Dictamen nº 230/2020

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 26 de octubre de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 17 de julio de 2020 (COMINTER 212038/2020), sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X en representación de D. Y y otros, siendo la perjudicada Dª Z, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 144/20), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El día 9 de octubre de 2018 tuvo entrada en el registro de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM) una reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por D. X, abogado, en nombre y representación de D. Y, y de D. P y Dª Q, solicitando una indemnización de 500.000 € por los daños sufridos por sus representados a consecuencia del fallecimiento de Dª. Z, esposa y madre, respectivamente, de los reclamantes. En la reclamación se hace una "síntesis" con el siguiente tenor: "Z murió por un cáncer de mama. Como se va acreditar el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad por parte de la medicina pública murciana y del Centro concertado ESCÁNER MURCIA se apartó de una medicina estándar, lo que hizo que la muerte no fueran ni previsible y evitable".

En el relato de hechos describe cómo la fallecida había estado sometida a controles periódicos desde el año 2007 en el Hospital General Universitario "Reina Sofía" (HRS) por presentar un cuadro de mastodinia derecha y fibroadenoma en cuadrante superior externo (CSE) de mama derecha de 7 mm. En ese contexto se le practicó una ecografía y una mamografía en el Centro concertado "ESCÁNER MURCIA, S.L." el día 1 de julio de 2011, que no informó de signo de alarma describiendo una imagen nodular sólida de 6 mm. en CSE de mama derecha compatible con fibroadenoma. El 14 de febrero de 2012 tuvo que acudir a urgencias por sospechas de que el bulto, muy palpable, fuera un tumor, pero se le diagnosticó de induración de mama derecha de posible etiología hormonal y se le prescribió revisión por el médico correspondiente y observación domiciliaria. Sin embargo, acudió a una consulta privada, en la clínica del doctor R, el día 6 de marzo, en donde se le hizo una nueva ecografía y mamografía que apreció varias lesiones de hasta 40 mm. informándose como posible carcinoma en cuadrante superior interno (CSI) de la mama derecha, BIRADS 4-5 con adenopatías axilares. El diagnóstico fue confirmado posteriormente por la medicina pública reconociendo la existencia de un carcinoma multicéntrico de 44 mm en cuadrantes superiores de la mama derecha, BIRADS 5. Termina el relato de hechos señalando que "A partir de aquí la paciente recibió tratamiento oncológico en el Hospital Morales Meseguer, quirúrgico de mastectomía radical, quimioterapia y radioterapia, y a pesar de ello sufrió recaídas con progresión hepática, meníngea y cerebral, y finalmente fallecimiento el 18/12/17".

Se entiende que se produjo una defectuosa asistencia sanitaria que deriva de un retraso en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, retraso debido a que la ecografía y mamografía practicadas el 1 de julio de 2011 en el Centro concertado del Servicio Murciano de Salud (SMS) "[...] debió estar mal hecha y/o informada, pues en la misma se informa de una imagen nodular sólida de 6 mm en cuadrante superior externo de la mama derecha compatible con fibroadenoma, lo que no se corresponde con que tan sólo nueve meses después, el 6/3/12, se apreciaran varios nódulos de entre cinco y 40 mm informados como carcinoma".

Consideran los reclamantes que existe una relación de causalidad directa entre el retraso de nueve meses en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama y el fallecimiento de Dª. Z que, de no haber existido, hubiera podido sobrevivir a la enfermedad.

Propone la práctica de diversas pruebas consistentes en la incorporación al expediente de la historia clínica obrante en el HRS, así como las del Hospital general Universitario "Morales Meseguer" (HMM), y en el centro médico "ESCÁNER MURCIA", con especial llamamiento a que se aportaran las pruebas de imagen, ecografía y mamografía, realizadas en esta última, y que se incorporara el informe de la inspección médica y de los facultativos actuantes, incluyendo el del Servicio de Oncología y Ginecología del HMM.

A la reclamación acompañaba diversa documentación como el poder otorgado a favor del abogado, el certificado de defunción de la fallecida, fotocopia del Libro de familia y diversa documentación clínica.

SEGUNDO.- Por resolución de 7 de noviembre de 2018, el Director Gerente del SMS admitió a trámite la reclamación presentada, ordenó la incoación del expediente número 625/18, y designó como órgano encargado de la instrucción al Servicio Jurídico de la Secretaría General Técnica del SMS.

La resolución fue notificada al representante de los reclamantes, a la Correduría "Aón Gil y Carvajal, S.A.", para su traslado a la Compañía de seguros, al Director Gerente del HRS, del HMM, y de la clínica "Scanner Murcia", requiriendo la remisión de la historia clínica que obrara en sus archivos así como los informes de los profesionales que hubieran prestado la asistencia a Dª. Z. En el caso de la clínica se requería expresamente la remisión de "[...] las pruebas de imagen (Rx, TAC, RMN, especialmente ECOGRAFÍA y MAMOGRAFÍA realizadas el 01/07/11, etc...) [...]".

Igualmente se solicitó del director Gerente de la clínica doctor R, la remisión de "[...] Una copia compulsada del historial clínico [...], incluyendo las pruebas de imagen (Rx, TAC, RMN, especialmente ECOGRAFÍA y MAMOGRAFÍA realizadas el 01/07/11, etc...) Si las hubiera, así como los informes de los profesionales que le atendieron".

TERCERO.- El día 5 de diciembre de 2018 tuvo entrada la documentación remitida por la clínica del doctor R, en la que se incluye informe de 6 de marzo de 2012 que indica como juicio diagnóstico posible carcinoma en el CSI de la mama derecha, BIRADS 4-5 con adenopatías axilares. Al no incluirse las imágenes, mediante escrito del 12 de diciembre de 2018 el instructor del expediente volvió a requerir su envío, a lo que el centro contestó que no disponía de ellas por habérselas entregado a la paciente ya que las imágenes digitales no las incorporaban en su centro hasta el mes de julio de 2015.

CUARTO.- El 17 de diciembre de 2018 se recibió en el Servicio Jurídico la contestación de la clínica Scanner Murcia, en la que lamentaba no disponer de copia de las imágenes solicitadas porque los discos ópticos en los que se guardaban habían sufrido una grave degradación dificultando su recuperación que habría de hacerse a través de un complejo proceso. Sí se remitían los informes médicos. El instructor del expediente se dirigió nuevamente a la clínica mediante escrito de 19 de diciembre de 2018 recordando la obligación que pesaba sobre dicho centro de conservar la documentación e información clínica durante 20 años en aplicación de lo establecido en la Ley 3/2009, de 11 de mayo, de los derechos y deberes de los usuarios del sistema sanitario de la Región de Murcia.

QUINTO.- El Director Gerente HRS remitió con escrito de 28 de diciembre de 2018 la historia clínica obrante en su hospital así como el informe de 21 de diciembre de 2018 del Jefe de Servicio de Urgencias, doctor S, y otro informe del Servicio de Radiología suscrito por el doctor T.

SEXTO.- Obra en el expediente una diligencia extendida para hacer constar la comparecencia del representante de los reclamantes el día 29 de enero de 2019 solicitando vista del expediente, así como otra del día siguiente en la que reclamó y obtuvo la entrega de determinada documentación que lo integraba.

SÉPTIMO.- El 30 de enero de 2019, el instructor requirió al director del HRS y al del HMM el envío de las imágenes de la ecografía de mama que se practicó a Dª. Z el 1 de julio de 2011.

OCTAVO.- El día 31 de enero de 2019 tuvo entrada en el registro un escrito de la clínica "SCANNER MURCIA, S.L." reiterando las dificultades para la recuperación de las imágenes que se habían solicitado, pero advirtiendo que "No obstante, les informamos que las imágenes fueron enviadas al Hospital público que derivó la prueba a nuestro Centro, Hospital Reina Sofía, por lo que formarán parte de la Historia Clínica de la paciente. Tan pronto tengamos confirmación por parte de la empresa encargada de la recuperación, les informaremos sin dilación".

NOVENO.- En contestación al requerimiento recibido, el director Gerente del HRS comunicó el 8 de febrero de 2019 el envío de la imagen de radiología (ecografía de 22 de junio de 2010) que era la última realizada en su hospital quedando pendiente de revisar la documentación clínica que iba a recibir para comprobar la existencia o no de la que se había practicado el 1 de julio de 2011 en el centro concertado. Una vez recibida, la remitió en soporte CD con oficio del día 11 de febrero de 2019.

DÉCIMO.- Consta la comparecencia de un representante de los interesados, el día 25 de febrero de 2019, en la que solicitó y obtuvo copia de determinados documentos, los que incluía el CD enviado por el HRS.

UNDÉCIMO.- La documentación integrante del expediente hasta ese momento fue remitida por el instructor a la Correduría de seguros mediante escrito de 26 de febrero de 2019, fecha en la que también se dirigió a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria solicitando el informe de la Inspección Médica.

DUODÉCIMO.- Mediante comunicación de 27 de febrero de 2019, la Directora Gerente del HMM remitió la copia de la historia clínica de su hospital, un CD conteniendo las imágenes realizadas allí, y el informe emitido el 26 de febrero de 2019 por la Facultativa Especialista de Área del Servicio de Oncohematología, doctora Dª. V, e indicando que las imágenes solicitadas de la ecografía efectuada el 1 de julio de 2011 no obraban en su poder por no ser paciente del hospital hasta que fue remitida en 2012 desde el HRS.

DECIMOTERCERO.- El representante de los interesados presentó el día 5 de marzo de 2019 en el registro un nuevo escrito en el que poniendo de manifiesto la imposibilidad de que por parte de su perito radiólogo se estudiaran las imágenes incluidas en el fichero con formato "JPG" que se le había entregado de las pruebas gráficas realizadas a la paciente el 1 de julio de 2011, solicitaba "que se facilite a esta parte bien el cd con el programa visor en el caso de que en su momento se hicieran digitalizadas con dicho instrumento informático, o bien las placas originales; y asimismo que recabe los informes de los servicios actuantes". Ante ello, el instructor volvió a dirigirse al HRS en demanda de la hoja de petición de ecografía y mamografía correspondiente a la realizada el 1 de julio de 2011 en la clínica "SCANNER MURCIA, S.L." y, aunque las imágenes de esas pruebas ya habían sido remitidas en dos ficheros PNG, era preciso que las volvieran a enviar en soporte físico. Por último se solicitaba el informe del facultativo que recibió las pruebas, informe en el que deben constar las medidas que a partir de su estudio se tomaron desde el punto de vista clínico.

El día 8 de marzo de 2019 el instructor solicitó de la clínica "SCANNER MURCIA, S.L." el envío de la hoja de petición de ecografía y mamografía que habían recibido procedente del HRS para realizar la de 1 de julio de 2011 y el informe del facultativo, doctor W, que debería argumentar en relación con las afirmaciones de los reclamantes según la cual "[...] la ecografía y la mamografía practicadas en SCANNER MURCIA el 1/7/11 como centro concertado del SMS debió estar mal hecha y/o informada,[...].

De las peticiones realizadas se dio cuenta al representante de los interesados mediante oficio de 8 de marzo de 2019.

DECIMOCUARTO.- El 3 de abril de 2019 desde la Gerencia del HRS se dio traslado al órgano instructor de las dificultades existentes para la remisión en soporte físico de las imágenes que habían sido solicitadas por la imposibilidad de una copia junto con la existencia de razones legales que le impediría a tenor de lo expuesto por la Jefa de Sección de Documentación Clínica.

DECIMOQUINTO.- La clínica "SCANNER MURCIA, S.L." remitió mediante escrito de 21 de marzo de 2019, el informe del facultativo especialista en radiodiagnóstico que se le había requerido, junto con un artículo referente al cáncer de mama de intervalo y su relación con un peor pronóstico en el estudio PROSPR, comunicando que la hoja de petición de la ecografía y la mamografía, una vez realizadas, se remitieron de nuevo al HRS siguiendo el protocolo establecido. Tras ello, mediante escrito del 10 de abril de 2019, el instructor volvió a solicitar la hoja de petición de ecografía y mamografía y el informe del facultativo al HRS. La petición fue cumplimentada el 10 de abril de 2019 remitiendo el informe médico elaborado por el doctor D. B, del Servicio de Cirugía General y Digestiva, y comunicando que no se había encontrado la hoja de petición de la ecografía y mamografía.

DECIMOSEXTO.- La apertura del periodo de prueba fue notificada electrónicamente al representante de los interesados el día 10 de abril de 2019. Con esa misma fecha tuvo entrada en el registro una petición de un representante de los reclamantes para que se le entregara copia de lo instruido desde el día 5 de marzo de 2019 en adelante. El siguiente día 15 volvió a solicitar copia del último informe obrante en el expediente de responsabilidad. La primera petición fue contestada por el instructor mediante oficio del 22 de abril de 2019 señalando que en cuanto a los folios 103 y 104 correspondientes a dos CD´s enviados por el HMM conteniendo la historia clínica, las imágenes, si deseaban copia deberían solicitarla.

DECIMOSÉPTIMO.- El día 15 de mayo de 2019 los reclamantes solicitan ampliación del plazo para la práctica de prueba, solicitud que fue atendida por el órgano instructor otorgando una ampliación extraordinaria de 10 días comunicada mediante escrito del día 17 de mayo de 2019.

DECIMOCTAVO.- Como documento número 41 figura incorporado al expediente un informe médico pericial de la empresa --, evacuado por D. C, doctor en medicina y cirugía, especialista en obstetricia y ginecología, y de Dª. F, licenciada en medicina y cirugía, especialista en radiología y diagnóstico por imagen, de 11 de julio de 2019. La conclusión final de dicho informe es la que sigue "Revisada la documentación aportada (y en base únicamente a los informes radiológicos emitidos), la atención prestada por parte de los facultativos del Hospital Reina Sofía de Murcia a Dª Z, cumple los criterios recomendados por las principales Guías para el diagnóstico de Cáncer de mama y las recomendaciones de la clasificación BIRADS y por tanto es acorde a Lex Artis ad hoc".

La nueva documentación incorporada al expediente fue remitida a la Correduría de seguros y a la Subdirección General de Atención al Ciudadano Inspección Sanitaria.

DECIMONOVENO.- La Dirección de los Servicios Jurídicos comunicó al órgano instructor la interposición del recurso contencioso administrativo por los reclamantes, del que remitió copia del decreto de admisión, de 24 de septiembre de 2019, con el fin de que se le remita los antecedentes de que dispusiera y para que se practicara el emplazamiento de aquellos interesados que pudieran aparecer en el expediente. A tal fin mediante oficio de 7 de octubre de 2019 se notificó la interposición del recurso a "SCANNER MURCIA, S.L." y a la Compañía de seguros "AIG EUROPE", procediendo a la remisión del expediente a la Sala de lo contencioso administrativo, del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia.

Con posterioridad, mediante escrito de 31 de enero de 2020, la Dirección de los Servicios Jurídicos remitió al SMS la diligencia de 29 de enero de 2020, de la Sala antedicha, por la que se requería completar el expediente administrativo enviado con la documentación solicitada por los reclamantes. Como quiera que entre la requerida se encontraba el informe de la Inspección Médica, el instructor dio traslado de la petición a la Subdirección General de Atención al Ciudadano mediante oficio de 3 de febrero de 2020, comunicando a la Sala estar a la espera de la recepción del informe.

VIGÉSIMO.- El 13 de febrero de 2020 tuvo entrada en el registro un escrito de alegaciones de los interesados solicitando que por la inspección de servicios sanitarios se aclararan determinados aspectos que concretaba.

VIGESIMOPRIMERO.- Remitida la última documentación incorporada al expediente a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria mediante oficio de 14 de febrero de 2020, el órgano instructor recibió una comunicación de dicho centro indicando que quedaba en suspenso la continuación de la elaboración del informe de la Inspección Médica en espera del asesoramiento especializado que se había solicitado al servicio de radiología del HRS.

VIGESIMOSEGUNDO.- El instructor solicitó el 18 de febrero de 2020 del representante de los reclamantes que remitiera el estudio mamografía y ecográfico que se había realizado a Dª. Z, fechado el 30 de abril de 2010, estudio al que aludía el representante en su escrito de 13 de febrero de 2020.

VIGESIMOTERCERO.- Después de remitir nuevamente documentación a la Subdirección General Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria mediante oficio de 2 de marzo de 2020, el órgano instructor recibió la comunicación del día 10 siguiente, de la Dirección de los Servicios Jurídicos, dando traslado de una nueva diligencia de ordenación dictada por la sala de lo contencioso para que se completara el expediente con el informe de la Inspección Médica ya solicitado y se comunicara la autoridad o empleado responsable de su remisión.

El órgano instructor se dirigió a la Subdirección General Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria comunicando que toda la documentación de la que disponía estaba incorporada al expediente remitido al Tribunal Superior de Justicia por lo que, cualquier información que necesitara para complementar la que ya disponía, podría solicitarla directamente a dicho órgano, y rogándole que fuera remitido el informe para su envío al Tribunal.

VIGESIMOCUARTO.- Con oficio de 11 de marzo de 2020 se remitió a la instrucción el informe de la Inspección Médica, siendo enviado a la Dirección de los Servicios Jurídicos mediante correo electrónico del día 16 siguiente, comunicando que también había sido remitido a la Sala de lo Contencioso para su incorporación al procedimiento ordinario número 00287/2019.

VIGESIMOQUINTO.- Por acuerdo de 30 de marzo de 2020 se abrió el trámite de audiencia, siendo notificado a los interesados y a la clínica "SCANNER MURCIA, S.L.". El 3 de junio de 2020, el representante de los interesados presentó un escrito en el registro solicitando que se le diera traslado de los folios 144 a 205 del expediente y se suspendiera el plazo para presentación de alegaciones.

VIGESIMOSEXTO.- La Dirección de los Servicios Jurídicos trasladó al órgano instructor copia del decreto dictado el 17 de junio de 2020 por la Sala número 1, de lo Contencioso-administrativo al Tribunal Superior de Justicia de Murcia admitiendo el desistimiento formulado en el procedimiento ordinario número 287/2019.

VIGESIMOSÉPTIMO.- El 13 de julio de 2020 tuvo entrada en el registro el escrito de alegaciones presentado por la clínica "SCANNER MURCIA, S.L.". que, basándose en la documentación obrante en el expediente y, especialmente, en el informe de la Inspección Médica concluye en la imposibilidad de que prosperara la reclamación patrimonial presentada.

VIGESIMOCTAVO.- El 15 de julio de 2020 el Instructor elevó propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al no concurrir los requisitos legalmente exigibles para reconocer la existencia de responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria.

VIGESIMONOVENO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y 81 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Comín de las Administraciones Públicas (LPACAP).

SEGUNDA.-Legitimación, plazo y procedimiento.

I. Los reclamantes tienen legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento, por haber sufrido en su persona los daños que imputan al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS, pudiendo ejercer su pretensión indemnizatoria a tenor de lo previsto por el artículo 32.1 LRJSP.

Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. La reclamación fue presentada dentro del plazo de un año establecido al efecto en el artículo 67.1 LPACAP pues tuvo entrada en el registro el día 9 de octubre de 2018 y el fallecimiento de Dª Z se había producido el 18 de diciembre de 2017, siendo esta la fecha que debe tomarse como dies a quo.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

TERCERA.-Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

  I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

  La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.-Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Falta de acreditación.

De la reclamación reseñada en el Antecedente Primero se desprende que se imputa a la Administración regional una indebida atención prestada a la fallecida como consecuencia de un error de diagnóstico derivado de la defectuosa realización o informe de las prueba de imagen a que fue sometida el 1 de julio de 2011 en la clínica "SCANNER MURCIA, S.L." Según ellos, de no haber incurrido en esa defectuosa actuación el retraso habido en el diagnóstico del carcinoma (9 meses entre el 1 de julio de 2011 y el 6 de marzo de 2012) hubiera permitido la supervivencia de Dª. Z, encontrándonos por tanto ante una pérdida de oportunidad causante de un daño que debe ser resarcido, según ellos, con una indemnización de 500.000 €. Ahora bien, no han traído al expediente ninguna prueba pericial que confirme sus valoraciones, tratándose como decimos de una cuestión estrictamente técnica que debe ser enjuiciada por quienes disponen de estos conocimientos, tal como así ordena la legislación vigente según se ha indicado ut supra.

No ha sido esa la conducta de la Administración que ha incorporado al procedimiento toda la documentación clínica de que dispone, entre la que obran diferentes informes periciales, incluido el de la Inspección Médica, así como el que proporcionó la empresa --. Su esfuerzo probatorio ha sido mayor permitiendo formar juicio en cuanto al problema planteado de la corrección o no de la asistencia prestada a partir del 1 de julio de 2011.

El examen de la cuestión ha de partir de que la salud de la paciente se había visto afectada desde tiempo atrás, estando sometida desde 2007 a controles periódicos en el HRS, como consecuencia de presentar un cuadro de mastodinia derecha y fibroadenoma en CSE de mama derecha de 7 mm, como reconocen en su escrito inicial los interesados. Así consta en el informe de la Inspección Médica al indicar (página número 789) "En resumen, Dña. Z mediante mamografía cribado/screenig realizada el 23/10/2007 se le descubre una densidad asimétrica en CSE de mama derecha, que el 08/11/2007 mediante ecografía complementaria, demuestra una imagen compatible con fibroadenoma (no palpable en la exploración) de 7mm localizado en lugar diferente, es decir en la Unión de Cuadrantes Internos de mama derecha.

Se continúa el seguimiento y estudios con PAFF durante 2008 y 2009 con resultado de ausencia de malignidad que confirma la benignidad del fibroadenoma.

Tres años después (22/06/201 O), se confirma mediante ecografía que el fibroadenoma sigue sin cambios (7mm en UCI) valorado BIRADS 2 (benigno, probabilidad de cáncer como la población general).

Continúa el seguimiento de screening (sin síntomas) y desde el Hospital Reina Sofía en 2011 se solicita mamografía y ecografía de revisión, que se realizan el 01/07/2011 en centro concertado (Scaner Murcia).

Los reclamantes afirman que es en ese momento en el que se produce la deficiente asistencia al errar en la práctica o informe de las pruebas de imagen practicadas en la clínica concertada. A lo largo del procedimiento se solicitó por ellos la incorporación de tales imágenes en un formato que permitiera a un perito radiólogo al que anunciaban recurrir su análisis (escrito de 5 de marzo de 2019, página número 625). La clínica concertada inicialmente informó de que no disponía de ellas puesto que en la fecha en la que se realizaron las imágenes las archivaban en discos ópticos cuya superficie había sufrido una grave degradación que hacía muy complicada su recuperación, pero que podían consultarse en el HRS al que se habían enviado como centro peticionario. Y efectivamente así era y se les proporcionaron en unos ficheros incluidos en un CD pero en un formato "PNG" ? no "JPG" como indicaban ? que según ellos no posibilitaba su estudio.

Lo que sí remitió el 25 de marzo de 2019 la clínica fue el informe hecho por su radiólogo, el doctor W, en el que, tras manifestar que el nódulo de 6 mm había sido detectado en las ecografías realizas en 2009 en el HRS y en 2010 y 2011 en su centro, siendo en 2012 cuando se apreció una tumoración en una resonancia realizada en el HRS, añade: "Parece difícil de entender que tanto en el H. Reina Sofía como en nuestro Centro fuésemos capaces de detectar un nódulo de 6mm y no viéramos un nódulo 7 veces mayor (de 4 cm). La explicación clínica a esto está en que la paciente posteriormente a las pruebas realizadas en 2011 desarrolló un cáncer llamado de intervalo y que se detectó por resonancia magnética en el año 2012 . El cáncer de intervalo es un cáncer de mama que surge en el tiempo que transcurre entre dos mamografías de cribado, siendo en general, más agresivo que los cánceres diagnosticados mediante el programa de cribado".

A una conclusión similar llega el informe pericial de la empresa -- a pesar de que, entre la documentación que utilizaron para su elaboración, sus autores no incluyen las imágenes sino solo los "informes de radiología del centro concertado SCANNER MURCIA (ecografía y mamografía) (página número 667), razón por la cual en el párrafo introductorio de sus conclusiones médico periciales indica que "Una vez valorada la documentación aportada mis conclusiones, están basadas únicamente en lo emitido en los informes radiológicos y no en la interpretación de dichas imágenes, puesto que este cometido debe recaer en un especialista de radiodiagnóstico". Según los autores del informe, uno de ellos especialista en radiodiagnóstico, "En base al informe emitido por dicho centro en fecha julio de 2011, puede ser perfectamente posible que solo se visualizase el nódulo referido como fibroadenoma y que permanece estable en localización CSE de mama derecha; y que pasados 9 meses debute una lesión en distinto cuadrante (en este caso CSI) como cáncer de intervalo, que además suelen ser mas agresivos y de peor pronóstico, como se ha demostrado en este caso que conlleva al desenlace fatal del fallecimiento de Dª Z".

Por último, en el informe de la Inspección Médica se expresa en su conclusión final 5 que "La presencia de un fibroadenoma en CSE en las pruebas realizadas el 01/07/2011 no demuestra nexo causal ni mala asistencia sanitaria con respecto a la aparición del carcinoma invasivo ductal en distinta localización (línea de Unión de Cuadrantes Superiores) encontrado en la paciente mediante RNM el 12/03/2012, como cáncer de intervalo que no aparece en las mamografías y ecografías realizadas el 01/07/2011".

En cuanto a la existencia o no de error en la realización de las pruebas o en su interpretación señala en la conclusión número 4 "Las diferencias sustanciales de los resultados de las mamografías/ecografías realizadas el 01/07/2011 y 06/03/2012, unido a la ausencia y presencia de clínica en las respectivas fechas, son válidas para interpretar que son resultados diferentes que no parece que obedezcan a un "error en la realización de la prueba" ni a una "mala interpretación de los resultados" de 01/07/2011".

La falta de imágenes en el formato demandado por los interesados no fue sustituida por los informes que sobre ellas se habían realizado en el momento oportuno, lo cual permitió tanto a los peritos de -- como a la Inspección médica expresar su opinión en el sentido indicado. Para ello, en este último caso en concreto, el inspector se vale del informe realizado por el doctor B al decir "Según informe, realizado por el médico adjunto de Cirugía general del Hospital Reina Sofía Dr. B hecho para la reclamación, refiere que en la revisión del 08/07/2011 la paciente se encontraba asintomática y con exploración de mamas y ganglios axilares normales, (es decir no tenía en mama bulto, dolor, ni ganglios en axila), que unido a la desaparición de fibroadenoma descrito en la ecografía del año anterior (Unión de Cuadrantes Internos de 22/06/201O) y el bajo nivel de sospecha del fibroadenoma actual, (fibroadenoma de 6 mm Cuadrante Superior Externo), y citó a la paciente para revisión, dejando pedidas mamografía y ecografía mamaria". Esto le lleva a afirmar más adelante que "En resumen, la paciente en la consulta de cirugía el 08/07/2011 no presentaba ningún signo clínico de alarma de malignidad que unido a una mamografía sin alteraciones significativas y con la imagen de control ecográfica de un nuevo fibroadenoma en CSE con bajo nivel de sospecha, se interpreta como desaparecido el fibroadenoma de UC internos debido a su ausencia, que durante más de dos años de seguimiento permaneció en 7mm con BIRADS 2. Pendiente de nuevas revisiones. En todo momento se realiza una correcta asistencia sanitaria".

Fue después de esta fecha cuando se detectó el cambio sustancial, advertido correctamente por el HRS según el informe de la Inspección Médica, pues al acudir a Urgencias fue allí donde al palparse una induración dolorosa en cuadrantes superiores de la mama derecha con ausencia de adenopatías axilares y poder estar relacionado con los cambio hormonales relacionados con la menstruación, se recomendó de modo adecuado para descartar malignidad consulta con el Servicio de Ginecología para su valoración, a donde acudió la paciente después de someterse el día 6 de marzo de 2012, 15 días después de acudir a Urgencias, en una clínica privada a una nueva mamografía con resultado de patrón fibroglandular denso y nódulos bien definidos y ecografía con resultado de posible carcinoma en CSI de la mama derecha. BIRADS 4-5 con adenopatías axilares.

En cuanto a la diferencia existente en las pruebas realizadas el 1 de julio de 2011 y 6 de marzo de 2012, indica el informe de la Inspección Médica que "Las notorias diferencias de resultado entre las mamografías de 2011 sin distorsiones y ausencia de nódulos, y la presencia de nódulos en 2012, la situación clínica distinta en 2011 y 2012 (2011 no presentaba nódulo palpable ni ganglios) y la aparición en la imagen ecográfica de dos adenopatías sospechosas en axila derecha en 2012 y ausentes en 2011, hacen que las pruebas de 2011 y 2012 presenten diferencias sustanciales válidas para interpretar que son resultados diferentes y no parece que obedezcan a un "error en la realización de la prueba" ni a una "mala interpretación de los resultado" de las pruebas realizadas en 2011, por la observancia de diferente tamaño y localización en distinto cuadrante (CSE-CSI).

Cuando es vista por el servicio de Cirugía, en la Unión de Cuadrantes Superiores se aprecia por palpación un bultoma de 3.5 cm de diámetro, duro y mal limitado de rápido crecimiento con 20 días de evolución, con adenopatías induradas en axila derecha, que no aparecieron ni en la exploración en el servicio de cirugía 08/07/2011: "la paciente se encontraba asintomática y con exploración de mamas y ganglios axilares normales", ni en Urgencias el 14/02/2012 que presentaba una exploración: "una induración no dolorosa a la palpación en cuadrante superior, sin adenopatías".

Tras la valoración clínica y resultado de la RNM que revela un patrón geográfico de 44 mm en la línea de Unión de ambos Cuadrantes Superiores (UCS), se realiza una BAG con resultado de un Carcinoma ductal infiltrante poco diferenciado. (BAG es la biopsia con aguja gruesa que permite extraer un núcleo de tejido para su análisis). [...] El cáncer pobremente diferenciado, como el de la paciente, carece de características normales, tienden a crecer y a propagarse más rápidamente y tienen un peor pronóstico. Por lo que se decide el 23/03/2012 una mastectomía, que intraoperatoriamente confirma una tumoración en la Unión de Cuadrantes superiores (UCS) de 4 cm de diámetro, es decir en localización diferente, se localiza en la línea central de la Unión de ambos Cuadrantes Superiores, que da lugar a la aparición de un cáncer de intervalo, confirmándose mediante biopsia una pieza con tumoración de 5 cm localizada en UCS. La Unión de Cuadrantes Superiores (UCS) es una localización central, está situada en la línea central de la mama que une el Cuadrante Superior Externo con el Cuadrante Superior Interno. Es decir, intraoperatoriamente y mediante anatomía patológica definitiva, se demuestra una sola pieza con tumoración de 5cm localizada en la Unión de Cuadrantes Superiores que invade tejido adyacente. Infiltración linfática y venosa y 25 ganglios axilares con infiltración tumoral. [...] En resumen, de los resultados de las mamografías y ecografías realizadas el 01/07/2011 con un fibroadenoma en CSE no demuestra nexo causal ni mala asistencia sanitaria con la aparición en la paciente de un carcinoma invasivo ductal en distinta localización (línea de Unión de Cuadrantes Superiores), es decir, cáncer de intervalo que no aparece en la mamografía y ecografía realizadas el 01/07/2011".

Es pues concluyente al negar la relación de causalidad entre la asistencia sanitaria y el fatal desenlace que se produjo pues, como señala en la conclusión número 6, "La mayor agresividad histológica del cáncer de intervalo carcinoma ductal invasivo pobremente diferenciado en UCS, con peor pronóstico y que aparece repentinamente en estadio avanzadoT2 con ganglios linfáticos infiltrados, es la causa del "empeoramiento diagnóstico". Desgraciadamente tras progresión cerebral y leptomeningea, una ventriculitis asociada por infección por Escherichia Colli, provoca el fallecimiento de la paciente el 18/12/2017"

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución en cuanto es desestimatoria de la reclamación presentada al no concurrir los requisitos legalmente exigidos para poder declarar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

No obstante, V.E. resolverá.