Dictamen nº 19/2022

 

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 31 de enero de 2022, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 19 de octubre de 2021 (COMINTER_302494_2021_10_19-11_31) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 20 de octubre de 2021, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X y otra, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2021_281), aprobando el siguiente Dictamen.

 

ANTECEDENTES

 

PRIMERO. - Con fecha 10 de febrero de 2020, D. X y D.ª Z presentan escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por la asistencia prestada por los servicios sanitarios del Servicio Murciano de Salud (SMS) del Hospital Universitario “Morales Meseguer” (HMM) a su madre, D.ª Y, durante los días del 18 al 26 de octubre de 2019, día en el que fue exitus.

 

Fundamenta la reclamación en los siguientes hechos:

 

El 18 de octubre de 2019, la paciente acude a Urgencias del HMM sobre las 15,00 horas, por dolor abdominal de localización epigástrica irradiado en cinturón, náuseas con vómitos de contenido líquido desde la noche anterior. Realizada exploración física, pruebas de imagen (ecográfica y RX de tórax supino) y pruebas analíticas se administra tratamiento. A las 08,00 horas del día 19 de octubre de 2019, la paciente es reevaluada, refiriendo mejoría del dolor abdominal, pero con mala tolerancia a líquidos. Realizada nueva ecografía, se objetiva una dilatación de estómago con contenido líquido, acordándose con la paciente un manejo conservador consistente en la colocación de una sonda nasogástrica con débito de un litro y medio de contenido de aspecto claro, con mejoría sintomática franca. En el momento del alta a hospitalización el diagnóstico principal es: vómitos secundarios a gastroparesia. Hernia de hiato gigante. NOC (neumopatía organizada criptogénica) . Sospecha de una pancreatitis que no se objetiva en las imágenes ecográficas.

 

Ingresada en planta a cargo de Medicina Interna, los días siguientes y según figura en el Informe de Alta por Éxitus, se produce una disminución de amilasa-lipasa, se le realiza una ecografía que confirma colelitiasis sin colecistitis con sospecha de pancreatitis aguda litiásica, sin clara inflamación pancreática. Se confirmó ICC por clínica, placa y elevación de proBNP, tratándose con furosemida con mejoría. La paciente, con dieta absoluta, progresa a dieta PA fase 1 recuperando peristaltismo intestinal. Progresa a fase 2 de dieta y vuelve a presentar vómitos por lo que retorna a dieta absoluta con mejoría clínica, pero persistiendo las náuseas. El día 24 de octubre se objetiva en imagen diagnóstica dilatación gástrica sin datos de complicación. Con mejoría, el 25 de octubre, aunque sin dolor ni vómitos y con peristaltismo conservado, pero con náuseas, presenta durante la tarde un empeoramiento, dolor abdominal y vómitos y de nuevo íleo intestinal. Se de cide la colocación de nueva sonda nasogástrica, que no da débito desde su colocación y que no es objeto de comprobación alguna hasta el franco empeoramiento de los datos clínicos de la paciente. Así, durante la noche, cuando se produce un empeoramiento clínico (llegando a ser valorada por el Servicio de Medicina Intensiva por si precisara traslado a dicho Servicio), es cuando se realiza placa urgente de abdomen que objetiva abdomen con hallazgo de neumoperitoneo, es decir se observa que la sonda nasogástrica ha provocado una perforación. Para confirmar, a continuación, se practica un TAC urgente, que nuevamente objetiva la perforación con detalle probable de la zona perforada: unión esófago-gástrica, lo que provoca una peritonitis con el consiguiente shock del que la paciente no se recupera, siendo exitus a las 09:45 horas del día 26 de octubre de 2019.

Acompaña a su reclamación diversos informes de la medicina pública y copia del Libro de Familia.

 

No realiza la valoración económica del daño.

 

SEGUNDO. - Por Resolución del Director Gerente del SMS, de 20 de febrero de 2020, se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.

 

Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia del Área de Salud VI –HMM- y a la correduría de seguros del SMS.

 

TERCERO. – Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.

 

De estos profesionales del HMM han emitido informe:

 

1. La Supervisora de la planta de hospitalización 5 (derecha e izquierda), D.ª H, que indica:

 

“La paciente Dñª Y, que ingresó en la Unidad el día 19 de octubre desde Urgencias, por vómitos y hernia de hiato gigante, portadora de S.N.G, que fue retirada el día 22 del mismo por aparente mejoría de su proceso, se inició dieta fase 2 Pancreatitis, con poca tolerancia y a las 24 horas se queda de nuevo en dieta absoluta.

 El día 25 de octubre a las 23 horas, el IG le solicita que se le ponga S.N.G. de nuevo, una vez realizada la comprobación no se procede a hacer control radiológico al no ser puesta para alimentación. Para la técnica, como es habitual, sale la familia de la habitación; al terminar vuelven con ella y la acompañan durante un tiempo.

Más tarde se comprueba que la paciente está sola pero tranquila, a las 5h avisa que no se encuentra bien, está desaturada se le pone Oxígeno, se hace EKG y se avisa I.G.

Se pide TAC urgente y se avisa a la familia, sobre las 6:30.

A las 8:30 los cirujanos para informar de la situación y valoración de intervención a la familia. Se reúnen de nuevo a las 9:30 para valorar la situación y al volver la familia a la habitación, la paciente ya no respira y su Internista comunica que no es subsidiaria de RCP”.

 

Posteriormente realiza nuevo informe en el que se ratifica en las consideraciones expuestas en el informe anterior.

 

2. La Dra. M, Jefa de Sección de Medicina Interna, en el que indica:

 

“(…)

Acude a Urgencias el 18/10/2019 (viernes) a las 15:46h por dolor abdominal y vómitos líquidos desde la noche anterior, sin diarrea ni fiebre. En la valoración inicial se objetiva leve amilasemia con amilasuria, vesícula biliar con colelitiasis sin datos que sugieran inflamación, páncreas sin signos inflamatorios en ese momento ni colecciones peripancreáticas, leve cantidad de líquido perirrenal derecho y una dilatación del estómago de hasta 11,5 cm, que en el contexto de la paciente se interpreta como gastroparesia reactiva a pancreatitis incipiente sin traducción ecográfica evidente. Tras colocación de SNG para descompresión se obtienen 1500 ml de contenido gástrico y la paciente presenta mejoría sintomática franca. En Urgencias se comenta el caso con Cirugía y se decide ingreso en Medicina Interna para continuar estudio y tratamiento.

Ingresa en planta de MI el 19/10/2019 (sábado) a las 22:18. Sin complicaciones durante el fin de semana. Débito por SNG en torno a 300 cc por turno, bien tolerado.

Valorada por internista (Dr. V) el lunes 21/10/2019 (lunes), se objetiva mejoría clínica y analítica con disminución de amilasa-lipasa. El día 22/10/2019 (martes) se retira SNG y se progresa a dieta de pancreatitis fase 1, con mala tolerancia. Como complicación presenta episodio de disnea secundaria a insuficiencia cardíaca confirmada por clínica, radiología de tórax y elevación de proBNP, con buena respuesta a tratamiento diurético.

Los días 23 y 24/10/2019 (miércoles y jueves) continúa con náuseas e intolerancia digestiva alta. Abdomen no distendido, con ruidos peristálticos presentes, blando, no doloroso y sin signos de irritación peritoneal. Rx de abdomen realizada el día 24/10/2019 (jueves) mostró dilatación gástrica persistente con dilatación segmentaria colon derecho, gas distal y heces en ampolla rectal. Se prescribe tratamiento antiemético y se solicitan endoscopia digestiva alta citada el lunes 28 de octubre.

El día 25/10/2019 (viernes) por la mañana la encuentran mejor clínicamente, sin dolor y sin vómitos aunque nauseosa, con peristaltismo intestinal presente y sin signos de irritación peritoneal. Las notas de enfermería a las 13:48 horas refieren que ha pasado bien la mañana.

Por la tarde (17:26 horas) enfermería avisa a internista de guardia por mal estado general consistente en astenia y mareo, sin dolor torácico, disnea, fiebre, dolor abdominal ni náuseas. Según consta en notas del internista de guardia, la familia confirma una deposición poco cuantiosa el día previo y ventoseo escaso. En la exploración se objetiva un abdomen distendido, principalmente en epigastrio y hemiabdomen derecho, timpánico, con ruidos peristálticos ausentes sin signos de irritación peritoneal.

Se propone sonda nasogástrica para aspiración/descompresión gástrica, como ya se había realizado al ingreso, pero la paciente no da su consentimiento y prefiere que no se coloque en ese momento puesto que había notado cierta mejoría. El internista de guardia (Dr. P), decide mantener en observación tras explicar la situación a paciente y acompañante, y prescribe colocación de sonda nasogástrica para aspiración "en caso de náuseas, vómitos o persistir malestar".

A las 23 horas se coloca SNG siguiendo instrucciones previas y con consentimiento verbal de la paciente, sin que consten complicaciones en el procedimiento. Se hace constar que el procedimiento para la colocación de sondas nasogástricas para aspiración incluye comprobar que la sonda se encuentra en el estómago mediante aspirado del contenido gástrico, y que no es necesario disponer de imágenes radiológicas para asegurar su colocación, según los protocolos vigentes y datos de evidencia...

A las 5 h del día 26/10/2019 (madrugada del sábado) la paciente avisa de que no se encuentra bien y se llama a internista de guardia. Refiere mal estado general con dolor abdominal y náuseas durante toda la noche, pero no tiene acompañante y "no había avisado por no molestar". Destacar que la paciente había mejorado y no se habían detectado complicaciones inmediatas tras colocación de SNG, hasta el punto que la familia se marchó a casa y la paciente se quedó sola y tranquila.

En la exploración realizada por internista de guardia se objetiva taquicardia, taquipnea, insuficiencia respiratoria y abdomen patológico con dolor difuso, defensa y ausencia de peristaltismo. SNG conectada a bolsa, "prácticamente sin débito" (aunque parece que había habido una fuga por desconexión). Enfermería comprobó en ese momento la colocación de la sonda, obteniendo líquido sanguinolento tras lavado (informe verbal que no consta en historia clínica)

A las 5:36 se solicita analítica urgente y Rx de abdomen, con datos de acidosis metabólica grave con pH 7.16, HC03 14.4 y lactato 5.9. La paciente es valorada por intensivista y se amplía estudio con TAC abdominal que se realiza a las 7:38 horas, en el que se informa la presencia de una voluminosa colección en mesogastrio que parece comunicar con la pared anterior del esófago distal a unos 2cm del segmento distal de la SNG, con extenso neumoperitoneo y ascitis perihepática, periesplénica, en ambas gotierasparacólicas y a nivel pélvico. En estudio de tórax se objetiva SNG acodada en segmento medio del esófago con dirección craneal y que luego vuelve a acodarse para discurrir en dirección distal hacia esófago distal. Se confirma gran hernia de hiato con ascenso de cámara gástrica a mediastino. El diagnóstico radiológico es de neumoperitoneo por posible perforación de esófago distal.

Se solicita valoración urgente por cirujanos de guardia, que a las 7:55 horas piden coagulación urgente y avisan a anestesistas de guardia para intervención quirúrgica. Se informa a familia de la gravedad y escasas posibilidades de superar la intervención.

El estado de la paciente se deteriora rápidamente, entrando en situación de shock irreversible con éxitus en asistolia a las 9,45 horas del día 26/10/2019 (sábado).

Como responsable actual del Servicio de Medicina Interna, hago constar que toda la actuación realizada por enfermería respecto a la colocación de SNG se hizo siguiendo los protocolos habituales, y que no se ha detectado sospecha de mala praxis.

La malposición de la SNG vista en el TAC pudo producirse en cualquier momento desde su colocación, dado que la paciente tenía una hernia hiatal gigante que favorece el desplazamiento. Incluso aunque se hubiera realizado una comprobación radiológica que mostrara la posición correcta en cámara gástrica, no se puede descartar la movilización posterior con retroceso a esófago dada la anatomía de la paciente.

También es posible que tuviera una mucosa esofágica friable o ulcerada de origen péptico debido a la hernia hiatal, lo que pudo contribuir a la posible laceración esofágica. El hecho de que no hubiese complicaciones inmediatas sugiere que la complicación no se produjo en el momento de la colocación, y orienta más a una laceración por presión (más típico de SNG de larga evolución). La paciente había llevado previamente otra sonda desde el ingreso en Urgencias el viernes 18 hasta el martes 22/10/2019, que también pudo contribuir a la lesión de la mucosa esofágica.

Esta circunstancia es poco frecuente, pero posible y reconocida dentro de las complicaciones graves asociadas al intervencionismo esofágico como son la gastroscopia o la colocación de una SNG. La tasa de mortalidad asociada con una perforación esofágica puede alcanzar hasta un 65% de los casos…

Por último, hay que aclarar que la posible perforación esofágica por SNG es un diagnóstico de probabilidad, como lo son la mayoría de los diagnósticos radiológicos, y solo la comprobación directa mediante cirugía o post-mortem con autopsia habría permitido un diagnóstico seguro.

En cualquier caso, se trata de un caso excepcional y trágico que ha desconcertado a todos los profesionales que hemos tratado a esta paciente. Existen acontecimientos adversos ligados a la asistencia sanitaria, no siempre evitables, que suponen un conflicto inherente al principio de beneficencia y buena práctica clínica que intentamos desarrollar a diario.

El Servicio de Medicina Interna lamenta profundamente el fatal desenlace y se ofrece para aportar toda la información y explicaciones adicionales que se consideren oportunas”.

 

Posteriormente emite nuevo informe en el que se ratifica en la totalidad de las consideraciones expuestas en el informe anterior.

 

3. También emiten informe conjunto el Director Gerente del HMM, su Director Médico, el Director de Enfermería y las dos informantes previas, en el que indican:

 

“(…)

En la citada reunión también se atendieron de forma verbal todas las preguntas y dudas que presentaron los 2 hijos de la Paciente y se les reconoció que se trataba de un caso excepcional y trágico…pero se concluyó que con la información que se disponía no se evidenciaba responsabilidad personal alguna en los profesionales médicos y de enfermería implicados en la atención de Dª. Y.

4. Por todo lo expuesto, no compartimos las afirmaciones de los reclamantes cuando refieren de forma reiterada en su escrito de reclamación que ha concurrido una ausencia de información en el momento de fallecimiento de su madre, en días posteriores y que permanecía al momento de elevar la reclamación ante el Servicio Murciano de Salud, en el mes de febrero de 2020.

5. Tampoco podemos compartir con los reclamantes por todo lo expuesto que no concurriera una información honesta, completa, objetiva, transparente o directa, ni por la investigación que se ordenó en fechas inmediatas a su primer escrito, ni por la reunión convocada en la Dirección de la Gerencia para explicar en persona los resultados de la misma, ni por la actitud colaboradora y dispuesta para atender todas las llamadas que se recibieron de la familia, y específicamente de D. X, para aclarar sus dudas”.

 

CUARTO. – Mediante oficio de fecha 7 de julio de 2020 se procede a la apertura y práctica del periodo probatorio, habiendo presentado los reclamantes, con fecha 28 de agosto de 2020, escrito en el que proponen la siguiente prueba documental:

 

“1º. Del Hospital Morales Meseguer, aportación al expediente de la documentación clínica completa del proceso asistencial de Dª Y que comienza el 18 de octubre de 2019 con la atención en Urgencias y concluye con su fallecimiento, momento éste en el que se encuentra ingresada a cargo de Medicina Interna. A tal efecto entendemos que deben obrar en el expediente no sólo los Informes, sino las Notas de Evolución Médica y de Enfermería así como las imágenes de las pruebas de Diagnóstico por Imagen que le fueron realizadas y los documentos comprensivos de: la prescripción farmacológica, los balances hídricos (entradas/salidas, con expresa indicación de los débitos obtenidos de los sondajes) y los resultados analíticos.

La documentación clínica solicitada se interesa de forma explícita en la presente fase de propuesta de prueba, a la vista de la resistencia presentada en su día por el Hospital Morales Meseguer, en orden a facilitar otra documentación clínica que no fueran los Informes.

2º. Que se tenga por presentado y se admita el Informe elaborado por el Dr. F, Jefe de Servicio de Digestivo del Hospital de Fuenlabrada y profesor asociado al Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Rey Juan Carlos, cuyo original se adjunta al presente escrito y que valora el improbable diagnóstico de pancreatitis de la paciente (que se mantiene como diagnóstico principal en el informe Clínico de éxitus de Medicina interna) y establece la causa de fallecimiento en la perforación ocasionada por la sonda nasogástrica, refrendando con ello el nexo causal sobre el fallecimiento que es defendido por esta parte y reflejado en la reclamación.

3º. Que se tenga por presentada y se admita la factura de los gastos por servicios funerarios de Dª Y, así como del documento acreditativo del abono de los mismos que se adjuntan al presente escrito”.

 

En cuanto a la valoración del daño causado, solicitan la cantidad de 57.149,69 euros.

 

QUINTO. – En su escrito de proposición de prueba, los reclamantes aportan informe médico-pericial, elaborado por el Dr. D. F, Jefe de Servicio de Digestivo del Hospital Universitario de Fuenlabrada y Profesor Asociado del Departamento de Medicina de la Universidad Rey Juan Carlos, en el que indica:

 

“Con respecto al informe clínico de éxitus de Dña. Y que se me facilita, manifiesto lo siguiente:

El diagnóstico de presunción de pancreatitis que se emite en el informe clínico no está basado en la evidencia científica. El dolor que motivó el ingreso podría ser clínicamente compatible pero no hubo elevación de enzimas pancreáticos por encima de 3 veces el límite de la normalidad en ningún momento (cifra máxima de amilasa de 122 U y de lipasa 70 U), y en ninguna de las pruebas de imagen hubo afectación del páncreas como tal (páncreas normal en ecografía de Urgencias y TC urgente de la perforación pero páncreas normal).

El diagnóstico de pancreatitis exige tener como mínimo dos de tres criterios: síntomas compatibles y/o lipasa o amilasa por encima de 3 veces el límite superior de la normalidad y/o datos radiológicos de pancreatitis. Se debería haber realizado un TC durante el ingreso, que se prolongó durante una semana (19/10/2019 al 26/10/2019), con el fin de aclarar diagnóstico de presunción al ingreso dada la ausencia del criterio analítico de pancreatitis por los enzimas en sangre y la ecografía con páncreas normal.

La causa del fallecimiento resulta evidente aunque no se indique de forma explícita en el informe clínico: una perforación con peritonitis como complicación de la colocación de la sonda nasogástrica. La colocación de una sonda nasogástrica conlleva ciertos riesgos para el paciente, incluido el riesgo de perforación visceral por el sondaje, aunque la frecuencia sea baja en la práctica clínica. La paciente ya había tenido colocada una sonda inicialmente, confirmándose salida de débito significativo sin aparentes complicaciones. Sin embargo, la ausencia de débito tras la colocación de la sonda el 25/10/2019 (no definida en el informe clínico, SÍ constatada por los familiares de la paciente) debería haber llevado a confirmar la correcta colocación de la sonda nasogástrica con prontitud con una prueba tan sencilla como una radiografía simple de abdomen, que sí se realizó cuando ya la paciente había empeorado, constatando la existencia de una perforación que se corroboró en el TC urgente realizado posteriormente cuyos hallazgos confirmaron la perforación por la sonda nasogástrica y las consecuencias de la misma que llevaron al fallecimiento de la paciente”.

 

SEXTO. - Con fecha 3 de septiembre de 2020 se solicita informe de la Inspección Médica, que es emitido con fecha 15 de febrero de 2021, con las siguientes conclusiones:

 

“1-Dña. Y a los 74 años de edad (2015) es diagnosticada de Hernia de hiato voluminosa y síntomas de RGE que mejoran con tratamiento médico sintomático.

2-EI 18/10/2019 la paciente con 82 años acude a Urgencias porque, desde el día anterior presenta vómitos y dolor abdominal en epigastrio. Con el diagnóstico de vómitos secundarios a dilatación gástrica se coloca una SNG de descompresión gástrica, que de forma correcta sin registrar complicaciones y con mejoría sintomática, ingresa en Medicina Interna para su estudio.

3-La paciente ingresa en Medicina Interna el 19/10/2019 con síntomas que fueron enfocados correctamente al diagnóstico de presunción de pancreatitis incipiente, en una paciente de 82 años que generalmente acuden con presentaciones atípicas.

4-A las 11:00h de la noche del 25/10/2019, aumentan los síntomas y como estaba pautado se coloca la SNG de descompresión sin que se registren complicaciones.

5-A las 05:00h de la madrugada, ante el empeoramiento del estado general que presentó la paciente, debido a la baja incidencia de las perforaciones esofágicas distales y su poca sospecha clínica, de forma correcta se realiza una TAC por posible abdomen agudo, que demostró una perforación de esófago distal, sin que diera tiempo a realizar intervención quirúrgica puesto que rápidamente entró en cuadro de shock, falleciendo el 26/10/2019 a las 09:47h.

La actuación de los profesionales sanitarios estuvo de acuerdo a los protocolos, sin que se pueda evidenciar mala praxis en la atención a la paciente.

6-Los frecuentes vómitos y arcadas en la mucosa esofágica posiblemente debilitada (esofagitis) por su hernia de hiato desde 2015, pudieron producir un desgarro en la mucosa, que unido a la colocación de la segunda SNG sin complicaciones, pudieron derivar en una perforación esofágica en su tercio distal (localización frecuente de las perforaciones esofágicas espontaneas), con salida de su contenido hacia mediastino.

7-Solo la comprobación directa mediante cirugía o una autopsia (que no se realizaron) podrían permitir saber el origen de la perforación esofágica y motivo de ingreso. Por lo que no se puede confirmar que la perforación esofágica distal fuera secundaria a la mala colocación de la SNG.

El diagnóstico final fue de: Perforación esofágica con neumoperitoneo y shock”.

 

SÉPTIMO. - Con fecha 21 de octubre de 2020, la compañía aseguradora del SMS aporta informe médico-pericial de los Drs. D. J y Dª. S, ambos Especialistas en Medicina Interna, en el que se concluye que:

 

“En cuanto al tratamiento y manejo de la paciente desde que ingresó:

1. La clínica al ingreso sugería un cuadro de pancreatitis aguda litiásica con gastroparesia-íleo paralítico asociado que sólo se puede descartar a posteriori tras ver evolución clínica, analítica y realización de TAC abdomen.

2. La paciente fue tratada correctamente, de manera sintomática y conservadora de acuerdo con Cirugía y su familia.

3. El diagnóstico definitivo sobre las causas del fallecimiento de un paciente se reflejan en el certificado de defunción. En el informe de éxitus no consta perforación esofágica secundaria a sondaje nasogástrico porque no se dispone de la suficiente certeza de que eso ocurriera.

4. Tras lo expuesto anteriormente, sí pareció existir información a la familia sobre lo ocurrido durante el ingreso y tras la investigación posterior.

En cuanto al sondaje nasogástrico y complicaciones posteriores del día 25-10-2019:

1. El sondaje nasogástrico es un procedimiento de enfermería protocolizado y muy utilizado en la práctica diaria habitual.

2. La indicación de sondaje nasogástrico fue adecuada atendiendo a la clínica que presentaba la paciente; dolor abdominal, náuseas, vómitos y distensión abdominal.

3. No hubo complicaciones inmediatas asociadas a la colocación de la sonda nasogástrica.

4. En este caso no era necesaria la comprobación radiológica de la sonda nasogástrica ya que la sonda era para descompresión y no para alimentación. La comprobación habitual se realiza por parte de la enfermería mediante el aspirado del contenido gástrico.

5. El hecho de que no hubiera abundante débito en la SNG no indica mala colocación. Puede colocarse para descomprimir de aire el estómago y para evitar la aspiración pulmonar en caso de dilatación gástrica y vómitos.

6. La migración-extracción accidental de la sonda nasogástrica es una complicación habitual y en esta paciente se ve favorecida por su anatomía desfavorable en relación con su hernia de hiato.

7. La incidencia anual de perforación esofágica oscila entre 3-6 casos por cada millón de pacientes.

La perforación secundaria a sondaje nasogástrico es aún más infrecuente y en el caso de la paciente (perforación de esófago distal) anecdótica y relacionada con la debilidad del esófago abdominal asociada a otras condiciones médicas que la paciente padecía (hernia de hiato gigante, reflujo, esofagitis ...).

8. No se puede concluir con certeza que la perforación fuera secundaria a la sonda nasogástrica ya que no disponemos de autopsia.

9. Hay que considerar la posibilidad de que la perforación fuera el resultado final de un proceso abdominal no diagnosticado ya que la paciente falleció antes de completar el estudio.

10. No hubo mala praxis en la atención a la paciente en cuanto a la indicación, colocación y comprobación de la sonda nasogástrica.

11. El hecho de que la paciente no avisara durante la noche por su malestar retrasó el diagnóstico y las opciones terapéuticas”.

 

OCTAVO. - Con fecha 16 de abril de 2021 se otorgó trámite de audiencia a los interesados.

 

Con fecha 20 de mayo de 2021, los reclamantes han presentado escrito de alegaciones, argumentando, en síntesis:

 

1. Los documentos puestos a disposición de los reclamantes en el trámite de audiencia, no constituyen el expediente de reclamación completo por cuanto no se incluye la historia clínica del proceso asistencial que se inició con fecha 19 de octubre de 2019 y que finalizó con el fallecimiento de Dª. Y el 26 de octubre de 2019, lo que sin duda supone un claro supuesto de indefensión material y efectiva

 

2. Que de las manifestaciones contenidas en el Informe Pericial (e Informe de Inspección), no puede inferirse si lo analizado (se desconoce si lo entregado) guarda correspondencia con el contenido mínimo de historia clínica que para los procesos asistenciales que cursan con hospitalización exige el artículo 15 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

 

3. Que está acreditado con los documentos obrantes en el expediente que el fallecimiento de la madre de los reclamantes constituye en sí misma “un daño moral cuya existencia no necesita prueba alguna y ha de presumirse como cierto”.

 

4. Que el único factor que ha variado en el tratamiento del paciente en las horas previas al fallecimiento es la colocación a las 23 horas del día 25/10/2019 de una sonda nasogástrica (NSG), con lo que no cabe ninguna duda que es dicha colocación el factor determinante, por causante, de la perforación.

 

En definitiva, estamos en presencia de una misma técnica con resultados diametralmente diferentes y con un resultado, el del día 26 de octubre de 2019, absolutamente desproporcionado, por lo que debería haberse realizado la “autopsia clínica”.

 

5. Que no cabe hablar de fuerza mayor, porque nunca podría quedar acreditado ni en uno ni en otro sentido que la patología basal de la paciente, o un movimiento intempestivo de la paciente que descolocara la sonda, ocasionara la perforación, erigiendo, como ya se ha razonado, por imposible, en prueba diabólica la estimación de una autopsia no planteada en su momento.

 

Es imposible con lo expuesto afirmar que la actuación sanitaria analizada haya sido adecuada a lex artis ad hoc, extremo éste que también queda de manifiesto en el Informe Pericial de la dra. B, siendo por tanto un daño, el infligido, antijurídico que los reclamantes no tienen el deber jurídico de soportar.

 

6. Que son varios los aspectos dañados con la falta de información: de un lado lo que afecta al proceso de información asistencial seguido con la paciente (cuyo conocimiento se ha tenido una vez estudiado el expediente cuya entrega parcial se ha materializado en el trámite de audiencia) y, de otro, la falta de información a los familiares durante el proceso asistencial de su madre y en los momentos posteriores al fallecimiento.

 

Consideran que es más que razonable interpretar que la información facilitada no se ajustó a los parámetros exigidos en el artículo 4 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre. Con los riesgos a asumir en relación con el beneficio a obtener pero, sobre todo, con una prueba digestiva diagnóstica solicitada para el día 28/10/2019 (endoscopia no realizada porque el fallecimiento aconteció dos días antes) es altamente improbable que la paciente hubiera asumido el riesgo (aunque fuera atípico por infrecuente) de una posible perforación con cargo a la colocación de una SNG. Es por ello que se entiende que se ha incumplido la diligencia debida en el proceso de información, lo que redunda en la inadecuación a la lex artis ad hoc, ya que la manifestación vertida calificando la colocación de la sonda como técnica invasiva, no merece ni siquiera un breve razonamiento a propósito de la necesidad o no y presencia o no de documento de consentimiento informado.

 

En cuanto a la información facilitada a los familiares, nunca ha sido completa, veraz y transparente.

 

En base a todo lo alegado, se considera que procede reafirmarse en las cuantías exigidas por el daño moral provocado por el fallecimiento, por el perjuicio patrimonial básico y por los gastos específicos, daños todos ellos que se concretan en 46.801,32 euros de acuerdo al escrito de 24 de agosto de 2020, cantidad a la que ha de añadirse la derivada de la indemnización por el daño moral sufrido con causa en la ausencia de información y que, de acuerdo a lo argumentado en el presente escrito, se censa en 60.000 euros. De acuerdo a lo expuesto, en base a los conceptos detallados, se reclama como indemnización la cantidad de 106.801,32 euros.

 

NOVENO. – Al referido escrito de alegaciones acompañan informe médico pericial elaborado por la Dra. D.ª B, Médico Especialista en Medicina Interna y Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, que establece como conclusión final:

“La atención prestada a la paciente presenta deficiencias en cuanto a la realización de procedimientos que permitieran asegurar un diagnóstico de cuanto le estaba aconteciendo.

El diagnóstico principal del fallecimiento es perforación esofágica con neumoperitoneo y shock.

No hay certeza de que la SNG colocada el 24/10/2019 estuviera indicada. Sí hay datos que confirman la ineficacia de la misma sin que por el equipo asistencial se efectuaran comprobaciones y de ser oportuno, se subsanaran.

No es posible disponer de las certezas que asegure que la SNG es la causa de la perforación y por lo tanto del fallecimiento de la paciente (autopsia clínica/intervención quirúrgica) pero con la información disponible en mi haber, es la única causa posible.

La actuación considerada no se ajusta a la Lex Artis ad hoc”.

 

DÉCIMO. – A la vista del nuevo informe pericial aportado por los reclamantes, la instrucción del procedimiento solicita informes complementarios, tanto de la Inspección Médica como de la compañía aseguradora, ratificándose la Inspección Médica en su informe anterior, y la compañía aseguradora se ratifica igualmente en su informe anterior con las siguientes consideraciones:

 

“…3. CONSIDERACIONES SOBRE EL INFORME MÉDICO PERICIAL EMITIDO POR DRA. B

1. La indicación para la colocación de la SNG es ajustada a lex artis teniendo en cuenta la clínica de la paciente en la tarde de día 25/09/2019 y la radiografía realizada. Llama la atención que sin disponer de las imágenes radiológicas cuestione la indicación de la misma.

2. La radiografía realizada el día 24-09-2019 a las 15:26 se realiza porque la paciente presenta clínica y evidencia una importante dilatación gástrica con edema de pared. En ese momento y tras ver la radiografía se propone la colocación de SNG totalmente indicada y la paciente lo rechaza.

3. Como apunta la Dra B en su informe, la paciente ingresa en medicina interna por una retención gástrica que pudiera estar en relación con una gastroparesia o un vólvulo gástrico y que mejora tras la colocación de una SNG. La paciente padecía una hernia de hiato tipo III que puede asociar volvulación de estómago que se complica con una perforación esófago-gástrica y que favorece la migración de la sonda, que en mi opinión es lo que ocurre (por eso la SNG no estaba colocada en el estómago).

4. La paciente tiene indicación de SNG tras realizar la RX a las 15:30 h de la tarde, pero en ese momento la rechaza. Desde ese momento el estómago pudo volvularse en cualquier momento y de manera secundaria surgió la perforación a las 5:00 de la madrugada.

5. Hay que considerar que si se hubiera colocado la SNG cuando se realizó la RX probablemente el estómago no se hubiera volvulado.

6. Así mismo consta en la historia que la enfermería apunta que existe una fuga por desconexión. Esto significa que se desenganchó la conexión entre la sonda y la bolsa que cuantifica el contenido (débito), por lo que no se puede asegurar que no saliera aire tras su colocación y no implica mala colocación, aunque el débito fuera escaso.

7. El hecho de haber realizado una radiografía tras su colocación no evita que posteriormente existiera malposición de la sonda favorecida por la volvulación del estómago fundamentalmente, anatomía de la paciente (hernia de hiato), y las náuseas que la paciente padecía.

8. En mi informe en ningún momento pone que la culpa de la malposición de la sonda nasogástrica sea de la paciente, pero es un hecho en la práctica clínica diaria que las sondas nasogástricas se "descolocan"con frecuencia simplemente por movimientos involuntarios de los pacientes. De hecho, es algo frecuente que haya que colocar en varias ocasiones la SNG a un mismo paciente porque ésta se sale.

9. También es algo muy frecuente que las sondas se acoden en su recorrido sin que esto implique que no cumplan con su función siempre que lleguen al estómago y sobre todo teniendo en cuenta que la SNG en este caso no se colocaba para nutrición.

10. No hay ninguna duda que la perforación es abdominal y así lo corrobora la clínica de la paciente con neumoperitoneo y ascitis (líquido abdominal). Si la perforación fuera del esófago torácico lo que aparecería sería un neumomediastino y una mediastinitis.

11. En mi opinión la perforación es espontánea.

12. La Dra. B alude a la posibilidad de una perforación secundaria a un "decúbito" por la SNG, es decir que la sonda apoyada sobre la mucosa del esófago provocó la perforación. Esto ocurre cuando la sonda se mantiene durante días por lo que si así hubiera sucedido sería secundaria a la colocación de la primera SNG que estaba totalmente indicada. No dio tiempo a un decúbito tras la colocación de la segunda SNG.

13. En cuanto a la proximidad entre la perforación y la SNG es normal teniendo en cuenta que el esófago abdominal (distal) mide 3 cm y aun así, hay 2 cm de separación entre la SNG y la perforación.

14. Insisto en mi perplejidad en su seguridad al asegurar que la SNG es la causante de su perforación sin tener acceso a las imágenes y sobre todo estando de acuerdo en que no estaba claro el motivo de ingreso de la paciente y que su evolución no estaba siendo del todo buena.

4. CONSIDERACIONES SOBRE LAS ALEGACIONES REALIZADAS POR LOS RECLAMANTES

1. Es un hecho cierto que sin autopsia es imposible conocer con certeza lo ocurrido. Es imposible saber si la perforación fue secundaria al sondaje y no permite conocer cuál era el proceso por el que ingresa la paciente y que en mi opinión se complica hasta la perforación.

2. Me llama la atención que focalice toda la responsabilidad en cuanto a la realización de una necropsia en los médicos que le atendieron. La autopsia es un procedimiento disponible para todo aquel que lo solicite y que no se puede realizar sin el consentimiento de la familia.

3. Aún me llama más la atención que no solicitaran la necropsia en este caso en el que la familia parecía cuestionar las actitudes médicas y que según consta en la reclamación pedía explicaciones con llamadas repetidas.

4. En cuanto a la falta de información, en mi informe se detalla que tanto la paciente como la familia fueron debidamente informados. En este caso entramos en la percepción subjetiva de cada uno y eso es algo que no puedo valorar.

5. En cuanto a la necesidad de un consentimiento informado escrito y firmado para la colocación de una SNG, hasta donde yo sé y por los hospitales en los que he trabajado (cuatro), no existe un consentimiento expreso para la colocación de una sonda nasogástrica por lo que el consentimiento es verbal”.

 

DECIMOPRIMERO. – A la vista de estos nuevos informes, se concede nuevo trámite de audiencia a los interesados, habiendo presentado los reclamantes escrito de alegaciones en el que argumentan, en síntesis:

 

Que a la antijuridicidad de este segundo trámite de audiencia ha de añadirse que el mismo se confiere tras haber dado traslado a Inspección Médica y aseguradora de las alegaciones formuladas por los reclamantes en el primer trámite de audiencia, inspección y aseguradora que han formulado a su vez alegaciones que se han incorporado al expediente como Documentos 20 y 21, alterando la configuración y contenido del expediente ya instruido, lo que implica o bien que por el órgano Instructor se ha prescindido total y absolutamente del procedimiento legalmente establecido en el ámbito de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas o cuando menos que se trata de una actuación administrativa realizada fuera del tiempo establecido para ella, lo que de conformidad con lo previsto en los artículos 47 y 48 de la reiterada Ley 39/2015 merece ser calificado de acto nulo o anulable.

 

Que los reclamantes no disponen de la documentación clínica obrante en la historia clínica de la paciente y no han podido comprobar que la documentación clínica solicitada en fase de prueba se ha incorporado al expediente.

 

Por ello solicita la anulación de este nuevo trámite de audiencia.

 

DECIMOSEGUNDO. - La propuesta de resolución, de 19 de octubre de 2021, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, por no haberse acreditado la concurrencia de los requisitos necesarios para la existencia de responsabilidad patrimonial del SMS, puesto que al no haber solicitado los reclamantes estudio post mortem no queda acreditado, según los informes que constan en el expediente, que la perforación esofágica fuera causada por la colocación de la sonda nasogástrica. En cuanto a la ausencia de información que los reclamantes reprochan al SMS, queda acreditado que se proporcionó todo tipo de información a la familia sobre el proceso asistencial de su madre.

 

DECIMOTERCERO. - Con fecha 19 de octubre de 2021, se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.

 

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

 

 

CONSIDERACIONES

 

PRIMERA. - Carácter del Dictamen.

 

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).

 

SEGUNDA. – Legitimación y plazo.

 

I. Los reclamantes ostentan legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 32.1 de la LRJSP.

 

En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.

 

II. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó mediante escrito registrado con fecha 10 de febrero de 2020, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP. Dicho artículo, en el caso de daños de carácter físico o psíquico, dispone que “el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas”. En el presente caso el fallecimiento de la paciente se produjo el 26 de octubre de 2019, por lo que la reclamación estaría dentro del plazo para reclamar.

 

 

 

TERCERA. – Procedimiento.

 

I. Consta al folio 62 del expediente “Impreso de solicitud de documentación clínica”, de fecha 12 de noviembre de 2019, por el que uno de los reclamantes solicita al SMS la documentación clínica correspondiente a la paciente y madre de los reclamantes, constando su recogida.

 

En el escrito de reclamación, se afirma:

 

“Los datos clínicos que han servido de base para el análisis de su evolución en planta, se apoyan en los Informes de que se dispone. Se trata de documentación facilitada por el Hospital Morales Meseguer a petición de los reclamantes y que se concretan en: los datos analíticos que figuran en los Informes de fecha 21, 23, 25 y 26, todos ellos de octubre de 2019, el Informe de un TAC abdomino-pélvico sin contraste realizado el 26 de octubre de 2019 por la mala evolución de la paciente y el Informe de Exitus de idéntica fecha. Se acompaña en DOCUMENTO 4. No se dispone de más Información asistencial por lo que, como se ha señalado, se ha empleado en el razonamiento del evolutivo clínico, cuanto señala el Informe de Alta por Exitus citado, aunque lo deseable hubiera sido disponer de las notas de evolución médica y de enfermería, que no han sido facilitadas”.

 

Al folio 56 consta el oficio de la Gerencia del Área de Salud VI por el que se remite la Historia Clínica de la paciente y los informes de los profesionales implicados, en cuyo apartado 5 se hace constar:

 

“5. Escrito de petición de documentación clínica solicitada con fecha 30/10/2019 por Dª. Z, relativa a Dª. Y, constando en nuestros registros como fecha de recogida de la citada documentación por la misma Sra. Z el día 18/11/2019. En este sentido y con respecto a la documentación a la que se hace referencia como omitida en el escrito de reclamación patrimonial, se hace constar que si al recoger la documentación se advirtió alguna omisión o error respecto a las concretas peticiones efectuadas, a través del Servicio de Atención al Usuario se podría haber procedido igualmente a su subsanación o adición, del mismo modo que se facilitó la documentación previa”.

Consta al folio 65 del expediente Diligencia suscrita por el instructor del procedimiento de “Incorporación Historia Clínica en formato CD”, en la que se hace constar:

 

“Para hacer constar que con fecha de hoy se incorpora al expediente de responsabilidad patrimonial nº 134/20 a nombre de D. X y OTRA, siendo la perjudicada Dña. Y, un CD foliado con el nº 63, el cual está compuesto por 7 archivos en formato pdf con la Historia Clínica de Dña. Y, remitida por Gerencia de Área de Salud VI, y foliada desde el 1 al 722”.

 

Una vez abierto el periodo probatorio, los reclamantes presentan escrito en solicitud de prueba documental.

 

Con fecha 1 de septiembre de 2020, por el instructor del expediente se remite a los reclamantes oficio en el que se les indica:

 

“1. Se ha incorporado al expediente toda la documentación que adjunta a su escrito.

2. Puede revisar la documentación clínica enviada por el Hospital Morales Meseguer al objeto de solicitar cualquier otra que estime oportuna”.

 

Con fecha 28 de septiembre de 2020, los reclamantes contestan a ese escrito indicando:

 

“Entiende este reclamante, dicho en términos de defensa de sus intereses, que la comprobación de que la documentación clínica solicitada como prueba se corresponde con lo aportado por parte del Hospital es extremo que compete al instructor del procedimiento y no al reclamante.

No obstante, si se considera necesario para la instrucción que los reclamantes revisen la documentación aportada por el Hospital y dado el contexto sanitario derivado de la epidemia COVID-19 que limita y desaconseja la movilidad de personas, se ruega hagan llegar una copia de la documentación clínica que, obrante en el expediente, haya sido aportada por el Hospital”.

 

Dicho escrito no consta que haya obtenido respuesta por parte del instructor del procedimiento.

 

Mediante oficio de fecha 16 de abril de 2021 se procede a la apertura del trámite de audiencia. En el citado oficio, se le facilita la relación de documentos del expediente, en la que puede leerse: “6. Documentación clínica e informes de GAS VI (folios 55 a 65)”. 

 

Mediante escrito de fecha 3 de mayo de 2021, los reclamantes solicitan: “Sirva el presente documento como solicitud formal de la referida documentación con el fin de poder formular, en su caso, las alegaciones pertinentes para la defensa de mis intereses.

Les rogaría me hicieran llegar la documentación del referido expediente por vía digital con el fin de simplificar el trámite administrativo”.

 

En contestación a su escrito, el instructor del procedimiento les remite oficio en el que indica:

 

“…se le remite la documentación solicitada (del folio 1 al 121).

Los folios 63 y 64 del expediente están en formato CD.

Indicarle que para la retirada de copia de dichos CD's, deberá pedir cita previa llamando al teléfono 968-288063, (sujeto al pago de Tasa correspondiente: 0,80 céntimos de euro por copia de CD)”.

 

Con fecha 20 de mayo de 2021, los reclamantes presentan escrito de alegaciones en el trámite de audiencia, en el que lo primero que ponen de manifiesto es que “…lo puesto a disposición de los reclamantes en el presente trámite de audiencia, NO constituye el expediente de reclamación completo por cuanto no se incluye la historia clínica del proceso asistencial que se inició con fecha 19 de octubre de 2019 y que finalizó con el fallecimiento de Dª. Y el 26 de octubre de 2019”.

 

Alegaciones que reiteran en el escrito presentado en el segundo trámite de audiencia.

 

La propuesta de resolución omite cualquier razonamiento al respecto.

 

A la vista de todo lo expuesto, y a juicio de este Órgano Consultivo, ninguna irregularidad procedimental se ha cometido en el procedimiento que nos ocupa que haya podido causar indefensión a los reclamantes.

 

En efecto, como se desprende del iter procedimental relatado, la Historia Clínica de la paciente fallecida fue incorporada al expediente en un CD foliado con el nº 63 y compuesto por 722 folios. Dicha documentación fue puesta de manifiesto a los reclamantes para su revisión si lo estimaban oportuno durante la fase de prueba, siendo declinada dicha revisión por los reclamantes.

 

En el oficio de apertura del trámite de audiencia se relaciona como documentación del expediente dicho folio nº 63, constando también que, frente a la solicitud de los reclamantes de que les sea remitida la documentación del expediente, se les indica expresamente que para la retirada de los CD’s de los folios 63 y 64 debía pedir cita previa, sin que los reclamantes hayan hecho uso de la misma, por lo que la falta de acceso y conocimiento de la Historia Clínica de la madre de los reclamante no es achacable a una falta de diligencia de la Consejería consultante, sino, única y exclusivamente, de los mismos.

 

II. En cuanto al segundo defecto procedimental alegado, consideran que el segundo trámite de audiencia constituye una duplicación del trámite que constituye un acto nulo o anulable, por prescindir del procedimiento legalmente establecido o realizarse fuera del tiempo establecido.

 

No se estima que concurra el defecto que se denuncia, ya que no ha producido indefensión material en los reclamantes, presupuesto para alcanzar la conclusión anulatoria que se pretende, sino todo lo contrario, porque, en relación con las pautas establecidas con carácter general en el artículo 48.2 LPACAP, es necesario que se dé indefensión para extraer las consecuencias anulatorias en relación con los defectos procedimentales.

 

En efecto, la concesión de un segundo trámite de audiencia en un procedimiento no es, por sí misma, causa de nulidad de pleno derecho, sino que sólo puede conducir a la anulación del acto en aquellos casos en los que tal trámite haya producido la indefensión material y efectiva del afectado por la actuación administrativa. Así, en el presente caso, no se da ninguna de las causas de nulidad contempladas en el art. 47 LPACAP, incluida la de que se haya prescindido total y absolutamente del procedimiento legalmente establecido, que puede subsistir aun faltando la sin duda decisiva audiencia del interesado, por lo que mucho menos le afecta la reiteración de este.

 

Esto es, para que exista indefensión determinante de la nulidad del acto es preciso que el afectado se haya visto imposibilitado de aducir en apoyo de sus intereses cuantas razones de hecho y de derecho pueda considerar pertinentes para ello. Lo que no acontece precisamente en el caso que nos ocupa, en el que los reclamantes, lejos de verse imposibilitados de alegar lo que han considerado oportuno, han tenido una doble oportunidad de hacerlo, por lo que en ningún caso se ha producido indefensión.

 

Tampoco se incurre en la causa del apartado 3 del artículo 48 LPACAP (la realización de actuaciones administrativas fuera del tiempo establecido para ellas sólo implicará la anulabilidad del acto cuando así lo imponga la naturaleza del término o plazo), puesto que el artículo 82.1 LPACAP establece que “Instruidos los procedimientos, e inmediatamente antes de redactar la propuesta de resolución, se pondrán de manifiesto a los interesados o, en su caso, a sus representantes, para lo que se tendrán en cuenta las limitaciones previstas en su caso en la Ley 19/2013, de 9 de diciembre”; habiéndose realizado precisamente este segundo trámite de audiencia antes de redactar la propuesta de resolución.

 

Como se dirá más adelante, la determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos, es por ello que encontramos plenamente justificado que el órgano de instrucción, para tener cabal conocimiento del asunto, y ante la aportación por los reclamantes de un segundo informe médico pericial en el primer trámite de audiencia, solicitara de la compañía aseguradora y de la Inspección Médica (que ya habían emitido informe) que, a la vista del aportado por aquéllos, realizaran un informe complementario, concediendo, una vez emitidos éstos, un segundo trámite de audiencia para que los reclamantes pudieran confrontarlos, considerando plenamente ajustada a Derecho la actuación del instructor del procedimiento.

 

Por ello, el examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede del previsto en el artículo 91 LPACAP.

 

CUARTA. - Elementos de la responsabilidad patrimonial.

 

I. El artículo 106.2 de la Constitución Española (CE) reconoce el derecho de los particulares a ser indemnizados por cualquier lesión que sufran en sus bienes y derechos cuando dicha lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. En similares términos se expresa el artículo 32 y siguientes de la LRJSP, que configura una responsabilidad patrimonial de naturaleza objetiva, de modo que cualquier consecuencia dañosa derivada del funcionamiento de los servicios públicos debe ser, en principio, indemnizada.

 

No obstante, el Tribunal Supremo viene declarando de forma constante (por todas, en su Sentencia de 5 de junio de 1998) que no es acorde con el citado principio de responsabilidad patrimonial objetiva su generalización más allá del principio de causalidad, de manera que para que exista tal responsabilidad es imprescindible la existencia de nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado lesivo o dañoso sufrido, sin que la responsabilidad objetiva de la Administración pueda extenderse a cubrir cualquier evento. Ello, en definitiva, supone que la prestación por la Administración de un determinado servicio público no implica que aquélla se convierta en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse, con independencia del actuar administrativo, ya que, de lo contrario, el actual sistema de responsabilidad objetiva se transformaría en un sistema pr ovidencialista no contemplado en nuestro ordenamiento.

 

En suma, de acuerdo con lo establecido por los artículos 32 y ss. LRJSP son requisitos para que se reconozca la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración los siguientes:

 

a) Que exista un daño real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

 

b) Que el daño tenga su causa en el funcionamiento de los servicios públicos.

 

c) Ausencia de fuerza mayor.

 

d) Que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

 

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

 

La actuación de éste ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, actúa como elem ento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

 

Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, “debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis”.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

 

Como dijimos anteriormente, la determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tr ibunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

 

 

QUINTA. - Falta de acreditación de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso.

 

I. Consideran los reclamantes que existe relación de causalidad entre la deficiente asistencia sanitaria prestada y los daños causados, puesto que:

 

1º. La colocación de la sonda nasogástrica fue el factor determinante, por causante, de la perforación, siendo un resultado absolutamente desproporcionado, no habiendo podido probarse que la patología basal de la paciente o un movimiento intempestivo de ésta descolocara la sonda.

 

2º. La información facilitada sobre el proceso asistencial no se ajustó a lo establecido en el artículo 4 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, no existiendo consentimiento informado para la colocación de la sonda nasogástrica.

 

De conformidad con el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 LEC, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que “Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...”.

 

En apoyo de sus argumentos, aportan los reclamantes dos informes médico-periciales. En el primero de ellos, firmado por el Dr. D. F, en relación con la perforación causante de la muerte de la paciente, considera que se produjo por una peritonitis como una complicación de la sonda nasogástrica, ya que su colocación implica ciertos riesgos, y que la ausencia de débito tras su colocación el día 25 de octubre de 2019 (constatada por los familiares de la paciente), debería haber llevado a comprobar su correcta colocación mediante una radiografía simple de abdomen, lo que se hizo cuando la paciente había empeorado.

 

En el segundo informe pericial (aportado en el trámite de audiencia), firmado por la Dra. D.ª B, se indica que en “las sondas nasogástricas cuya indicación es la descompresión como era el caso, no es obligada la realización de una radiografía que asegure su adecuado posicionamiento pero sí lo es siempre que el volumen aspirado no sea suficiente, como en el caso de la paciente. Cuando el extremo se localiza adecuadamente en el fundus gástrico se debe obtener líquido de coloración biliosa. Es importante remarcar que la práctica habitual de la enfermería de auscultar el epigastrio tras la embolada de contenido aéreo con una jeringa, sólo permite asegurar que la SNG se encuentra localizada en algún lugar del tubo digestivo, pero no que su posición sea la adecuada. Si no se obtiene drenaje en un paciente con distensión gástrica, es obligado asegurar que el posicionamiento de la SNG es correcto”.

 

Sigue diciendo el informe que entre las complicaciones de la SNG se encuentra “la perforación esofágica durante la colocación o de forma tardía, por úlceras de apoyo”, por lo que se afirma que, bien de forma directa (por penetración directa) o indirecta (debilitando la pared) la SNG es la responsable de la perforación.

 

Por ello, entre las conclusiones del informe se indica que no es posible definir si la colocación, el día 25/10/2019, de la sonda nasogástrica estaba indicada para el alivio sintomático de la paciente, pero sí era su objetivo aliviar la distensión gástrica recogiendo el contenido gástrico (líquido o aire) que facilitara la descompresión del mismo, habiendo quedado probado que no estaba cumpliendo su función, lo que resultaba indicativo de que, o bien la indicación no era la adecuada, es decir, no existía una distensión gástrica severa o, si por el contrario la indicación era correcta, no estaba bien posicionada, es decir en la cavidad gástrica y a la profundidad adecuada, o existían acodamientos de la misma que impedían el drenaje, por lo que, ante la ausencia de drenaje, lo correcto hubiera sido realizar una comprobación de la misma radiológicamente o progresándola ligeramente hasta confirmar su permeabilidad, por lo que, con la documentación aportada, no pa rece que se hayan aportado los cuidados, el seguimiento y la vigilancia y control de la técnica indicada, y si bien no es posible asegurar con certeza que la sonda fuera causa de la perforación, es más que plausible la relación causa/efecto entre la colocación de la SNG y la perforación.

 

Añade que, dadas las características anatómicas peculiares que aumentaban el riesgo de complicaciones (hernia hiato gigante, edad, comorbilidades…), era obligada una supervisión continua, extremando los cuidados de la misma, por lo que, si bien no es posible asegurar con certeza que la sonda fue la causa de la perforación, es la causa más plausible teniendo en cuenta el nexo temporal, la proximidad anatómica de la perforación y la ineficacia de la misma, siendo una complicación conocida, aunque infrecuente, de este procedimiento.

 

Por el contrario, la propuesta de resolución considera, en primer lugar, que cabe aplicar al supuesto que nos ocupa la doctrina del Tribunal Supremo sobre la "prohibición de regreso" que impide sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o tratamiento diagnóstico o inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por los pacientes, y, en segundo lugar, que a la vista de los informes de la Inspección Sanitaria y el de la aseguradora del SMS se debe concluir que, al no haber solicitado los reclamantes estudio post mortem no queda acreditado que la perforación esofágica fuera causada por la colocación de la sonda nasogástrica, y, en cuanto a la ausencia de información que los reclamantes reprochan al SMS queda acreditado que se proporcionó todo tipo de información a la familia sobre el proceso asistencial de su madre.

 

Con independencia del informe elaborado por la Dra. D.ª M, Jefa de Sección de Medicina Interna del HMM, que hemos transcrito en los antecedentes de este Dictamen, el informe aportado por la compañía aseguradora coincide en que la causa del fallecimiento es el fallo multiorgánico derivado del shock séptico originado por la perforación esófago-gástrica, siendo dicha perforación una complicación anecdótica del sondaje nasogástrico que puede verse favorecida por la existencia de otras condiciones como la hernia de hiato gigante referida desde el año 2015 con reflujo asociado. Se trata de un reflujo gastroesofágico de larga evolución y cuyo daño continuado en el esófago pudo influir en la perforación (esofagitis intensa, úlceras-laceraciones esofágicas e incluso cáncer de esófago). La hernia de hiato gigante con estómago intratorácico se asocia además a complicaciones graves como hemorragia, isquemia, volvulación (cuando la rotación del estómago provoca estr angulación y obstrucción del órgano) y la perforación gástrica y de esófago distal, no pudiendo establecerse con certeza la causa de la perforación, debiendo considerar la posibilidad de que la perforación fuera el resultado final de un proceso abdominal no diagnosticado de varios días de evolución y que el dolor abdominal-gastroparesia fuera la expresión de ese proceso por el que acudió a Urgencias.

 

En su informe complementario se añade que la paciente tiene indicación de SNG tras realizar la RX a las 15:30 h de la tarde, pero en ese momento la rechaza. Desde ese momento el estómago pudo volvularse en cualquier momento y de manera secundaria surgió la perforación a las 5:00 de la madrugada. Hay que considerar que si se hubiera colocado la SNG cuando se realizó la RX probablemente el estómago no se hubiera volvulado, y que en la historia consta que la enfermería apunta que existe una fuga por desconexión. Esto significa que se desenganchó la conexión ente la sonda y la bolsa que cuantifica el contenido (débito), por lo que no se puede asegurar que no saliera aire tras su colocación y no implica mala colocación, aunque el débito fuera escaso.

 

Además, se afirma que no hay ninguna duda que la perforación es abdominal y así lo corrobora la clínica de la paciente con neumoperitoneo y ascitis (líquido abdominal). Si la perforación fuera del esófago torácico lo que aparecería sería un neumomediastino y una mediastinitis, siendo su opinión que la perforación es espontánea.

 

Añade que la Dra. B alude a la posibilidad de una perforación secundaria a un "decúbito" por la SNG, es decir que la sonda apoyada sobre la mucosa del esófago provocó la perforación. Esto ocurre cuando la sonda se mantiene durante días por lo que si así hubiera sucedido sería secundaria a la colocación de la primera SNG que estaba totalmente indicada. No dio tiempo a un decúbito tras la colocación de la segunda SNG. En cuanto a la proximidad entre la perforación y la SNG es normal teniendo en cuenta que el esófago abdominal (distal) mide 3 cm y aun así hay 2 cm de separación entre la SNG y la perforación.

 

Por último, el informe de la Inspección Médica indica que “En la tarde del 25/10/2019 la paciente vuelve a presentar dolor abdominal, vómitos y exploración de íleo paralítico, por lo que se aconseja colocación de nuevo de la SNG. Ante la negativa de la paciente, se espera colocarla si empeoran los síntomas. El empeoramiento clínico se constata a las 23h de la noche del 25/10/2019, por lo que se coloca la SNG sin complicaciones (folio 59). Una vez realizada la comprobación, no procede control radiológico. (folio 58). Seis horas después, a las 05:00h de la madrugada con la sospecha de abdomen agudo en paciente de 82 años con acidosis metabólica, se confirma mediante TAC una colección adyacente a unión esófago-gástrica que parece comunicar con la pared anterior del esófago distal. (Probable lugar de perforación).

 

Afirma que “La colocación de la SNG tanto terapéutica como preventiva, es uno de los procedimientos de uso frecuente en la práctica diaria, que en la paciente se indicó para aspirar el contenido gástrico y así aliviar la distensión gástrica, sin que se registraran complicaciones en su colocación con mejoría sintomática posterior”.

 

Se añade que “la paciente presentó una perforación en el esófago distal, localización frecuente de las perforaciones espontáneas (no instrumentales), cuyos síntomas típicos son dolor abdominal o síntoma de irritación peritoneal, frecuentemente relacionados con el mal funcionamiento del EEI debido a Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico o Esofagitis que hacen que se debilite la mucosa del esófago. (Patologías previas presentes en la paciente). En la mucosa cerca de la unión esófago-gástrica de la paciente, por los abundantes vómitos y arcadas que favorecen el rápido aumento de la presión intragástrica y de los músculos del estómago, aumentarían la debilidad del EEI y favorecería la transmisión de la presión al esófago, que en una mucosa esofágica posiblemente debilitada (esofagitis) por su hernia de hiato desde 2015 pudieron producir un desgarro en la mucosa, que unido a la segunda colocación de la SNG sin que se registraran complicaciones, pudo de rivar en una perforación esofágica en su tercio distal (localización frecuente de las perforaciones esofágicas espontaneas), con salida de su contenido hacia mediastino”.

 

Y que “ni en el informe ni en la TAC consta que la perforación sea debido a la SNG o a su mala colocación, puesto que solo la comprobación directa mediante cirugía o una autopsia (que no se realizaron) podrían permitir la comprobación del origen de la perforación”, por lo que termina concluyendo que “no se puede confirmar que la perforación esofágica distal fuera secundaria a la mala colocación de la SNG”.

 

En conclusión, mientras en los informes de parte se considera como causa de la perforación esofágica, causante de la muerte de la paciente, la SNG colocada el día 25 de octubre de 2019, en los de la compañía aseguradora y la Inspección Médica se indica que dicha perforación pudo ser espontánea debido a las patologías previas de la paciente, pero todos los informes coinciden en afirmar que la única manera de comprobar cuál fue realmente la causa era mediante la cirugía o la autopsia.

 

La cirugía se descartó en su momento por el estado de la paciente y la autopsia consideramos que debió solicitarla la familia, puesto que era la que estaba poniendo en duda que la actuación médica hubiera sido la correcta.

 

Por ello, como se indica en la propuesta de resolución, cabe aplicar al supuesto que nos ocupa la doctrina del Tribunal Supremo sobre la “prohibición de regreso” que impide sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o tratamiento diagnóstico o inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por los pacientes, o que la valoración ha de efectuarse según las circunstancias concurrentes en el momento en que tuvieron lugar.

 

En consecuencia, ante la imposibilidad real de comprobar a posteriori cual fue la causa real de la perforación esofágica sufrida por la madre de los reclamantes causante de su muerte, tenemos que decantarnos por la causa posible apuntada por la Inspección Médica, ya que, para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 81.1 LPACAP, su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar en relación con el indicado informe que “en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad respecto del caso y de las partes”.

 

II. Consideran, en segundo lugar, los reclamantes que la información facilitada sobre el proceso asistencial no se ajustó a lo establecido en el artículo 4 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre no existiendo consentimiento informado para la colocación de la sonda nasogástrica.

 

El citado artículo establece que “1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.

2. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.

3. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle”; siendo el titular de dicho derecho el paciente. y las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho.

 

Como se indica en el informe aportado por la compañía aseguradora “Revisando el expediente se alude en varias ocasiones a la información dada a la familia y la relación establecida.

-Durante su estancia en Urgencias consta en documento 2, foliado 14, que se decide junto con la familia y el cirujano un manejo conservador de la patología que presenta la paciente, lo que implica información.

-En el evolutivo del día 26-10-2019 a las 10:33 h (PDF folio 63, pág 153), el médico de guardia escribe: Me avisan a las 9:00 de que la paciente presenta una perforación esofágica con neuma-peritoneo. Familia muy alterada y demandante con menosprecio de compañeros de guardia, aunque sin agresividad en ningún momento. Cirugía ha valorado a la paciente e informado a Anestesia por si fuera subsidiaria de intervención quirúrgica. Muy presionados por actitud de familiares cuestionando nuestro manejo del proceso, les informamos de nuevo de todo el proceso seguido y de gravedad clínica inmediata y gran riesgo quirúrgico en paciente en situación de shock.

-En el expediente de reclamación patrimonial foliado 57 el gerente y director médico del hospital exponen:

Con fecha 2/12/2019 se citó a una reunión a D. X y Dª Z, para exponerles el resultado de la investigación con los informes recabados. En la citada reunión también se atendieron de forma verbal todas las preguntas y dudas que presentaron los 2 hijos de la paciente.

Tampoco podemos compartir con los reclamantes por todo lo expuesto que o concurriera una información honesta, completa, objetiva, transparente o directa, ni por la investigación que se ordenó en fechas inmediatas a su primer escrito, ni por la reunión convocada en la Dirección de la Gerencia para explicar en persona los resultados de la misma, ni por la actitud colaboradora y dispuesta para atender todas las llamadas que se recibieron de la familia, y específicamente de D. X, para aclarar sus dudas.

Atendiendo a lo expuesto anteriormente, la familia fue informada en Urgencias, al momento de la perforación (por médico de guardia y cirujano) y posteriormente tras iniciar una investigación del caso en varias ocasiones tanto presencial como telefónicamente. No podemos evaluar su percepción sobre la información recibida porque es algo subjetivo”.

 

En cualquier caso, la doctrina de este Consejo Jurídico acerca del derecho a la autodeterminación del paciente en el ámbito de la salud a la luz de lo establecido en la Ley 41/2002, es bien conocida por la Consejería consultante lo que nos exime de realizar una exposición detallada sobre la misma.

 

Baste ahora con recordar que, de conformidad con el régimen jurídico de la autonomía del paciente y el elenco de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, recogido en la referida Ley 41/2002, de 14 de noviembre, el paciente tiene derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, comprendiendo, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias (art. 4). Este derecho de información se particulariza en el artículo 8 de la Ley, como consentimiento informado, libre y voluntario del afectado, que habrá de recabarse para toda actuación en el ámbito de su salud. El consentimiento habrá de serlo por escrito cuando se refiere a intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusi? ?n negativa sobre la salud del paciente, y para obtenerlo habrá de ofrecérsele información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sus riesgos.

 

a) En cualquier caso, el deber de información al paciente ha de sujetarse a criterios de razonabilidad y proporcionalidad, de modo que habrán de ponderarse en cada caso concreto las circunstancias concurrentes del caso, algunas de las cuales tienen un reflejo legal, mientras que otras han sido objeto de consideración jurisprudencial. Entre las primeras (art. 9.2, letra b, Ley 41/2002), la urgencia del caso, de forma que a mayor urgencia menos información es exigible, la necesidad del tratamiento, o el carácter novedoso o la duda razonable acerca de los efectos del tratamiento o de la intervención.

 

Como se ha dicho, también la jurisprudencia ha relativizado el deber de información en atención a otras circunstancias, de modo que a mayor indicación del tratamiento o intervención, menor información es obligatorio trasladar, teniendo este criterio sus manifestaciones extremas y opuestas en los supuestos de medicina satisfactiva, por una parte, en la cual la mínima o inexistente necesidad del tratamiento convierte la exigencia de información en mucho más estricta; y, de otra, los tratamientos o intervenciones que constituyen la única alternativa terapéutica para la dolencia del paciente, en los cuales, si bien no cabe afirmar de forma categórica que el médico queda exento de informar al paciente, pues ello supondría incurrir en la falacia de admitir que las enfermedades o intervenciones que tengan un único tratamiento, según el estado de la ciencia, no demandan consentimiento informado (sentencia de la Sala 1ª del Tribunal Supremo, de 8 de septiembre de 2003), sí que cabe afirmar que la exigencia de información se reduce al mínimo.

 

b) La infracción de este deber ha sido caracterizada por la jurisprudencia mayoritaria como vulneración de la “lex artis ad hoc” en sentido formal, que es susceptible de producir un daño “que lesiona el derecho de autodeterminación del paciente al impedirle elegir con conocimiento, y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias, entre las diversas opciones vitales que se le presentan. Causa, pues, un daño moral, cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se acomodara o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre ese acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente. O, dicho en otras palabras, que el incumplimiento de aquellos deberes de información sólo deviene irrelevante y no da por tanto derecho a indemnización cuando ese resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria" (SSTS de 3 de octubre y 13 de noviembre de 2012 ).

 

Para que surja este daño moral que lesiona el derecho de autodeterminación del paciente y para que resulte indemnizable será necesario, en consecuencia, que se incumpla de forma total o parcial el deber de obtener su consentimiento informado para someterse a una determinada actuación, intervención o prueba para la que se considere preceptiva su obtención, y que de dicha actuación o intervención derive, en términos de estricta causalidad física, un determinado perjuicio para la salud del paciente.

 

En la medida en que el consentimiento haya de constar por escrito (art. 8 Ley 41/2002), resulta evidente que el medio de prueba ordinario de haber sido informado el paciente será la presentación del correspondiente documento, de tal forma que la regularidad en el funcionamiento del servicio exigirá la constancia formal de la voluntad informada del paciente de someterse al procedimiento médico de que se trate. Ahora bien, la ausencia del documento no determina automáticamente la antijuridicidad del daño, si es factible acreditar por otros medios que se dio la necesaria información al paciente. La forma cede, por tanto, a favor de la satisfacción material del deber de consentimiento informado. En tales casos, el medio probatorio por excelencia será la historia clínica, de forma que si de ella se deduce un contacto constante, fluido, desprendiéndose que se ha transmitido información, podrá concluirse que se han cumplido los deberes de información que incumben al responsa ble médico del proceso.

 

Si ni tan siquiera en la historia clínica se contienen datos suficientes de los que se desprenda de forma inequívoca que se ha informado al paciente a lo largo de todo el proceso, cabrá incluso admitir otros medios de prueba, tales como la testifical o, incluso, las presunciones. Ahora bien, aunque no se excluya de forma tajante y absoluta la validez de cualquier información que no se presente por escrito, en tal caso, es a la Administración a la que incumbe la carga de la prueba de la información transmitida (Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 4 de abril de 2000). Resulta esclarecedora otra resolución de la misma Sala, ésta de 3 de octubre de 2000, que declara: “la obligación de recabar el consentimiento informado de palabra y por escrito obliga a entender que, de haberse cumplido de manera adecuada la obligación, habría podido fácilmente la Administración demostrar la existencia de dicha información. Es bien sabido que el principio general de la carg a de la prueba sufre una notable excepción en los casos en que se trata de hechos que fácilmente pueden ser probados por la Administración. Por otra parte, no es exigible a la parte recurrente la justificación de no haberse producido la información, dado el carácter negativo de este hecho, cuya prueba supondría para ella una grave dificultad".

 

En el supuesto sometido a consulta ha quedado acreditada la ausencia en el expediente de documentos de consentimiento informado específicos en los que se pida a la paciente su autorización para proceder a la colocación de la SNG, correspondiendo por tanto a la Administración probar por otros medios que dio información a la paciente y que ésta consintió de forma libre y consciente la operación.

 

Ahora bien, aun cuando fuera exigible la obtención del consentimiento, en el caso objeto de este Dictamen la colocación de dicha sonda sin haber informado previamente a la interesada no ha de derivar necesariamente en un pronunciamiento favorable a su pretensión indemnizatoria y ello porque los daños por los que se reclama no están, como hemos podido comprobar anteriormente, relacionados con la colocación la misma.

 

En efecto, ya señalamos cómo la doctrina jurisprudencial (SSTS de 3 de octubre y 13 de noviembre de 2012) establece que para que la vulneración del derecho a la información del paciente sea indemnizable, del acto médico realizado sin la previa obtención de su consentimiento informado han de derivarse daños que se encuentren en una relación de causalidad física con la actuación médica. Sin embargo, en el presente caso, los reclamantes no han podido demostrar indubitadamente, tal cual les corresponde, que el fallecimiento de su madre como consecuencia de la perforación esofágica que sufrió tiene relación causal con la SNG que le fue colocada el día 25 de octubre de 2019.

 

De la Historia Clínica se desprende que la paciente estaba informada del proceso de colocación de la SNG, pues ya se le había colocado una unos días antes durante su estancia en Urgencias, y cuando se intentó su colocación el día 25 de octubre la paciente no quiso en un primer momento, lo que implica que había recibido información al respecto y conocía el procedimiento y sus riesgos y, posteriormente sí consintió su colocación, asumiendo el riesgo, sin que quepa apreciar vulneración alguna de su derecho a decidir de forma libre e informada sobre su propia salud.

 

Corolario de lo hasta aquí expuesto es que no puede considerarse acreditada la existencia de vulneración de la lex artis en las actuaciones sanitarias de asistencia a la paciente, ni que se viera vulnerado su derecho a la libre elección en las decisiones que afectan a su salud, por lo que tanto el daño físico alegado como el moral, carecen de nexo causal con la actuación del personal sanitario que le prestó asistencia así como de antijuridicidad, lo que excluye la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración regional.

 

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

 

CONCLUSIÓN

 

ÚNICA.- La propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación se dictamina favorablemente, ya que no se acredita relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización.

 

No obstante, V.E. resolverá.