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MEMORIA 2021 -- Sobre responsabilidad patrimonial -- Aspectos específicos de la responsabilidad por asistencia sanitaria -- Prohibición de regreso
Dictamen nº 34/2021
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 18 de febrero de 2021, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 18 de noviembre de 2020 (COMINTER 340482/2020) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 23 de noviembre de 2020, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X y otros, siendo la perjudicada D.ª Y, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 228/20), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 18 de enero de 2018, D.ª X, en su propio nombre y derecho y en el de otras 12 personas, presenta escrito de responsabilidad patrimonial contra la Consejería de Sanidad, por los daños sufridos como consecuencia del fallecimiento de D.ª Y debido a la deficiente asistencia prestada por los facultativos del Hospital Universitario "Morales Meseguer" (HMM) durante los días 13 y 14 de diciembre de 2017.
Expone, en síntesis, que el 13 de diciembre de 2017 D.ª Y acudió al Servicio de Digestivo del HMM para el recambio de la sonda de gastrotomía endoscópica percutánea (PEG) que tenía instalada, y que encontrándose indispuesta con posterioridad y siendo trasladada a la Puerta de Urgencias de dicho Hospital, en el que, tras la exploración física, se mantiene en observación sin que se realicen otras pruebas y sin que se detecte ninguna anomalía, por lo que es dada de alta a domicilio, con el diagnóstico de probable cuadro vagal tras recambio de PEG.
Una vez en casa y puesto que sus signos externos de sudoración e insuficiencia respiratoria empeoran, se contacta con el 112, cuyos sanitarios la trasladan nuevamente a Urgencias del HMM, donde se le realiza exploración física y pruebas complementarias tras las cuales se le diagnostica una consolidación pulmonar broncoaspirativa, no respondiendo al tratamiento y siendo éxitus la madrugada del día 14 de diciembre de 2017, con el diagnóstico de Neumonía por broncoaspiración.
Por todo ello considera la reclamante que el cambio de la PEG ha provocado la causa o motivo que se encuentra en el origen de su fallecimiento, habiéndose producido algún error técnico o de cualquier otro tipo, achacable exclusivamente a la praxis médica, que, bien por impericia bien por imprudencia o ambas cosas, ha determinado que a la enferma le pudiera entrar alimentos o cuerpos extraños a los pulmones.
Si cuando ingresó la primera vez en el Servicio de Urgencias se le hubieran realizado las pruebas médicas necesarias hubieran permitido siquiera sea un diagnóstico de aproximación, y por tanto, seguramente, a la enferma se le hubiera podido ingresar en la UCI y tratarle adecuadamente la neumonía que se le estaba produciendo en los pulmones, y sin duda habrían prolongado su vida o al menos intentado aplicar soluciones médicas a su grave situación.
Aporta con su reclamación diversos informes médicos de la medicina pública y no realiza valoración del daño.
SEGUNDO.- Una vez subsanados los defectos de representación y legitimación, en cuyo escrito cuantifica el importe de la indemnización solicitada en 140.000 euros, por Resolución del Director Gerente del SMS de 10 de abril de 2018 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud VI ?HMM.
TERCERO.- Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.
De estos profesionales del HMM ha emitido informe:
1. El Dr. D. B, Jefe de Servicio de Urgencias del HMM, que indica:
"La paciente acudió a este Servicio de Urgencias el día 13/12/2017 a las 11:25h remitida del Servicio de Digestivo, porque tras cambio de PEG, sufre un cuadro de sudoración profusa. A su llegada al Servicio de Urgencias, tras la correspondiente Historia Clínica, la paciente queda en observación monitorizando sus constantes vitales. La enferma estaba consciente, con Presión arterial de 112/70, Frecuencia cardiaca de 86 lpm sin alteraciones del ritmo, frecuencia respiratoria de 14 rpm., saturación de oxigeno del 100% y glucemia capilar de 220. La exploración neurológica no presentaba cambios con respecto a su situación basal.
Tras el periodo de observación, la paciente permanece estable en todo momento por lo que se decide el alta con el Juicio Clínico de probable cuadro vagal tras recambio de PEG.
La enferma acude de nuevo el mismo día a las 18:36h, siendo el motivo de consulta Disnea, las constantes vitales son de PA: 110/60, FC: 108 y S de 02 de 89%. Destacaba a la exploración las livideces cutáneas, cianosis periférica e hipoperfusión con frialdad distal junto con hipofonesis global. Simultáneamente se inició tratamiento con el fin de revertir la situación de insuficiencia respiratoria. De las pruebas complementarias destacaba la gasometría que informaba de lo constatado clínicamente, insuficiencia respiratoria con acidosis PH de 7.101, retención de pC02 71.0, P02: 24.0, HC03: 21.2, Sat02: 21.5 y Lactato de 6.7 y la Rx era informada de una probable consolidación pulmonar bronco aspirativa. La paciente fue éxitus a las 02:35h del día 14/12/2017.
Considero que: Todas las actuaciones de este Servicio han estado ajustadas a "lex artis".
Dado que la paciente cuando es remitida por primera vez al Servicio de Urgencias se encontraba estable y sin cambios en su situación basal, manteniéndose en este estado durante toda su estancia en urgencias, por lo que fue dada de alta con un Juicio Clínico más probable "cuadro vagal", que explicaba la clínica que presento la paciente tras el recambio de PEG, no necesitando ninguna prueba complementaria, ni más tiempo de observación. Aunque la segunda visita a Urgencias la Rx informó de una probable consolidación pulmonar de posible origen bronco aspirativo, no es frecuente que se produzca la consolidación en tan corto espacio de tiempo.
Por tanto aun existiendo la probable neumonía broncoaspirativa, el mecanismo que precipitó de manera aguda la insuficiencia respiratoria (recuerdo retención de PC02), pudo estar desencadenado por una crisis aguda de broncoespasmo (recuerdo paciente con antecedentes de asma) y que dada la situación basal de la paciente no pudo superar, a pesar del tratamiento prescrito a tal efecto".
2. El Dr. D. C, F.E.A. de Digestivo, que indica:
"-el pasado día 13 de Diciembre de 2017, la paciente Dª Y acudió a la Unidad de Endoscopias para realizar primer recambió de PEG (sonda de alimentación externa a través del estómago). Vino acompañada de una cuidadora (tal cual nos comentó), sin que existiera en ningún momento familiar acompañando a la misma. Referir que la paciente presentaba una situación basal delicada, definida como ASA IV en informe médico (rango desde 1-IV), con antecedente reciente de ACV y hemorragia de los ganglios basales izquierdos que le provocaba una hemiplejía derecha, afasia y una disfagia neurógena que le impedía realizar una alimentación vía oral, por alto riesgo de broncoaspiración. Por este motivo se decidió colocar una sonda tipo PEG en junio de 2017, sin incidencias.
-Centrándonos en el día de la actuación, 13 de Diciembre, se procedió a realizar recambio de sonda PEG según el protocolo habitual, comprobando la correcta ubicación de la sonda en cavidad gástrica y sin que existiera en ningún momento ninguna complicación ni reacción adversa. Comentar que la técnica (no es una intervención quirúrgica) consiste en retirar la sonda previa e introducir una nueva por el mismo orificio que comunica a estómago. Dicha técnica no se suele realizar con sedación debido a que se trata de pacientes con un altísimo riesgo anestésico (en este caso ASA IV) y debido a que el recambio es rápido. Sin embargo, es verdad, que en ocasiones resulta doloroso para los pacientes, pudiendo provocar un cuadro de reacción vagal con sudoración. Pensamos que en la balanza de riesgo-beneficio, el riesgo anestésico es elevadísimo.
-La paciente, tras periodo protocolario habitual sin incidencias, fue remitida a domicilio. Aproximadamente a los 45 min de la salida de la paciente de la Unidad de Endoscopias, acude acompañada de la acompañante y un celador. Refiere la acompañante que la encuentra sudorosa y algo inquieta. Procedemos a reevaluar las constantes, estando normales y realizamos exploración abdominal, que es normal. De todas formas y para mejor evaluación y seguimiento de la paciente, contactamos con el Servicio de Urgencias.
-En el punto que se comenta la mala praxis sobre el recambio de PEG aclarar lo siguiente. En el caso de que una sonda PEG estuviese mal colocada, se situaría fuera de la cavidad gástrica por lo que al introducir el alimento, iría a la cavidad abdominal provocando un cuadro abdominal agudo consistente en peritonitis, que la paciente en ningún momento tuvo. Es más, el hecho de que en la evolución de la paciente presentara un cuadro de infiltrados pulmonares por posible broncoaspiracion, reafirma aún más que la sonda se encontraba perfectamente alojada en cavidad gástrica, si no, sería imposible que el material hubiera llegado a esa zona anatómica. En relación a la presencia de una broncoaspiración, motivo por otra parte muy frecuente en este tipo de pacientes, encamados y con déficit neurológicos tan marcados, la primera asistencia tanto de la Unidad de endoscopias como de Urgencias la descartan totalmente, dado que en todo momento las constantes (incluida saturación de 02 fueron rigurosamente normales)".
CUARTO.- Con fecha 14 de septiembre de 2018 se solicita el informe de la Inspección Médica, que se emite con fecha 29 de noviembre de 2018 con las siguientes conclusiones:
1-Dña. Y con 80 años de edad diagnosticada de asma bronquial, HTA, diabetes e ICTUS isquémico, presenta el 31/12/2016 una hemorragia cerebral que le ocasiona una disfagia orofaringea por lo que necesitó alimentación enteral por sonda nasogástrica (SNG).
Debido al aumento de mucosidad que le producía la sonda, se procede el 24/04/2017 a la colocación de una gastrotomía percutánea (PEG) que se realiza sin complicaciones y con buena tolerancia posterior a la nutrición.
2-La paciente con enfermedad cerebrovascular tiene aumentado el riesgo de aspiración de secreciones y mayor probabilidad de presentar neumonías por microaspiración debido a la colonización de gérmenes en la orofaringe y a nivel gástrico favorecido por la sonda PEG que portaba.
3-A los 6 meses de la colocación de la PEG, el 03/12/2017 se recambia por primera vez la sonda sin complicaciones y comprobada su correcta colocación. Seguidamente presenta un cuadro compatible con "Síncope vagal tras recambio de PEG" que se resuelve.
Horas después de recambiar la sonda, la paciente sufre un cuadro agudo de disnea por neumonía aspirativa (broncoaspirativa) correctamente diagnosticada por la clínica y por una radiografía que se realizó alrededor de 8 horas después del recambio de PEG y que necesita más de 24 horas para que se refleje radiológicamente la consolidación en la base pulmonar, por lo que se deduce que se había iniciado previamente al recambio de la sonda.
4-La paciente es correctamente diagnosticada y tratada de neumonía broncoaspirativa, que no tuvo relación con una mala colocación en el primer recambio de sonda PEG.
5-EI fallecimiento horas después, fue debido a los factores de mal pronóstico que presentaba la paciente
Los facultativos del Hospital Morales Meseguer actuaron en todo momento conforme a "lex artis" pese a lo cual, la paciente con los factores de mal pronóstico que presentaba no responde al tratamiento y fallece horas después".
QUINTO.- Con fecha 3 de diciembre de 2018 se otorgó trámite de audiencia a la interesada, presentando ésta, con fecha 3 de enero de 2019, escrito de alegaciones en el que, reiterando las de su escrito inicial, y con apoyo en informe médico pericial que aporta, argumenta que el recambio de la PEG pudo haber provocado alguna lesión, producida por algún cuerpo extraño, que hubiera producido el cuadro conocido como PNEUMONITIS, de evolución rápida y tórpida, y que la incubación del cuadro médico fue paulatina y sistemáticamente avanzando en su gravedad y, el tiempo perdido desde que causa alta y traslado a su domicilio, hasta su vuelta o ingreso hospitalario, resultó de fatal desenlace.
Se ha producido por tanto (sigue diciendo) una alteración negativa de la paciente en su contacto con la medicina pues, una aparente y simple intervención, ha finalizado con un desenlace fatal, sin que los servicios médicos hayan realizado lo necesario para detectar o diagnosticar la gravedad del cuadro médico en el que se encuentra abocada la paciente, incluso sometiéndola a viajes y traslados que tal vez, acrecientan o aceleran el fatal desenlace.
Con el informe médico que adjunta, se pone claramente de manifiesto la existencia de otras patologías, debidamente explicadas que se sitúan en el origen de la gravedad del cuadro médico que presentaba la paciente y que perfectamente se hubieran podido diagnosticar de haberse realizado las pruebas pertinentes, y en tal caso se hubieran podido tratar adecuadamente y en consecuencia haber evitado el desenlace final.
En el informe médico pericial que acompaña, emitido por el Dr. D. F, Doctor en Medicina y Cirugía, se establece la siguiente hipótesis:
"existe la posibilidad de que se hubiera producido una aspiración en el curso del recambio de la PEG, o poco después, tanto de material gástrico como de material procedente de la cavidad orofaríngea.
- Esta aspiración supone un cuerpo extraño ante el cual el organismo de la paciente reacciona de manera dramática produciéndose el cuadro conocido como PNEUMONITIS de evolución rápida y tórpida, a pesar del tratamiento administrado por el 112, en Abanilla y por el Servicio de Urgencias durante el segundo ingreso.
- Una pneumonitis es un cuadro reactivo ante un cuerpo extraño en el árbol respiratorio, no tiene nada que ver con una pneumonía que sería un cuadro infeccioso de manera primaria o, incluso, por sobreinfección de una pneumonitis (lo cual precisaría de un cierto intervalo de tiempo que no se observa en el caso que nos ocupa).
Es muy importante resaltar que la atención que le prestan los servicios del 112 a la paciente, se inician a las 16:00 aproximadamente, cuando tienen conocimiento del cuadro. Hasta entonces, y desde que se inicia el problema, cuando aparecen los pródromos del mismo (síntomas iniciales) la paciente no recibe ningún tipo de tratamiento. Por tanto, no pudo frenarse el cuadro extremadamente agresivo que supondría la pneumonitis por broncoaspiración".
SEXTO.- Con fecha 30 de enero de 2019, se solicita informe complementario de la Inspección Médica, que emite con fecha 19 de agosto de 2020 con las siguientes conclusiones:
"1-La paciente con 80 años de edad, antecedentes de HTA, diabetes, asma bronquial e ICTUS isquémico con disfagia orofaringea neurógena, es portadora de PEG por frecuentes aspiraciones de secreciones debido a las reagudizaciones de neumonía.
2-Se recambia la PEG por primera vez el 03/12/2017 sin complicaciones y comprobada su correcta colocación.
Seguidamente presenta un cuadro compatible con "Sincope vagal tras recambio de PEG" que se resuelve.
3-Horas después la paciente sufre un cuadro de disnea por neumonía broncoaspirativa correctamente diagnosticada por la clínica y la radiografía realizada, que dado el contexto de la situación, refleja una consolidación pulmonar broncoaspirativa que no tuvo relación con la mala colocación del recambio de PEG ni con otras posibles patologías asociadas que no aparecen en la historia clínica de la paciente.
4-Los facultativos actuaron correctamente en todo momento y utilizando todos los medios disponibles, pese a lo cual, la paciente no responde al tratamiento y fallece horas después".
SÉPTIMO.- Concedido nuevo trámite de audiencia a la reclamante con fecha 11 de septiembre de 2020, presenta escrito de alegaciones con el 25 de septiembre siguiente, reiterando las anteriores.
OCTAVO.- La propuesta de resolución, de 13 de noviembre de 2020, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, por no haberse acreditado la concurrencia de los requisitos necesarios para la existencia de responsabilidad patrimonial del SMS al no apreciar mala praxis en la actuación de sus servicios sanitarios.
NOVENO.- Con fecha 18 de noviembre de 2020 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).
SEGUNDA.- Régimen jurídico, legitimación, plazo y procedimiento.
I. La LPACAP, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. Dichas Leyes entraron en vigor el día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPACAP y Disposición final decimoctava de la LRJSP), por lo que habiéndose iniciado el procedimiento mediante escrito registrado con fecha 18 de enero de 2018 le son plenamente aplicables.
II. La reclamante ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 32.1 de la LRJSP.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
III. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó mediante escrito registrado con fecha 18 de enero de 2018, como hemos dicho, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP. Dicho artículo, en el caso de daños de carácter físico o psíquico, dispone que "el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas". En el presente caso, y puesto que el fallecimiento de la familiar de la reclamante se produjo con fecha 14 de diciembre de 2017, la reclamación estaría dentro del plazo para reclamar.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede, con mucho, del previsto en el artículo 91 LPACAP.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial.
I. El artículo 106.2 de la Constitución Española (CE) reconoce el derecho de los particulares a ser indemnizados por cualquier lesión que sufran en sus bienes y derechos cuando dicha lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. En similares términos se expresa el artículo 32 y siguientes de la LRJSP, que configura una responsabilidad patrimonial de naturaleza objetiva, de modo que cualquier consecuencia dañosa derivada del funcionamiento de los servicios públicos debe ser en principio indemnizada.
No obstante, el Tribunal Supremo viene declarando de forma constante (por todas, en su Sentencia de 5 de junio de 1998) que no es acorde con el citado principio de responsabilidad patrimonial objetiva su generalización más allá del principio de causalidad, de manera que para que exista tal responsabilidad es imprescindible la existencia de nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado lesivo o dañoso sufrido, sin que la responsabilidad objetiva de la Administración pueda extenderse a cubrir cualquier evento. Ello, en definitiva, supone que la prestación por la Administración de un determinado servicio público no implica que aquélla se convierta en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse, con independencia del actuar administrativo, ya que, de lo contrario, el actual sistema de responsabilidad objetiva se transformaría en un sistema providencialista no contemplado en nuestro ordenamiento.
En suma, de acuerdo con lo establecido por los artículos 32 y ss. LRJSP son requisitos para que se reconozca la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración los siguientes:
a) Que exista un daño real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.
b) Que el daño tenga su causa en el funcionamiento de los servicios públicos.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, "debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso. Falta de acreditación
Considera la reclamante, como se expuso en los antecedentes de hecho, que el cambio de la PEG es la causa del fallecimiento de D.ª Y. La paciente había estado conectada al estómago con una sonda durante casi un año, sin que en ningún momento hubiera manifestado problema alguno en relación con la entrada de alimentos y justo en el momento en que se realiza el cambio de la PEG es cuando se produce la entrada de alimentos a los pulmones. Dª Y ingresó en el Servicio de Digestivo del HMM sin cuadro de agravamiento de su situación previa, y sin ningún problema respiratorio.
Según manifiestan, es evidente que si el mismo día a las 11,25 horas, cuando ingresó por primera vez en el Servicio de Urgencias se le hubieran realizado las pruebas necesarias se hubiera obtenido un diagnóstico de aproximación y seguramente se le podría haber ingresado en la UCI y ser tratada adecuadamente de la neumonía que se le estaba produciendo en los pulmones, salvando su vida o al menos intentando aplicar soluciones médicas a su grave situación.
Dos son, por tanto, las imputaciones esenciales que realiza la reclamante:
1º.- Que durante el recambio de la PEG es cuando se produce la entrada de alimentos a los pulmones de D.ª Y, y,
2º. Que en el Servicio de Urgencias no se le realizaron las pruebas necesarias para realizar un diagnóstico de aproximación.
El principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 LEC, resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que "Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...".
Antes de analizar los diversos informes obrantes en el expediente, hay que indicar, como hace el informe de la Inspección Médica, cuál es la situación de base de la paciente, que se concreta en que "Dña. Y, 80 años, encamada con úlceras de decúbito sobre-infectadas, en tratamiento con clexane 20mg, insulina, daktarín polvos por micosis, portadora de sonda urinaria, asmática con necesidad de gafas nasales, de nebulizaciones, frecuentes cambios posturales y aspiración de secreciones faríngeas, así como la necesidad de administrar haloperidol (neuroléptico de alta potencia que influye en la disminución del reflejo deglutorio) al no poder controlar el sueño a pesar de estar tomando orfidal y tiaprizal y ser portadora de sonda enteral por disfagia neurógena debido a enfermedad cerebrovasular (hemiplejia derecha), presenta unos factores de mal pronóstico que a pesar del tratamiento, dieron lugar al fallecimiento de la paciente a las pocas horas".
Como adelantamos en los antecedentes de hecho, la reclamante aporta informe médico pericial del Dr. D. F, Doctor en Medicina y Cirugía.
En el citado informe y respecto de la primera imputación (entrada de alimentos por el recambio de la PEG) indica:
"-Es inverosímil que la paciente estuviera en periodo de incubación de un cuadro pneumónico y que éste se manifieste en el transcurso de un procedimiento, el recambio de la PEG, en que, de por sí, se pudiera producir una broncoaspiración. Es bien conocido el principio metodológico de parsimonia conocido como la Navaja de Ockham, según el cual: en igualdad de condiciones. la explicación más sencilla suele ser la más probable.
Por otro lado, existe la posibilidad de que se hubiera producido una
aspiración en el curso del recambio de la PEG, o poco después, tanto de material gástrico como de material procedente de la cavidad orofaríngea.
Sin embargo, el informe de la Inspección Médica, al que ha de atribuirse una mayor credibilidad debido a su presumida objetividad e imparcialidad, considera que:
"En resumen, el primer recambio de sonda PEG en la paciente, pudo dar lugar al episodio agudo de disnea por neumonía broncoaspirativa demostrada por la clínica de taquipnea, hiperreactividad bronquial, cianosis, desaturación de oxígeno) y por la radiografía en inspiración con escaso esfuerzo inspiratorio de la paciente, que refleja aumento de densidad basal derecha que podría tratarse de una consolidación pulmonar broncoaspirativa), cuya consolidación por material orgánico aspirado produce una gran reacción inflamatoria que necesita más de 24 horas para tener una representación radiológica, por lo que en el momento del recambio una broncoaspiración no daría tiempo a reflejar una consolidación en la base pulmonar, que posiblemente ya estaba presente antes del recambio.
La crisis aguda de disnea por neumonía aspirativa que presentó la paciente pudo estar en relación con el recambio de sonda debido a sus factores de riesgo de neumonía aspirativa y no por la mala colocación de la sonda PEG".
Con igual rotundidad se pronuncia el Dr. D. C, F.E.A. de Digestivo, al indicar que "En el caso de que una sonda PEG estuviese mal colocada, se situaría fuera de la cavidad gástrica por lo que al introducir el alimento, iría a la cavidad abdominal provocando un cuadro abdominal agudo consistente en peritonitis, que la paciente en ningún momento tuvo. Es más, el hecho de que en la evolución de la paciente presentara un cuadro de infiltrados pulmonares por posible broncoaspiracion, reafirma aún más que la sonda se encontraba perfectamente alojada en cavidad gástrica, si no, sería imposible que el material hubiera llegado a esa zona anatómica".
Es decir, el recambio de la PEG se realizó de forma correcta y no hubo una mala colocación de la misma, no siendo este procedimiento el causante de la broncoaspiración que dio lugar a la neumonía broncoaspirativa, si bien, debido a los factores de riesgo que presentaba la paciente, sí pudo estar en el origen de la crisis aguda de disnea provocada por la neumonía aspirativa, la cual necesita más de 24 horas para que pueda observarse mediante prueba radiológica.
Sobre la hipótesis puesta de manifiesto en el informe de parte de que "existe la posibilidad de que se hubiera producido una aspiración en el curso del recambio de la PEG, o poco después, tanto de material gástrico como de material procedente de la cavidad orofaríngea", y que "Esta aspiración supone un cuerpo extraño ante el cual el organismo de la paciente reacciona de manera dramática produciéndose el cuadro conocido como PNEUMONITIS de evolución rápida y tórpida", el informe complementario de la Inspección Médica indica "que el informe de Inspección médica no está basado por análisis deductivos, sino en los hechos ocurridos y reflejados en los informes médicos obrantes en el expediente, entre los que se encuentra el informe médico de alta del 14/12/2017 donde, estudiado el caso por los facultativos del Servicio de Digestivo, consta por escrito el diagnóstico de neumonía broncoaspirativa y no de "NEUMONITIS", por lo que "la paciente sufre un cuadro de disnea por neumonía broncoaspirativa correctamente diagnosticada por la clínica y la radiografía realizada, que dado el contexto de la situación, refleja una consolidación pulmonar broncoaspirativa que no tuvo relación con la mala colocación del recambio de PEG ni con otras posibles patologías asociadas que no aparecen en la historia clínica de la paciente".
Respecto de la segunda imputación (omisión de pruebas diagnósticas), el informe de parte indica que "Durante su estancia en el Servicio de Urgencias solo se le explora físicamente y se practican mediciones de ciertas constantes: TA, Pulsioximetría, Temperatura corporal y glucemia capilar. No se le solicita ninguna exploración complementaria, específicamente, radiológica, electrocardiográfica o de otro tipo, a pesar del recambio de la PEG que se le había practicado poco antes. (...) Así pues, tras una muy breve estancia y, al apreciarse una mejoría del único síntoma reflejado en la historia, la paciente es dada de alta, unas dos horas y media tras el recambio de la PEG y sin que se le practicara ninguna exploración complementaria que pudiera explicar la clínica que presentaba (sudoración, disnea, cianosis, .... ). Tampoco se inició ninguna maniobra terapéutica. Desde las 12:17h y hasta que llega a su domicilio, alrededor de las 16:00H, no recibe ningún tipo de tratamiento". (...) "Es muy importante resaltar que la atención que le prestan los servicios del 112 a la paciente, se inician a las 16:00 aproximadamente, cuando tienen conocimiento del cuadro. Hasta entonces, y desde que se inicia el problema, cuando aparecen los pródromos del mismo (síntomas iniciales) la paciente no recibe ningún tipo de tratamiento. Por tanto, no pudo frenarse el cuadro extremadamente agresivo que supondría la pneumonitis por broncoaspiración".
Por su parte, en el informe complementario de la Inspección Médica se indica sobre este particular que "A las 11:25h del mismo día 13 de diciembre, estando la paciente en el hospital, es enviada a urgencias por sudoración profusa, desorientada, según consta en el informe. En la exploración se comprueba la tensión arterial de 112/70mmHg (paciente hipertensa), frecuencia respiratoria 14rpm (normal 12-18 rpm) y el buen estado de la PEG (auscultación de murmullo en la zona gástrica). La paciente presentó mejoría tras la observación, por lo que por un probable cuadro vagal tras el recambio, se envía a observación domiciliaria a las 12:17h del mismo día.
Respecto a la valoración del perito, de que "se hubiera podido y debido realizar las pruebas necesarias para haber realizado un diagnóstico que hubiera permitido su tratamiento adecuado". Debería reflejar en su informe qué pruebas complementarias serían necesarias en la búsqueda de un diagnóstico diferencial que hubiera permitido un tratamiento adecuado.
Puesto que el cuadro vagal es una respuesta refleja que provoca una bajada transitoria de presión arterial. En el síncope vasovagal aparece piel pálida, aturdimiento, sudor frío y húmedo, nauseas, que en la mayoría de los casos hay un desencadenante o situación desagradable, como podría ser el recambio de la PEG en el caso de la paciente. Se comprueba la buena colocación de la PEG como posible complicación".
Con igual claridad se pronuncia en su informe el Dr. D. B, Jefe de Servicio de Urgencias del HMM, al indicar que "Dado que la paciente cuando es remitida por primera vez al Servicio de Urgencias se encontraba estable y sin cambios en su situación basal, manteniéndose en este estado durante toda su estancia en urgencias, por lo que fue dada de alta con un Juicio Clínico más probable "cuadro vagal", que explicaba la clínica que presento la paciente tras el recambio de PEG, no necesitando ninguna prueba complementaria, ni más tiempo de observación".
Como vemos, la reclamante argumenta que en la primera estancia de la paciente en el Servicio de Urgencias deberían haberle hecho más pruebas diagnósticas, sin indicar cuáles de las infinitas pruebas posibles deberían haberse realizado, para llegar a un diagnóstico que el perito de parte plantea como hipótesis (pneumonitis) a la que quiere llegar, obviando todos los informes médicos que examina la Inspección Médica y que llegan a otro diagnóstico diferente.
Es decir, el cuadro con el que llegó la paciente al servicio de Urgencias era compatible con un cuadro vagal provocado, probablemente, por el previo recambio de la PEG, por lo que no es legítimo que, a posteriori, y una vez conocido el fatal desenlace, nos aventuremos a especular con las pruebas que podían habérsele practicado para, hipotéticamente, llegar a un diagnóstico diferente que es el que particularmente sirve a nuestros intereses.
Por ello consideramos que la actuación de los facultativos del HMM se ajustó a la lex artis ad hoc, no pudiendo, en consecuencia, establecer relación de causalidad entre el lamentable fallecimiento de la paciente y familiar de la reclamante y la actuación de los facultativos del SMS, debiendo, desestimarse la reclamación formulada.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no haberse acreditado relación de causalidad alguna entre los daños alegados y el funcionamiento del servicio público sanitario.
No obstante, V.E. resolverá.
