometría se extrajo de vena, por lo que no tiene el mismo valor que la arterial). 

5. El niño fue trasladado en las primeras horas de vida al Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca por prematuridad y pérdida de bienestar fetal con acidosis secundaria. 

6. Su evolución durante los primeros días de vida fue muy buena. No presentó  patología significativa relacionada con la prematuridad y pudo ser extubado a los 3 días de edad.

7. No tuvo infección al nacimiento ni en el periodo neonatal inmediato. Los cultivos iniciales fueron negativos. Fue tratado con antibióticos profilácticos durante 7 días tras el nacimiento. 

8. En la ecografía realizada a los 2 días de vida tenía una hemorragia intraventricular grado II en el lado izquierdo. Este grado de hemorragia tiene buen pronóstico: no dilata el ventrículo, no produce hidrocefalia, se reabsorbe espontáneamente y no deja secuelas. 

9. El pronóstico vital y libre de secuelas del niño era muy bueno, acorde a su buena evolución, tal como se refleja en las estadísticas de la Sociedad Española de Neonatología respecto a los niños prematuros de su mismo peso y edad gestacional nacidos en el año 2016 (SEN 1500).

10. A los 10 días de vida desarrolló una infección hospitalaria (sepsis tardía de transmisión hospitalaria o nosocomial) que produjo una grave inestabilidad hemodinámica (shock) y alteraciones de la coagulación que obligó a nueva intubación con ventilación mecánica y administración de medicación vasoactiva (dopamina).

11. El origen de esta sepsis fueron los gérmenes intrahospitalarios (en este caso Klebsiella productora de betalactamasas de espectro extendido BLEE), que son transportados al niño por el personal sanitario (manos contaminadas) y/o por el material de diagnóstico y/o tratamiento (fonendoscopios, termómetro, manguitos tensión, etc) insuficientemente lavados y/o desinfectados.

12. La prematuridad es el principal factor de riesgo de infección en las UCIs neonatales. Esto es debido a que los prematuros tiene un sistema inmunológico inmaduro y porque en ellos se utilizan numerosos métodos invasivos que pueden contaminarse si no se extreman las medidas de asepsia (catéteres, sondas, tubos endotraqueales y numerosas punciones venosas para analítica).

13. ESTAS INFECCIONES NO SON INEVITABLES y deben y pueden prevenirse siguiendo todos los protocolos de asepsia y desinfección. 

14. Aunque todos los hospitales disponen de protocolos de asepsia, no siempre se cumplen adecuadamente (lavado cuidadoso de manos de todo el personal sanitario, esterilización de instrumental como termómetros, fonendoscopios, etc). 

15. Como consecuencia de la sepsis, y secundariamente a ésta, desarrolló un shock séptico con graves alteraciones en la coagulación que ocasionaron una hemorragia intraventricular grado III en ambos ventrículos cerebrales que condicionó la aparición de un estatus epiléptico con convulsiones de difícil control. 

16. La Hemorragia lntraventricular es la lesión cerebral más frecuente en el recién nacido prematuro, pero la prematuridad no ocasiona la hemorragia ''per se" y es necesaria la existencia de otros factores añadidos (hipoxia fetal, infección, alteraciones en el flujo cerebral etc).

17. Z no tuvo una grave hemorragia intraventricular por ser prematuro (no la tenía a los 2 días de vida) sino como consecuencia de la sepsis y el shock. 

18. Esta hemorragia cerebral es la causa de la hidrocefalia, el estatus convulsivo y el deterioro neurológico que no tenía el niño en los primeros días de vida. Ha necesitado también nueva intubación y mantenimiento de la ventilación mecánica por convulsiones (durante 9 días en el primer episodio y 6 días más cuando presentó de nuevo convulsiones).

19. Esta ventilación mecánica prolongada ha ocasionado una alteración pulmonar permanente (broncodisplasia pulmonar). La enfermedad de la membrana hialina que tuvo el niño no es la causa de esta enfermedad porque fue leve, únicamente precisó de una dosis de surfactante y pudo ser extubado a las 54 horas de vida. 

20. Se han producido diversas complicaciones durante el tratamiento y recambio del catéter de derivación ventrículo-peritoneal: a los 15 meses de edad hubo que cambiar el catéter por mal funcionamiento y durante la operación de recambio se refiere que "durante la colocación del catéter ventricular nuevo, éste se introduce intracranealmente de forma accidental, por lo que es dejado in situ y sustituido por el definitivo ". 

21. La hidrocefalia y los problemas para su tratamiento han determinado la aparición de quistes de líquido cefalorraquídeo en zonas adyacentes al catéter de derivación (temporal derecho) y ángulos pontocerebelosos que se ponen en relación con la sordera del oído derecho y la hipoacusia profunda izquierda (disfunción severa de las vías auditivas). 

22. Tiene también déficit visual relacionado con el daño cerebral (con fecha 26/04/18 se refiere que en los potenciales evocados realizados con FLASH parece existir integridad de las vías visuales hasta la corteza cerebral). Se ha descartado la retinopatía de la prematuridad. 

23. Convulsiones: como consecuencia de la sepsis y la hemorragia grado III presentó un estatus convulsivo de difícil control. Posteriormente, a los 16 meses de edad tuvo un nuevo episodio de convulsión durante un episodio de fiebre. Ha sido diagnosticado de epilepsia secundaria y es muy probable que presente nuevos episodios convulsivos en el futuro.

24. Z tiene reconocido un GRADO DE DISCAPACIDAD DE 76% desde el 24 de mayo de 2017.

En resumen: Las graves lesiones que tiene el niño: Hemorragia intraventricular grado III con retraso psicomotor, hidrocefalia, sordera derecha y profunda pérdida auditiva izquierda y déficit visual por afectación cerebral NO SON CONSECUENCIA DE LA PREMATURIDAD SINO DE LA INFECCIÓN ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL". 

Por su parte, el letrado destaca en el escrito que, contrariamente a lo que hacen los facultativos que asistieron al niño -que no se sienten capacitados para determinar la etiología del daño- la Dra. V fundamenta con base en las pruebas y en la evidencia científica que las lesiones que presentó el menor son consecuencia de la infección nosocomial por Klebsiella BLEE que padeció.

Además, considera que la médica ha demostrado que la infección por dicho germen es imputable a un defecto de asepsia, es decir, evitable.

Por otro lado, destaca que el Jefe de Servicio de Enfermedades Infecciosas manifestara en su informe que no tuvo conocimiento de ese caso y que tampoco se ha aportado ningún informe en el que se exponga la existencia de un brote de sepsis nosocomial en la UCI Neonatal del HUVA entre los meses de septiembre y diciembre de 2016. 

Finalmente, manifiesta que esa parte aceptaría una transacción con la Administración sanitaria regional por un importe total de 2.300.000 euros, de los que 300.000 serían para los padres y el resto para el niño.

Una copia de este informe médico-pericial se envía a la Inspección Médica el 17 de octubre de 2018, al tiempo que se le solicita que emita su informe con carácter urgente. 

NOVENO.- El 22 de octubre de 2019 se recibe el informe elaborado ese mismo día por la Inspección Médica, del que se entresacan las siguientes consideraciones, que se recogen en el apartado titulado Juicio crítico:

"6. En el RNP y MBPN, Z, ha ocurrido lo que se describe en la bibliografía médica:

a. Que la HIV en prematuros "suele desarrollarse espontáneamente" y que "el 50% de los casos se diagnostica durante el primer día de vida y hasta el 75% durante los 3 primeros días de vida (en este neonato el episodio hemorrágico fue diagnosticado en el 2° día de vida).

b. Un pequeño porcentaje de lactantes desarrollará una hemorragia tardía entre los días 14 y 30" (en este caso clínico la progresión de la HIV izquierda a HIV bilateral fue diagnosticada ecográficamente en el décimo día de vida).

(...)

8. Acudiendo a la bibliografía médica, observamos que entre los factores que predisponen a la HIV se incluyen: la prematuridad, el SDR (síndrome de dificultad respiratoria), la lesión hipóxico-isquémica o hipotensora, la lesión por reperfusión de los vasos lesionados, el aumento o la disminución del flujo sanguíneo cerebral, la disminución de la integridad vascular, el aumento de la presión venosa, el neumotórax, la trombocitopenia, la hipervolemia y la hipertensión.

9. El deterioro hemodinámico que ocurre durante la fase de shock hipovolémico produce una situación clínica que también predispone a la HIV como consecuencia de la lesión hipóxico-isquémica o hipotensora, la lesión por reperfusión de los vasos lesionados, el aumento o la disminución del flujo sanguíneo cerebral, la disminución de la integridad vascular, el aumento de la presión venosa, etc.

10. Desde el punto de vista médico-legal las causas concurrentes, o concausas, tienen una categoría similar todas ellas; sin embargo, se opta por llamar causa a la de relevancia jurídica especial y concausas a las demás, y ello obedeciendo simplemente a una necesaria sistematización de carácter práctico.

11. Expuesto lo anterior, se establece que la "prematuridad" del RNP y MBPN (Recién Nacido Pre-término y de Muy Bajo Peso al Nacer, <1500 gramos), es la causa inicial (fundamental o principal) de la HIV espontánea que ha padecido dicho RNP y MBPN, la cual ha ocurrido primero a nivel izquierdo (al 2° día de vida) y luego ha progresado de forma bilateral (siendo diagnosticada ecográficamente en el día 10 de vida); y que, el resto de concausas (alteración hemodinámica debida a un shock hipovolémico secundario a una infección nosocomial por Klebsiella pneumoniae BLEE) ocurridas durante el ingreso en la UCI neonatal (UCIN) han contribuido al desarrollo de la HIV.

(...).

13. Mientras no se consiga y se mantenga una tasa cero en las UCIN frente a las infecciones nosocomiales, la infecciones asociadas a catéter constituyen una situación de riesgo sobre el RNP; y por tanto, todo RNP que ingrese en una UCIN está expuesto a esta situación de riesgo por mínimo que este pudiera llegar a ser.

(...).

15. Así pues, existe un factor de riesgo estadísticamente significativo para la colonización/infección en los RNP y MBPN ingresados en UCIN portadores de catéter, y para aquellos que reciben una alimentación parenteral o están sometidos a un sondaje vesical".

De igual forma, en el informe citado se exponen las siguientes  conclusiones:

"1. Está acreditado en la documentación médica remitida con el expediente (...) que Dña. X acudió a urgencias del Hospital Rafael Méndez de Lorca por presentar una metrorragia de sangre roja fluida acompañada de cierto dolor cólico hipogástrico en la 28 semanas + 5 días de gestación.

2. La paciente presentaba en ese momento una placenta oclusiva total con sospecha de desprendimiento de placenta parcial con repercusión fetal, por este motivo se realizó una cesárea urgente.

  3. Nació un Recién Nacido Pre-término (RNP) que pesó al nacer 1.455 gramos [Muy Bajo Peso al Nacer (MBPN)] lo que obligó necesariamente a su ingreso en una UCI Neonatal (UCIN).

  4. El RNP y MBPN, Z, presentó una hemorragia intraventricular (HIV) grado II izquierda el 2° día de vida.

5. La HIV grado II izquierda progresó a HIV grado III bilateral que fue diagnosticada ecográficamente en el 10° día de vida.

6. Existe un factor de riesgo estadísticamente significativo para la colonización/infección en los RNP y MBPN ingresados en UCIN y que son portadores de catéter, y para aquellos que reciben una alimentación parenteral, así como para aquellos que están sometidos a un sondaje vesical. 

7. La prematuridad y el bajo peso al nacer [Recién Nacido Pre-término y Muy Bajo Peso (RNMBP, < 1500 gramos) predisponen o constituyen una situación de riesgo para el desarrollo espontáneo de la hemorragia intraventricular (HIV) [el 7% de los lactantes con un peso entre 1.001 y 1.500 g padece una HIV grave (grado III o IV)]. 

8. El "estado clínico de prematurídad" del R.N. pre-término (RNP) y muy bajo peso al nacer (MBPN), Z, fue la causa fundamental o principal, e inicial por la cual sufrió una HIV espontánea izquierda grado II al 2° día de vida, que evolucionó hacia una HIV bilateral grado III bilateral diagnosticada ecográficamente al 10 día de vida, añadiéndose durante el ingreso en la UCIN otra causa concurrente (o concausa sobrevenida) que fue el evento clínico de shock hipovolémico con deterioro hemodinámico producido por una infección nosocomial por klebsiella pneumoniae BLEE. 

9. Desde el punto de vista médico, la praxis médica realizada durante el ingreso en los hospitales del SMS (HRM y HCUVA) se ajustó a la Lex Artis, según queda acreditado en la historia clínica remitida con el expediente de la RP: 

a. Tanto la indicación de la cesárea como la realización de la misma se practicó por un especialista en ginecología y obstétrica siguiéndose para ello una indicación y una técnica quirúrgica reglada. 

b. Al nacer, el RNP y MBPN (Recién Nacido Pre-término de Muy Bajo Peso al Nacer), Z, fue atendido por un especialista en pediatría en el hospital RM de Lorca, que siguiendo también una técnica reglada y bajo las medidas de asepsia adecuadas, según se acredita en el informe emitido por dicho especialista, realizó las tareas médicas de reanimación y de soporte vital hasta su traslado a una UCIN en el HCUVA. 

c. Una vez ingresado en la UCIN del HCUVA recibió aquellos tratamientos médicos adecuados a su estado clínico, tal como se acredita por el especialista en neonatología que atendió al RNP y de MBPN". 

DÉCIMO.- El 25 de octubre se concede audiencia a los interesados pero no consta que hayan hecho uso de ese derecho.

En el Hecho décimo de la propuesta de resolución se explica que "En este expediente no existe compañía aseguradora por lo que se da trámite de audiencia únicamente a los reclamantes". 

UNDÉCIMO.- Con fecha 10 de enero de 2020 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 14 de enero de 2020.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo ya que versa sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.

SEGUNDA.- Legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.

I. Los reclamantes gozan de la legitimación activa necesaria para promover la presente solicitud de resarcimiento dado que han acreditado que son quienes sufren los daños personales por los que reclaman.

La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. En relación con el requisito del plazo, el artículo 67.1 LPACAP establece que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

En el presente supuesto hay que recordar que el nacimiento del niño se produjo el 3 de octubre de 2016 y que la acción de resarcimiento se interpuso el 10 de octubre del año siguiente. Por lo tanto, con independencia del momento en que se pueda considerar que se produjo la estabilización de las secuelas, es evidente que la reclamación se presentó dentro del plazo legalmente establecido y, por ello, de forma temporánea.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado en exceso el plazo previsto en el artículo 91.3 LPACAP.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos. 

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto. 

Como ya se ha expuesto más arriba, los interesados solicitan una indemnización de 2.300.000 euros porque consideran que, debido a la asistencia sanitaria deficiente que se le dispensó a su hijo en el HUVA después de nacer, se le provocó una infección nosocomial que le causó las graves e importantes lesiones que actualmente padece.

I. En apoyo de esa imputación han presentado un informe realizado por una pediatra (Antecedente octavo de este Dictamen) en el que se concluye que las graves lesiones que tiene el niño, esto es, hemorragia intraventricular grado III con retraso psicomotor, hidrocefalia, sordera derecha y profunda pérdida auditiva izquierda y déficit visual por afectación cerebral, no se debieron al hecho de que fuese prematuro sino, de modo exclusivo, a la infección nosocomial por Klebsiella BLEE que contrajo en el Hospital.

De manera contraria, la Administración sanitaria ha aportado al procedimiento tres informes médicos en los que se contienen argumentos diferentes, y alguno de ellos contrario -como el de la Inspección Médica, en el que sostiene que la causa principal de las lesiones se encuentra en la gran prematuridad del menor-, a los que se han expuesto con anterioridad.

Así, en primer lugar, el Dr. W (Antecedente sexto) destaca que no existen parámetros absolutamente validados para establecer qué cantidad o proporción del daño neurológico que padece el menor puede atribuirse a cada uno de los lamentables eventos que se produjeron en este caso, y que él concreta en los siguientes: desprendimiento de placenta en gran prematuro, reanimación tipo IV, estabilización en hospital comarcal, traslado interhospitalario en las primeras horas de vida, sepsis nosocomial, shock hipovolémico grave, hemorragia intraventricular de alto grado con crisis convulsivas, hidrocefalia secundaria, persistencia de conducto arterioso e intervención quirúrgica con anestesia general.

En el mismo sentido, la Dra. S admite que no hay duda de que el niño desarrolló clínica de sepsis con cultivo positivo en catéter umbilical para Klebsiella pneumoniae. Lo que no considera claro es que, entre todos los factores de riesgo que pudieron concurrir para producir el citado daño cerebral, fuese el más determinante de ellos, precisamente, la sepsis referida.

Por ese motivo, destaca como causas predisponentes al daño cerebral que sufre el menor, antes que la infección nosocomial, las siguientes: la gran prematuridad (inferior a 30 semanas), el desprendimiento de placenta, la pérdida de bienestar fetal agudo grave secundario a lo anterior que ocasionó hipoxia-isquemia, por la que precisó reanimación profunda al nacer. También, el distrés respiratorio y la hemorragia intraventricular así como sus complicaciones.

Por último, manifiesta que cada uno de estos factores, sus complicaciones y la interacción entre todos ellos, contribuyó al daño cerebral que sufre el niño, pero destaca que no le es posible aislar cuánto pudo aportar cada uno de ellos. 

En tercer lugar, la Inspección Médica precisa en su informe (Conclusión 7) que la prematuridad y el bajo peso al nacer son factores que  predisponen o constituyen una situación de riesgo para el desarrollo espontáneo de la hemorragia intraventricular. También manifiesta en la Conclusión 8 que esas circunstancias que se daban en el caso del hijo de los recurrentes fueron las causas fundamentales e iniciales por las que sufrió una hemorragia intraventricular espontánea izquierda grado II al segundo día de vida, que evolucionó hacia otra hemorragia bilateral grado III bilateral diagnosticada ecográficamente al décimo día de vida. A ello se añade, cierto es, que durante el ingreso en la UCIN otra causa concurrente (o concausa sobrevenida) que fue el evento clínico de shock hipovolémico con deterioro hemodinámico producido por una infección nosocomial por Klebsiella pneumoniae BLEE.

Las consideraciones que respaldan esas conclusiones pueden encontrase, expuestas con más detalle, en los puntos 6, 8, 9, 10 y 11 del apartado sobre Juicio crítico del informe de la Inspección Médica.

II. Una vez que eso ha quedado expuesto, resulta necesario hacer una apreciación final, y es que tanto los reclamantes como la médica pediatra que ha emitido informe pericial a su instancia (particularmente en el punto 13), sostienen que la infección nosocomial que se produjo en este caso es un hecho perfectamente evitable.

De manera contraria, la Dra. S apunta que este tipo de infecciones constituyen un problema de salud grave en prematuros, y que no es evitable incluso aunque se lleve a cabo un control de asepsia estricto.

Por su parte, y de forma significativa, el Dr. Q (Antecedente quinto) manifiesta en su informe que, aunque se adopten todas las medidas de prevención y control de infecciones, el riesgo de contagio no puede eliminarse por completo. Además, da cuenta expresa en ese documento de las distintas medidas de esa naturaleza (normas de aislamiento, cribados y pautas de seguimiento) que se siguieron de modo efectivo en este supuesto de hecho, por indicación de su Servicio de Prevención. Asimismo, precisa las normas que los miembros del personal sanitario siguen para evitar el contagio de la Klebsiella BLEE a los niños ingresados, como son las que se refieren a la utilización de batas desechables, al empleo de guantes, a la higiene de manos y a la intensificación de medidas de limpieza.

Finalmente, se expone en los puntos 13 y 15 del citado apartado sobre Juicio crítico del informe de la Inspección Médica, que mientras no se consiga y se mantenga una tasa cero en las UCIN frente a las infecciones nosocomiales, las infecciones asociadas a catéter constituyen una situación de riesgo que afecta a los recién nacidos per-término, de modo que cualquier niño de esas características que ingrese en una UCIN está expuesto a dicho riesgo, por mínimo que pueda ser.

Por lo tanto, se debe considerar que la práctica médica que se siguió en este caso se ajustó plenamente a la lex artis, por lo que no cabe hacer ningún reproche en este sentido. En consecuencia, tampoco se puede entender que exista una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento del sistema sanitario regional y los graves daños sufridos por el menor, cuyo carácter antijurídico tampoco se ha demostrado. 

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no haberse acreditado la concurrencia de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria, concretamente la existencia de un vínculo causal entre el funcionamiento del servicio público regional y los daños por los que se reclama, cuyo carácter antijurídico no se ha acreditado.

No obstante, V.E. resolverá.