Dictamen nº 47/2022
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 3 de marzo de 2022, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 3 de noviembre de 2021 (COMINTER_321345_2021_11_03-04_31) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 5 de noviembre de 2021, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2021_303), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO. - Con fecha 1 de abril de 2015, D.ª X, en su propio nombre y derecho, y en representación de sus hijos, presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los perjuicios causados por el fallecimiento de su esposo y padre, respectivamente, en el Hospital Universitario “Santa Lucía” (HSL) de Cartagena el día 20 de abril de 2014.
Según relatan los reclamantes, en síntesis, tras acudir su causante, D. Y, el día 4 de abril de 2014, al Centro de Salud de Los Dolores por “entorpecimiento embotamiento” agravado “en el sentido de menor legibilidad de la verbalización”, es remitido a urgencias hospitalarias para “descartar agravamiento (lesión) vascular cerebral secundaria y control de la emergencia hipertensiva quedando excluido en sentido estricto de código ictus”, diagnosticándole “crisis hipertensiva”.
Al día siguiente acudió de nuevo a urgencias siendo diagnosticado de “síndrome rígido acinético”. Ante la persistencia de los síntomas, acudió de nuevo a urgencias el día 7 de abril, siendo diagnosticado de “sospecha de ictus lacunar hemisférico izquierdo” y se inicia tratamiento específico.
El paciente no fue tratado en la Unidad de Ictus del HSL tanto por retraso en el diagnóstico como por inexistencia de camas libres.
En los días siguientes D. Y evoluciona desfavorablemente, siendo ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos en fecha 13 de abril de 2014, falleciendo finalmente el día 20 de abril de 2014 como consecuencia de diagnóstico principal de “ictus isquémico aterotrombótico en territorio de aca izquierda”.
Aportan diversos informes de su asistencia hospitalaria, Libro de Familia e informe médico-pericial del Dr. D. Z, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Máster Universitario en Valoración Médica de la Incapacidad Laboral y del Daño Corporal
Solicita una indemnización total de 102.266,25 euros.
Las conclusiones del informe médico-pericial son las siguientes:
“D. Y, falleció según el diagnóstico principal, ictus isquémico aterotrombótico en territorio de ACA izquierda, reflejado en el Juicio Clínico Final del Informe del Servicio de Medicina Intensiva fechado el 20 de Abril de 2014, esta patología tiene en la Región de Murcia una mortalidad de 11,1 % en 2013.
El Sistema Sanitario se responsabiliza de la prestación de medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado, en este caso exploraciones complementarias especificas (radiológicas incluidas) se deberían haber realizado desde el momento en que el cuadro clínico era compatible con el ictus, recordando que según los protocolos aplicables al caso, debe sospecharse la existencia de un ictus ante todo déficit neurológico focal de inicio brusco o en todo caso para realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías. El hospital Universitario Santa Lucia (Cartagena) tiene disponibilidad de los recursos precisos para garantizar lo anterior.
Según refleja la documentación estudiada se aprecia desde el 4 de abril de 2014 hasta su ingreso hospitalario el 7 de abril de 2014:
-Agravación reciente de alteraciones del lenguaje que se hacen progresivas.
-Alteración del estado de conciencia.
-Alteración de la coordinación.
Estos síntomas podrían haber determinado la consecución del 95% de sensibilidad en el diagnostico de ictus en urgencias y el posterior ingreso hospitalario con tratamiento y atención especializada.
El pronóstico del ictus depende en gran parte de la aplicación de medidas destinadas a reducir al máximo la lesión cerebral. Se puede decir que el tiempo es crítico. Según la documentación consultada a D. Y se le realizan las exploraciones radiológicas complementarias el día 7 de abril de 2014, tres días después de que el Doctor que le atiende en el Centro de Salud lo remitiera “a urgencias hospitalarias para descartar agravamiento (lesión) vascular cerebral secundaria ...” (4 de Abril 2014).
Aunque no puede establecerse un nexo causal preciso y directo entre el retraso de la disponibilidad de los medios posibles y adecuados con el fallecimiento, sí puede establecerse que un retraso en la aplicación de los protocolos de la ciencia médica actual influyó en aumentar la probabilidad del desenlace fatal, que en nuestro ámbito como ya se reflejó es para el año 2013 de un 11,1 % según la Consejería de Sanidad”.
SEGUNDO. - Por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS) de 15 de abril de 2015 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud II –HSL-, a la Correduría Aón Gil y Carvajal, S.A. a efectos de su traslado a la Compañía Aseguradora del SMS y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
TERCERO. - Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.
De estos profesionales ha emitido informe:
1. El Dr. D. P, Jefe de Servicio de Medicina Intensiva del HSL, aporta el informe de alta definitiva por éxitus, en el que se concluye:
“(…) Encontrándose previamente en situación basal, acude a URG de HUSL los días 4 y 5 de abril de 2014 por cuadro de 48-72 horas de evolución caracterizado por bradipsiquia, tendencia a desconexión del medio y probable hemiparesia derecha, siendo valorado como crisis HTA en URG, motivo por el que es dado de alta a domicilio. La madrugada (00:45 horas) del 7 de abril de 2014 acude de nuevo a URG de HUSL por persistencia del cuadro, motivo por el que se consulta con Neurología de guardia, y tras analítica y TC craneal normal, queda ingresado a su cargo en la Unidad de Ictus como Sd motor-sentivo derecho con probable ictus lacunar izquierdo.
Durante los días siguientes se evidencia discreto empeoramiento clínico del cuadro neurológico, que es transitorio, y se descarta transformación hemorrágica del ictus isquémico con nuevo TC craneal urgente. Como parte del estudio de ictus se realizan analítica general (función renal con Cr 0.6-1.0 e iones normales, hemograma, hormonas tiroideas, perfil hepático, HbA1c, orina normales), ECO doppler de troncos supraórticos (ateromatosis bilateral sin estenosis significativa y probable anomalía en vertebral derecha), angio-TC (no estenosis en territorio de ACA izquierda ni ambos ejes carotídeos, pero sí vertebral derecha, PICA y AICA tienen placas y son filiformes) y RMN craneal (lesión isquémica aguda cortical en territorio de ACA izquierda). Por tanto se concluye que se trata de ictus isquémico en territorio de ACA izquierda de origen probablemente aterotrombótico (queda pendiente sólo de realización de ECOcardio y holter para descartar origen cardiomebólico) , motivo por el que se inicia tratamiento con antiagregación, estatinas y se inicia tratamiento con levodopa y carbidopa que no tomaba en domicilio. El paciente se mantiene hemodinámicamente estable (cites vitales de Selene normales, diuresis en pañal en todos los turnos) y sin nuevas incidencias salvo probable artritis gotosa aguda en codo derecho y por la que se inició colchicina VO.
La situación comienza a cambiar la tarde del día 12 abril de 2014 (20-21 horas), cuando sus familiares avisan a Enfermería y Neurología de guardia por astenia, malestar general, dolor y distensión abdominales. El examen neurológico es similar a los previos con buen nivel de consciencia y orientación, pero el abdomen está francamente distendido sin signos de irritación peritoneal. Se coloca sonda rectal y se evacúa abundantes heces y gas.
Se avisa de nuevo a Neurología de guardia con colaboración de Medicina Interna (03:30-05:30 horas del 13 abril de 2014) por empeoramiento progresivo desde la última evaluación en las horas previas: taquipnea con auscultación cardiopulmonar anodina y ECG sin hallazgos significativos. Se solicita gasometría (acidosis metabólica con compensación respiratoria) y analítica urgente que muestra fracaso renal agudo (Cr 3.87, Urea 272, iones normales) hemograma normal, PCR 18 y dímero-D de 2100. Para descartar TEP se realiza angio-TC urgente de arterias pulmonares, que descarta el mismo y encuentra en cortes de abdomen superior importante dilatación gástrica. Con juicio clínico de íle funcional y FRA secundario a un 3º espacio, se inicia tratamiento con sueroterapia y SNG de descarga.
Se avisa de nuevo a Neurología (y finalmente se nos consulta) la mañana del 13 de abril de 2014 por progresión del empeoramiento clínico del paciente: deterioro del nivel de consciencia (Glasgow en cabecera de cama de 6-7/15) y persistencia de la taquipnea y de las alteraciones analíticas. Sospechando por todo lo anterior (acidosis metabólica compensada+elevación de reactantes de fase aguda+examen físico patológico del abdomen) cuadro agudo abdominal, se comenta con Radiología de guardia y se realiza TC abdominal urgente, que informa de "dilatación del marco cólico con neumatosis parietal que sugieren cuadro isquémico agudo del colon de etiología no aclarada".
Ante los hallazgos se decide ingreso a nuestro cargo, donde se procede a IOT e inicio de VMl así como soporte de drogas vasocativas (NA) por hipotensión arterial que sobreviene a su llegada al Box de Recepción. Se comenta con Cirugía General y con familiares, y se decide intervención quirúrgica urgente esa misma mañana. Durante la cirugía se realiza inicialmente laparoscopia y posteriormente laparotomía media exploratoria, encontrando únicamente dilatación de marco cólico sin signo alguno de isquemia. Sin realizar intervención de ningún tipo se concluye la cirugía y finalmente se traslada a nuestro servicio para continuar monitorización, estudio y tratamiento. (…)”.
Tras exploración física y exploraciones complementarias al ingreso se concluye: “Dilatación del marco cólico con neumatosis parietal que sugieren cuadro isquémico agudo del colon de etiología no visualizada en este estudio”.
En cuanto a la Evolución y Juicio Clínico se indica:
“Paciente ingresado en el hospital por sospecha de ictus lacunar que evoluciona de manera desfavorable con evidencia de ictus de Arteria Cerebral anterior izquierda más íleo paralitico con intensa dilatación de marco cólico e insuficiencia renal (Creat: 3.9, Urea: 300). Tras la laparotomía "blanca" el paciente se mantiene sedado y conectado a ventilación mecánica, buena mecánica respiratoria e intercambio gaseoso con acidosis metabólica compensada. SOFA de ingreso: 11 (considerando GCS previo a IOT). Al ingreso dependiente de apoyo vasoactivo para mantener hemodinámica (Noradrenalina en torno a 0.5 mcg/Kg/min), TA: 120/85, FC: 80 lpm en RS. Presenta mejoría de la función renal con diuresis espontánea en torno a 100 ml/h y creatinina plasmática en descenso (hoy: 3.29 mg/dl). El abdomen continúa muy distendido aunque conserva peristaltismo (escaso) y ha presentado varias deposiciones diarreicas (enviada muestra a Microbiología). Débito alimenticio por SNG. PIA= 17 CmH20 (12.5 mmHg). En analítica destaca un importante desequilibrio electrolítico (hipokalemia e hipocalcemia), PCT (8.6) y PCR (36) en ascenso sin fiebre ni franca leucocitosis. Además presenta elevación de Tnl (0.21) y CK-MB (10.8) sin cambios en ECG (RS con ST aplanado antera-lateral) ni alteraciones ecocardiográficas. Los días siguientes se consiguen retirar drogas vasoactivas y ventilación mecánica, con apoyo de VMNI tipo CPAP las primeras 24 horas, con mejoría progresiva de la función renal. Destaca abdomen globuloso y depresible, no peritonítico, con diarrea amarillenta no mucosa, con cultivos negativos. Asimismo, importante alteración de medio interno, con acidosis metabólica hiperclorémica compensada e hipernatremia. Se ha mantenido bajo tratamiento con sueroterapia, antibioterapia y nutrición parenteral.
EI día 13 el paciente se mantiene en similar situación, sin alteraciones analíticas a destacar, pero con cierta tendencia a la obnubilación. Se realiza TAC craneal de control, donde se objetiva infarto establecido (ya conocido) en territorio de ACA izquierda, sin cambios significativos con respecto a TC previo. En la mañana del día 20, de forma aguda, desconexión del medio, hipoventilación, retención de C02; se coloca ventilación mecánica no invasiva pero el paciente evoluciona con insuficiencia respiratoria y rápidamente parada respiratoria, bradicardia y parada cardíaca, siendo éxitus a las 08:30 horas de hoy día 20 de abril de 2014.
JUICIO CLÍNICO: - DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: ICTUS ISQUÉMICO ATEROTROMBOTICO EN TERRITORIO DE ACA IZQUIERDA.
- DIAGNOSTICOS SECUNDARIOS: COLITIS SIN ORIGEN ACLARADO (POSIBLE ETIOLOGIA INFECCIOSA). FRACASO RENAL AGUDO DE ORIGEN PRERRENAL. ACIDOSIS METABÓLICA COMPENSADA DE ORIGEN RENAL (PROBABLE TUBULAR TIPO 1). HIPERTENSIÓN ARTERIAL. CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA. ATEROMATOSIS CAROTÍDEA BILATERAL e HIPOPLASIA ARTERIA VERTE8RAL DERECHA…”.
2. El Dr. D. Q, Jefe de Servicio de Urgencias, en el que se indica:
“En relación a la petición de información sobre el historial clínico del paciente Y informar que dicho paciente fue asistido en el servicio de Urgencias el 04/04/2014 a las 15.09 horas, por presentar dificultad en el habla que se hace ininteligible de forma progresiva desde hace dos días. Es un paciente en estudio por Neurología por Síndrome rígido-bradicinético asimétrico de predominio derecho
El paciente niega empeoramiento neurológico; refiere sensación de embotamiento con cifras tensiónales de más de 200 de sistólica. Relata un acontecimiento adverso por traslado de su nieta en UCI móvil esa mañana por problema cardiaco En la exploración destaca una TA 180/90 y en la valoración neurológica hay una paresia facial derecha, el habla es normal y existe una pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho ya existente en informes previos. Tras la exploración y pruebas pertinentes y con la mejoría clínica tras la normalización de la TA se decide su alta, reseñar que un familiar expresó la necesidad de irse a su domicilio. Fue atendido por la Dra. R.
Posteriormente acude el 05/04/2014 a las 13.02 horas por referir lentitud bradipsiquia, disminución de iniciativa con cierta desconexión con el medio y respuestas incoherentes, de 3 días de evolución. Aumento del temblor en la mano izquierda. Refieren los familiares que ayer consultaron por HTA y que el paciente vino conduciendo su coche, y que ahora está francamente incapacitado para dicha tarea. En esta ocasión no se apreció patología, por lo que, planteándose el cuadro como un posible Síndrome rígido-acinético debido a la no adherencia al tratamiento con sinemet, se remitió a casa ajustándole el tratamiento hasta ser vista por neurología. Fue atendido por el Dr. S”.
CUARTO. – Con fecha 10 de enero de 2017 la compañía aseguradora del SMS aporta informe emitido por las Dras., ambas Especialistas en Neurología, D.ª T y D.ª V, con las siguientes conclusiones:
“-Una vez ingresado el paciente, el protocolo de pruebas diagnósticas y tratamiento para el ictus agudo fue el adecuado.
-La complicación de abdomen agudo no es infrecuente en pacientes ingresados por ictus y encamados.
-La causa última del fallecimiento no fue el ictus sino el abdomen agudo.
-Aunque existiese un retraso en el diagnóstico del ictus, éste no influyó en la evolución posterior.
VI.- CONCLUSIÓN FINAL
La complicación de abdomen agudo no está provocada por el retraso en dicho ingreso y fue la causa de la muerte”.
QUINTO. - Solicitado informe de la Inspección Médica se emite con fecha 14 de mayo de 2021, con las siguientes conclusiones:
“• La asistencia prestada al paciente el día 04/04/2014 tanto en el Centro de Salud de los Dolores como en urgencias del HGU Santa Lucía fue plenamente adecuada. La orientación diagnostica a crisis hipertensiva fue la adecuada a la sintomatología y pruebas practicadas teniendo en cuenta los antecedentes del paciente.
• La asistencia de urgencias del día 05/04/2014 fue también correcta y adecuada. Con la historia anterior del paciente y los datos de la exploración, la hipótesis diagnóstica más lógica era la de exacerbación de su cuadro de síndrome rígido-bradicinético de predominio derecho, máxime teniendo en cuenta el abandono del tratamiento. En este momento el paciente no presenta el déficit de sensibilidad en brazo y pierna derecho.
• No hay por tanto retraso en el diagnóstico del ictus y, además, hay que tener en cuenta que aunque en ese momento se hubiera orientado el diagnóstico a un accidente cerebro vascular, la sensación de embotamiento/entorpecimiento se inició dos días antes de acudir a urgencias la primera vez, por lo que no hubiera procedido la activación del código ictus ni tampoco la aplicación de terapias trombolíticas.
• En cuanto a la causa de fallecimiento, aunque hubiera habido retraso en el diagnóstico del ictus entre el día 4 y el 7, lo que no ha quedado acreditado, este retraso no habría sido en modo alguno la causa fundamental del fallecimiento del paciente”.
SEXTO. - Mediante oficio de 26 de mayo de 2021 se otorgó trámite de audiencia a los reclamantes, habiendo presentado escrito con fecha 28 de junio de 2021, en el que, además de ratificarse en su escrito inicial de reclamación, expone:
1. Que a la vista de la sintomatología que presentaba el paciente, ni le fueron efectuadas las pruebas diagnósticas que el protocolo médico exige ni se le realizó el diagnóstico adecuado, motivo por el cual no recibió el tratamiento necesario desde un primer momento para evitar el deterioro cerebral, llegando al diagnóstico correcto con un retraso de tres días a consecuencia única y exclusivamente de una mala praxis médica, por lo que cabe apreciar una conculcación de la lex artis.
2. En todo caso, precisamente como consecuencia del retraso en el diagnóstico y los efectos que el mismo tuvo sobre la evolución de la sintomatología de D. Y hasta su fallecimiento, resulta de aplicación a este supuesto el concepto jurisprudencial de pérdida de oportunidad en el tratamiento terapéutico adecuado, resultando imputable al Servicio Murciano de Salud el daño sufrido dada la drástica pérdida de posibilidades de superación del ictus sufridas por D. Y como consecuencia del diagnóstico tardío.
SÉPTIMO. - La propuesta de resolución, de 2 de noviembre de 2021, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial al no poder concluirse que existe un nexo causal preciso y directo entre el posible retraso diagnóstico y el fallecimiento del paciente, puesto que no era de aplicación el código ictus, y, tras su ingreso, el paciente se estabilizó, falleciendo a consecuencia de un problema de abdomen agudo que, aunque posiblemente relacionado con el ictus que padecía, no ha quedado acreditado que lo estuviera con la tardanza que pudiera haber existido en la aplicación de los tratamientos adecuados.
OCTAVO. - Con fecha 3 de noviembre de 2021 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA. - Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA. - Régimen jurídico, legitimación, plazo y procedimiento.
I. La Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP, Disposición derogatoria única, párrafo 2, letra a)), la cual, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. No obstante, a tenor de lo que establece la Disposición transitoria tercera, letra a) LPACAP, a los procedimientos ya iniciados antes de la entrada en vigor de la Ley no les será de aplicación la misma, rigiéndose por la normativa anterior. Por tanto, la nueva regulación será aplicable a los procedimientos de responsabilidad patrimonial iniciados a partir del día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPACAP), no siendo el caso del sometido a Di ctamen.
II. I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, prima facie, los reclamantes estarían legitimados para solicitar indemnización por los daños alegados, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 LPAC.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público de atención sanitaria a la población, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
III. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó el 1 de abril de 2015, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 142.5 LPAC, ya que en caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas. En el caso que nos ocupa, dado que el fallecimiento del causante de los reclamantes se produjo con fecha 20 de abril de 2014, se puede concluir que la reclamación se interpuso en el plazo legalmente establecido de un año.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido, en mucho, al previsto reglamentariamente, en contra del principio de eficacia por el que se ha de regir el actuar administrativo (artículo 3 LPAC, ya citada).
TERCERA. - Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: “Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: “ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente”.
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que “la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, más sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente”.
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que “los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la “lex artis” responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producc ión de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la “lex artis”; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-. El principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Conten cioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA. - Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso. Falta de acreditación.
Consideran los reclamantes, como hemos expuesto, que el diagnóstico correcto llegó con un retraso de tres días debido, exclusivamente, a una mala praxis médica, por lo que cabe apreciar una conculcación de la lex artis, habiéndose producido una pérdida de oportunidad dada la drástica pérdida de posibilidades de superación del ictus sufrido por D. Y.
Frente a tales imputaciones, la propuesta de resolución sometida a Dictamen, sustentada en la historia clínica y los informes médicos obrantes en el expediente, alcanza la conclusión de que no puede concluirse que existe un nexo causal preciso y directo entre el posible retraso diagnóstico y el fallecimiento del paciente.
De conformidad con el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, que resulta de aplicación en materia administrativa, “Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...”.
Y, en concreto, en el ámbito de la responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria, adquiere especial valor probatorio la prueba pericial médica, como así ha puesto de manifiesto la Sala 3ª del Tribunal Supremo en numerosas ocasiones, como en su sentencia de 1 de marzo de 1999 (recurso 7980/1994).
En el presente caso, y tal y como se expone en la propuesta de resolución, a pesar de que el informe pericial aportado por los reclamantes no incide en ello, existe un dato importante en la historia clínica del Sr. Y, que se ha de tener en cuenta: el paciente presentaba síntomas indicativos de padecer un ictus desde dos días antes de acudir por primera vez al médico, por lo que no era candidato al Código Ictus del SMS, dado que ya no era posible la aplicación del tratamiento que el mismo conlleva, tal y como incluso su médico de atención primaria señala en el informe de remisión al hospital:“quedando excluido en sentido estricto de código ictus”.
Además, tal y como se indica en el informe de la Inspección Médica, no se ha acreditado el retraso en el diagnóstico del ictus, dada la sintomatología del paciente, acorde con la enfermedad de Parkinson mal controlada que padecía, pudiendo recordar a este respecto la denominada teoría de la prohibición de regreso que se ha elaborado por la jurisprudencia: “Con carácter previo y general debemos tener en cuenta que en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria no es factible cuestionarse el diagnóstico inicial de un paciente si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes: a esta prohibición de regreso desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico se refiere la STS Sala l" de 7 de mayo de 2007; es decir, no es posible sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso d iagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente, ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar”. (STS 29/07/2011 Rec. 1795/06).
No puede concluirse que existe un nexo causal preciso y directo entre el posible retraso diagnóstico y el fallecimiento del paciente, tal y como afirma el Dr. Z.
Aunque dicho facultativo apunta la posibilidad de un aumento en la probabilidad de fallecimiento, al existir un retraso en la aplicación de los protocolos establecidos por la ciencia actual, lo cierto es que, como decíamos anteriormente, no era de aplicación el código ictus, y, tras su ingreso, el paciente se estabilizó, falleciendo a consecuencia de un problema de abdomen agudo que, aunque posiblemente relacionado con el ictus que padecía, no ha quedado acreditado que lo estuviera con la tardanza que pudiera haber existido en la aplicación de los tratamientos adecuados.
En cuanto a la “pérdida de oportunidad” alegada por los reclamantes, como dice la sentencia del Tribunal Supremo, de 24 de noviembre de 2009, recurso de casación 1593/2008:
“La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005, como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007, configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la le x artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente”.
En el presente caso, y como dice la Inspección Médica en su informe, cuando acude la primera vez a Urgencias, “aunque en ese momento se hubiera orientado el diagnóstico a un accidente cerebro vascular, según la anamnesis la sensación de embotamiento/entorpecimiento se inició dos días antes de acudir a urgencias por lo que no hubiera procedido la activación del código ictus ni tampoco la aplicación de terapias trombolíticas”.
En la segunda ocasión que acude a Urgencias, sigue diciendo el informe, “la historia anterior del paciente es coincidente con la sintomatología que expresa y además el abandono del tratamiento con Sinemet hace que, de manera lógica, los profesionales achaquen el incremento de la sintomatología a ese abandono”, por ello indica la Inspección Médica, a cuyo criterio debemos acogernos, dada la imparcialidad y objetividad que se le presume, “que aunque hubiera habido retraso en el diagnóstico del ictus, cosa que no ha quedado acreditada, este retraso no habría sido en modo alguno la causa fundamental del fallecimiento del paciente, ya que cuando éste llega a urgencias el día 7 presenta un ictus en evolución (ese día y el siguiente empeora la sintomatología motora) que con el tratamiento adecuado se estabiliza, y no es hasta 5 días después del ingreso cuando se presentan las primeras complicaciones, y es 13 días después del ingreso cuando el paciente fallece”.
Por tanto, no podemos entender que ha existido esa “perdida de oportunidad” alegada puesto que no ha habido una pérdida de alternativa de tratamiento que exige la jurisprudencia para que pueda acogerse aquella.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA. - Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no haberse acreditado relación de causalidad alguna entre los daños alegados y el funcionamiento del servicio público sanitario.
No obstante, V.E. resolverá.
