Dictamen nº 117/2021
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 14 de junio de 2021, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 18 de marzo de 2021 (COMINTER_88610_2021_03_18-01_35) y CD recibidos en la sede de este Consejo Jurídico el día 24 de marzo de 2021, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2021_072), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- El día 5 de abril de 2020 D. X presentó una reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños que sufría ante la que consideraba defectuosa asistencia que le fue prestada en el Hospital General Universitario “Morales Meseguer” (HMM) con motivo de la cirugía de implante de una prótesis de cadera izquierda, a la que fue sometido el 9 de noviembre de 2018. Él padecía la enfermedad de Perthes que requirió asistencia desde niño. Según su relato, en controles posteriores a la operación se observó una dismetría de 3 centímetros. Ese defecto le ocasionaba dolor permanente por lo que tuvo que ser asistido en diversas ocasiones en Urgencias. Un informe de Neurofisiología de 12 de diciembre de 2019 concluía que el nervio femorocutáneo izquierdo se encontraba reducido en más del 50% del contralateral, diagnosticándosele neuropatía axonal del nervio femorocutáneo izquierdo de grado moderado, congruente con la clínica de meralgia pare stésica izquierda. Su situación había llevado a que el Equipo de Valoración de Incapacidades del Instituto Nacional de la Seguridad Social le reconociera un cuadro de coxartrosis izquierda secundaria a enfermedad de Perthes, siendo declarado en situación de incapacidad permanente total para su profesión habitual (mecánico).
A las lesiones antedichas habría que agregar una sintomatología depresiva reactiva y episodios de ansiedad paroxística según el departamento de Psiquiatría de Salud Mental del Servicio Murciano de Salud (SMS).
Concluía que se había producido mala práxis en la intervención quirúrgica y que las pruebas radiológicas practicadas ponían de manifiesto, además, la existencia de dos tornillos que presentaban parte de su trayecto distal superando los límites de la cortical medial acetabular. Por todo ello solicitaba una indemnización de 123.383,56 euros (ciento veintitrés mil trescientos ochenta y tres euros con cincuenta y seis céntimos).
Junto con la reclamación presentó diversa documentación clínica.
SEGUNDO.- Por resolución de 20 de abril de 2020 del Director Gerente del SMS se admitió a trámite la reclamación presentada, se ordenó la incoación del expediente número 250/20, y se designó al Servicio Jurídico de la Secretaría General Técnica del SMS como órgano encargado de la instrucción. La resolución fue notificada al interesado y a la Correduría de seguros “Aon Gil y Carvajal, S.A.”.
TERCERO.- Mediante escrito de 27 de abril de 2020 el instructor del procedimiento se dirigió al hospital “Quirón, Salud”, de Murcia, así como a la Dirección Gerencia del HMM demandándoles la remisión de copia de la historia clínica del paciente y los informes de los profesionales que lo hubieran atendido. Ante el silencio de ambas, repitió el requerimiento el día 2 de julio de 2020.
CUARTO.- El hospital “Quirón salud” contestó mediante escrito de 14 de julio de 2020 remitiendo un informe de neurofisiología, de 17 de diciembre de 2019, del doctor Y que formula la siguiente conclusión: “Hallazgos compatibles con una neuropatía axonal del nervio femorocutáneo izquierdo de grado moderado, congruente con la clínica de meralgia parestésica izquierda”.
Por su parte, el Director Gerente del HMM contestó el requerimiento el día 20 de julio de 2020 remitiendo copia de la historia clínica así como el informe del doctor Z de 26 de junio de 2020, con diagnóstico de “Meralgia parestésica izquierda. Sustitución total de cadera - V43.64”. También se remitió un segundo informe del doctor P de 13 de julio de 2020, al que luego nos referiremos.
Recibida la anterior documentación fue remitida a la Correduría de seguros el 29 de julio de 2020 y, en la misma fecha, a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria (SIPA) solicitando la emisión del informe de la Inspección Médica.
QUINTO.- Unido al expediente figura un informe pericial de la empresa “--”, remitido por correo electrónico del 28 de septiembre de 2020, evacuado por los doctores Q y R, ambos facultativos especialistas en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Este informe fue remitido al SIPA para completar el expediente.
SEXTO.- Como quiera que el escrito inicial venía firmado por el interesado y por un abogado, al no haberse aportado la documentación acreditativa de la representación con la que este último obraba, el instructor del procedimiento requirió la subsanación del defecto mediante escrito de 29 de junio de 2020, la cual se produjo el 30 de septiembre de 2020, remitiendo copia del poder notarial que se la confería.
SÉPTIMO.- El día 30 de noviembre de 2020 el instructor del procedimiento acordó la apertura del trámite de audiencia, notificándolo a la compañía aseguradora “BERKSHIRE HATHAWAY” y al representante del interesado. Este compareció formulando unas alegaciones previas consistentes en la solicitud de revisión de determinada documentación que fue cumplimentada mediante su envío el 16 de diciembre de 2020. Posteriormente, y por pérdida de la referida documentación, volvió a solicitar un nuevo envío que se realizó el 11 de enero de 2021. No consta la formulación de alegaciones
OCTAVO.- El 12 de marzo de 2021 se elevó propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no reunir los requisitos exigidos para poder declarar la existencia responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria.
NOVENO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y 81 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Comín de las Administraciones Públicas (LPACAP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. El reclamante tiene legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento, por haber sufrido en su persona los daños que imputa al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS, pudiendo ejercer su pretensión indemnizatoria a tenor de lo previsto por el artículo 32.1 LRJSP.
Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. La reclamación fue presentada el 5 de abril de 2020 constando en el expediente un informe de Psiquiatría de 3 de diciembre de 2019 en el que se reconoce la existencia de una secuela derivada de la intervención quirúrgica al diagnosticar una sintomatología depresiva reactiva a secuelas de intervención de cadera por enfermedad de Perthes, por lo que se entiende presentada dentro del plazo de un año establecido al efecto en el artículo 67.1 LPACAP.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que en lo esencial se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, y ello a pesar de no haber esperado a la evacuación del informe de la Inspección Médica por considerar, adecuadamente, el instructor que se disponía de información suficiente para formar juicio.
TERCERA. Sobre el fondo del asunto.
I. Son requisitos exigidos para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración la concurrencia de un hecho, acción u omisión que resulte imputable a la Administración; la producción de un daño o perjuicio efectivo, evaluable económicamente e individualizado, que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar, y la existencia de una relación de causalidad directa e inmediata entre aquel hecho, acción u omisión y el mencionado daño o perjuicio, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal ni en particular la concurrencia de fuerza mayor. Tales exigencias están contenidas en los artículos 32 y siguientes de la LRJSP y han sido precisadas por constante jurisprudencia del Tribunal Supremo y reiterada doctrina de los diferentes Órganos consultivos, correspondiendo al reclamante la prueba de todos los hechos constitutivos de la obligación cuya existencia alega.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Conten cioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
III. Dicho esto debe, en primer lugar, dejarse constancia de que las aseveraciones hechas por el interesado no han contado con un informe pericial que las respalde, incumpliendo así con la obligación que sobre él recaía. Sin embargo, la Administración ha traído al expediente diversos informes que sostienen la inexistencia de mala praxis y, por tanto, de responsabilidad por su parte
El informe del cirujano que le intervino en 2018, el doctor P, es contundente al señalar que “Pues bien, en el informe de la telemetría está la clave de la dismetría y que evidencia que la dismetría en ningún caso fue causada por la cirugía, sino que ha sido un factor dependiente del paciente: la medición realizada por el Servicio de Radiología informa de una dismetría a expensas de la longitud del eje del fémur medido desde el margen superior del trocánter mayor, siendo la longitud del fémur izquierdo de 46'8 cm. y del derecho de 43 cm.
Es decir, el fémur izquierdo del paciente era 3'8 cm. más largo que el derecho. Por el contrario, la tibia izquierda del paciente era 0'5 cm. más corta. Y de ahí sale la hipermetría de 3'3 cm. a expensas del fémur izquierdo.
El cirujano al realizar una PTC no modifica la longitud del fémur, este paciente previamente a la cirugía presentaba una hipermetría del miembro inferior izquierdo que quedaba enmascarada por el importante acortamiento del mismo a expensas de la deformidad de la cabeza femoral.
Y cuando en la cirugía se reestablecen los parámetros fisiológicos de la cadera, se manifiesta la dismetría que hasta ese momento había pasado desapercibida.
Y cambiando de tema, no puedo dejar de hacer referencia a la afirmación que aparece en la reclamación diciendo que los tornillos atraviesan la cortical medial, queriendo manifestar otra negligencia por mi parte; pues bien, sólo desde la ignorancia y/o desde la mala fe se puede decir tal "tontería": para que unos tornillos agarren deben necesariamente atravesar las 2 corticales; y que de haber producido alguna complicación por su supuesta excesiva longitud, ésta se hubiera manifestado como complicación vascular, abdominal, etc., lo cual no aparece en la demanda.
Y para finalizar, decir que el 11-02-19 fue la última vez que el paciente acudió a mi consulta, no volviendo a revisión en ningún momento.
Y como corolario de todo lo anterior, considero que la cirugía realizada fue de extraordinaria dificultad técnica y con un resultado radiológico más que satisfactorio si consideramos la situación de partida”.
En términos parecidos se expresa el informe aportado por la empresa “--”, evacuado por dos especialistas en cirugía ortopédica y Traumatología. Tras analizar el caso llega a formular las siguientes conclusiones:
“1. D. X fue diagnosticado en el servicio de Traumatología del hospital Morales Meseguer de una coxartrosis izquierda secundaria a una enfermedad de Perthes que sufría desde la edad de 4 años.
2. Dado el deterioro sintomático y funcional originado por la coxartrosis en el escaso plazo de 2 años, se propuso al paciente el tratamiento de su artrosis mediante una artroplastia de sustitución con prótesis de cadera, técnica de elección para el tratamiento de la coxartrosis sintomática, sea cual sea su etiología.
3. El paciente firmó el preceptivo documento de Consentimiento Informado para la técnica propuesta.
4. La cirugía se llevó a efecto, según el plan previsto sin que se recogieran incidencias o complicaciones intraoperatorias.
5. La evolución sintomática fue correcta, apreciándose una dismetría de miembros inferiores de aproximadamente 3 cm por hipermetría del miembro intervenido.
6. Revisados los estudios telemétricos previos y posteriores a la intervención, podemos aseverar que la cirugía realizada no produjo alteración alguna en la longitud de los huesos del miembro inferior izquierdo (fémur y tibia), por lo que la dismetría apreciada era previa a la intervención y existía desde el momento del final del periodo de crecimiento del paciente.
7. El hecho de que la dismetría se hiciera evidente después de la intervención es debido a que la cirugía corrigió (como es su finalidad) actitudes viciosas de la cadera (flexo) secundarias a las deformidades originadas por la enfermedad de Perthes. Al permitir la extensión completa de la cadera, gracias a la artroplastia realizada, se corrigieron defectos angulares del miembro inferior izquierdo que evidenciaron la dismetría existente previamente a la intervención y que se encontraba enmascarada por las alteraciones posicionales de la cadera y rodilla.
8. No es posible, en el acto operatorio realizar ningún gesto quirúrgico corrector de la dismetría ya que cualquier acortamiento del miembro por disminución de longitud del cuello femoral protésico origina una disminución de la tensión de la musculatura pelvitrocantérea, dando lugar a una inestabilidad de la articulación y episodios recurrentes de luxación protésica. Por tanto, podemos concluir que la ejecución de la intervención fue absolutamente correcta.
9. Se reclama también un hipotético error técnico en función de los resultados de un estudio de imagen mediante TAC que describe que la punta de 2 de los tornillos de fijación del anillo acetabular sobrepasan la cortical medial de la pelvis. Esta circunstancia no supone error técnico alguno, sino que es una situación buscada voluntariamente por el propio cirujano para conseguir un mayor grado de estabilización mecánica del implante, asegurando la ausencia de complicaciones por movilización de los componentes protésicos. Desde este punto de vista, la ejecución de la cirugía fue también absolutamente correcta.
10. A los 7 meses de la intervención el paciente comienza con sintomatología sugerente de meralgia parestésica. Estudios neurofisiológicos confirman la existencia de una afectación del nervio femorocutáneo sin poder determinar su causa ni su localización. Puesto que el abordaje quirúrgico realizado para el implante de la prótesis se encuentra muy alejado del trayecto del nervio femorocutáneo, la sintomatología apareció mucho tiempo después (7 meses) de la intervención y la meralgia parestésica es una enfermedad de múltiples etiologías, no es posible establecer una relación de causalidad entre el implante de la prótesis y la aparición de la afectación nerviosa.
11. Consideramos por tanto, que la asistencia prestada al paciente en el hospital Morales Meseguer se ajustó perfectamente a las consideraciones de la !ex artis ad hoc, no encontrando signos de desidia, abandono, impericia o mala praxis en dicha asistencia”.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución en cuanto es desestimatoria de la reclamación presentada al no concurrir los requisitos legalmente exigibles para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
No obstante, V.E. resolverá.
