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Dictamen nº 47/2021
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 15 de marzo de 2021, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 11 de enero de 2021 (COMINTER 3588/2021) y CD recibido en la sede de este Consejo el 20 de enero de 2021, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 03/21), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 26 de agosto de 2019, D.ª X presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por la asistencia prestada por los servicios sanitarios del Servicio Murciano de Salud (SMS) en el Hospital Clínico Universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA) de Murcia.
Fundamenta la reclamación en los siguientes hechos:
Que en la tarde del día 8 de Agosto de 2018 sobre las 18'40 horas se le realizó en el Servicio de Obstetricia del HUVA cesárea urgente por no progresión de parto.
Que desde el primer día tras la cesárea presentó picos febriles, malestar general, anemia y dolor abdominal, y que pese a tratamiento con antibióticos continuó con picos de fiebre de hasta 39 grados y continuo dolor abdominal.
Que tras seis días con fiebre, dolor abdominal y malestar generalizado, el día 14 de Agosto de 2018 tuvo que ser reintervenida de urgencia, practicándosele una histerectomía.
Considera que la infección puerperal que sufrió tras la cesárea, aunque constituye una complicación conocida y frecuente de ésta, fue erróneamente diagnosticada e indebidamente tratada, pues tras 6 días desde la cesárea y pese al estado febril que presentaba y la ineficacia del tratamiento antibiótico oral, no se trató de forma adecuada pues ni el TAC ni la intervención quirúrgica, medidas que hubieran evitado la extensión de la infección y por tanto la pérdida del útero, se practicaron hasta el 6° día pese a las fiebres, dolor abdominal y malestar general.
Por tanto, la demora fue determinante de las consecuencias no deseables en la evolución de la infección, lo que produjo una privación o pérdida de expectativas acerca del resultado de la operación con la posibilidad de haber evitado la pérdida del útero y por tanto del daño producido de pérdida de la capacidad genésica con 32 años, con el consiguiente daño moral.
En cuanto a la valoración económica del daño, lo cuantifica en 76.219,39 euros, más los daños morales.
Advierte de la presentación, antes del trámite de audiencia, de informe médico de valoración.
SEGUNDO.- Por Resolución del Director Gerente del SMS de 23 de septiembre de 2019 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud I ?HUVA- y a la correduría de seguros del SMS.
TERCERO.- Fueron recabados y remitidos la historia clínica de la paciente y el informe de los profesionales implicados.
De estos profesionales del HUVA ha emitido informe:
1º. La Dra. D.ª Y, Facultativa del Servicio de Ginecología, que indica:
"El día 8 de agosto, por lo que podemos conocer por la historia clínica, esta gestante ingresó en urgencias con 4 cm de dilatación y bolsa amniótica íntegra a las 9:38 hs, constantes adecuadas (TA: 106/77) y apirética (35,9º), cultivos negativos a Streptococo B y adecuado control de la gestación con 6 controles de la misma.
Tras su llegada a paritorio a las 10 hs, monitorización y control de constantes más administración de analgesia epidural (10:30 hs), se realiza amniorréxis artificial a las 11:05 hs tras ser avisada por la matrona para valorarla.
La paciente se encontraba con 5 cm de dilatación y apirética (36'5ºC), indicando una prueba de ph de calota al valorar el registro cardiotográfico, siendo esta normal (ph:7:30/7:32) y comprobando así el bienestar fetal. Se vuelve a realizar a las 13:29 hs con el mismo resultado satisfactorio y estando la gestante con 9 cms de dilatación y adecuada progresión.
Durante la evolución de la misma, durante la tarde, se comprueba la no progresión de la dilatación y tras la correcta adecuación de los tiempos de parto para la correcta indicación quirúrgica tratándose de una gestante primigesta bajo condiciones de analgesia epidural (4 horas con la misma dilatación), a las 17:30 hs, cuando se comprueba la no progresión adecuada del parto, se indica cesárea por este motivo, realizando la misma sin incidencias según protocolo habitual (incisión Joel-Cohen, alumbramiento completo con maniobra Credé y tracción suave de cordón umbilical) y bajo profilaxis antibiótica correcta.
Nace varón de 4.130 grs a las 18:06 hs con gases en cordón umbilical adecuados (ph:7,25-7,31). El tiempo total de dilatación activa hasta el periodo expulsivo fue de 8 horas y 43 minutos (el máximo tiempo establecido para primíparas según sego es de 18hs con una media de 8 hs).
Durante la dilatación en esas horas, el máximo valor de temperatura materna fue de 37,4º considerado como febrícula y administrando paracetamol para su control adecuado sin necesidad de más tratamientos, pues no está indicada la profilaxis antibiótica intraparto salvo en ciertas circunstancias descritas según evidencia científica como son la fiebre >38 ºC o rotura prematura de membranas >12 hs (tiempo desde la rotura de bolsa amniótica hasta el parto de 7 hs en el caso planteado de esta gestante).
En conclusión, saber que las complicaciones infecciosas son las más frecuentes (90% de las complicaciones asociadas a cesárea e impredecibles en muchas ocasiones) y la principal causa de morbilidad materna. El factor de riesgo más relevante es el trabajo de parto ya iniciado o la urgencia de la intervención. Además, también se relacionan con la ruptura de membranas, tiempo transcurrido desde la bolsa rota, nivel socioeconómico, número de tactos vaginales, infección urinaria previa, obesidad, diabetes, anestesia epidural e infecciones vaginales entre otras causas.
Atendiendo a este caso concreto, esta gestante estuvo (corno se ha explicitado más arriba), un tiempo total en dilatación y trabajo de parto de 8 hs y 43 min, tiempo total de rotura de membranas de 7 hs, temperatura máxima durante la dilatación de 37,4ºC y un número total de 5 tactos vaginales, sumado a un correcto estado de bienestar fetal controlado durante la dilatación con ph de calota.
Del mismo modo, la cesárea se practicó sin incidencias y según técnica habitual sin ningún evento de alarma o sospecha de incidencia como se comprueba en la historia clínica.
Durante las horas del resto del día de guardia (hasta las 8:30 hs del día 9 de agosto 2018) no fuimos advertidos de ninguna incidencia acerca de esta paciente ni en reanimación, ni en planta de ingreso".
2º. Los Dres. D.ª P, Jefa de Sección de Ginecología, y el Dr. D. Q, Facultativo Especialista del Servicio de Ginecología, en el que indican:
"CONSIDERACIONES MÉDICAS
Esta paciente comenzó a tener un cuadro infeccioso puerperal tras cesárea urgente. No había tenido antecedentes de coriamnionitis previa. El inicio de la fiebre se produjo a partir del tercer día de la cesárea, con los datos de la exploración física: síntomas y signos y el empleo de ecografía y determinaciones analíticas, inicialmente se etiquetó el origen como una posible infección urinaria. Muy frecuente en pacientes con sondaje vesical durante la cirugía. Bajo esta suposición se instauró un tratamiento oral antibiótico.
Al día siguiente apenas varió la clínica, salvo la apreciación de que podría tener participación en la infección un posible seroma de la cicatriz, por la salida de material serohemático. En ningún momento se constató la presencia de secreción purulenta por la herida, ni loquios malolientes ni signos cutáneos de infección de la herida o hematoma subcutáneo.
Al inicio del tercer día de fiebre se solicita de nuevo otra ecografía abdominal y nueva analítica. Sin evidencia todavía de una posible infección intraabdominal, porque las técnicas de imagen no lo sugerían, se pautó un tratamiento antibiótico de amplio espectro vía intravenosa (ABT iv), con la presunción de que se podía tratar de una infección de la herida quirúrgica.
Al cuarto día, con sólo 24 horas de tratamiento ABT iv, se solicitó asimismo, un TAC toraco-abdominopélvico para descartar otro posible origen de la infección puerperal. En el TAC aparece la evidencia de una infección intraabdominal, concretada en un proceso flemonoso o absceso pélvico. Por lo que se decidió cirugía abdominal, pensando en que inicialmente se realizaría una laparotomía exploradora con drenaje del material abscesificado con lavado de la cavidad abdominal, sin más repercusiones. Pero al abrir la cavidad abdominal, se objetivó un proceso ginecológico, que inicialmente sería una endometritis con compromiso miometrial y de la serosa uterina, pero que se extendió hacia la cavidad abdominal con afectación de órganos circundantes. Tras lo cual, ya no se pudo conservar el útero.
En todo momento de la evolución postcesárea, los facultativos estuvieron pendientes de las pruebas y de la situación clínica de la paciente.
Desde que apareció el cuadro infeccioso con debut de fiebre hasta la cirugía con histerectomía, se realizaron 2 ecografías ginecológicas, una ecografía abdominal por el servicio de Radiología y un TAC abdominal. Varias analíticas de sangre con hemograma, coagulación y PCR.
En muchas ocasiones las infecciones puerperales, sobre todo las endometritis, tienen un curso larvado, con apenas manifestaciones clínicas que hagan presumir que exista un proceso de gravedad creciente. En este caso, dadas las características de debut de la enfermedad, se consideró la primera opción (más frecuente por otra parte) de una infección urinaria dado la positividad de la analítica de orina (piuria), seguida de una infección de la cicatriz de la cesárea.
La ausencia de signos ecográficos se demuestra por lo tórpido del desarrollo del cuadro de endometritis hasta invadir todo el útero, llegando a la cavidad abdominal. La ecografía ginecológica y la abdominal están indicadas en el diagnóstico de esta patología. La paciente no presentaba dolor intenso pélvico, ni loquios malolientes, ni movilización cervical dolorosa ni sangrado uterino anormal, típicos de endometritis puerperal.
La indicación de la realización del TAC se hizo antes de las 48 horas de tratamiento iv de amplio espectro, cuando aún no habían hecho efecto los antibióticos, en la mejoría clínica la paciente. Es decir, que el TAC se indicó antes de ver el efecto de la antibioticoterapia iv. Las determinaciones analíticas no llegaron a indicar la existencia de un cuadro de sepsis, ya que no hubo deterioro de la coagulación, depresión de la función renal ni tampoco alteración hemodínámica de la paciente.
Considero que la actuación de los profesionales especialistas del hospital fue la correcta, la paciente fue evaluada por los diferentes facultativos a requerimiento de enfermería, empleando las pruebas complementarias necesarias en cada momento y prestando atención a los síntomas y signos que mostraba la paciente en cada momento.
La fiebre puerperal persistente, si compromete al endometrio y al útero en su conjunto se manifiesta de manera insidiosa en muchas ocasiones, y, desgraciadamente las bacterias que la ocasionan son difíciles de erradicar y, en muchas ocasiones, la histerectomía obstétrica es la intervención definitiva para la cura de la paciente y la salvaguarda de su vida. Sirva como ejemplo de cuadro insidioso el hecho de que tras histerectomía obstétrica, todavía hubo que colocar un drenaje intraabdominal y emplear otros antibióticos de amplio espectro (de última generación), para eliminar finalmente la infección".
CUARTO.- Con fecha 22 de enero de 2020 se procede a la apertura del periodo probatorio por plazo de 30 días.
QUINTO.- Con fecha 11 de junio de 2020 se solicita informe de la Inspección Médica, no constando que haya sido evacuado hasta la fecha.
SEXTO.- La compañía aseguradora del SMS, aporta informe médico-pericial final del Dr. D. R, médico especialista en Ginecología y Obstetricia, de fecha 6 de julio de 2020, en el que se concluye:
"V.- CONCLUSIONES GENERALES
El embarazo de Dª X fue controlado adecuadamente y evolucionó de forma normal.
Dª X se puso espontáneamente de parto y acudió al Hospital Virgen de la Arrixaca para ser atendida.
En el hospital se controló la evolución del parto de forma correcta, y adecuada a los estándares de seguimiento, control y tratamiento recomendados específicamente por la SEGO.
Se indicó correctamente la terminación del parto mediante cesárea por parto estacionado (sospecha de desproporción), realizándose la misma sin complicaciones. Nació un niño de 4150 grs sano.
El puerperio inmediato, evolucionó dentro de la normalidad pasando Dª X a la planta de ingresos post cesárea donde inicialmente evolucionó de forma asintomática los tres primeros días del puerperio o puerperio tardío.
Hacia el tercer día post cesárea, Dª X presentó fiebre, dolor abdominal y leucocitosis moderada. Tras los estudios y exploraciones correspondientes incluida una ecografía abdominal y pelviana se diagnosticó una posible infección urinaria de vías altas y/o parénquima renal (pielonefritis).
Correctamente se inició tratamiento con antibióticos (Cefuroxima).
La evolución de los dos días siguientes no fue satisfactoria por lo que se indicó además de la repetición de las ecografías y analíticas, y cambio del tratamiento antibiótico, iniciando triple terapia, la realización de un TAC Tóraco abdomino pélvico diagnóstico, el cual indicó una sospecha de colección líquida de 17x11x7 compatible con absceso intra peritoneal, por lo cual se indicó la realización de una nueva laparotomía (apertura quirúrgica del abdomen).
El 14.08.18 se realizó la laparotomía drenando adecuadamente el absceso y se decidió ante el hallazgo de un útero con las paredes (miometrio, endometrio) completamente infectadas la realización de una histerectomía (extirpación del útero). El resultado fue satisfactorio desde el punto de vista infeccioso con buena evolución general de Dª X.
El día 20.08.18 ante un nuevo pico febril, se diagnosticó un nuevo absceso intraabdominal, pero dado los antecedentes se indicó de forma correcta la extirpación del mismo mediante radiología intervencionista (drenaje por punción dirigida).
A partir de este segundo drenaje la evolución de Dª X fue adecuada mejorando todas las constantes. Al alta se indicó tratamiento antibiótico oral, mantenimiento de la sonda de orina hasta completar un mes, y revisiones periódicas.
VI.- CONCLUSIÓN FINAL
Dª X fue tratada en el servicio de obstetricia del hospital "Virgen de la Arrixaca" durante su primer embarazo, parto y post parto.
El embarazo y parto evolucionaron dentro de la normalidad, debiéndose practicar una cesárea a Dª X por no progresión del parto en el periodo de dilatación, la cual se realizó sin complicaciones.
Durante el puerperio tardío, a partir del tercer día post cesárea, se complicó la evolución clínica de Dª X por lo que se indicaron y emplearon todos los medios indicados y adecuados para el estudio y diagnóstico de la patología puerperal.
En el sexto día de post operatorio de la cesárea se diagnosticó mediante la realización de un TAC un absceso intra abdominal por lo que correctamente se indicó y se realizó una laparotomía para drenar el absceso y también se debió realizar una histerectomía por ser el lugar de origen de la infección y que había producido un daño grave en el útero que impedía su cierre quirúrgico.
En el seguimiento, diagnóstico y tratamiento puerperal, se emplearon todos los métodos y medios adecuados al estándar de tratamiento recomendado actualmente para los casos de infecciones post parto vaginal o por cesárea. Se fueron utilizando en función de la aparición de los síntomas y signos clínicos y se interpretaron correctamente iniciando el tratamiento y cambiándolo cuando fue preciso".
SÉPTIMO.- Con fecha 30 de septiembre de 2020 se otorgó trámite de audiencia a la interesada, no constando que haya formulado alegaciones.
OCTAVO.- La propuesta de resolución, de 22 de diciembre de 2020, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, por no haberse acreditado la concurrencia de los requisitos necesarios para la existencia de responsabilidad patrimonial del SMS.
NOVENO.- Con fecha 11 de enero de 2021 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).
SEGUNDA.- Régimen jurídico, legitimación, plazo y procedimiento.
I. La LPACAP, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. Dichas Leyes entraron en vigor el día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPACAP y Disposición final decimoctava de la LRJSP), por lo que habiéndose iniciado el procedimiento mediante escrito registrado con fecha 26 de agosto de 2019 le son plenamente aplicables.
II. La reclamante ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 32.1 de la LRJSP.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
III. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó mediante escrito registrado con fecha 26 de agosto de 2019, como hemos dicho, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP. Dicho artículo, en el caso de daños de carácter físico o psíquico, dispone que "el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas". En el presente caso, el alta hospitalaria de la paciente es de fecha 31 de agosto de 2018, por lo que la reclamación estaría dentro del plazo para reclamar.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede del previsto en el artículo 91 LPACAP.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial.
I. El artículo 106.2 de la Constitución Española (CE) reconoce el derecho de los particulares a ser indemnizados por cualquier lesión que sufran en sus bienes y derechos cuando dicha lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. En similares términos se expresa el artículo 32 y siguientes de la LRJSP, que configura una responsabilidad patrimonial de naturaleza objetiva, de modo que cualquier consecuencia dañosa derivada del funcionamiento de los servicios públicos debe ser en principio indemnizada.
No obstante, el Tribunal Supremo viene declarando de forma constante (por todas, en su Sentencia de 5 de junio de 1998) que no es acorde con el citado principio de responsabilidad patrimonial objetiva su generalización más allá del principio de causalidad, de manera que para que exista tal responsabilidad es imprescindible la existencia de nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado lesivo o dañoso sufrido, sin que la responsabilidad objetiva de la Administración pueda extenderse a cubrir cualquier evento. Ello, en definitiva, supone que la prestación por la Administración de un determinado servicio público no implica que aquélla se convierta en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse, con independencia del actuar administrativo, ya que, de lo contrario, el actual sistema de responsabilidad objetiva se transformaría en un sistema providencialista no contemplado en nuestro ordenamiento.
En suma, de acuerdo con lo establecido por los artículos 32 y ss. LRJSP son requisitos para que se reconozca la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración los siguientes:
a) Que exista un daño real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.
b) Que el daño tenga su causa en el funcionamiento de los servicios públicos.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, "debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso. Falta de acreditación.
Considera la reclamante que la asistencia recibida ha sido inadecuada, incorrecta y tardía, siendo el motivo y la causa que le ha ocasionado la pérdida de la capacidad genésica el retrasar injustificadamente la petición del TAC y la realización de la intervención quirúrgica para detener la infección y el absceso, y ello pese a demostrarse inefectivo el tratamiento médico recibido hasta la fecha y presentando un cuadro febril, dolor abdominal y malestar general durante 6 días tras la cesárea.
En el presente caso, no aporta la reclamante al expediente, a pesar de haberlo anunciado, ningún elemento de prueba en el que se sostenga su reclamación, obligándole a ello el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 LEC, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que "Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...".
Es por ello que para poder determinar si ha existido o no vulneración de la lex artis será preciso acudir a los informes de los profesionales que obran en el expediente, lo que, sin perjuicio de que no consta en este el informe de la Inspección Médica, nos permitirá alcanzar una decisión sobre el fondo del asunto.
Con base en dichos informes coincidimos con la propuesta de resolución en que no existió mala praxis en la actuación de los servicios sanitarios del SMS en la asistencia que se prestó a la reclamante, siendo ésta conforme a la Lex Artis.
Ahora bien, la reclamante fundamenta su reclamación en la llamada "pérdida de oportunidad", pues, según relata ésta, "el tratamiento médico correcto se recibió con retraso, pues tanto la petición del TAC como la intervención quirúrgica para atajar la infección se debieron solicitar y practicar antes del día 14 de Agosto, pues desde al menos el día 10 u 11 de Agosto existían señales de alarma (estado febril que no remitía con el tratamiento antibiótico oral prescrito, fuerte dolor abdominal y malestar general) que daban a entender que el tratamiento y el diagnóstico eran erróneos y equivocados, siendo ese retraso el que ha originado el resultado de que la infección se extendiese y afectase al útero obligando a su extirpación y al resultado alegado de pérdida capacidad genésica".
La Sentencia n° 52/2018, de 9 de febrero, de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Murcia, resumiendo la doctrina del Tribunal Supremo sobre la "pérdida de oportunidad", expone que (fj 4º):
"En cuanto a la doctrina de la «pérdida de oportunidad terapéutica», siguiendo el resumen de la Jurisprudencia del Tribunal Supremo que realiza la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-León, Sede de Valladolid, en sus Sentencias n° 2099/2013, de 02/12/2013 y 436/2014, de 28/02/2014, se debe indicar que «la misma ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3a del Tribunal Supremo en las Sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005, así como en las de 4 y 12 de julio de 2007, y más recientemente en las SSTS de 23 de enero, 3 de julio, 20 y 27 de noviembre, o 3 de diciembre de 2012, configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable».
Continúa indicando que «La SSTS de 16 de enero de 2012 y 16 de febrero de 2011 recuerdan, con cita de la STS de 23 de setiembre de 2010 que la "privación de expectativas", denominada por nuestra jurisprudencia de "pérdida de oportunidad" -sentencias de siete de septiembre de dos mil cinco, veintiséis de junio de dos mil ocho y veinticinco de junio de dos mil diez- se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza para que proceda la indemnización por la totalidad del daño sufrido, pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias», insistiendo, con cita de la STS de 7 de julio de 2008, en que «acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la «facilidad de la prueba», aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas».
Y añade que «Las SSTS de 22 de mayo, 11 de junio, 9 de octubre y 21 de diciembre de 2012 recuerdan que la "pérdida de oportunidad", como señala la STS de 19 de octubre de 2011, «se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo ».
Así pues (STS de 3 de diciembre de 2012), en la fijación de la indemnización a conceder, en su caso, la doctrina de la pérdida de oportunidad parte de que sea posible afirmar que la actuación médica privó de determinadas expectativas de curación o de supervivencia, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente. La STS de 27 de Noviembre del 2012, con cita de la de 19 de junio de 2012, reitera dicha doctrina sobre que la información acerca de las posibilidades reales de curación constituye un elemento sustancial en la doctrina denominada "pérdida de oportunidad" por lo que, en su caso, la suma indemnizatoria debe atemperarse a su existencia o no".
Doctrina igualmente mantenida por este Consejo Jurídico, como en nuestro Dictamen 116/2012 y posteriores, en el que se considera que:
"Ello supuso una posible pérdida de las oportunidades terapéuticas para tratar dichas metástasis, circunstancia que la jurisprudencia sólo considera indemnizable (y no por el resultado dañoso final producido) en la medida en que existiera una razonable y relevante incertidumbre (asimilable al daño moral) de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado, eliminado o mejorado sustancialmente, según sea el caso, la patología de que se trate; razón ésta por la cual se considera que no procede indemnización cuando resulte que el pronóstico de la enfermedad no hubiera sido distinto aun cuando la prueba y/o el tratamiento omitido o retrasado se hubieran realizado con la anterioridad debida (STS Sala 3, de 7 de febrero de 2012, entre otras)".
En supuestos como el presente, en el que resultan necesarios especiales conocimientos científicos y técnicos para dirimir la controversia suscitada, el resultado de la prueba pericial practicada adquiere una determinante y especial relevancia. Como ha señalado este Consejo en repetidas ocasiones (por todos, Dictamen núm. 26/2005), son estos informes los que deben contener las valoraciones técnicas, debiendo este Órgano limitarse a su subsunción en categorías jurídicas.
Pues bien, en el presente caso, y como ya hemos adelantado, la reclamante no ha presentado ningún informe pericial que acredite que efectivamente hubo retraso en la práctica de las pruebas, tratamiento e intervención necesarias que hubieran evitado el desenlace finalmente producido, o que existía una alternativa terapéutica al tratamiento administrado, por lo que, necesariamente, tendremos que fundamentar nuestra decisión en los informes emitidos por los profesionales del HUVA que atendieron a la paciente y el emitido por la compañía aseguradora del SMS.
Y así, la Dra. Y afirma que las complicaciones infecciosas son las más frecuentes (90% de las complicaciones asociadas a cesárea) y la principal causa de morbilidad materna, habiéndose practicado la cesárea sin incidencias y según técnica habitual sin ningún evento de alarma o sospecha de incidencia.
La Dra. P y el Dr. Q indican, por su parte, que en todo momento de la evolución poscesárea los facultativos estuvieron pendientes de las pruebas y de la situación clínica de la paciente. Que desde que empezó el cuadro infeccioso con debut de fiebre (al tercer día) hasta la cirugía con histerectomía, se realizaron dos ecografías ginecológicas, una ecografía abdominal y un TAC abdominal, varias analíticas de sangre con hemograma, coagulación y PCR. Que dadas las características de debut de la enfermedad se consideró la opción de infección urinaria por ser más frecuente y por la positividad de la analítica de orina (pluria), seguida de una infección de la cicatriz de la cesárea. Que la ecografía ginecológica y la abdominal están indicadas en el diagnóstico de esta patología (endometritis puerperal), además de que la paciente no presentaba los síntomas de dicha patología. Que el TAC se indicó antes de ver el efecto de la antibioterapia iv, y las determinaciones analíticas no llegaron a indicar la existencia de un cuadro de sepsis, ya que no hubo deterioro de la coagulación, depresión de la función renal ni tampoco alteración hemodinámica de la paciente, considerando, por tanto, que la actuación de los profesionales fue la correcta.
Por último, en el informe elaborado por el perito de la compañía aseguradora del SMS se hacen, entre otras las siguientes consideraciones:
-El parto por cesárea es el principal factor de riesgo para padecer una endometritis post parto, especialmente cuando la cesárea se realiza después de haber comenzado el trabajo o periodo de dilatación (como es el caso), siendo el diagnóstico fundamentalmente clínico, considerándose que existe fiebre cuando la temperatura tomada oralmente supera los 38º en alguno de los diez primeros días post parto excluyendo el primer día. Debiendo tenerse en cuenta que este signo puede aparecer también en los partos normales sin infecciones. Tras 48-72 horas de tratamiento antibiótico intravenoso, el 90% de las pacientes se recuperan del cuadro clínico.
-Que cuando al tercer día aparece la fiebre y el dolor abdominal, el equipo del servicio de obstetricia realizó las exploraciones adecuadas a la situación de puerperio post cesárea, emitiendo, con el conjunto de datos el diagnóstico de sospecha de infección del tracto urinario, iniciando inmediatamente el tratamiento con antibióticos de amplio espectro a la espera de los resultados de los cultivos de sangre y orina que pueden tardar varios días en dar los resultados definitivos, por lo que la actuación médica fue absolutamente acorde y proporcionada a la situación clínica, empleándose los medios diagnósticos y terapéuticos adecuados.
-Que en los tres días siguientes la paciente no mejoró, por lo que se repitieron todas las pruebas, siendo su resultado poco conclusivos de una afectación grave intraabdominal, aunque se cambió empíricamente la terapia antibiótica más agresiva ante la posibilidad de una infección intraabdominal no localizada, pero dada la no mejoría se indicó también un TAC toraco-abdomino-pélvico, que indicó sospecha diagnóstica de la existencia de un absceso en flanco derecho y retro-uterino sin poder definir ni su origen ni sus características bacteriológicas, por lo que adecuadamente se indicó la realización de una laparotomía exploradora, por lo que la actuación desde el punto de vista médico es absolutamente adecuada y correcta al caso, al momento de realizarse y a las circunstancias clínicas descritas.
-Que en cuanto a la opinión de si hubiera debido hacerse días u horas antes, es algo absolutamente imposible de definir. No existe un horario o unas tablas que nos indiquen en estos casos el tiempo exacto que debemos emplear en cada tratamiento para valorarlo y decidir si debemos escalar hacia tratamientos más agresivos o quirúrgicos, si bien nos parece con absoluta imparcialidad de criterio que los tiempos fueron correctos, hasta pudiendo admitir que también hubiera sido correcto apurar algún día más el tratamiento conservador.
Por todo ello termina concluyendo que "En el seguimiento, diagnóstico y tratamiento puerperal, se emplearon todos los métodos y medios adecuados al estándar de tratamiento recomendado actualmente para los casos de infecciones post parto vaginal o por cesárea. Se fueron utilizando en función de la aparición de los síntomas y signos clínicos y se interpretaron correctamente iniciando el tratamiento y cambiándolo cuando fue preciso".
A la vista de todo lo expuesto podemos afirmar que el supuesto sometido a Dictamen no ha quedado acreditado que haya existido para la reclamante una "pérdida de oportunidad" pues no se ha demostrado que, bien existía un tratamiento o terapia alternativa, bien hubo un retraso en el tratamiento aplicado, por lo que coincidimos con la propuesta de resolución en que no existe la necesaria relación de causalidad entre el daño y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios, lo que impide considerarlo como antijurídico, por lo que la reclamación debe desestimarse.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no haberse acreditado relación de causalidad alguna entre los daños alegados y el funcionamiento del servicio público sanitario.
No obstante, V.E. resolverá.
