Dictamen nº 212/2021
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 4 de octubre de 2021, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 12 de mayo de 2021 (COMINTER 147285_2021_05_12-11_16) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 19 de mayo de 2021, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2021_136), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO. - Con fecha 25 de junio de 2020, D.ª X presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por el daño causado en la asistencia prestada por los servicios sanitarios del Hospital General Universitario “Reina Sofía” (HRS).
Fundamenta la reclamación en los siguientes hechos:
“1 º.- El 20 de diciembre de 2012 fui intervenida quirúrgicamente de ligadura tubárica mediante electrocoagulación bipolar por vía laparoscópica, en el Hospital General Universitario Reina Sofía. Mi historia clínica es la 104426.
2º.- El 28 de abril de 2019 acudí al Servicio de Urgencias del referido hospital, siendo diagnosticada de cólico renoureteral (no complicado), causando alta el 29.
Al día siguiente, 30 de abril, como persistieran los dolores que sufría, acudí de nuevo al referido servicio, diagnosticándoseme cólico renoureteral.
El 4 de mayo de 2019, a las 5:11 am, volví a acudir al mismo servicio, diagnosticándoseme ahora sospecha de torsión ovárica, dándoseme de alta a las 12:45.
A las 15:22 volví a ingresar en el mismo servicio, y mientras se esperaba el resultado de analítica sufro hipotensión por lo que se decide cirugía urgente, con el resultado de hallarse gestación ectópica tubárica izquierda accidentada, realizándoseme salpinguectomía bilateral laparoscópica, que cursó sin incidencias, siendo alta el 7 de mayo”.
En cuanto a la valoración económica del daño, alega que “Por el momento no es posible cuantificar el importe de la reclamación que formulo, pero se hará en cuanto se pueda”.
SEGUNDO. - Por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS) de 4 de septiembre de 2020 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud VII –HRS- y a la correduría de seguros del SMS.
TERCERO. - Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.
De estos profesionales del HRS ha emitido informe:
1. El Dr. D. B, Jefe de Servicio de Ginecología, que indica:
“La Paciente X acudió a urgencias el 29/04/2020 por dolor lumbar. Como Antecedentes Personales de interés presenta: Ligadura tubárica 20/12/2012, mastoplastia y apendicectomía. Fue diagnosticada de cólico reno-ureteral no complicado. La paciente consultó al día siguiente por no mejoría de la clínica, se le administró tratamiento analgésico intravenoso ante el diagnóstico de cólico renal. Cuatro días después, el 4/05/2020 volvió a urgencias por persistencia del cuadro presentando además, náuseas y mareo. Ante la presencia de líquido libre y engrosamiento anexial en la exploración ecográfica por Radiología, se realiza por el Médico de Urgencias una interconsulta al Ginecólogo de guardia. El ginecólogo solicita BHCG en sangre que es positiva y ante la presencia de hemoperitoneo y mareo, indica una Laparoscopia exploradora urgente. Esta se realiza el mismo día 4/05/2020 observándose un embarazo ectópico en trompa izquierda y se realiza salpinguectomía .
La paciente es dada de alta el 7/05/2020.
Respecto a la Ligadura tubárica y la existencia de un embarazo ectópico hay que decir, que en la historia consta el Consentimiento Informado de dicha cirugía, firmado por la paciente el 27/09/2012 y se menciona explícitamente: "que aun siendo el método anticonceptivo más seguro, este no es del 100%, presentando un índice de fallos del 0,4 al 0,6%””.
2. El Dr. D. C, Jefe de Servicio de Urgencias, que indica:
“Paciente de 34 años en ese momento, alérgica al latex y paracetamol y Apendicectomizada. Ligadura tubárica.
La paciente fue remitida por SUAP para descartar cólico nefrítico. Refiere dolor en fosa renal izquierda irradiado hacia genitales de varias de evolución. Presenta nauseas con algún vómito aislado. No fiebre. No síndrome miccional. No hematuria. No otra sintomatología asociada. La fecha de su última regla era de 7 días previos y negó posibilidad de embarazo.
(…)
Rx Abdomen: Se observan imágenes sugestivas de litiasis en tramo distal de uréter derecho. En SUAP le administraron Tramadol y dexketoprofeno IV, a su llegada a urgencias continua con molestias por lo que añadimos metamizoll, 1/2 meperidina y metoclopramida IV, mejorando sintomáticamente. Permanece estable clínicamente en todo momento, por lo que se decide alta hospitalaria para continuar con tratamiento ambulatorio.
Se habla con la paciente y se le informa de la necesidad de volver a consultar en caso de no mejoría, empeoramiento clínico o aparición de síntomas de alarma.
Con el diagnostico de CÓLICO RENOURETERAL (no complicado), se dio de alta con el siguiente tratamiento e indicaciones: …Observación domiciliaria. Revisión por su MAP. En caso de empeoramiento, reconsultar.
Revisión por el médico correspondiente y observación domiciliaria por parte del paciente y la familia. De empeorar los síntomas busque atención médica.
El diagnostico se basó en la historia clínica, la exploración física y las exploraciones complementarias que se realizaron como fue una analítica y una radiografía”.
CUARTO. - Con fecha 4 de noviembre de 2020 se solicita informe de la Inspección Médica, no constando que haya sido evacuado hasta la fecha.
QUINTO. - Con fecha 22 de diciembre de 2020, la compañía aseguradora del SMS, aporta informe médico-pericial de las doctoras D. F, Especialista en Ginecología y Obstetricia y D.ª G, Especialista en Ginecología y Obstetricia, en el que se concluye:
“1. Se trata de una reclamación por una supuesta atención sanitaria defectuosa, de modo que se produce una mala realización de técnica quirúrgica de ligadura tubárica, derivando en embarazo ectópico. Se reclama la mala actuación en el diagnóstico de dicha situación en las visitas en urgencias, así como en el manejo de la misma.
2. No constan incidencias en la ligadura tubárica realizada en 2012. Se realizó mediante la técnica más habitual y más segura que es la electrocoagulación con energía bipolar. Consta firmado el documento de consentimiento informado de ligadura tubárica donde consta la tasa de fallos de 0,4-0,6%.
3. El enfoque diagnóstico del dolor abdominal de cólico renoureteral fue correcto:
a. El dolor se iniciaba en la fosa renal izquierda.
b. Se preguntó por la probabilidad de embarazo a la paciente y negó dicha posibilidad. La probabilidad de que existiera un embarazo ectópico era mínima, teniendo en cuenta que la ligadura tubárica se había realizado 7 años antes. A pesar de que ninguna técnica anticonceptiva es 100% eficaz, cuando se produce un fallo de la técnica es mayor en los primeros años tras su realización.
c. Las pruebas de imagen eran típicas de cólico renal. En la radiología de abdominal se observan imágenes sugestivas de litiasis en tramo distal de uréter derecho.
4. Ante el diagnóstico de tumoración ovárica se actuó correctamente y se solicitó BHCG para descartar gestación. Ante el empeoramiento clínico de indicó laparoscopia diagnóstica de manera correcta.
5. El tratamiento de salpinguectomía bilateral fue correcto para solucionar el cuadro de abdomen agudo y la inestabilidad hemodinámica y para evitar disminuir aún más el riesgo de futuras gestaciones ectópicas.
6. No hubo secuelas puesto que las trompas ya no tenían función desde 2012. El cuadro de inestabilidad hemodinámica y shock hipovolémico fueron tratados correctamente.
7. Las actuaciones de los profesionales implicados fueron correctas, acordes a los protocolos y a la lex artis ad hoc sin que haya evidencia de actuación negligente en los hechos analizados”.
SEXTO. - Con fecha 4 de febrero de 2021 se otorgó trámite de audiencia a los interesados, no constando que hayan formulado alegaciones.
SÉPTIMO. - La propuesta de resolución, de 3 de mayo de 2021, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, al considerar que no existe la necesaria relación de causalidad entre el daño y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios. Ello, a su vez, impide considerarlo como antijurídico. Tampoco existió mala praxis en la actuación de los servicios sanitarios del SMS en la asistencia que se prestó a la reclamante que fue conforme a la Lex Artis, sin que haya aportado prueba alguna para defender sus imputaciones de negligencia médica.
OCTAVO. - Con fecha 12 de mayo de 2021 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA. - Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).
SEGUNDA. - Régimen jurídico, legitimación, plazo y procedimiento.
I. La LPACAP, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. Dichas Leyes entraron en vigor el día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPACAP y Disposición final decimoctava de la LRJSP), por lo que habiéndose iniciado el procedimiento mediante escrito registrado con fecha 25 de junio de 2020 le son plenamente aplicables.
II. La reclamante ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 32.1 de la LRJSP.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
III. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP. Dicho artículo, en el caso de daños de carácter físico o psíquico, dispone que “el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas”. En el presente caso, la reclamación se presentó el 25 de junio de 2020, y el alta de la intervención de salpinguectomía bilateral laparoscópica consecuencia de la gestación ectópica tubárica izquierda por la que se reclama fue el 7 de mayo de 2019. La reclamación se habría presentado en plazo, en virtud de la Disposición adicional cuarta -Suspensión de plazos de prescripción y caducidad-, del Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma, que entró en vigor ese mismo día y que se deroga con efectos de 4 de junio de 2020.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede del previsto en el artículo 91 LPACAP.
No obstante, es preciso recordar que la reclamante en ningún momento ha cuantificado el importe de la indemnización solicitada, tal y como prevé el artículo 67.2 LPACAP, no habiendo sido para ello por la instrucción del procedimiento.
TERCERA. - Elementos de la responsabilidad patrimonial.
I. El artículo 106.2 de la Constitución Española (CE) reconoce el derecho de los particulares a ser indemnizados por cualquier lesión que sufran en sus bienes y derechos cuando dicha lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. En similares términos se expresa el artículo 32 y siguientes de la LRJSP, que configura una responsabilidad patrimonial de naturaleza objetiva, de modo que cualquier consecuencia dañosa derivada del funcionamiento de los servicios públicos debe ser en principio indemnizada.
No obstante, el Tribunal Supremo viene declarando de forma constante (por todas, en su Sentencia de 5 de junio de 1998) que no es acorde con el citado principio de responsabilidad patrimonial objetiva su generalización más allá del principio de causalidad, de manera que para que exista tal responsabilidad es imprescindible la existencia de nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado lesivo o dañoso sufrido, sin que la responsabilidad objetiva de la Administración pueda extenderse a cubrir cualquier evento. Ello, en definitiva, supone que la prestación por la Administración de un determinado servicio público no implica que aquélla se convierta en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse, con independencia del actuar administrativo, ya que, de lo contrario, el actual sistema de responsabilidad objetiva se transformaría en un sistema pr ovidencialista no contemplado en nuestro ordenamiento.
En suma, de acuerdo con lo establecido por los artículos 32 y ss. LRJSP son requisitos para que se reconozca la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración los siguientes:
a) Que exista un daño real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.
b) Que el daño tenga su causa en el funcionamiento de los servicios públicos.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, actúa como elem ento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, “debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004, con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis”.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencio so-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso. Falta de acreditación
No aclara la reclamante en su escrito de reclamación si la negligencia médica de la que dice que fue objeto se produjo en la ligadura tubárica que se le realizó en el año 2012, o, por el contrario, se produce en el tratamiento médico dispensado a partir del día 28 de abril de 2019 en el HRS y que culmina el día 4 de mayo de 2019 con la realización de una salpinguectomía bilateral laparoscópica, como consecuencia de una gestación ectópica tubárica izquierda accidentada.
Tampoco aporta la reclamante al expediente ningún elemento de prueba en el que se sostenga su reclamación, a pesar de que le obliga a ello el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 LEC, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que “Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...”.
La propuesta de resolución, por el contrario, considera, con base en el informe pericial aportado por la compañía aseguradora, que la paciente era conocedora de la posibilidad de que se pudiera producir un embarazo, aunque se hubiera sometido a la oclusión tubárica. Ello implica que no existe un daño antijurídico, ni relación de causalidad adecuada para proceder a la indemnización, que tampoco ha sido cuantificada y que no se ha producido vulneración del proceso de información a la paciente conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
En efecto, el citado informe pericial, elaborado por dos médicas especialistas en ginecología y obstetricia, considera:
1. En cuanto a la cirugía de ligadura tubárica, que no hubo mala praxis en su realización, habiendo firmado la reclamante el consentimiento informado en el que se indica que, aun siendo el método más efectivo de planificación familiar, su efectividad no es del 100%.
2. Que la orientación diagnóstica de cólico renoureteral fue correcta, en primer lugar, por la clínica que presentaba la paciente; en segundo lugar, porque se le preguntó por la probabilidad de embarazo, negando dicha posibilidad; y, en tercer lugar, porque las pruebas de imagen eran típicas de cólico renal.
3. Que el protocolo de actuación tras diagnosticar existencia de masa anexial fue correcto.
4. Que el retraso en el diagnóstico de embarazo ectópico no ha derivado en un cambio en la opción terapéutica, puesto que la paciente ya deseaba un método de esterilización definitiva.
5. Que el cuadro hemodinámico fue solucionado favorablemente y sin secuelas.
Por ello, el informe termina concluyendo que las actuaciones de los profesionales implicados fueron correctas, acordes a los protocolos y a la lex artis ad hoc sin que haya evidencia de actuación negligente.
En consecuencia, y a falta de prueba en contrario que desvirtúe esta conclusión, debemos concluir, en el mismo sentido de la propuesta de resolución, que las manifestaciones de la reclamante sobre la relación de causalidad entre la actuación sanitaria y el daño producido no está justificado en criterio médico alguno, sin que se haya acreditado la existencia de una mala o inadecuada praxis que permita concluir que no fueron observados los protocolos de actuación para estos casos, ni que los medios utilizados y los tratamientos dispensados a la paciente fueran inadecuados o insuficientes, por lo que falta el nexo de causalidad necesario para que la pretensión de responsabilidad patrimonial formulada pueda prosperar.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA. - Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no haberse acreditado relación de causalidad alguna entre los daños alegados y el funcionamiento del servicio público sanitario.
No obstante, V.E. resolverá.
