Dictamen nº 43/2022

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 28 de febrero de 2021, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 9 de noviembre de 2021 (COMINTER_327980_2021_11_09-10_02) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 10 de noviembre de 2021, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, en representación de D.ª Y y D. Z, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2021_308), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El día 16 de octubre de 2020 tuvo entrada en el registro el escrito de un abogado actuando en nombre y representación de Dª. Y y de D. Z, con el que formulaba una reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud (SMS) por el fallecimiento de su hijo P, nacido el 24 de septiembre de 2019 y fallecido el siguiente día 16 de octubre, como consecuencia de una infección nosocomial adquirida en el Servicio de Neonatología del Hospital General Universitario “Virgen de la Arrixaca" (HUVA), debido a, según decían, la falta de respeto de los protocolos de asepsia por el personal sanitario.

El niño había nacido tras un embarazo de 26 semanas y un día con un peso de 780 gramos y un Apgar de 8/8/9, y ph 7,37/Lact 3,5. Tras el nacimiento se realizaron las correspondientes medidas de reanimación y se le ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del HUVA, por distrés respiratorio y riesgo infeccioso por prematuridad. El día 25 de septiembre se inició profilaxis antibiótica y se recogieron muestras para cultivos anotando en su ficha “Máxima asepsia”. El niño fue evolucionando bien, tanto que a la semana se le retiró el tratamiento antibiótico y se permitió el método "canguro". Esto es que el niño se alimentase de leche materna. Esto fue el día 1 de octubre. En la hoja de evolución se hizo constar la retirada de antibióticos y se pautó vigilancia general. “Del "PLAN" se retiró la orden de "máxima asepsia". La evolución fue favorable hasta el día 13 de octubre en el que se observó una secreción verdosa en ojo derecho y dur ante la madrugada del 13 al 14 tuvo desaturaciones y bradicardias iniciándose a las 14:30 horas de este día el tratamiento antibiótico tomando hemocultivo que informó de presencia de bacilo-gram (-) sensible a amikacina. Se produjo un empeoramiento progresivo durante el día 15 falleciendo al día siguiente, 16 de octubre de 2020, constando en el informe de alta por exitus como causa del mismo una sepsis nosocomial por Klebisella Pheneumoniae.

Terminan solicitando una indemnización de trescientos mil euros (300.000 €) y que se aportaran al expediente la historia clínica del fallecido y los informes de los profesionales que le atendieron, que se recabara el expediente abierto en el Servicio de Vigilancia Epidemiológica. Aportaban como medio de prueba el informe de exitus y el expediente de inscripción de nacimiento en el Registro civil. Acompañaban el poder otorgado por D. Z a favor del abogado actuante.

SEGUNDO.- Por resolución de 20 de octubre de 2020 del Director Gerente del SMS se admitió a trámite la reclamación, se ordenó la incoación del expediente número 670/20 y se designó al Servicio Jurídico del SMS como órgano encargado de la instrucción. La resolución fue notificada electrónicamente el siguiente día 26.

TERCERO.- Mediante escritos de 22 de octubre de 2020 se comunicó la presentación de la reclamación a la correduría de seguros “Aón Gil y Carvajal, S.A.”, y a la Gerencia del HUVA requiriendo a ésta la remisión de una copia de la historia clínica del fallecido y el informe de los profesionales que hubieran prestado su asistencia.

CUARTO.-  La Gerencia del HUVA respondió al requerimiento mediante escrito de 6 de noviembre de 2020 remitiendo copia de la historia clínica.

El 12 de enero de 2021 remitió el informe del doctor Q, Facultativo Especialista de Área del Servicio de Pediatría, y el del doctor R, Jefe de Servicio de Medicina Preventiva.

QUINTO.- El día 19 de enero de 2021 el instructor del procedimiento acordó la apertura del período de prueba notificándolo al representante de los interesados el siguiente día 21.

El 8 de febrero de 2021 tuvo entrada en el registro un escrito del representante de los interesados proponiendo la prueba ya anunciada en la reclamación inicial y acompañando “tres fotografías y dos vídeos rescatados del móvil de los interesados demostrativos de la asistencia del personal sanitario manipulando el niño sin guantes”.

El 16 de febrero de 2021 quedó registrado un escrito con igual texto presentando documentación en soporte CD.

SEXTO.- El instructor del procedimiento remitió el 3 de marzo de 2021 un escrito a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria (SIPA) reclamando la evacuación del informe por la Inspección Médica, remitiendo una copia del expediente. Copia del mismo también envió en esa fecha a la correduría de seguros.

SÉPTIMO.- Obra unido al expediente un informe pericial de la empresa --, evacuado por cuatro Facultativos Especialistas en Pediatría, los doctores S, T, V y B. La última de las conclusiones del informe es que “La actuación profesional en el manejo y cuidados de este paciente fue correcta, según protocolos y acorde a Lex artis ad hoc”. Copia del informe fue remitida a la SIPA el 8 de abril de 2021.

OCTAVO.- El día 26 de abril de 2021 tuvo entrada en el registro un escrito del representante de los interesados solicitando copia íntegra del expediente. La petición fue contestada con escrito del día siguiente enviando la copia del expediente salvo los documentos comprendidos en los folios 21,26 y 36 por constar en formato CD, debiendo solicitar cita previa para obtener una copia.

Según diligencia extendida al efecto el día 29 de abril de 2021 se personó en las dependencias del órgano instructor un representante debidamente autorizado al que se hizo entrega de los documentos que obraban en soporte CD.

NOVENO.- Mediante comunicación interior de 7 de junio de 2021 la Gerencia del HUVA remitió un informe de 4 de junio anterior, ampliatorio del evacuado por el doctor R, descriptivo de las actividades de vigilancia de la infección, actividades de formación, de vigilancia y cumplimiento de las medidas, adjuntando un procedimiento de limpieza elaborado para el material de las UCI Neonatal. El documento fue remitido a la SIPA con escrito de 15 de junio de 2021, y en la misma fecha a la correduría de seguros.

DÉCIMO.- Consta en el expediente un segundo informe pericial de la empresa --, emitido por el doctor C, Facultativo Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, de 19 de junio de 2021, que formula diversas conclusiones, siendo la última la siguiente “El hospital demuestra que estaba preocupado por la prevención de la infección hospitalaria en la UCI neonatal y que tenía en marcha las medidas más importantes recomendadas internacionalmente para la prevención de la infección. Desafortunadamente, estas medidas pueden no ser suficientes para evitar infecciones en los pacientes con un altísimo riesgo de infección como son los recién nacidos extremadamente prematuros y de muy bajo peso”.

UNDÉCIMO.- El instructor decidió la apertura del trámite de audiencia mediante oficio del día 5 de julio de 2021, notificado electrónicamente el día 6 de septiembre siguiente al representante de los interesados y a la compañía de seguros.

Mediante escrito de 7 de septiembre de 2021, el representante de los interesados solicitó copia de determinada documentación, que le fue remitida con escrito del siguiente día 9, recibido ese mismo día. No consta la formulación de alegaciones.

DUODÉCIMO.- El 8 de noviembre de 2021 se elevó propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al no concurrir los requisitos legalmente exigibles para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración.

DÉCIMOTERCERO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y 81 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Comín de las Administraciones Públicas (LPACAP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. Los reclamantes tienen legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento por ser los padres del niño fallecido lo que demuestran con copia del expediente de inscripción de su nacimiento en el que consta la declaración formal del padre de acuerdo con lo establecido en el artículo 120.1 del Código civil al tratarse de una filiación no matrimonial.

Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

 II. La reclamación fue presentada dentro del plazo de un año establecido al efecto en el artículo 67.1 LPACAP.

 III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos. Existe un defecto de acreditación de la representación con la que obró el abogado puesto que lo hizo en virtud del poder otorgado por el Sr. Z en su propio nombre, pero no así el que debió otorgar la Sra. Y. No obstante, la Administración no ha requerido la subsanación del mismo teniéndolo por representante de ambos.

TERCERA. Sobre el fondo del asunto. 

I. Son requisitos exigidos para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración la concurrencia de un hecho, acción u omisión que resulte imputable a la Administración; la producción de un daño o perjuicio efectivo, evaluable económicamente e individualizado, que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar, y la existencia de una relación de causalidad directa e inmediata entre aquel hecho, acción u omisión y el mencionado daño o perjuicio, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal ni en particular la concurrencia de fuerza mayor. Tales exigencias están contenidas en los artículos 32 y siguientes de la LRJSP y han sido precisadas por constante jurisprudencia del Tribunal Supremo y reiterada doctrina de los diferentes Órganos consultivos, correspondiendo al reclamante la prueba de todos los hechos constitutivos de la obligación cuya existencia alega. 

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).

III. En el caso que nos ocupa se trata del fallecimiento de un niño que nació con extrema prematuridad y bajo peso lo que determinó la necesidad de ingreso en la UCI Neonatal del HUVA en la que contrajo una infección nosocomial, causa de su muerte según el informe de exitus. Los interesados imputan el resultado a una mala praxis en la atención prestada al niño por infracción de las normas de los protocolos sobre asepsia en este tipo de casos. Dicho esto debe, en primer lugar, dejarse constancia de que las aseveraciones hechas por los interesados no han contado con un informe pericial que las respalde, incumpliendo así con la obligación que recaía sobre ella. Sin embargo, la Administración ha traído al expediente diversos informes que sostienen la inexistencia de mala praxis y, por tanto, de responsabilidad por su parte.

En cuanto a las posibilidades de viabilidad del niño han sido examinadas en el informe del doctor Q que afirma que “El paciente Z ingresó en nuestra unidad de Cuidados intensivos Neonatales tras su nacimiento con el diagnóstico principal de PREMATURIDAD EXTREMA (26 +1 semanas) y peso extremadamente bajo al nacimiento (780 g).

Tras una evolución inicial favorable presentó un proceso infeccioso, de probable adquisición nosocomial, que provocó un deterioro generalizado que condujo a su fallecimiento. El germen responsable (Klebiella Pneumoniae) mostraba un patrón de sensibilidad antibiótica favorable, a pesar de lo cual el desenlace fue fatal, probablemente debido a la extrema prematuridad del paciente. En todo momento se siguieron los protocolos de manejo de vías, procedimientos y asepsia habituales”. Respecto a lo alegado por la parte de que se retiró la orden de máxima asepsia indica que “El término "máxima asepsia" es empleado con frecuencia en nuestros evolutivos/tratamientos para reforzar la vigilancia/cuidado de pacientes especialmente sensibles, pero evidentemente, los protocolos de manejo y cuidados así como de asepsia siguen completamente vigentes en todos y cada uno de nuestros pacientes, independientemente de que sea reforzado por los facultativos en la evolución?? ?. En cuanto a la relación directa entre la infección nosocomial y la mala praxis argumenta que “Las infecciones nosocomiales (en este caso asociada a catéter intravascular) continúan siendo uno de los problemas prevalentes en las unidades de Cuidados Intensivos de todo el mundo, con abundantes referencias bibliográficas en la literatura científica. Y esto ocurre, a pesar del respeto de las medidas de asepsia y las medidas de prevención de infecciones (entre ellas la lactancia materna). Los profesionales seguimos luchando contra este enemigo que cada año condiciona morbilidad y mortalidad en nuestros pacientes. De manera que no se puede afirmar que una infección nosocomial implique directamente una negligencia en el cuidado de estos pacientes”.

En el informe de los cuatro pediatras de la empresa -- se concluye que tras el nacimiento y a la vista de la situación “Se iniciaron de forma inmediata tras el ingreso los diferentes tratamientos recomendados en los protocolos nacionales e internacionales, entre los que se incluyen: a. Canalización de vía venosa (umbilical y epicutáneo en miembro superior derecho) […]”. Esas condiciones son examinadas indicando que “Desde un punto de vista médico, la edad gestacional de 26 semanas se considera como prematuridad extrema. Los riesgos asociados a esta situación son muy elevados, dado que se precisan medidas invasoras para mantener la vida del paciente, lo que se asocia a mayor morbimortalidad. Así, la mortalidad en casos de prematuridad extrema como la de este paciente se estima en alrededor del 50%”. A lo que se añade que “Una de las complicaciones más graves de estos pacientes es el desarrollo de una infección nosocomial. Este tipo de infe cciones siguen constituyendo un problema, especialmente en las Unidades de Cuidados Intensivos, a pesar de todas las medidas de asepsia que se aplican de forma generalizada y a pesar de un seguimiento preciso de las recomendaciones establecidas por las diferentes organizaciones médicas, autoridades sanitarias, Servicios de Medicina Preventiva, etc.

[…] En este caso, se siguieron las medidas del Servicio de Medicina Preventiva en todos sus aspectos, incluyendo la recomendación de higiene de manos y excluyendo el uso sistemático de guantes para la manipulación del menor. Por otra parte, se trató de un caso aislado de infección nosocomial y no de un brote en la Unidad Neonatal”.

Se convierte así en eje de la cuestión el hecho del respeto de las medidas de asepsia que derivan de los protocolos de medicina preventiva. Respecto de este asunto es de destacar el doble informe del doctor R que expone detalladamente cuáles fueron las medidas exigidas en la UCI de Neonatal del HUVA, concluyendo en el primero, de 15 de diciembre de 2020 que “P sufrió una infección por un microorganismo sensible de forma aislada, sin trascendencia epidemiológica en la unidad. Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales constituyen un problema importante en todos los sistemas sanitarios, ocasionando una importante morbilidad y mortalidad. Se estima que un porcentaje de las infecciones son evitables con las medidas preventivas adecuadas como las que estaban implantadas en la Unidad en ese momento”. El carácter aislado de la infección, sin trascendencia epidemiológica, abona la idea de que el comportam iento del personal de la UCI Neonatal fue adecuado a los protocolos, si bien no pudo evitarse que el recién nacido contrajera la enfermedad. Esa visión se ve ratificada con el informe del doctor C que concluye así: “1. El recién nacido presentaba los más importantes factores de riesgo para desarrollar una infección hospitalaria como son la alta prematuridad y el extremado bajo peso al nacer. 2. El hospital realizaba las principales medidas contempladas para la prevención de la infección, especialmente, fomentando el cumplimiento de la higiene de las manos mediante la utilización de las soluciones hidroalcohólicas y recomendando la no utilización de guantes cuando no son necesarios. 3. A pesar de todas las medidas de prevención de la infección puestas en marcha, en concordancia con las recomendaciones internacionales, el paciente desarrolló una bacteriemia con sepsis que le condujo al fallecimiento”.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA. Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución en cuanto es desestimatoria de la reclamación al no concurrir los requisitos legalmente exigibles para reconocer la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

No obstante, V.E. resolverá.